Anda di halaman 1dari 8

Sindrom Reperfusi Dengan Manifestasi Sindrom Kompartmen Setelah

Revaskularisasi Iskemia Akut Tungkai Bawah

Putu Yasa Ketut

Divisi Bedah Thoraks and Kardiovaskular, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah, Denpasar – Bali

ABSTRAK
Latar Belakang: Sindrom reperfusi sering terjadi akibat revaskularisasi pada jaringan iskemia
termasuk pada penanganan iskemia tungkai akut.1 Terjadi pelepasan mediator inflamasi dengan respon
lokal maupun sistemik. Respon lokal, terjadi perubahan sirkulasi mikro yang meningkatkan
permeabilitas vaskular terhadap protein plasma sehingga terjadi edema interstitial dengan hasil
sindrom kompartmen. Respon sistemik, akibat beredarnya prokoagulan memicu koagulopati sistemik
dengan akibat kegagalan organ multipel.2 Diagnosis sindrom reperfusi sebagian besar dengan
manifestasi sindrom kompartmen.3 Gejala klinis seperti penurunan sensasi, kesemutan, pucat,
kelemahan, atau nyeri yang makin memberat.3,4 Penanganan berupa dekompresi kompartmen dengan
fasiotomi dan pemberian antikoagulan.2 Komplikasi dapat terjadi kematian pada tungkai dan
memerlukan amputasi.1,3 Kematian disebabkan oleh karena kegagalan organ multiple atau adanya
faktor komorbid lain.3,4

Laporan Kasus: Pasien laki-laki 44 tahun Jawa mengeluh nyeri pada tungkai bawah kanan sejak 6
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti diperas dan bertambah bila disentuh. Nyeri bermula
dari jari kaki kemudian menjalar hingga betis dan disertai rasa kesemutan. Riwayat merokok sejak usia
20 tahun. Pemeriksaan fisik jantung dengan suara jantung S1S2 reguler dengan murmur sistolik.
Pemeriksaan fisik lokal regio tungkai bawah kanan didapatkan makula hiperpigmentasi daerah anterior
dengan nyeri tekan, hiperestesia, dingin, dan tidak terabanya pulsasi arteri popliteal. Pada pedis kanan
didapatkan kesan pucat, marble sign, dingin, tidak terabanya pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior. Parameter laboratorium dengan peningkatan kadar glukosa darah sewaktu. EKG
dengan kesan OMI infero-anterior. Pasien dengan diagnosis kerja iskemia akut tungkai bawah kanan
dan curiga penyakit jantung koroner. Dilakukan trombectomy dengan kateter Fogarty melalui arteri
femoralis dan pemberian antikoagulan.
Satu hari pasca operasi didapatkan pasien dengan nyeri yang makin memberat pada tungkai bawah
kanan, disertai edema berat sekitar region cruris hingga pedis, kesemutan, berkurangnya sensasi, pucat.
Ditegakkan diagnosis sindrom kompartmen dan segera dilakukan fasiotomi dan pemberian
antikoagulan. Hari keenam pasca operasi pasien meninggal. Diduga oleh karena penyakit jantung
koroner yang diderita atau oleh karena kegagalan organ multipel.

Kesimpulan: Sindrom reperfusi sering terjadi akibat revaskularisasi pada iskemia akut tungkai bawah.
Diagnosis ditegakkan dengan manifestasi sindrom kompartmen. Penanganan berupa dekompresi
kompartmen dengan fasiotomi, pemberian antikoagulan, dan terapi suportif.

Kata kunci: sindrom reperfusi, sindrom kompartmen, revaskularisasi, iskemia akut tungkai bawah,
fasiotomi

1
LAPORAN KASUS

Pasien laki-laki 44 tahun suku Jawa mengeluh nyeri pada kaki kanan hingga setinggi betis
kanan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti diperas dan bertambah bila
disentuh. Nyeri awalnya dirasakan 3 jam setelah pasien terpeleset, bermula dari jari kaki kemudian
menjalar ke atas hingga betis. Pasien juga mengeluhkan kesemutan dan hilang rasa pada betis hingga
jari kaki kanan. Pasien dengan riwayat trauma dimana pasien terpeleset saat berjalan dengan kaki
kanan menepak lantai. Riwayat menderita penyakit kencing manis disangkal. Riwayat merokok sejak
10 tahun yang lalu rata-rata 1 bungkus sehari.

Status general dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan suara jantung
S1S2 reguler dengan adanya murmur sistolik blowing dari apex MCL kiri grade II. Pemeriksaan fisik
umum yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik region cruris kanan didapatkan macula
hiperpigmentasi pada anterior dari cruris dengan adanya nyeri tekan, hiperestesia, alodenia, dan tidak
terabanya pulsasi arteri popliteal. Gerak sendi genu dan ankle terbatas oleh karena nyeri. Pemeriksaan
fisik pedis kanan didapatkan kesan pucat dengan adanya marble sign, tidak terabanya pulsasi arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior.

Parameter laboratorium menunjukkan peningkatan kadar glukosa di dalam darah.


Ekokardiogram menunjukkan kesan irama sinus dan OMI Inferior.

Pasien didiagnosa dengan acute limb ischemia tungkai kanan hari keenam, diabetes mellitus,
dan curiga suatu coronary artery disease. Penanganan terpadu yang diberikan berupa regulasi glukosa
darah, obat-obatan jantung, dan tindakan pembedahan trombectomy. Pasca operasi diberikan obat-
obatan antibiotika, analgetik, dan heparinisasi, serta obat-obatan untuk DMdan kelainan jantungnya.

Sehari pasca operasi, pasien sadar baik, mengeluhkan nyeri dan kesemutan pada tungkai bawah
kanan yang bertambah. Pemeriksaan status present dalam batas normal dengan kondisi umum lemah.
Pemeriksaan fisik tungkai bawah kanan didapatkan adanya beberapa bagian yang hiperemis dan pucat
dengan nyeri tekan dan akral yang dingin. Tidak adanya pulsasi dari arteri dorsalis pedis. Pasien
didapatkan dengan kondisi compartment syndrome region tungkai bawah kanan dan segera dilakukan
tindakan fasciotomy. Pasca operasi, obat-obatan antibiotika, analgetik, dan antikoagulan tetap
dilanjutkan.

Hari kedua pasca operasi, pasien sadar baik, mengeluhkan nyeri dan rasa kesemutan yang tetap
pada tungkai kanan. Pemeriksaan status general masih dalam batas normal. Pemeriksaan fisik tungkai
bawah kanan didapatkan luka post fasciotomy yang masih terawat tanpa adanya perdarahan ataupun

2
pus dan hiperemis pada sekitarnya. Perabaan cruris hingga ankle didapatkan kesan hangat, sedangkan
sebelah distal dari ankle teraba dingin. Pulsasi arteri popliteal didapatkan lemah dan tidak didapatkan
pulsasi pada arteri dorsalis pedis. Dilakukan perawatan luka dan melanjutkan pemberian obat-obatan.

Hari keempat pasca operasi, pasien sadar baik, masih mengeluhkan nyeri dan kesemutan,
namun berkurang dibandingkan sebelumnya dan luka yang dikatakan mulai berbau. Pemeriksaan fisik
general masih dalam batas normal. Pemeriksaan fisik tungkai kanan didapatkan luka pasca operasi
dengan jaringan nekrotik terutama pada bagian lateral tungkai disertai hilangnya sensoris. Tidak ada
perdarahan ataupun pus. Pulsasi arteri dorsalis pedis masih tidak teraba dengan akral dingin pada
pedis. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pasien mengalami leukositosis, anemia ringan,
hipoalbumin, dan hiperglikemia. Tidak ada pemanjangan faal hemostasis. Terapi antibiotika, analgetik,
heparinisasi, regulasi gula darah, dan perawatan luka tetap dilakukan.

Hari keenam pasca operasi, pasien masih sadar baik dengan mobilisasi yang cukup, masih
mengeluhkan nyeri dan kesemutan pada tungkai kanan. Pemeriksaan status general masih dalam batas
normal. Pemeriksaan fisik tungkai kanan didapatkan edema dengan akral dingin dan pulsasi arteri
dorsalis pedis tidak teraba. Pemeriksaan luka pasca operasi tampak jaringan nekrotik, tanpa pus. Terapi
antibiotika, analgetik, heparinisasi, regulasi gula darah, dan perawatan luka tetap dilanjutkan. Siang
hari pasien dilaporkan tiba-tiba apneu oleh keluarga pasien. Segera dilakukan tindakan resusitasi
selama 20 menit, namun gagal dan pasien dinyatakan meninggal.

Foto Klinis Pasien

Gambar 1. Foto Pre op

3
Gambar 2. Foto Pasien post op hari kedua

Gambar 3. Foto pasien post op hari keenam.

Hasil laboratorium

Hitung Darah Lengkap

Tanggal 17-12-2013 22-12-2013

WBC 18,5 23,8


NE 15,3 19,5
LYM 2,01 1,9
MONO 1,01 2,1
EOS 0,09 0,07
BASO 0,07 0,11
HB 13,7 8,85
HCT 39,3 27,1
PLT 295 387

4
Faal hemostasis

Tanggal 17-12-2013 21-12-2013

PPT 11,4 10,5


Kontrol PPT 11,9 11,2
APTT 37,2 43,7
Kontrol APTT 33,8 34,5
INR 0,98 0,91

Kimia Darah

Tanggal 17-12-2013 22-12-2013

Albumin 3,26 2,32


Glukosa 350 332
Serum kreatinin 1,21 1,26
BUN 19 44
SGOT 79,8 91,6
SGPT 16,9 26,5
Na 127 130
K 4,7 5,8

5
DISKUSI
Iskemia Akut tungkai bawah adalah penurunan atau berkurangnya perfusi pada tungkai bawah
secara mendadak yang dapat menimbulkan ancaman terhadap viabilitas tungkai. 1 Angka insiden pada
kasus ini kira-kira 1,5 kasus per 10.000 penduduk per tahun. Dikatakan akut oleh karena terjadi kurang
dari dua minggu. Penyebab dari iskemia tungkai bawah termasuk didalamnya thrombosis akut arteri
tungkai bawah, emboli dari jantung atau arteri yang terganggu, dan trauma dari pembuluh darah
arteri.2,3 Tanda-tanda dari iskemia akut tungkai bawah dikelompokkan dalam 6P: paresthesia
(berkurangnya sensasi), pain (nyeri), pallo, pulselessness (hilangnya denyut pembuluh darah),
poikilothermia (gangguan pengaturan suhu badan, terasa dingin), dan paralysis.2,3 Nyeri yang dialami
pasien bisa konstan atau meningkat bila tungkai yang terkena digerakkan secara pasif. 4 Riwayat pasien
seperti riwayat adanya claudicatio intermittent, adanya tindakan operasi pembuluh darah, adanya
penyakit yang kemungkinan menjadi sumber emboli, dan adanya faktor-faktor risiko jantung sebagai
prediktor dari mortalitas perioperatif.4
Klasifikasi dari iskemia akut tungkai bawah, terbagi dalam tiga kelas, dimana pada kelas I
tungkai masih viable dan mampu bertahan tanpad intervensi terapi. Sedangkan pada kelas III tungkai
mengalami iskemia yang irreversible dan sulit untuk dipertahankan.3
Penanganan pada iskemia tungkai bawah sangat memperhitungkan durasi waktu gejala. Bila
iskemia terjadi akut atau kurang dari 2 minggu, pilihan terapi endovascular perkutan merupakan terapi
yang paling efektif. Bila gejala timbul lebih dari 2 minggu, sebaiknya menggunakan terapi
nontrombotik.4 Salah satu penanganan pembedahan seperti embolektomi menggunakan kateter fogarty
ditambahkan thrombolysis intraoperatif. Tindakan-tindakan ini merupakan tindakan revakularisasi dan
reperfusi iskemia akut tungkai bawah dengan darah yang normal.1
Morbiditas dan mortalitas paska revaskularisasi pada iskemia akut tungkai bawah masih tetap
tinggi. Hal ini dapat terjadi oleh karena sindrom post reperfusi dan dapat menimbulkan komplikasi
yang lebih berat selama periode post operatif. Sindrom post reperfusi atau sindrom reperfusi ini
meliputi sindrom post iskemia, sindrom kompartmen, sindrom myonefropatik-metabolik. Waktu
merupakan hal yang penting didalam menentukan hasil yang baik dan pencegahan sindrom reperfusi.
Bila penanganan dilakukan kurang dari 12 jam setelah iskemia, angka kematian 19% dan tingkat
bertahannya tungkai 93%. Bila penanganan lebih dari 12 jam, angka kematian meningkat 31% dan
tingkat bertahannya tungkai turun menjadi 78%. 1,2
Sindrom reperfusi memiliki dua komponen, komponen local yang menyebabkan peningkatan
kerusakan regional dari iskemia, dan komponen sistemik yang menyebabkan kegagalan sekunder dari
organ maupun jaringan yang jauh dari jaringan iskemik. Reperfusi diikuti oleh respon inflamasi pada
jaringan iskemia yang dapat memicu cedera local. Stimulasi dari respon inflamasi adalah kerusakan
jaringan, khususnya produk-produk yang merupakan pecahan dari otot. Respon inflamasi ini
multifactor dan diperlukan untuk membersihkan jaringan yang rusak dan untuk penyembuhan. Respon
inflamasi paling aktif terjadi pada regio diantara jaringan otot yang mati dan rusak. Mediator inflamasi
akan menyebabkan kerusakan mikrovaskular dan thrombosis mikrovaskular, terjadi kebocoran kapiler
dan menyebabkan peningkatan tekanan interstitial. Aliran darah pun terbatasi sehingga memperberat
cedera pada jaringan. Hal ini dinamakan sindrom kompartmen. Pada komponen sistemik, prokoagulan
yang merupakan produk-produk dari jaringan yang mati dan sekarat beredar kedalam sirkulasi sistemik
dan menciptakan koagulopati sistemik. Mediator inflamasi melukai endotel vascular, peningkatan
permeabilitas vascular, dan memicu pengisian “ruang ketiga” (third spacing) yang mengakibatkan
kegagalan organ multiple.2

6
Pencegahan dari komplikasi reperfusi adalah memperbaiki kembali sirkulasi selama masa
golden period sebelum terjadi kerusakan otot yang permanen. Penanganan komplikasi local dari
reperfusi diantaranya fasiotomi dan pemberian antikoagulan. Antikoagulan heparin melindungi
sirkulasi mikro dari thrombosis yang lebih jauh, mengurangi risiko tromboemboli vena, mengurangi
permeabilitas vascular dan edema interstitial. Heparin dalam dosis yang adekuat akan menghentikan
respon inflamasi local. Pada respon inflamasi sistemik, pemberian antikoagulan merupakan cara
terbaik untuk mencegah thrombosis pada daerah kolateral atau dengan menggunakan antagonis
mediator inflamasi terbaru.2

KESIMPULAN
Sindrom reperfusi terjadi setelah revaskularisasi pada iskemia akut tungkai bawah. Ada dua
komponen didalam sindrom reperfusi, respon inflamasi local dan respon sistemik. Manifestasi dari
sindrom reperfusi local berupa sindrom kompartmen dengan penanganan dekompresi kompatmen.
Akibat dari respon sistemik berupa kegagalan organ multiple. Waktu penanganan memiliki peran yang
penting didalam hasil akhir dan komplikasi yang dapat timbul.

7
DAFTAR PUSTAKA
1. Beyersdorf Friedhelm, Schlensak Christian. Controlled Reperfusion after Persistent Limb
Ischemia. Seminars in Vascular Surgery 2009; 22: 52-57
2. Blaisdell F. William. The Pathophysiology of Skeletal muscle Ischemia and The Reperfusion
Syndrome: A Review. Cardiovascular Surgery 2002 Vol.10 no. 6: 620-630
3. Creager Mark A., Kaufman John A., Conte Michael S. Acute Limb Ischemia: clinical practice.
The New England Journal of Medicine 2012; 366: 2198-2206.
4. Kasirajan Karthikeshwar, Ouriel Kenneth. Current Optional in the Diagnosis and Management
of Acute Limb Ischemia: an article. Available at:
th
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117769/pdf/764.pdf . Accessed : January 14 2014.