DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN

Alamat : Jl. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan
Telepon. ( 0265 ) 630063
Email : puskesmascikembulan@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT

No. Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas kesehatan, khususnya tenaga medis (dokter/ dokter
gigi) menjelaskan tentang :
 diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
 tindakan yang akan dilakukan
 manfaat tindakan
 risiko/ kemungkinan komplikasi tindakan
 akibat yang mungkin terjadi jika tidak dilakukan tindakan ybs
 informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan, termasuk
biaya dll
2. Apakah petugas kesehatan mengecek pemahaman pasien dan atau
keluarga, serta meminta persetujuan pasien/ keluarga?
3. Apakah JIKA PASIEN TELAH PAHAM DAN SETUJU, petugas
meminta pasien/ keluarga mengisi formulir informed consent?
4. Apakah JIKA PASIEN TIDAK SETUJU, petugas meminta pasien
dan atau keluarga untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan?