Anda di halaman 1dari 9

G.

RETINOPATI DIABETIKUM
1. DEFINISI
Retinopati diabetes adalah kelainan retina yang ditemukan pada penderita
diabetes melitus. Retinopati akibat diabetes melitus lama berupa aneurismata,
melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lensa. Penderita diabetes melitus dengan
tipe I (insulin dependent diabetes) dan tipe II (non insulin dependent diabetes)
mempunyai risiko untuk mendapatkan retinopati diabetik3. Prevalensi terjadinya
retinopati diabetikum sangat berhubungan dengan durasi diabetes dan tingkat kontrol
glikemik. Sebuah meta-analisis dengan 35 penelitian yang dilakukan di seluruh dunia
dari tahun 1980 hingga 2008 yang memperkirakan prevalensi global dari setiap
reternopati diabetes dan retinopati diabetes proliferatif (PDR) di antara pasien
masing-masing menjadi 35,4% dan 7,5%. Retinopati diabetik adalah penyebab paling
sering kasus kebutaan baru di kalangan orang dewasa berusia 20-74 tahun di negara
maju. Glaukoma, katarak, dan gangguan mata lainnya terjadi lebih awal dan lebih
sering pada penderita diabetes18.

2. KLASIFIKASI
Pada pemeriksaan funduskopi, yang akan terlihat setelah dilakukan pelebaran
pupil (mydriasis) untuk memvisualisasi seluruh retina, tampilan dan tingkat retinopati
diabetes. Perubahan khas yang terlihat pada retinopati diabetik dini (Non-PDR)
adalah mikroaneurisma, perdarahan retina, dan eksudat (gambar 1). Pada awalnya,
perubahan ini sering ditemukan sedikit temporal kedaerah pusat makula (gambar 2).
Ini disebebkan oleh kerusakan vaskular dan hilangnya pericytes17.
Gambar 1. nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR). Foto funduskopi dari pasien
wanita berusia 65 tahun (mata kanan) menunjukkan beberapa perdarahan retina. 17

Gambar 2. nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR). Foto dari seorang pasien


laki-laki berusia 51 tahun dengan mikroaneurisma dan eksudat lipid.17

Retinopati diabetes proliferatif disebabkan oleh peningkatan kadar VEGF


intraokular dimana terjadi iskemia retina oleh karena oklusi kapiler pembuluh darah
retina. Proliferasi dapat terbentuk pada optik disk (neovaskularisasi pada disk) atau di
tempat lain di retina (neovaskularisasi di tempat lain) ke dalam vitreous (gambar 3).
Pembuluh darah yang baru terbentuk ini bocor pada pemeriksaan angiografi
flurosensi dan dapat menyebabkan perdarahan pada vitreous dan akhirnya
menyebabkan ablasi retina traksi. (gambar 4 dan 5 ). Ablasio retina traksi
menyebabkan pemisahan lapisan retina sensoris dan epitel pigmen retina. Bagian
epitel yang terlepas menyebabkan gangguan pada daerah visual (skotoma) dan
hilangnya ketajaman penglihatan pada kasus dengan gangguan makula. Selanjutnya,
neovaskularisasi pada iris di segmen anterior mata dapat berkembang karena sekuel
anterior dari iskemia (Gambar 6). Pembuluh darah baru ini tumbuh ke arah anterior
chamber angle dan dapat mengganggu anyaman trabekula, sehingga meningkatkan
hambatan keluar dari aqueous humor. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular yang di ikuti oleh atrofi optik (neovascular glaukoma). 17
Gambar 3. Retinopati diabetes proliferatis dengan neovaskularisasi pada optic disk. 17

Gambar 4. Progresif retinopati diabetes proliferatif dengan neurovaskularisasi dan


perdarahan vitreous. 17
Gambar 5. Progresif retinopati diabetes proliferatif dengan ablasio retina teraksi. 17

Gambar 6. Neovaskularisasi iris. Neovaskular ini dapat menghalangi anyaman


trabekula dan menyebabkan glaukoma neovaskular.17
Tabel 1. Stadium Retinopati Diabetik 18
Stadium
Mild NPDR Tonjolan kecil seperti balon di pembulu darah retina yang di
sebut mikroaneurisma, terjadi pada tahap awal penyakit ini.
Moderate NPDR Seiring berkembangnya penyakit ini, pembulu darah yang
memberi nutrisi pada retina akan tersumbat dan rusak. Bahkan
kehilangan kemampuan untuk mengangkut darah. Kedua kondisi
tersebut menyebabkan perubahan tampilan pada retina dan dapat
menyebabkan edema makula diabetes (DME)
Severe NPDR Banyak pembuluh darah yang tersumbat, sehingga menyebabkan
kekurangan pasokan darah kedalam retina. Faktor pertumbuhan
memberikan signal kepada retina untuk membuat pembulu darah
baru
PDR Pada stadium lanjut, faktor pertumbuhan yang disekresikan oleh
retina memicu proliferasi pembuluh darah baru, yang tumbuh di
sepanjang permukaan retina dan kedalam vitreous, cairan yang
memenuhi mata. Pembulu darah baru sangat rapuh, menyebabkan
lebih cenderung bocor dan terjadi perdarahan. jaringan parut
dapat berkontraksi dan menyebabkan ablasi retina. Ablasi retina
dapat menyebabkan hilangnya penglihatan permanen.

3. PATOFISIOLOGI
Mikroangiopati akibat hiperglikemi pada pasien diabetes melitus
menyebabkan kebocoran vaskular, yang menyebabkan edema makula diabetes di satu
sisi, dan oklusi kapiler di sisi lain. Oklusi kapiler kemudian kembali menyebabkan
iskemia retina dan peningkatan tingkat faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
yang bertanggung jawab untuk pengembangan neovaskularisasi dan tahap proliferatif
retinopati diabetes. Baru-baru ini jalur baru yang mungkin terlibat dalam patogenesis
retinopati diabetes telah diidentifikasi, seperti pembengkakan, faktor pertumbuhan
dan autofag pada epigenetik. 17
Kehilangan penglihatan akibat retinopati diabetik terjadi akibat beberapa
mekanisme. Pertama, penglihatan sentral dapat terganggu oleh edema makula sebagai
akibat meningkatnya permeabilitas vaskular dan / atau nonperfusi kapiler. Kedua,
pembuluh darah baru dari PDR dan kontraksi jaringan fibrosa dapat merusak retina
dan menyebabkan terjadinya ablasio retina traksi dan menyebabkan kehilangan
penglihatan yang menetap. Ketiga, pembuluh darah baru dapat mengalami
perdarahan, menambahkan komplikasi perdarahan preretinal atau vitreous lebih
lanjut. Perubahan klinis dari pembuluh darah ini menyertai kerusakan pada neuron
retina, jalur terakhir terjadinya kehilangan penglihatan18.

4. GEJALA
Perubahan dini atau yang disebut nonproliferative diabetic retinopathy
(NPDR), tidak memberikan gangguan penglihatan. Perubahan dini yang reversibel
dan tidak mengakibatkan gangguan penglihatan sentral dinamakan retinopati simpleks
atau background retinopathy. Bila pembulu darah rusak dan bocor dan masuknya
lipid ke makula, makula akan edem dan penglihatan menurun3.
Retinopati merupakan gejala diabetes melitus utama pada mata, dimana ditemukan
pada retina :
a. Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah
vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembulu
darah terutama polus posterior. Kadang-kadang pembulu darah ini demikian
kecilnya sehingga tidak terlihat, dengan bantuan angiografi fluoresein lebih
mudah dipertunjukkan adanya mikroaneurisma ini, mikroaneurisma
merupakan kelainan diabetes melitus dini pada mata.
b. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak
dekat mikroaneurismata di polus posterior.
c. Dilatasi pembulu darah balik dengan lumennya iregular dan berkelok-kelok,
bentuk ini seakan-akan dapat memberikan perdarahan tapi hal ini tidaklah
demikian. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang-kadang disertai
kelainan endotel dan eksudasi plasma.
d. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambaranya khusus
yaitu iregular., kekuning-kuningan. Pada permulaan exsudat pungtata
membesar dan bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam
beberapa minggu. Pada mulanya tampak pada gambaran angiografi fluoresein
sebagai kebocoran fluoresein diluar pembulu darah. Kelainan ini terutama
terdiri atas bahan-bahan lipid dan terutama banyak ditemukan pada keadaan
hiperlipoproteinemia.
e. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia
retina. Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning
bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya terletak di bagian tepi daerah
nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina.
f. Pembulu darah baru pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan.
Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembulu datah. Tampak
sebagai pembulu yang berkelok-kelok, berkelompok dan bentuknya ireguler.
Hal ini merupakan awal penyakit yang berat pada retinopati diabetes. Awalnya
terletak di dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah praretinal,
ke badan kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat
menimbulkan perdarahan retina, perdarahan preretinal, maupun berdarahan
badan kaca.
g. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah
makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien.
h. Hiperlipedimia suatu keadaan yang sangat jarang, tanda ini akan segera hilang
bila diberikan pengobatan.

5. DIAGNOSIS
Funduskopi adalah pemeriksaan klinis yang sangat penting pada pasien
dengan diabetes melitus pada pemeriksaan oleh dokter mata. Dilatasi pupil diperlukan
untuk menampilkan tampilan stereoskopi yang tepat, untuk mengevaluasi edema
makula, dan visualisasi retina perifer. Angiografi flurosensi diperkenalkan oleh
Novotny dkk pada tahun 1960 dalam praktik oftalmik dan dapat digunakan untuk
mengevaluasi pembulu darah retina. Fluoresein, pewarna fluoresen, disuntikkan, dan
didistribusikan ke seluruh tubuh. Di mata, fluoresensi diaktifkan dengan cahaya biru
490 nm. kebocoran pembuluh darah, oklusi kapiler, daerah iskemik retina dan
neovaskularisasi dapat dilihat (Gambar 7A dan C) 17.
Gambar 7a dan c. Angiografi flurosensi pada pasien wanita usia 48 tahun. 18

6. TATALAKSANA
Glukosa darah dan kontrol tekanan darah
Kontrol metabolik dan tekanan darah yang baik sangat penting untuk
penanganan pada pasien dengan diabetes melitus. Pada diabetes tipe 2, penurunan
HbA1c dari 7,9% menjadi 7,0% mengakibatkan penurunan frekuensi dilakukanya
laser. Pada pasien tipe 1, peningkatan kontrol glukosa darah dengan pengurangan nilai
HbA1c dari 9,1% menjadi 7,1% mengurangi risiko pengembangan retinopati diabetes
dalam waktu 6,5 tahun sebesar 76%, risiko perkembangan retinopati diabetes sebesar
54%, dan risiko menjadi retinopati diabetes proliferatif sebesar 47%.17
Pengobatan sebaiknya dilakukan sebelum terjadinya kerusakan, seperti
pengobatan laser, suntikan kortikosteroid atau anti VEGF kedalam mata dan
vitrektomi. Pengobatan akan sangat berhasil untuk menghentikan penurunan
penglihatan. Pada beberapa penderita, suntikan triamcinolon memberikan perbaikan
penglihatan terutama bila terdapat edema makula3.
Laser :
 Laser fotokoagulasi. Laser koagulasi dilakukan pada edema makula
 Grid laser fotokoagulasi
 Panretinal fotokoagulasi, untuk mengurangkan daerah iskemia
Intavitreal triamcinolone acetonide
 Triamcinolon merupakan steroid long acting yang berguna mengurangi edema
makula.
 Intravireal Anti-VEGF
 Bevacizumab digabung bersama laser Vitrectomy
 Vitrektomi dilakukan bila terdapat darah dalam badan kaca
DAFTAR PUSTAKA
3. Ilyas H S, Yulianti S R. Mata tenang penglihatan turun perlahan. Dalam : Ilmu
Penyakit Mata. Edisi ke-5. Jakarta: Badan penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2015. 230-235.
17. Netwich M M, Ulbig M W. Diabetic retinopathy - ocular complications of
diabetes mellitus. World journal of Diabetes. 2015. April : 6 (3): 489-99
18. Solomon S D, Chew E, Duh E J, et all. Diabetic Retinopathy: A Position
Statement by the American Diabetes Association. Diabetes care. 2017. March;
40: 412-418.