Anda di halaman 1dari 8

F4

FORMULIR MIGRASI MASUK PENDUDUK


Antar desa/kelurahan dalam Kecamatan:…………………………….
No:…………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kedatangan
1. Alasan datang 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….

2. Alamat Tujuan Datang :


a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Masuk : 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Klrga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. Keluarga dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi Migran Masuk : 1. Membuat KK Baru 2. Numpang KK pada No.KK: ……….......................
5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 2. Menetap
6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut:
No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (…………………………)
F5

FORMULIR MIGRASI MASUK PENDUDUK


Antar Kecamatan dalam Kabupaten Kupang
No:…………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kedatangan
1. Alasan datang 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….

2. Alamat Tujuan Datang :


a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Masuk : 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Klrga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. Keluarga dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi Migran Masuk : 1. Membuat KK Baru 2. Numpang KK pada No.KK: ……….......................
5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 2. Menetap
6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut:
No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (…………………………)
F6

FORMULIR MIGRASI MASUK PENDUDUK


Antar Kabupaten/ Kota/ Provinsi
No:…………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kedatangan
1. Alasan datang 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….

2. Alamat Tujuan Datang :


a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Masuk : 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Klrga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. Keluarga dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi Migran Masuk : 1. Membuat KK Baru 2. Numpang KK pada No.KK: ……….......................
5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 2. Menetap
6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut:
No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (…………………………)
F7
FORMULIR MIGRASI KELUAR PENDUDUK
Antar desa/kelurahan dalam Kecamatan:…………………………….
No:…………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kepindahan
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….
2. Alamat Tujuan Pindah :
a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Keluar 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Keluarga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi yang tidak pindah 1. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru


3. Numpang KK pada No. KK: ………………………………

5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 1. Menetap

6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut pindah:


No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (……………………………………..)
F8
FORMULIR MIGRASI KELUAR PENDUDUK
Antar Kecamatan dalam Kabupaten Kupang
No : …………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kepindahan
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….
2. Alamat Tujuan Pindah :
a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Keluar 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Keluarga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi yang tidak pindah 1. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru


3. Numpang KK pada No. KK: ………………………………

5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 1. Menetap

6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut pindah:


No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (……………………………………..)
F9
FORMULIR MIGRASI KELUAR PENDUDUK
Antar Kabupaten/Kota/Provinsi
No : …………………………………………………………………………………

Data Daerah Asal


1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. RT / RW :
b. Desa / kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Telpon/HP :
4. Nik Migran :
5. Nama Lengkap Migran :

Data Kepindahan
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………….
2. Alamat Tujuan Pindah :
a. RT :
b. RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kode Pos :
e. Telepon/HP :
3. Status Migran Keluar 1. Kep Keluarga Saja 3.Kep. dan sebagian Agt. Keluarga
2. Anggota Keluarga Saja 4. Kep. dan Seluruh Agt. Keluarga

4. Status KK bagi yang tidak pindah 1. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru


3. Numpang KK pada No. KK: ………………………………

5. Sifat Kepindahan : 1. Sementara 1. Menetap

6. Daftar Anggota Keluarga yang ikut pindah:


No. NIK Nama SHDK
1
2
3
4

Ketua RT Pemohon

(……………………………………….) (……………………………………..)
F10
PROVINSI : NTT
KABUPATEN : KUPANG
KECAMATAN :
DESA/ KELURAHAN :

INFORMASI KEBERANGKATAN PENDUDUK ke LUAR NEGERI


NOMOR*) : ……………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:


1. NIK :
2. Nama Lengkap Migran :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir : Tgl.: Bln.: Thn.:

8. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik

4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

7. Lainnya(sebutkan)

9. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

10. Alamat terakhir :


a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kode Pos :

d. Nomor Telepon/HP :

11. Pindah ke Negara (nama Negara)


a. Alamat :
b. Penanggung Jawab : Inisiatif Sendiri Sponsor : ……………………………………….
c. Sumber Biaya : Sendiri Sponsor : …………………………………..
12. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 2. Keamanan 3. Keluarga
4. Pendidikan 5. Kesehatan 6. Lainnya…

13. Rencana pindah tanggal : Tgl. : Bln.: Thn.:


14. Bidang Pekerjaan di Negara Tujuan: 1. Industri 2. Keuangan
3. Kehutanan 4. Kesehatan/Sosial
5. Pertambangan 6. Pariwisata
7. Pekerjaan Umum 8. Transportasi
9. Pertanian 10. Pendidikan
11. Keagamaan 12. Jasa dan lainnya…

15. Dokumen Keberangkatan : 1. Paspor 2. Jaminan Institusi Penerima/ Penampung


3. Sponsor 4. Keterangan Sumber Biaya
5. Rekomendasi Pemda

16. Pengikut/ Anggota Keluarga:


STATUS
JENIS
TANGGAL HUBUNGAN
NO. NAMA NIK KELAMIN TEMPAT LAHIR
LAHIR DENGAN
L/P
MIGRAN

……………………………………………..

Pas Foto
Migran, Lurah / Kepala Desa,
3×4

.................................... ……………………………………
NIP.:

Mengetahui :
Camat,

………………………………….
NIP. :