PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS
.
..
...
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
...
b. Saat Pengkajian
.
..
...
..
..
.
..
..
.
..
...
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit Yang Lalu
,
.
.
.
.
b. Penyakit Sekarang
.
.
.
.
.
c. Penyakit Keluarga
.
.
.
.
.
.
8. RIWAYAT KB
.
..
.
.
.
.
.
.
.
..
9. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia
... Berapa Kali
...
Jarak Perkawinan dan Kehamilan Pertama
... tahun
B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran :
.
Tanda tanda vital : - Tekanan Darah :
.... mmHg
- Nadi :
x/menit
- Suhu :
0C
- RR :
x/menit
Tinggi Badan :
.cm
Berat Badan :
Sebelum Hamil :
..kg
Saat Hamil :
..kg
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala ( Inspeksi & Palpasi )
Rambut
.
.
.
Mata
.
.
.
Hidung
.
.
.
Mulut
.
.
.
.
Telinga
.
.
.
b. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
.
.
.
.
Palpasi
.
.
.
.
c. Pemeriksaan Thorax
Payudara
- Inspeksi :
.....................................................................
..
..
..
- Palpasi :
.....................................................................
..
..
..
Paru
- Inspeksi :
.....................................................................
..
..
..
- Palpasi :
.....................................................................
..
..
..
- Perkusi :
.....................................................................
..
..
..
- Auskultasi
.....................................................................
..
..
.
Jantung
- Inspeksi :
.....................................................................
..
..
..
- Palpasi :
.....................................................................
..
..
..
- Perkusi :
.....................................................................
..
..
..
- Auskultasi :
.....................................................................
..
..
..
d. Pemeriksaan Abdomen
f. Pemeriksaan Ekstremitas
- Inspeksi :
.....................................................................
..
..
..
- Palpasi :
.....................................................................
..
..
..
g. Pemeriksaan Integumen
- Inspeksi :
.....................................................................
..
..
..
- Palpasi :
.....................................................................
..
..
..
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
4. TERAPI MEDIS
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..