Anda di halaman 1dari 233

KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
-,
INDONESIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018

l
..
'

---,
I
DAFTAR ISi

Hal.
PENDAHULUAN .........................................................,................................................. 3
TUJUAN ................... ....... ..:...... ............... ..................... ....... .. ..... ... .............................. ... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ..................... ... 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ....................................................................... ......... . 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ........................................................ .......... 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ......,.......................................................... 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .................................................... ......... . 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNMN OBAT (PKPO) ........................... . 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) ................................................... . 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) .............................................. . 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ............................................................ ............. 151
MANAJEMEN FASILJTAS DAN KESELAMATAN (MFK) 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) .............................................. ........ .. 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL .......................................................................... ..................... . 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ..................... ....... 217
SASARAN II PENURUNANANGKAKESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .......... .... 220
SASARAN IV PENGENDALtAN RESISTENSI ANTIMIKROBA .............. .......... 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227

INSTRUMEN SURVEI STANDAP NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 1


L
r
r
J

,-

L
L

L
2 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISl t
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
----------------------------------------------------------------
PENDAHULUAN

Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review
sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus
2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1}, yang
diberlakukan mulai tahun 2018.

Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian
dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN

1. Untuk Surveior
, . Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.

2. Untuk Rumah Sakit.

• Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi


, . Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagal acuan dalam melatih staf terkalt dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

1 lnstrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:


• Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur
(wawancara, observasi dan simulasi)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

INSTRUMEN SURVEl STANDAR NASIONAL AKREDITAS1 RUMAH SAKIT EDISI 1 3


-
r
kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI. SNARS I rf


lnstrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KAR-5 untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
r

lnstrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut:
r
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Kese\amatan Pasien dianggap sebagai standar dan dlmonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.

MAKSUD DAN TUJUAN


Maksud dan tujua n dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan "gambaran
tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam
regulasi rumah sakit I

ELEMEN PENllAIAN {EP)


Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa
yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan
ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan
pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada,
untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta
untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D}, atau (W) atau (O} atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut: L
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

4 -fNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(0) :-:- Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh su rveior.
(S) = Simulasi, yang dirnaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberl asuhan (PPA), staf klinis,
stat non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R) = • Su rveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
• Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1) sampai
........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang
ada pada maksud dan tujuan.
• Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPJ dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.

• Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

l
INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
5

l
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
r
• Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
I'
tugas dan wewe na ng.
(D} = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai f
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut:
0 Bukti tentang .....
0 Buktr pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

0 Bukti rapat tentang ..........


0 Bukti petaksanaan tentang .........
0 Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
0 Bukti usulan tentang ......
0 Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

0 Bukti pelaksanaan orientasi umum:


TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan paslen, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi f
0 Bukti materi tentang ...
0 Bukti laporan tentang ...
0 Bukti tentang ......, berupa a.I. ...........
0 Bukti sertifikat
0 Bukti supervisi:
0 Bukti form check list (ceklis)
0 Bukti pelaksanaan supervisi
(0) := • Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
• Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi I
pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = • Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta
stat rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
• Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapatjuga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya
simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui
apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand
hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKlT EDIS! 1


misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokurrien
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
(W} = + Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
+ Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan
sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
• Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh: MFK 11 RS sudah
rnenyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1: staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat
merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.

SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :

10 TL (terpenuhi lengkap)
5 TS {Terpenuhi sebagian)
0 TT (Tidak Terpenuhi)

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

1. Pemberian skoring

• Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau S atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
• Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
• Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
+ Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD} tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP

2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilalan (EP) pada standar dinilal sebagai berikut :
+ Skar 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80%
• Skar 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20- 79 %
• Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
kurang dari 20 %

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 7


r
No
1.
KRITERIA
Pemenuhan elemen
SKOR 10 (n)
minimal 80 %
SKOR 5 (TS)
20- 79 %
SKOR O (TT)
kurang 20 %

2.
penilaian
Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan r-
dit-emukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pad a ditemuk an secara secara menyeluruh
semua bagian/
departemen di mana
konsisten pada
pada semua bagian/
departemen di
r
semua bagian/
persyaratan- mana persyaratan-
persyaratan tersebut
berlaku
departemen di
mana persyaratan-
persyaratan
tersebut berlaku
!
persyaratan
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tldak di IRJ,
patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasi namun tidak
patuh di klinik gigi}.

2. Hasil wawancara dari I jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan I "selalµ" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah11
persyaratan yang ada l
diEP
3. I Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi
dengan yang 80% 20-79% kurang 20%
dijelaskan di maksud
dan tajuan pada
standar

4. I Dokumen kelengkapan blikti kelengkapan bukti kelengkapan bukti


rapat/pertemuan
meliputi undangan,
dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 -
79%
dokumen rapat
kurang 20 %
l
materi rapat, · Catatan
absensi/daftar hadir,
notulen rapat.
Pengamatan·
negatif tunggal
L
tidak selalu
menghalangi
pero/ehan . skor
"terpenuhi
lengkapu.
L

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


5. I Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumen pelatihan dokumen pelatihan dokumen pelatihan
acuan (TOR) pelatihan 80% 20 - 79 % kurang 20%
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
I
materi/bahan
1 I pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
J 6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
stat meliputi dokumen orientasi dokumen orientasi 20 dokumen orientasi
kerangka acuan (TOR) 80% -79% kurang20%
orientasi yang
dilampiri jadwal
acara, ·undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasl dari
kepala SOM (orientasi
umum; atau kepala
unit (orientasl khusus}
7. I Hasil observasi 80% 20- 79 % % kurang 20 %
pelaksanaan Contoh : 8 dari 10 Contoh: 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan keg1atan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sesuai regu!asi yang diobservasi 8 yang diobservasi 2-7 yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP

8. 1 Hasil simulasi stat 80% 20-79%% kurang20%


sesuai regulasi. Contoh : 8 dari 10 Contoh: 2-7 dart 10 Contoh : 1 dari 10
stat yang di minta staf yang di minta staf yang di minta
simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah
memenuhi mernenuhi memenuhi
9. Relearn jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
survei akreditasi kegiatan/pelayanan keglatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
pertama secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan
sejak 3 bulan sebelum sejak 2 bulan sebelum sejak 1 bulan
survei I survei sebelurn.$U l'Vei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan peJaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/p elayanan
sejak 12 bulan sejak 4-10 buIan sejak 1-3 bulan
sebelum survei sebelum·survei sebelum survei
11 Rekarn jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.
akreditasi terfokus Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan
untuk menilai kepatuhan.

I
l

i
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIO NAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9
Contoh 1):

o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
'r
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh {D,W)

Telusur:
.- --·-···- - ·- -··--- - ·-- - ,, .. ··-···----- ...
, ·- -
TELUSUR HASIL TELUSUR

D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, 1AM , ISKP sudah terkumpul
klinis, manajemen, sasaran keselamatan sejak 3 bulan sebelum survei
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK Akreditasi ulang : Data dan
terkait IAK, 1AM , ISKP sudah terkumpul
informasi I
sejak 12 bulan sebelum survei

w o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara


o Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan
o Penanggungjawab data unit kerja PJ data unit kerja dapat disimpulkan
bahwa benar data telah dikumpulkan
sejak 3 bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaan survel

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberlkan SKOR = 10

Contoh 2): l
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor "tidak terpenuhi" dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor "tldak terpenuhi" ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor "tidak terpenuhi". Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
l
Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara t ratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No El.EMEN PENILAIAN SKOR PENJElASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah


(D,W) pembuktian bahwa
ada review rekam
2. Review menggunakan sampel yang. mewaklli 0 medis, begitu EP 1
(D,W) Skor . = 0 (tidak a a
review), maka EP 2
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
sampai dengan EP 7
lainnya yang mempunyai kewenangan pe11gisian '

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONA L AKREDITASI RUMAH SAKIT ED1S1 1


rekam medls atau pengelpla rekam medis (D,W) yang juga membahas
review secara
4. Fokus review adalah pada ketepata n waktu, 0 otomatis tidak
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan
jadi SKOR untuk EP 2
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0
sampai dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundan g-
mendapat SKOR -0
undangan (D,W)

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0


masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(O,W)

7. Hasll review dilaporkan secara berkala kepada 0


Direktur rumah sakit (D, W)

tingkajt atuti
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk "positif' (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif,
yang merupakan persentase kepatuhan yang dlbutuhkan untuk memperoleh skor "terpenuhi
lengkap" (80% atau lebih), "terpenuhi sebagian (20- 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20
%}. Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai "tingkat
kepatuhan" (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampllkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah
pasien masuk di unit rawat inap medls/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah
sakit. Skar untuk penilaian ini adalah '"terpenuhi sebagian," karena persentase angka kepatuhan
dari temuan ini berkisar antara 20 - 79 %.
. - -'11 . . -··- - ,,., - -
''-_"· ·- \' _ .0,
t

Suatu EP mendapat skor "tidak dapat dinilat apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dlnilal
karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagalnya
(contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).

rlode.i'.;ihat :iela gt&,ot} ai.cf -, -.. ' -· ,. <:<:-: :,:::..<:·'?.; >:...,,. •:


KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2 17 dan menetap n tan•I berlakunya
SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi
dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.
Contoh: periode lihat ke belakang {look-back) untuk stand_ar baru Sf!bagai berikut:

BULAN DILAKU KAN P RIODE LIHAT KE BELAKANG {l.,.ook ,.Back)


SURVEI AKREDITASI AKREDITASI PERTAMA AKIU:DITASI UL.ANG
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017 , Agustus sampal Desernber 2017

Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 ,l\gustus 2017 - Februari 2018
Bulan April 2018 - Jariuari - Maret 2018 · Agustus 2017 - Maret 2018 _.
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 20_18

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 11


r
Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juhi 2018 f-
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018
2018
dst.

Periode Lihat ke Selakang pada Survei Remedial


Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode
lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas
f
dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilal
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
r
• dampak temuan hasil survei;
• adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian
atau standar yang diidentifikasi;
• adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
• implementasi terhadap rekomendasi surveior

Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi
profesl, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di
maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan
staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada
rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.

Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.

l
L
12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
f
SASARAN KESElAMATAN PASIEN
(SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR


Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) ident_ifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dlbutuhkan oleh pasien.
Proses identlflkasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identlfikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor relearn medik, atau bentuk lalnnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode}. Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2} bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasl harus dilakukan dalam setlap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi paslen dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambllan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerlsasi jantung, prosedur
radiolc,gi diagnostik, dan ldentifikasi terhadap pasien koma _
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
0 TT
2. ldentifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dual identitas pasien tercetak dengan minimaI 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama paslen sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
0 Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi

W I • Stat pendaftaran
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. ldentifikasl pasien dilakukan 0 Lihat proses ldentifikasi sebelum tindakan, 10 TL
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. ldentifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
(O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual

W I• Stat klinis
• Pasien/keluarga

S I Peragaan pelaksanaan identifikasi_J>a_sien


4. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk
0 I Lihat proses identifikasi sebelum pemberian
obat, darah, produk darah, pengambilan
10
5
I TL
TS
darah, pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
pemberian diet (lihatjuga PAP 4; AP
_2.n. {O,W,Sl_ S I Peraga_an pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima
0 I Lihat pelaksanaan identifikasi sebe1um
pemberian radioterapi, menerima cairan
10
5
I TL
TS
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah 0 TT
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pe11gambilan spesimen_lain untu_l< jantung, prosecJl!f radiologi diagnostik, dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDlTASI RUMAH SAKIT EDIS[ 1 13


pemeriksaan klinis, katerisasi paslen koma
- -- - -- - - - - - - - --
r
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W I • Staf klinis
pasien koma. (O,W,S) • Pasien/keluarga

S I
Peragaan pelaksanaan iden ifik -!i , p ·_::! _ri_ _ _ ., .... - -l
SASARAN 2; MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTlf.
- -- -- - - - - - - - - - - -- -i
St andar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan U l:kh vitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
J
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti h.;sii tanda-tanda vital, portable
radiagraphs, bedside ultrasound, atau transesaphageal echacardiagrams.
]
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihlndari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemerilcsaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah dltulis secara akurat

Serah terima asuhan pasien (hand over} di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika paslen diplndah darl unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke lramar operasi; dan
<:_) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit ti!ldakan seperti radiol i atau uni! terapi fi k.

110I
Elemen Penilaian SKP 2 I Telusur I Skor
1. Ada regulasi tentang komunfkasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

110I
.i_suhal"I._ {Ii hat juga Tl<.RS 3.2). (_I\) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan . (D,W) 0 TT
w I• OPJP
• PPA lainnya
• Stat klinls

3. Pesan secara verbal atau verbal


lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
D Buktl pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan eek sllang dokumen penyampaian
1105 I
0
L
TS
TT
dlkonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberl dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
w t. DPJP
• Stat klinis

sI Peragaan proses penerimaan pesan secara


verbal afau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan l D [ Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara I 10 t TL

14 INSTRUME
_ NSURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT ED1S11
L
L
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara [engkap. (D,W,S) sisi penerima

w • DPJP
• PPA Jainnya
• Staf klinis

s Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan


diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasll pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skar
1. Rumah saklt menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostlk kritis. 0 TT
(lihatjuga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan dlagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 w • DPJP
EP 2). (D,W,S)
• Staf klinis

s Peragaan proses melaporkan nilai kritis


Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi "Serah Terlma" (hand over).
Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada w •
PPA 0 TT
waktu dilakukan s·erah terima pasien
(hand over) (Iihat juga MKE 5). (0, W)

Stat klinis

2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasfen 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hond over), bila mungkin melibatkan 5 TS
serah terima pasien (hand over) bila pasien 0 TT
mungkin melibatkan pasien. (O,W)
w • Dokter
• Stat Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
waktu serah terima pasien (hand 0 TT
over) untuk memperbaiki proses. w • Ookter
(D,W) •
Staf keperawat an
• PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
1 a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
I kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
I
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama

L ll
' (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang leblh pekat]
katium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih
I
I pekat dari 0.9%] dan magnesium suffat [sama dengan 50% atau lebih pekat).
!
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15
L
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
'
r
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah

•• M • •• •-· - - • M"•"•
Elemen Penilaian SKP 3
• -L· •· - - -- -- - - - -- - - - - ··-· ·..·-- - ····-·-··..J..... ..... . ··-... -·-·--· . -- _ _- Telu
., ·· - sur
- · . . -- ····- ·--- -- -- - - - -- -- --- Skor
1. Ada regul asi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat yang perlu di 0
- -
TT
I
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan
regulasi yang telah dibuat (D,W)
D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu
diwaspadai
10
5
TL
TS I
0 TT
w • ApotekermK
• Staf klinis
3. DI rumah saklt tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
semua obat yang perlu diwaspadai, 5 TS
yang dlsusun berdasar data spesifik 0 Llhat daftar di unit terkait 0 TT ]
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) w • ApotekermK/Asisten apoteker
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadal di 10 TL
penyimpanan obat yang perlu tempat penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat «Jook- 0 TT
alike/sound-alike" semua diatur di 0 lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) diwaspadai

w • Apoteker
• TTK
Asisten apoteker •
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
- -
untuk melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-hatian
dalam mengelola elektrollt
konsentrat
0 TT l
konsentrat. (R) i
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
0 Lihat tempat penylmpanan

w • Apoteker
• TTK
Asisten apoteker •
SASARAN 4; TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TIN DAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasl, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Seri tanda di tempat operasi
·- - ·•
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. -Melakukan verifikasi pasca operasi

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

16 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing}, dan hasll pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regutasi tentang pelaksanaan surgical safety 10 Tl
verifikasi sebelum, saat dan sesudah check list - -
operasi dengan ter sedianya " check 0 TT
list" (Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety 2009). (R) -·- -- - ------ - - ---·-- --
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 Tl
tanda ditempat sayatan operasi s TS
pertama atau tindakan invasifyang 0 Llhat form dan bukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O}
3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 Tl
tindakan invasif dilakukan oleh staf paslen 5 TS
medis yang melakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan 0 • DPJP
pasien. (0,0) • Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan "check fist" atau 0 TT
proses lain untuk mencatat, apakah 0 Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan balk. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Elernen Penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL

,- I tindakan sebelum operasi atau


tindakan invasif dllakukan,
bedah melakukan prosedur Time-
tim 0
-
TT
-

Out di daerah dimana operasi atau


tindakan invasif dllakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 Tl
Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat 0 Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan w • DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi • Staf klinis
sudah tengkap dilakukan. (D,O,W,S)
s Peragaan proses time-out
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- 0 TT

I Pasien, Jika operas] dilakukan,


termasuk pr·osedur tindakan medis
0 Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) w DPJP

INSTRUMEN SURVEI STANDA NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKlT EDIS! 1 17


r
Standar SKP 5
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PElAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan Hevidence-based hand hygiene
,-
guidelinesn untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebers i han tangan (hand 10 Tl
kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 - -
I
yang mengacu pada standar WHO
terkini. (R)
0 TT
r
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene) di seluruh rumah sak it, sesuai 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
w Stat RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TS
(W,O,S) rumah sakit sesual dengan PPI 9 EP 1 0 TT

w Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima w Stat RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
0 lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur 0 TT
satu handrub), Jihat kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.

s Peragaan cuci tangan


5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit w Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W , O,S) 0 Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinteksi

s Peragaan disinfeksl, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4


6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya inteksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
menurunkan angka lnfeksi terkait 0 TT
pelayanan kesehat an. (D,W) w • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI

SASARAN 6 : MENGURANGI RtSIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH


Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko paslen Jatuh .
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena karena jatuh - -
jatuh (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL


proses asesmen terhadap semua risiko jatuh s TS
pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh
0 Lihat hasil asesmen ri siko jat uh di rawat inap
dan rawat jalan
0 TT
L
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) w • PPJA
• Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Buktl dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmep awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh s TS
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
rawat inap yang berdasar catatan 0 Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
terldentifikasi risiko jatuh (D,O,W) pasien rawat inap.

'f8 -IN STRYME N-SURVE f. STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
w • PPJA
• Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 0 lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh

w • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR Nf>SIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19


r
r

20 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PElAYANAN
(ARX)

PEMBERIAN PElAYANAN UNTUI< SEMUA PASIEN


Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun sua t u kont inuit as pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : li hat S NARS 1 _ _ __ -
---·- ---- -- - - -- - - - - --· ··.. - -----· . ... - - ----- -
-
-- --- - -
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
l_ Ada regulasi untuk prose s R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL
skrining baik di dalam maupun di diluar RS 5 TS
luc,1r rumah sakit termasuk 0 TT
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau diruj uk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
rumah saklt. (D,W) 0 TT
• Staf medis
w • Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang dlgunakan 10 TL
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifik untuk 0 TT
menetapkan apakah pasien w • Staf medis
diterima atau dirujuk_ (D,W} • Staf keperawatan
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai deng an w • Staf medis 0 TT
kemampuan rumah sakit (lihat • Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.l}_ (D,W)

5- Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang 0 Kesesuaian pemberian petayanan rawatjalan dan 0 TT
dibutuhkan pasien.(D ,O,W } rawat lnap yang dibutuhkan pasien

w • Stafmedis
• Stat keperawatan
• Stafadmlsi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
dipindahkan atau dlrujuk digunakan untuk skrining 5 TS
sebelum diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
dibutuhkan tersedla.(D,O,W)
0 Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk

w • Stafmedis
• Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertoJongan segera diberikan

l prioritas untuk asesmen dan tindakan .


Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1-1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis buktL (R} 5 TS
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 21



2. Ada pelaksanaan penggunaan
proses triase berbasis bukti yang
D

w
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis buktl 10
5
TL
TS !..
digunakan untuk • Dokter IGD 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai • Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasi s bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
w • Dokter IGD

C

Perawat IGD

s Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan


4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas 10 TL
mendesak diberikan prioritas. hasil triase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TT
w • Dokter IGD
• Perawat lGD

s Pelaksanaan penetapa n prioritas berdasarkan hasil


triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admlsi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
prevent if, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondi si pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan paslen masuk 10 TL
pasien masuk rawat inap untuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan s TS
menetapkan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventlf, paliatif,
kuratif, dan rehabili t atif . (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TT
pelayanan preventlf, paliatif, w • Staf medis
kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W) • Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 n
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan 5 TS
tindakan kepada paslen. (D,O,W) pada pasien 0 TT

w • Stafmedis
• Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D) • Stafmedis
w • Staf keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemerlksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadl penundaan 10 Tl
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan s TS
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 'l

L
,-
2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
pelayanan dan diberi informasi alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis 0 TT
tentang alternatif yang tersedia pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. • Staf medis
(D,W) W- • Staf keperawatan
• Pasien
PEN DAFTARAN
-
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
I pendaftaran rawatjalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat Jalan, 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses 5 TS
paslen rawat inap, pasien gawat penerimaan paslen gawat darurat ke unit rawat 0 TT
darurat, proses penerimaan inap, menahan pasien untuk observasi dan
pasien gawat darurat ke unit mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tldur
rawat inap, menahan pasien pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
untuk observasl dan mengelola sakit, termasuk EP 7
paslen bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Buktl tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien rawat inap pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
dan pendaftaran rawat jalan. 0 TT
(D,W) w • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerlmaan 10 Tl
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 TT
w • Stafmedis
• Staf keperawatan
• Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasf pelaksanaan menahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observ asi . untuk observasl 5 TS
(D,W) w 0 TT
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Paslen
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tidak pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
tersedia tempat tidur pada unit 0 TT
yang dituju maupun di seluruh w • Staf medis
l rumah sakit. {D,W) • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
10
l 6. Staf rnemahami dan
melaksanakan semua proses
sesuai dengan regulasi. (D,W)
D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5
dan EP r- 5
0
TL
TS
TT
w • Staf medis
• Staf keperawatan
• Stat admisi
• Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistern D Bukti tentang pelaksanaan slstem pendaftaran rawat 10 TL
pendaftaran rawatjalan dan jalan dan rawat inap secara online - -
rawat inap secara online. (D,W) 0 TT
(lihat juga MlRM 1) w • Stat admisi

L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23
• Pasien/keluarga 1 I
r
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
r
dan perkiraan bi yanya .
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skar
1. Penjelasan termasuk rencana
asuhan didokument asikan . (D,W)
D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi
2) Form general consent
150 · T
0
I
TSL
TT

• Staf Admisi
w • Stat medis
• Staf keperawatan
• Pasient'l<eluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D I Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhan yang dlharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
w • Staf Admisl
• Staf medis
• Staf keperawatan
• PasienL_keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D I Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 10 TL
biaya yang dltanggung pasien ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
atau keluarga. (D,W) 0 TT
• Staf admisi
W I • Pasien/ke1uarga
4. Penjelasan yang diberikan W I Paslen/keluarga 10 TL
difahaml oleh pasien atau s TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W}
Standar ARK 2.2
Rum_c1h saklt menetapkan _eroses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah saklt.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
lnap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan paslen. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen darl pengelolaan alur paslen termasuk


a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efislensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan r
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administ rasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus paslen ini. Koordinas i
lni dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

24 · INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1


r pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
l pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit .
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regula si yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur al ur pasien 10 TL
tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS
alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 TT
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS
penumpukan. (D,W) keadaan bencana 0 TT

w • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasr terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya D TT
perbaikannya. (D,O,W) 0 Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD

w • Dokter IGD
• PerawatfGD
• Kepala !GD
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasl tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan speslalistik
atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Tel!Jsur Skor
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar Intensive 10 TL
masuk dan keluar intensive unit unit care {ICU}, unit spesiatistik lain, ruang 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatif termasuk bila dlgunakan untuk 0 TT
ruang perawatan pallatif riset atau program-program lain untuk memenuhi
termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
riset atau program-program lain diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
pasien berdasar atas kriteria termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Stat yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 10 Tl
berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam 0 TT
menentukan kriteria . (D,W) w • Dokter unit intensif
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
w • Dokter unit intensif 0 TT
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
L diterima masuk di atau keluar
dari unit intensif atau unit
sesuai kriteria 5
0
TS
TT
spesialistik memuat bu1tti bahwa w • Dokter unit intensif
pasien memenuhi kriteria masuk • Perawat unit intensif

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 25


L
t
atau keluar. (D,W)

Standar ARK 3
• Kepala unit lntensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN f-
f.sesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pem langan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : ibat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Skor
r--
1. Rumah sakit menetapkan proses
penyusunan perencanaan
R I Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien
(P3) atau discharge planning termasuk kriteria
10
S
I TS
TL

pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 0 TT r·-


pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D I Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK4) W I • DPJP
• Staf keperawatan
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses keslnambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
f'v1anager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan {PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan paslen {MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care-PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual frqmework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026,
July2015).

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalul berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien {MPP) penting untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). l
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAPS);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan paslen oleh profesional pemberl
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihatjuga PAP 2.1, EP 4};
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/Cfinica/ Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Dischorge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptlmalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; -

26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


r
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pe ayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah ;
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan penin katan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk keslnambungan pelayanan pasien. Profesional pemberl
asuhan {PPA) melakukan asesmen pasien berbasls informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasl manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awa[ manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining paslen untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah-risiko -
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning}.

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
paslen (MPP), pimpinan unit, danstat lain sesuai dengan regulasi rumah sakft di beberapa tempat:
i} Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan trndakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
I) Pelayanan rawatjalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/c/inica/ pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB z._2_)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
R I Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasl asuhan,
10
5
I Tl
TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit I} pada pasien (patient centered care) termasuk:

l sampai dengan m) di dalam


maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga
• penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
• ketentuan tentang MPPdimaksud dalam EP 4
TKRS 10). (R) Sesual PAP 2

L 2. Ada penunjukkan MPP dengan


uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan
D I Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas
10
5
0
Tl
TS
TT
dan koordinasi pelayanan bagi W 1 • _l\llanajer P layanan Pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAlAKREDITASI RUMAH SAK!T EDISI 1 27


L
I
iQdividu pasien melalui • Kepala SOM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
r-
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
r-
kebutuhan pelayan an kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 TT J.
(D,W) 2) Bukti ientang konfirmasi oleh MPP

w • Staf Klinis
• Manajer Pelayanan Pasien
4. Paslen yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Buktl form MPP (form Adan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung difasllitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan peranglcat 0 TT
pendukung, seperti rencana 0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W) • DPJP/PPA lainnya
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordlnasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase 3suhan 5 TS
tingkat/fase asuhan pasien. pasien 0 TT
(D,0,W)
0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

• DPJP/PPA lainnya
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang bertanggung jawab
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
s
0
TS
TT I
melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
dan bertugas dalam seluruh fase pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
asuhan rawat inap pasien serta pasien
teridentifikasi dalam rekam 2) blla kondisi/penyaklt pasien membutuhkan lebih
medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)
yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga enetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan s TS
tanggung jawab koordinasi 0 TT
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain , termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. I
L
28 INSiRUMEN SURVEl STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukt i berupa: - 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
w • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/ kepala ruang rawat
inap
4. Bila dilak sanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebaga i 5 TS
koordinator asuhan pasien . w • DPJP 0 TT
(D,W} • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentangtransfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasl D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
pasien rnasuk dirawat . (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat rlwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. rorm tersebut memuat setiap D Bukti forrn transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dllakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut ditaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan penglsian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
0 Lihat form tranfer 0 TT

w •
Manajer Pelayana n Pasien

Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor

l 1. Ada regulasi tentang pemulangan


pasien disertai kriteria
R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputl:
• kriteria pemulangan pasien
10
s
TL
TS
pemulangan pasien dan pasien • kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT

tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS!; 29

L
yang rencana pemulangannya
kompleks ·(di scharge planning)
untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan

planning
kriter !a pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan
• sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
'
dan kebutuhan pelayanan pasien.
(R)
• penetapan form ringkasan pulang (ARK 4. 2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK

4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pa sien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriter ia 10 TL
sesuai dengan kriteria s TS
pemulangan pasien. (D,W) • DPJP 0 TT
w • Staf keperawatan
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasl yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diiz!nkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukt! tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama perlode waktu 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama tertentu 0 TT
periode waktu tertentu. (O,W)
w • DPJP/PPA lainnya
• Stat klinis
• Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
lnap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS
kompleks (discharge planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk • DPJP
rawat inap melibatkan semua w • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
PPA terkait serta difasilitasl oleh inap
MPP, untuk kesinambungan •
Manajer Pelayanan Pasien
asuhan sesuai dengan kondisi • Pasien/keluarga
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W}
L
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL
paslen bila diperlukan dapat asuhan 5 TS I
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan w •OPJP
ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada
•Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
yang bertujuan untuk •Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan •
Pasien/keluarga
pelayanan .(D)
Standar ARK 4.2
Rlngkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skor

1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL


riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
kesehatan; pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
5
0
TS
TT L

30 INSTRUMEN SURVEISIANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
indikasi pasien dirawat inap, dirawat inap, diagnosi s, dan komorbiditas lain 5 TS
diagnosis, dan komorbiditas lain. 0 TT
(D)

3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL


prosedur terapi dan tindakan terapi dan tindakan yang telah dikerjakan s TS
yang telah dikerjakan. (D) 0 TT
·- ·
4. Ringkasan pulang memuat obat 0 Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
yang diberikan termasuk obat diberikan termasuk obat setelah pasi e n keluar 5 TS
setelah pasien keluar rumah rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 D TT
sakit . (D)
f
5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 5 TS
present) saat akan pulang dari darl rumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD
dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksl 10 n


lnstruksi tindak lanjut dan tlndak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan 5 TS
dijelaskan kepada pasien dan keluarga D TT
keluarga. (D) I
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
w • DPJP
• Staf keperawatan
• Stat Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
kepada pasien dan bila pulang kepada: 5 TS
diperlukan dapat dlserahkan 1) pasien 0 TT
kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan
kelanjutan asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan

w • DPJP
• Kepala lnstalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
• Stat Rekam Medis
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberlkan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profif Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRI) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31


r-
1. Ditetapkan kriteria pasien· rawat R
jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya
kompleks meliputi :
1) kriteria diagnosis yang kompleks
10
5
0
TL
TS
tT
,-
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kompleks
Ringkas Medis Raw at Jalan 3) krlteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
(PRMRJ) yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (R)
Rawat Jalan (PRMRJ) _
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
- r-
(easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) lnformasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3 ) _ --- -··- - -
r
---
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 Tl
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur {easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. lnformasi penting yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasuk.kan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasl oleh DPJP. (R,D} D Bukti pelaksanaan pencatatan informasl penting 0 TT
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentlflkasi
oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
dan meningkatkan mutu serta pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
w • DPJP
• Staf klinis
• Staf Rekam Medis
• Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu stat
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
pasien rawat Jalan dan rawat rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
asuhan medis termasuk keluar advke/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sendiri dan pasien yang sesuai HPK 2.3
menghendak i penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberlan edulcasi 10 Tl
kepada pasien tentang risi ko 5 TS
medls akibat asuhan medis yang 0 lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
belum lengkap. (D,O,W)
w DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendlri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujulcan sesuai ARK 5 10 Tl
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu
tentang kondisi t ersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi a1asan pasien keluar 10
0 TT

TL
L
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah
0 TT
L
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D) - L
Standar ARK 4.4.1
I
II

'-
32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI I
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat inap dan rawat yang meninggalkan rumah sakit tanpa s TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tan pa pemberitahuan
- -- - -{m-ela-rik-an - dir- i) . (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan ase smen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien rnenderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendi ri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif

w Perawat penanggung jawab asuhan {PPJA)


3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak 10 TL
pihak yang berwenang bila ada yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri w • DPJP
atau lingkungan. (D,W) • Staf keperawatan
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasllitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan 5 TS
perundang-undangan . (R) kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) stafyang bertanggungjawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pas[en. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan paslen yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien w • DPJP
yang dirujuk. (D,W) • Stat keperawatan
• Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rum ah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 n
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 5 TS
yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk a TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33


l
1. Ada staf yang bertanggung jawab D I Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung 10 TL
dalam pengelolaan rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 TS
termasuk untuk memastikan memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan 0 TT
pasien diterima di rumah sakit .yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) W I • DPJP
• Stat keperawatan
• Staf klinis terkait
r
2. Sela ma proses rujukan ada stat D I Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
yang kompeten sesuai dengan dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan 5 TS
kondisi pasien yang selalu mencatatnya dalam rekam medis 0 TT
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W} W I • Staf keperawatan
• Petu_g_a ndamE'i_ri_g_ l
3. Selama proses rujukan tersedia D I Bukti tentang daftar obat, bahan medls habis pakai, 10 TL
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
alat kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi paslen selama proses rujukan 0 TT
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi paslen. {D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
0 I alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien

• Staf keperawatan
W I • Staf Farmasi
• Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang
D I Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima
10
5
TL
TS
menerima. (O,O,W) 0 TT
0 I Lihat form serah terima pasien

W I • Staf terkait
• Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D I Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak da_eat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rum h sakit menet pkan regulasi_tJ_ntuk mengatur proses rujukan_dan dicatat di rekam medis paslen.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
lnformasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identltas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
r
e) tujuan ruJukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan ru jukan .

Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan} masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses-rujukan. ...
Elemen Penilaian ARK 5.2 I Telusur I Skor

34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI 1


1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukt i form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 5 TS
pasien, dan kebutuhan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
r 3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan . {D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
0 Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien

w • DPJP
• Komite/tim PMKP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilalan ARK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien mellputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
meliputi asesmen kebutuhan termasuk pasien rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
dan peralatan medis sesuai kondisi pasien
dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses

r 2. Berdasar atas hasil asesmen, alat


transportasi yang digunakan
untuk rujukan harus sesuai
D
rujukan
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen

Penyediaan alat transportasi paslen


10

0
5
TL
TS
TT
dengan kondisi dan kebutuhan 0
pasien dan memenuhi ketentuan • Kepala unit pelayanan
keselamatan transportasi w • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
termasuk memenuhi persyaratan inap
PPL (D,O,W} • Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus 0 Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dilakukan proses dekontaminasi. transportasi
(lihat juga PPI 7. 2) (D,O,W)
w • IPCN
• Stat terkait
• Soplr ambulans
t

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONA L AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 35


r-
4. Ada mekanlsme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
w
(D,W)
..• Staf terkait
Sopir ambulans
-f

t.
l.

L ..
36 INSTRUMEN SURVEI-STANDARNASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
I-- - - - ·--..------ - ·- ··- - - -- --
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami w • Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan
• Kepala unit pelayanan D TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak w • Dfrektur 10 TL
serta kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
• Staf RS

4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
1 dan memahami tentang hak serta
kewajiban paslen dan keluarga,
kewajiban pasien 5
0
TS
TT
juga dapat menjelaskan tanggung w • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W)
• Staf RS

Standar HPK 1.1


Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargaf agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakimm dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
prfbadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihatjuga MKE.8 EP 1) 0 TT
w • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilal pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi D TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). w • Staf klinis
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kornpleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,5) w • Staf klinis
• Pasien/keluarga

s Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan


rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur Skor

l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMArl SAKIT EDIS! 1 . 37
r
1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT l
pasien. (R)

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
r
seg a la informasi tentalig inforrnasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga w • Staf klinis
sesuai peraturan perundang-
• Pasienfkeluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan

w • Staf rekam medis


• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajlb simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib slmpan informasi
kesehatan pasien

w • Staf rekam medis


• Stat klinis
• Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS
pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,O,W) w • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien 0 Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
untuk privasi dlhormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W) w • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehllangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 13 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3
1. Ada regulasi tentang penyimpanan
barang milik paslen yang dititipkan
R
Tetusur
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10
-
Skor
TL
-
l
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga
harta milik nya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R}
L
2. Pasien menerima informasf D 1) Bukti pemberian informasi tentang tang ng 10 TL
tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien s TS
sakit dalam menjaga barang mlllk 2) Bukti pelaksanaan penltipan barang pasien 0 TT
pasien. (D,W)
w • Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
L
38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS11
L
L
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisik o diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area pubtik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, _r awat jalan dan penunjang pelayanan,
b. ,Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu ar ea yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
f misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi dituar jam berkunjung rnenjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjun g harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identlfikasi dan melindungi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko s TS
populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT
terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari
kekerasan (lihatjuga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah 0 Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan s TS
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TT
dim onit or . (lihatjuga mfk 4) (O,W) kunjungan memakai identltas, dsb.

w Stat terkait
3. Stat rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya s TS
dalam melaksanakan proses 0 lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
w • Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasl pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
I Maksud dan tujuan HPK 2: Lihat SNARS 1
; Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi paslen dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(llhat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Stat dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga terrnasuk pelaksanaan second s TS
! perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses w • Diklat
pelayanannya. (D,W,S) • Staf klinis

s Peragaan proses untuk mendorong pasien


berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
i pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 39


r-
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
untuk mendapatkan informasi asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang - -
tentang kondisl, diagnosis pasti, memberi asuhan + 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu r··
tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasit yang tidak
.
terduga. (R) ...
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) w • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, s TS
akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) w • DPJP
• PPJA
• Pasien/keIuarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
"persetujuan tindakan" (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperfukan dan 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W) w • DPJP
• Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan w •
DPJP
PAP.2.4). (D,W) • Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
bila terjadl kemungkinan hasil yang hasil yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (Iihat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D, W) w • DPJP
• Pasien/keIuarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan w • DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan
terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).



PPJA
Stat klinis
Pasien/keluarga
5
0
TS
TT
r
{W)
Standar HPK 2.2
Paslen dan keluarga menerima infonnasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggota stat menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
lnformasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) t indakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
.
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terdu a
j) kemungklnan hasil bila tldak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)
L
40 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1
Elemen Penilaian HPK 2.2 Telusur Skor
10 TL
I 1. Ada regulasi yang mengatur
pelaksanaan proses untuk
R Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, - -
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 a TT
kompetensi dan kewenangan dari
f PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 Tl
elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasIen dan 5 TS
dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA tainnya harus w • DPJP 10 Tl
memperkenalkan diri saat • PPJA 5 TS
pertama kali bertemu paslen. • Staf klinis 0 TT
(W,S)
• Pasien/keluarga .._,

s Peragaan cara perkenalan diri


Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberltahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memberitahukan D • Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
pasien dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan 5 TS
hak mereka untuk menolak atau • Bukti formulir tentang tidak melanjutkan 0 TT
tidak melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
(D,W) (lihatjuga ARK.4.4, EP • Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

w • Stat klinis
• Pasien / keluarga

2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL


pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensldarikeputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihatjuga ARK 4.4, w • DPJP/PPA lainnya
EP 2). • Staf klinis
• Pasien / keluarga
3. Rumah sakft memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pe1aksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) w • DPJP/PPA lainnya
• Stat klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sak it ·harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 41

L
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
r
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab ma5ing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor
r-
1. Ada regul asi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pe1ayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi , menunda atau rnelepas bantuan hidup 5 -
resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat . (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan D Buktl pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 1T

w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak paslen terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 Tl
manajemen nyeri. {R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 1T

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rek.am medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. w • DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihatjuga PAP.7.1 EP 1). (D,W} • Stat klinis keperawatan
• Pasien
3. Stat rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial oleh pasien beserta asesmen dan manaJemen nyeri 5 TS
dan spiritual tentang hak pasien 0 TT
untuk melaporkan rasa nyerl, serta w • PPJA
asesmen dan manajemen nyeri • Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W) • Paslen
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehldupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1
I,
Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehldupan (R} kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W} w • DPJP/PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
3. Stat rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapl 5 TS
kematian, memlliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) w • PPJA

L
42 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASt RUMAH SAKIT EOISI 1
(lihat juga M IRM.13 EP 2) • Staf klinis keperawatan
• Keluarga

Standar HPK 3
_ _jumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini. -- - - --- -
--
Maksud dan Tu)uan HPK 3: Lihat SNARS 1 _ _ _ _ _ _
f Elemen Penilaian HPK 3 Telusur
-
Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat . (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberltahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
w
• Staf klinis
• Customer service
• Pasien / keluarga
3. Keluhan, konfllk dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa vang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 ; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - -
i informasi tentang hak dan
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D
HPK 1 EP 1

Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban


0

10
TT

n
tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
paslen, terpampang, atau tersedia 0 Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
w • Staf rekam medis
• Customer service
• Pasien / keluarga
3. Rumah sakit rnenetapkan proses w • Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
s Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent}, persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43



Maksud dan tujuan HPK _5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 Tl
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar _,, 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersend iri. (Rj -- --··--- - -- -
2. Persetujuan umum (general D Bukt i pelaksanaan ten t an g persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau w • Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D,W) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta
untuk membaca dan kemudlan
D Buktl materi tentang general consent yang sudah
ditanda tangani
10
5
TL
TS
I
menandatangani persetujuan D 1T
umum (general consent). (D,W) w • Staf rekam medis

Paslen/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSEN7)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang -undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedolcteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 1T
terlatlh. {D,W)
w • OPJP
• Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetuJuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 1T
(informed consent) melalui cara w • DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh • PPJA/staf klinis
pasien. Paslen dapat • Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan ris[ko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
l
Maksud dan tujuan HPK 5.2 ; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5. 2
1. Ada regulasi tentang persetujuan
khusus (informed consent) yang
R
Telusur
Regulasi tentang memperoleh informed consent 10
s
Skor
TL
TS
l
harus diperoleh sebelum operasi
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
D TT
L
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 TT
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi I
44 INSTRUMEN SURVEI ST-AN0AR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
L
(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta w • DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya. • Dokter Anestesi
(D,W) • Staf klinis
,.. • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan / tindakan / memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TT
persetujuan khusus (informed w • DPJP
consent). (D,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. ldentitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas stat 10 TL
I membantu memberlkan informasi medis dan stafyang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) w • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (Informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : lihat SNARS 1
Elemen Penilalan HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL
peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tldak 5 TS
yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Buktl pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed w • DPJP
consent). (D,W) • Dokter Anestesi
• Stafklinis
• Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
r persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent)sesuaiperaturan
perundang-undangan, tercatat di w • Staf klinis
rekam medik. (D,W) • Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagal subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggungjawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap paslen yang digunakan - -
bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 45


layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)

2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan 0 I Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan
ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka
untuk melindungi manusia/ pa sien
I0
regulasi pada HPK 6 EP 1

Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi


5
0
TS
TT
r
sebagai subjek peserta penelitian w • Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang • Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik
• Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
ga IKRS.12_)_
3. Pimplnan rumah sakit D I Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
menentukan komite yang uraian tugas, tanggungjawab dan wewenangnya. 5 TS
bertanggungjawab atas 0 TT
kesinambungan perkembangan w I• Staf peneliti
dan kepatuhan terhadap semua • Komite Etik Penelitian
peraturan perundang-undangan
serta regulasi rumah sakit tentang
• Staf Diklit

penelitian yang menggunakan


manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif .
Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan s TS
memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite
memlliki proses penyusunan
D
untuk program penelitlan I I
Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat
n
105 T S
anggaran untuk menyediakan 0 TT
sumber daya yang adekuat agar w • Direktur
program penelitian berjalan • Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W) • Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah
menyediakan atau memastikan
sakit 0 Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10
terjadi KTD s TS TL I
terdapat jaminan asuransi yang 0 TT
adekuat untuk menanggung pasien w • Direktur
yang berpartislpasi dalam uji kllnis • Komite Etik Penelitian
yang mengalami kejadlan yang • Kepala Diklit
tldak diharapkan {adverse • Staf peneliti
even,t} (D, W )
• Pasjen/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinic;al trial) '@ng_l'll_elibatkan manu_sia ebagai slJ_bjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2 : lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusla sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivita s
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartislpasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. lnformasi tersebut
meliputi :
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
_dj_prosedur yang harus diikuti.
L
46 INSTRUMEN SURVEISTANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu-
waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
inforrnasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian / uji 0 TT
klinis (clinical trial), sert a pasien
dan keluarganya yang tep at
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagalmana cara
mendapatkan akses ke penelitian / .
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatar.
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT
(D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
3. Pasien yang dlmlnta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasl tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko . (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatifyang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelalcsanaan pemberlan informasi tentang 10 TL
berpa rt isipasi, kepadanya prosedur yang harus diikut i 5 TS
diberikan penjelasan tentang 0 TT
prosedur yang harus diikuti. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
5. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan w • Peneliti
rumah sakit. (D,W) • Pasien/keluarga
Standar HPK 6 .3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang mellbatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memaham i bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan lceselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk:
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) lnformasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 I Telusur I Skar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47


1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur protoko! penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protoko! penelitian. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian s TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TT
manfaat dan risiko bagi peserta. w • Peneliti
(D,W) • Pasien/kefuarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian s TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. {D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 Tl
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS
rumah sakit untuk mengundurkan penelitian 0 TT
diri dari keikutsertaan. (D,W)
w • Penetiti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent} penelitian dipero!eh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinls (clinical triaf).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)

2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL


consent) penelitian diperoleh saat 5 TS
paslen memutuskan ikut serta w • PeneHti 0 TT
dalam penelitian / uji klinis (clinical
tri al). (D,W)
• Pasien/kelua rga

3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL


(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai w • Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
• Pasien/keluarga

4. ldentitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama stafyang 10 Tl
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat D TT
dalam rekam medis pasien. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitlan
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebaga i subj eknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : lihat SNARS 1
t
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
l
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R) L
48 INSTRUMENSURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup pene!aahan prosedur . prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

w • Komite etik penelitian


• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
mencakup prosedur untuk yang relative bagi subjek pada perencanaan dan s TS
menimbang risiko dan manfaat pelaksanaan penelitian 0 TT
yang relatif bagi subyek. (D,W)
w • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL
mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan 0 TT
informasi penelitian. (D,W) w • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
saat pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

w • Komite etik penelitian


• Pengawas Lapangan
DONAS! ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat paslen meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan !ainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8 Telusur Skor
1. Ada regulasl yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk
perundang-undangan. {R) mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) w • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga arganisasi penyediaan organ 5 TS
tentang organisasi penyediaan 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W) w • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Kamite Etik RS
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT
pasien rnerasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regu!asl . (D,W)
w

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISf 1 49


r
• DPJP/staf klinis


Komite Etik RS
Pasien/kefuarga r
Standar HPK 8 .1
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya_jual beli organ dan jaringan.·- - - - - - - - - - - - - - - ---
r
Etemen Penilaian HPK 8.1
1---- -- --- --- --- ... ...- .. ... --·-·· ·---- - - - -- ..- ·,- --- - -- ---- --- -- -
Telusur I Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan - -------1 R I Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 l TL --
proses donasi organ dan jaringan
dan memastikan bahwa proses 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
niiai nilai budaya setempat (.B_)
l
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10
5
TL
TS
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan.
sesuai regulasi. (D,W) a TT
w • DPJP/staf klinis

110 I
• Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D I Bukti pelaksanaan pelatlhan tentang isu dan masalah TL
masalah terkini terkalt donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya S TS
organ dan tersedlanya tranplantasi O TT
tranplantasi (D,W}
W I • Kepala Diklat
r
I

4. Rumah sakit bekerja sama dengan • Staf


o I MOU klinis institusi penyedia donasi (mlsalnya : 110
rumah sakit lain dan perkumpulan
dengan
Bank mata) 5
0
I TL
TS
TT
di masyarakat untuk menghargai
dan melaksanakan pllihannya W I • Direktur
melakukan donasi (D,W} • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayal'l_an
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambllan, transpl ntasi organ dan jarin n.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R I Sesuai dengan HPK 8 EP l 10 Tl
untuk pengawasan proses dalam
mendapatkan dan mendonasi 0 TT
organ atau jaringan serta proses
transplantasl. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D I Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasl 10 TL
tersebut. (D,W) donasi dan transplantasi organ 5 TS
0 nl
w • Kepala Diklat
• Staf terkait
l
I
3. Staf dilatih mengenal isu dan
persoalan tentang donasi organ
dan ketersediaan transplan . (D,W)
D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan
persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
1S
0
0
I TS
TT I
w • Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat
persetujuan dari donor hidup.
D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor
hidup
10 TL
5
I
TS
{D,W)
w • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• _ Pasien/keluarg_a
0 TT
l

50 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDlTASI RUMAH SAKlT EDIS! 1


r
ASESMEN PASIEN
{AP)

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis , psikologis, sosial,
_E! °-'!'i, kultural d - spiritu I pasien _ __ _ __ _-_ - - - - - - - - - - - - ----- -l
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3: Lihat SNARS 1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikotogis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I - informasi dikumpulkan) .
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisls data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasl. (R-
rencana disusun)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:


a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektlf dan O-0byektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap lnformasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengldentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbalki kelainan kesehatan
sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan.

lsi minimal asesmen awal antara lain:


d) status fisik
e) psiko-sosio-splritual
f) ekonoml
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
I) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) pere_ncan_aan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isl, jumfah dan jenis asesmen 10 I Tl
jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai 5 TS
pada disiplin medis dan dengan n} di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 0 TT
keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu} bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal dlperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
2. Ada buktl pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen aw al disiplin
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
10
5
I Tl
TS
medis. (D,W) metode IAR 0 TT

W I • DPJP
• Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah
dan jenls asesmen awal disiplin
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
10
5
I TL
TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT

WI • DPJP
• Unit rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 51

l.
r
r
4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1} termasuk memberikan keputusan dalam rencana 0 TT
asuhan, sesuai ARK 2.1 fP 4 dan MKF 9 EP 5

w Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riway1t kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
-
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksan,,an asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR f
w DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap mellputi faktor blo-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W) pola IAR

w PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat
inapmenghasilkan diagnosis awal
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
5
0
TS
TT
I
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) {lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan buktl pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat lnap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan rrienghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1

w •

DPJP
PPJA
t
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
l
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
L
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawatjalan meliputi riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
w • DPJP
• PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawatjalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- I s0s10-kultu rai-spiritual 0 TT

52 INSTRUMEN SlJRVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


spiritual. (D,W)
w PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis s TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) w •
DPJP

PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalarn RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
w • DPJP
• PPJA
6. Ada buktl pelaksanaan pasien D Bukti dalarn RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyaldt rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, s TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) w • DPJP
• PPJA
7. Ada buktl pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyaklt rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen s TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
paslen dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Te!usur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 n
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
2. Ada buktl pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
w • DPJP
L • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- s TS
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spirftual berfokus pada 0 TT
kult ural -spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesrnen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) w • DPJP
• PPJA
S. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awaf pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 53


lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1


Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriterla R Regulasl tentang krlteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikernbangkan bersama stat yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien di skrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang peJaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal. (D,W} (lihat SKP 1 D TT
EP4) w • PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan rlslko nutrisional D Bukt l dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL f
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrlsional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT

w • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjutjika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R
Telusur
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10
Skor
Tl
I
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan rislko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersama stafyang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bulcti dalam RM tentang skrin ing kebutuhan 10 Tl
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W ) 0 TT
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk rislko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan s TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua paslen rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
l
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5
1. RS menetapkan regulasi paslen
diskrining untuk rasa nyeri (lihat
R
Telusur
Regulasi tentang skrining nyerl, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
10
-
Skor
TL
-
l
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan w • PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas
• Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1}

l
54 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAl AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
{
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 Tl
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang w • PPJA
dikembangkan oleh RS dan • Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan _untuk popula si _p asie n tert entu .
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1
-
Asesmen tambahan antara lain untuk:
. Neonatus
. Anak
I . Remaja
.. Obstetri/maternitas

[ .. Geriatri
Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
Sakit terminal/menghadapi kematian
.
.. Pasien dengan rasa sakit kronlk atau nyeri (intense)
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

.. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol


Korban kekerasan atau kesewenangan

.. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius


Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutu!Jan dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural paslen. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• PPJA
• Staf rekam medls
StandarAP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Llhat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1 . Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA) lainnya· - -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons paslen ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (llhatjuga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang medis dllaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kall - -
satu kall sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk paslen akut akut
(D,W)
w • DPJP
• Pasien/ketuarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sit atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
l w • PPJA
• Pasi en/ keluar ga

lNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 55


4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
"
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
w • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentaslkan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kernbali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MlRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dapat
0 TT
f
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Paslen dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasl (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilalan AP 3 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 Tl
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang metakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
J
w • PPA
• Pasien/keluarga
StandarAP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing -masfng
melakukan asesmen berbasis pengumpulan lnformasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan
(JAR), dengan DPJP sebagal ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang I
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasf horisontal maupun vertikal,
dengan elemen:
L
a) OPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesiona l, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c} Manajer Pe[ayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
l
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi·Terintegrasi (lihat PAP 5)
Elemen Penilaian AP 4 Telusur I Skor
I
L
56 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS!
1. Ada bukti hasil asesmen awaJ dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 Tl

'I asesmen ulang oleh masing-


masing PPA diintegrasikan. (D,W)
w
asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan

• PPA
--
5
0
TS
TT

• MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuha n. untuk menyusun rencana asuhan s TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesrnen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT

, dan tindak lanjutnya. (lihat PAP


2.1, PAP S} (D,W) w •

DPJP
PPAlainnya
• MPP
PElAYANAN lABORATORIUM
StandarAP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan paslen, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan AP 5 : Lfhat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1 . Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 Tl
pengorganisasian dan pengaturan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP S, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 n
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
w • Staf klinis
• Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang w Staf laboratorium tentang daftar speslalis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dlhubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT

4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL


di luar RS (pihak ketiga) untuk ketiga} untuk kerjasama, 5 TS
kerjasama berdasarkan pada berdasa rkansertifi kat m utu 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. w • Direktur
(D,W) • Kepala laboratorlum
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak 5 TS
ketiga} harus melalui laboratorium w • Staf laboratorium 0 TT
RS . (D,W) • Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggungjawab
mengelola pelayanan laboratorium
l
Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Llhat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pe!ayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing),
juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen
logistlk ds b.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesiallsasi
pefayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 57


b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skar
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
uraian tugas, tanggung Jawab dan tanggung jawab dan wewenang
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi.
(D,W)
D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
10
s
0
TL
TS
TT
l
w • Kepala laborator ium I'

Stat laborat oriu m I
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi . (D,W) laboratorlum sesuai regulasi 5 TS
0 TT
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
petaksanaan administrasi. (D,W) administrasi s TS
0 TT
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendall mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
w • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorlum 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) 0 TT
w • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penflaian AP 5.2 Telusur Skor
I
1. RS melakukan analisis pota D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 Tl
ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien . (D,W) w • Kepala SDM
• Kepata unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesual dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KKS 4, EP 1). (D,W) w • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Stat medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
yang metaksanakan tes termasuk termasuk staf kllnis untuk melakukan Point of 5 TS
yang mengerjakan tes di ruang Care Testing (POCT) 0 TT
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien; memenuhi persyaratan w • Staf laborat oriu m
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).
(D,W)

Staf klinis

58 INSTRUM!e.N SUR\LEI STAN0AR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


f
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
f pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis 5 TS
I (D,W} 2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

w Kepala la bo rator iu m
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokume
nta s ika n dan program se ja la n dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
-
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skar
1. Ada program manajemen risiko R Prog· ram tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKP0 3 .1 0 TT
(R)

I 2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL


manajemen risiko sebagai bagian merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan program PPI 0 TT
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) w • Penanggung jawab manajemen risiko
• PPJ
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
plmpinan RS paling sedikit satu s TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. w • Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 n
pelatlhan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi stat laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatan dan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
keamanan untuk mengurangi KKS8
rislko serta pelatlhan tentang
prosedur baru yang menggunakan w Staf laboratorium
bahan berbahaya. (lihat MFK.11 ;
TKRS.9; KKS.8 ) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko lnfeksi akibat


paparan bahan bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Llhat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasl, termasuk
fasilitas "eye washer" dan de ko nta minas l.
c) almari bio-safety dipakai, Jlka perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infekslus, Iuka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungl untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan kea ma na n. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) I LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dlmulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g} terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit lnfeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek la borat orium atau te rjad i kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP 5.3.1 I Telusur I Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKtT EDISI 1 59


1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

w •

Kepata laborat o rium
Staf laboratorium
• Penanggung jawab manajemen risiko
r
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan stat 10 TL
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan s TS
unit laboratoriurn dicatat sesuai PPIS 0 TT
denganregulasi PPl RS dan
peraturan perundang-undangan w • Kepala laboratorium
(D,W) • Stat laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan se:suai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
maksud dan tujuan (D,W)
w • Kepala laborat or ium
• Stat laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 Tl
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tlndakan koreksl, dicatat dan 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordlnator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
w • K3RS
• Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
{
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilalan AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 Tl
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang krltls, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 TT
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Buktf dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 TL
dicatat didalam rekam medis kritis 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2) 0 TT I
(D,W) w • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak 10 n
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasll laboratorium yang 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) kritis secara kolaboratif. 0 TT

w • DPJP
• PPJA
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 Tl
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai w • DPJP
kebutuhan. (D,W) • PPJA
• Staf klinis
• Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4: Lihat SNARS 1
. ,,
60 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Tefusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyeiesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

w • Stat laboratorium
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 Tl
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 D TT

w • Stat laboratorium
• Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji tungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasl secara tetap
(regular) terhadap semua peratatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentaslkan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1
Stat laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan ama n bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemelinaraan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentlflkasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skar
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium( Iihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
laboratorium yang meUputi butir a) tersedia melalui kontrak D TT
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada buktl staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh stat yang 10 TL
melaksanakan uji tungsi dan terlatih, dengan bukti sertlflkat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

w Operator alat
3. Ada bukti stat yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

w • Operator aiat
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan stat yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian D TT
(D,W)
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 61


5. Ada bukti stat yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
.
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratonum. 10 · TL
lab oratorium . (D} s I TS
D TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagafan fungsl afat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) w • Operator alat
• Stat terkait
• !PSRS
8. Ada bukti pelaksanaan blla terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. {D,W) 0 TT
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g} daiam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
w •

Operator alat
Staf terkait
I
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essenslal dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Eiemen Peniiaian AP 5.6 Teiusur Skor
1 . RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
logistik laboratorium, reagensia 1aboratorium, reagensia essenslal termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperiukan, termasuk kondisi bila
terjadl kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 n
reagensia esensial dlsimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distrlbusi 0 TT
sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya
(Iihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
0 Lihat tempat penyimpanan reagensia

w • Staf laboratoriu m
• Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukti peiaksanaan audit 0 TT

w • Staf laborat orium


• Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,

62 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


. Permintaan pemeriksaan
[ . Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
. Penenmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking ada1ah telusur spesimen bila ada keluhan
tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriks;:ian . Pada jarin gan / cairan tubuh yang diambi1 dengan tindakan invasit, sebagai standar
penetapan diagnos is dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi t entang pengambilan , R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan speslmen (R) 3) ldentifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemerlksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan beiwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf laboratoriu m
3. Ada buktl pelaksanaan D Bukti pelak.sanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
identifikasi spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W} w Staf laboratorium
4. Ada bukt i pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 Tl
pernbuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan speslmen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) w Stat laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyirnpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen {tracking) 5 TS
spesimen (track ing) sesuai dengan 0 TT
regulasl. (D,W) w Staf laboratorium
6. Ada bukt i pengelolaan D Bukti oengelolaan pemerlksaan jaringan / cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) w Stat laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium s TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorlum klinis .
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Llhat 5NARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evatuasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapl dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
w • DPJP
• Stat laboratorium
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi10 TL
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laborat or ium, di evaluasl dan
dicatat sebagai dokumen .

INS TRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 63


r
I
Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal- PMI) mencakup tahapan Pra -anali tik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasif rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh stafyang kompeten
c) Reagensia d i tes (lihat juga, AP.5 .6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokurnentasi hasil dan tindakan korek si
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinlk meliputi a) s/d 5.9.1sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS
e) di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL


metoda tes. (D,W) 5 TS
w • Kepala labo rat orium 0 TT
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
w • Kepala laborat orium
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
w • Kepala laborato num 0 TT
• Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan kareksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul. w • Kepala laborato rium 0 TT
(D,W • Stat laboratorium
Standar AP S.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Skar
1. Ada bukti pelaksanaan PME (DJ D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
J
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Labaratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ljln, terakreditasl, ada sertifikasi dari pihak
yang berwenang
Maksud dan Tujuan AP 5.10 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skar
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS J
w • Kepala laborato rium 0 TT

Staf laborat ori um
2. Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan. (D, W)
D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10
5
TL
TS
L
w • Kepala laborato rium 0 TT

3. Ada stafyang bertanggungjawab


mereview dan menindak lanjuti
D
• Stat laboratorium
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
10
s
TL
TS
L
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
w • Kepala laborat orium
• Staf laboratorium terkait

64 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


4. laporan tahunan PME. D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 Tl
( - laboratorium rujukan diserahkan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk w • Kepala laboratorium 0 TT
evaluasi kontrak klinis tahunan. • Staf laboratorium terkait
jQ' W) - ---
· PElAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
suai peraturan perundang-und n,_gan_ - anda el aya
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5 . 11. 1 dan AP 5.11 .2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang -
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung Jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasl tentang penyedlaan dan pelayanan 10 Tl
dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
s/d d) pada maksud dan tujuan 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0 TT
sebeiumnya telah mendapatkan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan w • PPA
produk darah. (D,W) (Lihatjuga • Staf klinis
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) • Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Buktf pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2) w • Staf klinis
• Penanggung jawab manajemen risiko

Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 Tl
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
l tranfusi (lihatjuga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) • Bukti form check fist (ceklis} 5 TS
• Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

w Penanggung jawab pelayanan darah


Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu p-elayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 65


r
Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor
1. Ditetapkan program kendali mutu.

(R)
kendali mutu sesuai 10
R Regulasi tentang program

dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 -


TL
-
J'
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) s TS
w • Kepala unit pelayanan 0 TT
_ _ -_-_- ·- ·- _1_.•
Penanggung jawab data -
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Teiusur Skor
r
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan lmajing dan Radioiogi lntervensional (RIR) 5 TS
pelayanan Radiodiagnostlk, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
lmajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, lmajing
lntervensional (RIR ) secara dan Radiologi lntervensional (RIR) secara
terintegrasi {R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, 0 Lihat daftar Jaga, form permintaan dan hasil 10 Tl
lmajing dan Radiologi pemerlksaan 5 TS
lntervensional ((RIR) tersedia 24 0 TT
jam (O, W) w •
Staf klinis
• Staf RlR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Oaftar dokter spesialis dalam bidang dlagnostik 10 Tl
dlagnostik khusus dapat dihubungi khusus 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W) 0 TT

w Stat RIR tentang daftar spesialis dalam bidang


diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) 10 Tl
ketiga} untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 TT
dan diikuti perjanjian kerjasama Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) w • Direktur
• Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RJR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketlga) harus 5 TS
melalui RIR RS. (D,W) w • Staf RIR 0 TT

Standar AP 6.1
• Stat klinis

RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung -jawab
mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6.1: Lihat SNARS 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilltas dan pelayanan
RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung
l
L
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
. b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
L
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mut u.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
L
Elemen Penilaian AP o.1 Telusur I Skar

66 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1


1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
{atau lebih) tenaga profesional tenaga profesional yang kompeten dan 5 TS
untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL


penyusunan d an evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
w • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
w • Kepala RIR
• Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
w • Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5 TS
pelayanan RIR (D,W) 0 TT
w • Kepala RIR
• Stat RIR
Standar AP 6.2
Semua stat RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang anallsls pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien (D,W) (lihatjuga TKRS w •
Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2} • Kepala RIR
2. Staf RIR dan stat lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf kllnis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing {POCT) 0 TT
tempat tidur (paint-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan w • Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). • Sub komite kredensial
(D,W) • Stat medis terkait
3. Staf RIR yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis RfR yang 10 TL
interpretasi / ekpert ise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
l<PS.4, EP l}. (O,W) w • Stat RIR
• Stat klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan {RIR I) : 10 TL
1) bukti form ceklis 5 TS
l
pelayanan RIR di RS. (D,W )
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

w Kepala RIR

INSTRUMEN SUR VEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 67


r-
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program penc egahan dan
,-
pengendalian infeksi. (Iihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasiritas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
c) Tersedianya APO sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orienta si bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) tentang
praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, M FK.4; M FK.4.1; M FK.5) I
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesual 10 Tl
manajemen rlsiko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
potens i risiko keamanan radiasi di 0 TT
pelayanan RIR sesual butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat Juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bulcti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W) w • Penanggungjawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada buktf laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadfan 10 TL
plmpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadlan. w • Komit e/t im PMKP 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3) • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bulcti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi stat RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) w Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengldentifikasi dosis maksimun radlasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
L
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasl sesuai EP 4
2. RS metaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 n
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR, (D,W).
w Staf RlR dapat menjelaskan berapa dosis
maximum radiasi.
0 TT
L

68 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



I
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging s TS
(D.W) 0 TT
w Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentifikasi melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat yang spesifik, 0 Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.I. APD (Alat Pelindung Diri)
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP w Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
3) (D,0,W) menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi
lntervensional.
Maksud dan Tujuan AP 6.4: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL


waktu penyelesaian pemeriksaan penyetesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR.(D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

w • Staf RIR
• Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) (lihatjuga, PAB .7) TKRS 11 EP 2 dan PM!<P 6 EP 2 0 TT

w • Staf RIR
• Penanggungjawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, lmaJlng
dan Radiologi lntervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Uhat SNARS 1
Staf RIR harus memastikan semua pera1atan RIR berfungsi dengan baik dan aman bag! pengguna /petugas
dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,
a) Uji fungsi
b} lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengeiolaan peralatan 10 TL
pengelofaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, lmajtng Dan Radiologi s TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) lntervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan (R) tersedia melalui kontrak

l
INSTRUMEN SURVE I STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 69
L
r-
2. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W}
D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
10
s
0
TL
TS
TT
r
3. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala dan
w
D
Operator alat
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
10
s
TL
TS
r
r
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oteh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

w • Operator alat
• Staf terkait
f
• IPSRS
4. Ada bukti stat yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W}
w • Operator alat
• Stat terkalt
• IPSRS
5. Ada bukti stat yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan lcalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan dl 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodlagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, lmajlng Dan Radiotogi lntervensional 5 TS
lmajing Dan Radiologi 0 TT
lntervensional (RJR ). (D.W) (lihat w • Operator alat
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan tungsi alat 5 TS
fungsl alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 n
proses penarikan (recall) dan kemball (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT

w

Operator alat
Staf terkait
• IPSRS
l
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tlndak lanjut ( D,W)
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-ray dan
bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1 ). (R)
R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
10
s TS
0
TL

TT -
L
70 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
logistik Film x- ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lai nnya, termasuk kondisi kekosongan 0 TT
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R). (Iihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan 10 TL
diberi label, serta didistribusi dan diberi lab el s TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan di stribusi D TT
a tau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau inst ruksi
(lihat juga MFK.S, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya

0 Lihat tempat penyimpanan film x-ray

w • Stat Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi


lntervensional
• Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Buktl pelaksanaan evaluasi/audlt semua 10 TL
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkalt pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit

w • Staf RIR

Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7 : lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional (RIR ) yang prima (lihatjuga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat;
a} Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh stat radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Kor eksi cepat jika dlketemukan masalah
d) Audit terhadap a.I : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 n
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuar maksud dan tujuan. (lihat 0 TT
juga TKRS 11 )(R)
,- 2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 n
metoda (D,W) 5 TS
w • Kepala RIR 0 TT
• Stat RIR
3. Ada bukti pengawasan harlan hasil D Bukti pengawasan harian hasit pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh stat imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pe1aksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) w • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W} w • Kepala RIR 0 TT
• Stat RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) 5 TS
w • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 71


L
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik lmajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
Maksud dan Tujuan AP 6.8: lihat SNARS 1
r
Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10 TL
rujukan ( D) dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
• Kepala RIR rujukan.
• Stat RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
mutu pelayanan RIR ruju kan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
w • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan stat yang bertanggung jawab 10 n
mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemerlksaan 5 TS
atas hasll kontrol mutu darl dari RIR rujukan 0 TT
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasll kontrol mutu (D,W) w • Kepala RIR
• Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasfl kontrol D Bukti laporan tahunan hasll kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis
0 TT r
tahunan (D)

L
72 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
r PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)

- - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - -
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Rurnah sakit menetapkan regulasi_LJ_n_!_uk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oJeh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) paslen dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasl dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(lnformasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktlk klinis (PPK), alur klinfs
terintegrasi/clinico/ pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drri_ir,_age, pell!Periantransfusi darafl, biopsi gi_njal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 I Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan
10
5
I
TL
TS
untuk bekerja sama memberikan tujuan 0 TT
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D I Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
persyaratan sesuai butlr a) sampai sesuai butir a} sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 0 TT
1 (D,W) W I • DPJP
·• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan pros s untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kee_ada setiaJJ_pasiE!l'l_
:... Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAPS);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinls
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/DischargePlanning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAPS); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasl serta

l koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasif atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPPT. (lihat juga
PAPS, EP 2)
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor
1 . Ada regulasi yangmengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 I TL
pelayanan dan asuhan terintegrasi terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
di dan antar berbagai unit 1)° pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 0 TT
pelayanan. (R) CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen den an metode IAR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 73

L
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
r
5) komunikasi antar PPA dan

2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D


pendokumentasiannya sesuai EP 4
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
f
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W ) PAPS.

0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan


askep/nurse's note, form MPP

w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rcncana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinaslkun di dan antar 5 TS
berbagai unitpelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
PAPS.

0 Uhat form antara lain form CPPT, form tindakan


askep/nurse's note, form MPP

w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat darl D Bukti di rekam medls tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tlm PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasl antar PPA 0 TT
dalam CPPT. (D,W)
w PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing--masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penllaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasl tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung Jawab pelayanan 0 TT
(OPJP}, perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
ti
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di rekam w PPA D TT
medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasl D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TT
kebutuhan pas1e n. (D,W} w PPA
4. Rencana asuhan dievaluasl D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TT
atau direvisi oleh tim PPA berdasar w PPA
atas asesmen ulang. (D,W}
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
10
5
TL
TS
L
dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TT
dengan kebutuhan dan diverifikasi diverifikasi harian oleh DPJP
harian oleh DPJP. (D,W)
w PPA
. --- - -- - ---

74 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksl
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R} termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. ln struksi dib erikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
mereka yang kompeten dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) w 0 TT
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
imajlng harus disertai indikasi klinis 0 TT
apabila meminta hasllnya berupa w • DPJP
int erpretasl. (D,WJ • Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. lnstruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) w 0 TT
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya , serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT

2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam rnedis pasien. {D) 0 TT

3. Hasil tindakan dicat at di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medls pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
dilakukan tindakan diagnastik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berislko 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan 0 TT
asesmen serta pencatatannya w • DPJP
dalam rekani medis. (D,W) • Kepala/staf unit peJayanan diagnostik antara
lain Unit labaratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skar
' 1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS
dan pengobatan (lihat Juga HPK 0 TT
2.1.1, EP 1) . (D,W) w • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
l 2. Pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
10
5
TL
TS
dan pengobatan yang tidak 0 TT
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P w • DPJP
2}. (D,W} • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAVANAN PASIEN RiSIKO TINGGI DAN. PENYEDIMN PELAYANAN RISIKO TINGGI

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS10NALAKREDITASI RUMAH SAKlT EDIS! 1 75


l.
Standar PAP 3
r
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
r-
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
populasi pasiennya serta penetapan tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
risiko tambahan yang mungkin risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP
berpengaruh pada pasien risiko 2 dan EP 4
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
f
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggl dan 5 TS
dan pelayanan rislko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT

0 Lihat materi pelatihan staf

w • DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
• Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tlnggi 0 TT
(D,O,W)
0 Lihat buktl pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tlnggi dan pelayanan risiko
tinggi
w
• DPJP
• PPAlainnya
• Stat klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) w Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KOND1S1 PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Llhat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early
warning system (EWS). (R)
R
Telusur
Regulasi untuk pelaksanaan early warning system
(EWS)
10
-
Skar
TL
-
I
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (0,W) 5 TS
w Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti stat klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 n
melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS
w Staf klinis 0 TT

4. Tersedia pencatatan hasil EWS.


(O,WJ
s
D
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
EWS
10
5
TL
TS
L
0 TT
w Stat klinis
PELAYANAN RESUSITASI

76 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASlONALAKREOITASI RUMAH SAKIT EDlSI 1


Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 ; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skar
1. Ada regulas i pelayanan resusitasi R Regulasi tP.ntang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama - -
24 jam setiap hari di seluruh area 0 TT
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
f pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di sefuruh area rumah sakit w • Tim code blue 10 Tl
bantuan hidup dasar dfberlkan
segera saat dikenali henti jantung-
• Stat klinis 5 TS
0 TT
paru dan tindak lanjut diberikan s • Peragaan BHD
kurang dari 5 menit. (W,5)
• Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan2)
3. Staf diberl pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8 .1 EP 1 dan 2) 5 TS
0 TT
w •Stat klinis
•Staf RS
• Oiklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regufasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal
tersebut.
a. Bagalmana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensl atau keterampilan yang khusus stat yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selaln kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCJ pekat, heparin, dsb.

Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen al sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regufasi yang disyaratkan .
PElAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesual dengan peraturan perundang -undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identlfikasi pasien;
d) pemberian darah;
e} monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan pro duk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL

l produk darah meliputi butir a)


sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan (Iihat AP 5.11 EP 2). (R)
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan .
s
0
TS
TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT ED!S1 1 77


2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
r
rri'eliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W} f) 0 TT

w • Stat klinis
- ·- · -- - ··-- - -- - ·- - ·---
3. Ada bukti stat yang kompeten dan
··-- -- - - ·- -
D
• Staf BORS (Bank Darah RS)
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
pelayanan darah dan produk darah f) dan berkas kredensial st at klinis 0 TT
serta melakukan monitoring dan
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1 ). (O,W) w • Staf klinis
• Staf BORS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar P.A.P 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan paslen alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
0
10
TT
TL
f
pasien dengan alat bantu hldup asuhan pasien dengan alat bantu hldup 5 TS
sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
PPA w •
Staf klinis •
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED}
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skar
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyaklt menular 10 TL
penyakit menu[ar dan immuno- dan immuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
2. Ada buktl pelaksanaan asuhan D Buktl dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Sukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (0, W) 0 TT
w • PPA

Staf klinis

IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cud darah.)
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skar
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
(R) 3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan 0 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
VI,'
• PPA
• Staf klinis

78 INSTRUMEN SURVEI STANDAP. NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam
medis tentang pelaksanaan 10 Tl
pasien secar'a berkala. (D,W) asesmen ulang berkala 5 TS
0 TT
w • PPA

r Staf klinis
PELAYANAN PASIEN R-ES
- T--R-A·IN
--T --- -- ·- ·- ·
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat ghalan g ( re t ra int ).

r Elemen Penilaian PAP 3.7


1. Ada regulasi pelayanan R
Telusur
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10
Skor
TL
penggunaan alat penghalang penghalang (re straint }, termasuk tentang informed 5 TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukt i daiam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) w • PPA

Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam
medis tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
w Staf kfinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko dlsiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Tefusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS
usia , anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 TT
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko t inggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk
paslen dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
paslen yang lemah dan lanjut usia yang lemah dan Janjut usla yang tidak mandiri 5 TS
yang tidak mandirl menerima 0 TT
asuhan sesuai dengan regulasi. w • PPA
(D,W) • Staf klinis
3. Ada buktl pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
paslen anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regufasi. (D,W) w • PPA
• Stafklinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
rislko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk paslen dengan risiko bunuh 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W) w PPA •
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit member ikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapl hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Efemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus te rhadap: 10 Tl
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
yang berisiko tinggi. (R) -

.
IN.STRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMA_l-i SAKIT EDISI 1 79
L
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
r
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w . • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radio log1 hiperbarik dan pelayan an radiolog i intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
{D,W) w •
PPA r

Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS
glzi. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyedlaan makanan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
pasien. (D,O,W} 0 TT
0 lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

w • Staf klinls
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
w • Staf klinls
• Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan 0 Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. w • Staf klinis 0 TT
{O,W) • Dietisien
• Pasien/keluarga
S. Distrlbusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan tepatwaktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W} 0 Lihat form pelayanan gizi D TT

w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pernbatasan diet pasien 0 TT
dan risiko kontaminasi serta 0 Lihat form pemberfan edukasi
pembusukan sesuai dengan
regulasi. {D,o,w ;s) w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

s Peragaan pemberian edukasi


7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL
atau orang lain disirnpan secara dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
benar untuk mencegah 0 TT
kontaminasi. (D, O,W) 0 Lihat ternpat penyimpanan
--- -

80 IN STRUMENSIJRVE! STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


-
w • Staf klinis
·-
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
ud dan Tujuan PAP S : Lihat _SNA 1
Elemen Penitaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 s TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan glzl 10 n
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasl mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapl gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT

w • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (llhat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyerl. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyerisesua idengan 5 TS
dengan kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT

w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 Tl
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar rnengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-niiai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASION AL AKREDll ASI RUMAH SAKIT EDISI 1 81
L
r
r
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
yang terencana, prosedur prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pemeriksaan, dan pilihan yang untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

s Peragaan pemberian edukasi


5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL
pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk stat. (D,W) w •PPA 0 TT
•Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Uhat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan paslen dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f} status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyaklt;
g} kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h} Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensr reaksi patologis atas kesedihan.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skar
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan I) pada 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 0 TT
pada maksud dan tuJuan. (R) 7.1

2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrlning pasien 10 TL
pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hid up yang 5 TS

[•
kondlsi harapan hidup yang kecil kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
w • PPA
• Stat klinls

3. Pasien daiam tahap terminal


dllakukan asesmen awal dan
D
• Pasien/ket uarga
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
dan asesmen ulang
10
5
Tl
TS
l
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberlkan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasi1 s TS
asesmen 0 1T
w
• PPA
• Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis

82 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I


• Pasien/keluarga
r
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien dalam t ahap termi nal m embutuhka n asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1. 7}. Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik
saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal . Proses ini me Hput l;
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensltlf seperti autopsl atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikolo gis, emosional, spiritual, serta budaya paslen dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai D TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R}

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti da:am rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien ta hap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (llhat PAP 1.7 EP w • PPA
1). (D, W) • Stat klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal r'nemperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (ilhat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) w • PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL

l dalam keputusan asuhan termasuk


keputusan do not resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2). (D,W)
pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/ONR
5
0
TS
TT

w • PPA
• Pasien/keluarga

L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 83
L
r
r-

r
I

L
84 tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
,-

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)


Standar PAB 1

'
1' Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam} untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesl.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi
tentang pefayanan anestesi, sedasi
Telusur
R ' Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
10
-
Skor
TL
-
moderat dan dalam yang 0 TT
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi 0 Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - -
reguler dan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan w • Kepala unit terkait
pasien (O,W) • Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi 0 Uhat sumber daya untuk pelayanan anestesl sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan} tersedia 24
jam. (O,W) w • Kepala IGD / unit terkait
• Stat anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesl, sedasi moderat .clan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasl
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dlbutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesl, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam s TS
moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasl moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
(lihat TKRS 5). (R) serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 Tl
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, · tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
w • Penanggung jawab pe!ayanan anestesi
• Stat anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggungjawab pelayanan anestesf 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesl dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu . (D,W) 0 TT
w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS
layanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis a TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1 85


moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
r
bagian Rumah Sakit. (D,W)
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Stat anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan f"
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan-PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang beri siko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membut uhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak
terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
r
b) proses monitoring status fisiologls selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tlndakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilalan PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisls data, 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

w • Penanggung jawab pelayanan anestesi


• Stat anestesi
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fcsiologis 10 TL
proses monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisls data, 5 TS
selama anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
J
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 TL
proses monitoring ,proses pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
pemulihan anestesi dan sedasi termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
dalam. (D,W)
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke
lokal/regional ke general, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
5
0
TS
TT [
general. (D,W)
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi

6. Ada bukti pelaksanaan program D


• Komite/Tim PMKP
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
l
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi s TS
dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (Jihat w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W) • Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang dltetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
do sisnya .
Prosedur pemberiar.· sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

86 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


r operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh seb.ab itu RS ha rus me•• ne_ta pka n___peT_d_o_ma_n spe- sif-i k -ten-tang'---h--al t-sb -di-ata-s - - - - - - - - - -,--- - - - -t
Elemen Penilaian PAB 3 Te lus ur Skor
1. Ada regulasi RS ya ng menetapkan R I Re gu lasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 I TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3 . 2 EP 1
semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 I TT
peraturan perundang-undangan
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan d)
spt yang disebut di maksud dan
tujuan [R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedas!
sesuai regulasi yang ditetapkan
(D,O,W)
D I Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi

O I Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi


150

0
TS
TT
In
W I • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan
digunakan sesuai dengan jenis
D I Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
pelayanan sedasi 150 I L
TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) 0 I Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam
D I Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance}
10
5
I TL
TS
memberikan bantuan hidup lanjut selama tindakan sedasi dilakukan 0 TT
(advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi 0 I Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
dikerjakan (D,O,W)
W I • Penanggungjawab pelayailan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
!._ Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi paslen terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
, Kompllkasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasl dalam bantuan hidup
j lanjut sangat pe nting .
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi
risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan

I Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
. a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
, c) Memonitor pasien dan
· d) Bertindakjika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10 )
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat jtJg_<I, KKS.3)
j Elemen Penilaian PAB 3.1 I Telusur I Skor I

iNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKl!_ OISI I 87

L
r
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf
yang kompeten dalam hal paling
sedikii: a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
melakukan sedasi 5
0
TS
TT r
2. PPA yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah staf yang
R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi
10
5
0
TL
TS
TT
r
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
r
3. Kompetensi semua stat yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat
dalam dokumen kepegawaian w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
5
0
TS
TT r
(lihat KKS 5) (D,W) • Staf anestesi
• KepalaSDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik kllnis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tlngkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhl tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasl yang
lalu.
Jika status fisik pasien berislko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesionat pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb:
a} mengidentlfikasi setiap masalah saluran pernapasan yang d3pat mempengaruhi jenis sedasl
b) evaluasi pasien terhadap rislko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasl yang
diterapkan
d) pemberian sedasl secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasl
Elemen Penitaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam relearn medis tentang asesmen pra
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi rlsiko dan w• Penanggung jawab pelayanan anestesl
kelayakan tindakan sedasi bagi • Staf anestesi
pasien sesuai regulasi yang
dltetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil 0 TT
monitor dalam rekam medls (D,W) w • Penanggung jawab pelayanan anestesl
• Stat anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.{D, W) 0 TT
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SN!tRS 1 -

88 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDJTASI RUMAH SAKIT EDISI I


Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor

r I
1. Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang
D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
10
5
TL
TS
iI memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan w
,I
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
• Dokter anestesi
i
t---
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
'
it
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
i tindakan sedasi. (D,W) w • Dokter anestesi

I
' Pasien/keluarga
' 3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) w • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profeslonal pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan lni, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukanobat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR {lnformasi, Analisis, Rencana} juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenls tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
! e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan dlgunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan
kesiapan paslen untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksl anestesi.
Jlka anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesl dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Tetusur Skar
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W} sesuai PPK 0 TT

w • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 n
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT

j w • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi metakukan asesmen
pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skar
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 Tl
untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT

w Dokter anestesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 89


2. Ha·sil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam meliis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK
5
0
TS
TT
)-

Standar PAB 5
w Dokter anestesi

Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien

r
Maksud dan Tujuan PAB 5 : liha t SNARS 1 ---- - -
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi : -
direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TT
didokumentaslkan (R) Obat anestesi, dosls dan rute

2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam relearn medis tentang: 10 TL
serta t eknik anestesi 1) Teknlk anestesi 5 TS
didokumentaslkan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
w • Dokter anestesi
• Stat anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
perawat yang mendampingi / anestesl dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam form 0 TT
anestesi {D,W) w • Dokter anestesi
• Stat anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewaklli pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
plhak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatiftindakan anestesi, 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT
tentang rlsiko, keuntungan dan
alternatiftindakan anestesi. (D,W) w • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
plhak lain yang berwenang dlberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
edukasi tentang pemberian 0 TT
analgesi pasca tindakan anestesi. w • Ookter anestesi
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesl 10 Tl
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasl untuk menentukan status tisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesua i
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anest esi, metoda
operasi -
0 TT l
anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dil akukan .(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT \,.
w • Dokter anestesi

------
90 - INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L
• Staf anestesi

3. Hasil pem onito ran dicatat di form D Bukb dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
w • Dokter anestesi
-·---
• Staf aneste si
-- -- - - - ·
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi set iap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan paslen ke
ruangan intenslf atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadl acuan untuk menyudahi pemonitoran di
ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk plndah dari ruang pemulihan.
Jlka pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada perlode pemulihan dllakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a} pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemullhan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan paslen dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan s TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
pemulihan dicatat dalam form 0 TT
anestesi (0,0,W) 0 Lihat rekam medis

w • Dokter anestesi
• Stat anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 n
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
0 Lihat rekam medis

w • Dokter anestesi
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7: Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah rnengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang:
a} Tindaka bedah yang sesuai dan waktu pelak.sanaannya
\_

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91


l
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindalcan yang dipilth .
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik
dan sumber lainnya . Proses asesemen dikeqakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen
pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pemoedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis !AR) sesuai regulr1si RS, termasuk diagnosis
pra oper.isi dan pasc operasi dan n ma tin_1fakan operasi (Lihatjuga AP.1.3.1; MIRM 10.1}
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT ,f
asesmen {R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana
operasi dicatat di rekam medik
D I Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
10
5
ITL
TS
}

pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT


jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai

W l Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan
untuk menentukan rencana
D J Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
10
5
I TL
TS
operasi dicatat oleh dokter 2) rencana operasi 0 TT
penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai
sebelum operasi dimulai {Uhat
juga, AP.l .2.1; AP 1.3.llJD,W) W I Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau plhak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1: Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti dl HPK.5.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA)
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
lnformasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b} Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang komp_eten_!ian _berwe11 ng_s_erta PPA yang_ terkalt memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberlan penjelasan tentang risiko,
I
l
10 TL
memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatiftindakan bedah, termasuk 5 TS
tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TT
komplikasi, dampak dan alternatif
w
prosedur/teknik terkait rencana
operasi. (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
L
manfaat dan alternatif keuntungan dan atternatif penggunaan darah dan 5 TS
penggunaan darah dan produk produk darah, 0 TT
darah (D,W)
W I• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
L
'---'
92 INSTRUME,N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
dicatat pada bagian pemberian operas[ 0 TT
informasi dalam fonn persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) w • Dokter bedah
• Pasien/keluarga
-- - -- ·- ----
Standar PAB 7. 2
lnformasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan. ---·- -
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekarn rnedis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemuli han pasca anestesl.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operas! yang dikirim untuk diperiksa
f) Jurnlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jurnlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan "sticker''
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa». Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operas[ dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihatjuga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penllaian PAB 7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasl tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasl yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk - -
kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT
dalarn maksud dan tujuan (R) .

2. Ada bukti laporan operasi memuat D Buktl dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedlkit a) sampai dengan h) sesuai regulasi s TS
-1 di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 TT
pada form yang ditetapkan RS, w Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. L.aporan operasi dapat dicatat di D Bukti datam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
w Deleter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi: 5 TS
dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oteh dokter 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan penanggungjawab pelayanan (DPJP). Bila
profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasi
lainnya, untuk memenuhi 2) Rencana-asuhan oleh perawat
kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan ofeh PPA lainnya sesuai

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 93


operasi. (R) kebutuhan
r
2. Ada bukti p laksanaan rencana
Asuhan pasca operasi dicatat di
rekam medis pasien dalam waktu
D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP
selesai dalam waktu 24 jam
1150
0
I TTSL
TT
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi

l w I:
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter DPJP
bedah yang didelegasikan. {D,W) Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
r
I-
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam rnedis memuat renc.ana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk pasca operas i meliputi rencana asuhan edis, 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kd ;utuhan 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) 0 Lihat rencana asuhan pasca bed.:h da!,,rri rE:kam I I
medis

w •
DPJP
• Dokter yang menerlma de!, :,?·f,;
•Perawat
•PPAlafn
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Suk.ti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 0
asuhan pasca operasi diubah
berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dari PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
I IE
0 I Lihat rencana asuhan pasca bedah datam rekam
medis

W I.., DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regu1asi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
me_mpert,_atikan pertimbangan khusus tentangtincfak n yang dlmodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4: Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan I
b) Modlfikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap stat dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
r
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendallan infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali {recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 I TL
sampai dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS
dan tujuan. Lihatjuga TKRS 7 .1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT
EP.l. (R) _ penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
dlgunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W l • Kepala kamar operasi
• Dokter bedah L
• Staf farmasi

94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

L
l 3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila 10 TL
I
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kemb ali implan 5 TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TT
melakukan telusur terhadap 0 Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien t erkai t.(D,O,W)

'
w • Kepala karnar operasi
I' • Staf terkait
iI 4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL

f I
dalam prioritas monitoring unit
terkait . (D,W)
terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden
keselamatan pasien di RS lain
5
0
TS
TT

- w • Kepala kamar operasi


{ • Staf farmasi
• Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operas! harus memenuhl ketentuan zona berdasarkan tingkat sterllltas ruangan yang terdiri
I dari:
!
.
zona steril rendah;
. zona steril sedang;
.
. zona steril tinggi dan
zona stern sangat tlnggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor
i 1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuni 10 TL
persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS
I zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT
! ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,WJ w • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operas!
3. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS
barang-barang steril harus terpisah 0 TT
dari alur keluar barang dan w • Kepala kamar operasi
pakaian kot or. (O,W) • Staf kamar operas!
4. Ruang operasi memenuhi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
j persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS
! diplsahkan/tidak boleh bersilangan
w • Kepala kamar operasi
0 TT

alurnya dengan koridor kotor.


(OW) •
!i
Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
i Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan

i [ Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1


Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien yang melipu ti:
a) · pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi

l c) pelaksanaan surgical safety check List (Iihat juga SKP 4)


d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian PAB-S.1 Telusur Skar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 95


I
r
1 . Rumah Sakit menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi
R

D
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
pelaporan insiden keselarnatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
10

a
5

10
TL
TS
TT
TL
r
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
w • DPJP
- -- - ---- - -- - - - -- • Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelak sa naan penandaan lokasi penandaan 1okasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check fist, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (Iihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
w • DPJP f
• Komite/Tim PMKP
S. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
w • OPJP
• Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah
diintegrasik an dengan program
D Bukti dokumentasl pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalarn pelayanan bedah sudah
10
s
TL
TS
r
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegraslkan dengan program PMKP RS 0 TT

w • Penanggungjawab pelayanan bedah


• Komite/Tim PMKP

._,
96 1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKff EDIS! 1
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)

PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit haru s sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk _m em enuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
- - - - - ·- -
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skar
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
mengelola petayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit - -
dan penggunaan obat yang 0 TT
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1} Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
memiliki ijin danmelakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi sesuai dengan 3) Buktl laporan pelaksanaan supervisi 0 TT
penugasannya (D,W)
w • Kepala lnstalasl Farmasi
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali - -
kefarmasian dan penggunaan obat 0 TT
yang didokumentasikan selama 12 w Kepala lnstalasl Farmasi
bulan terakhir. (D,W)

4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu {formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang terlibat disemua unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat

0 Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada


unit pelayanan

w • Kepala lnstalasi Farmasi


• Kepala/staf unit pelayanan
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error 10 TL
kesalahan penggunaan obat sesual peraturan perundang-undangan - -
sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D,W) w • Kepala lnstalasl Farmasi
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Stat lnstalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat . - -
obat untuk memperbaiki sistem 0 TT
manajemen dan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang- w •Kepala lnstalasi Farmasi
undangan. (D,W} •Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Komite/tim farmasi terapi
• Staf lnstalasi Farmasi/staf kllnis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan
obat serta instruksi pengobat an. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur I Skor

-INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKRED1TASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97


r
r
1. Ada regulasi tentang organisasi R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL
yang menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai
peraturan perundang-undangan .
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi 5 TS
dalam formularium , maka ada dan terapi meliputi: 0 TT
proses untuk memantau
bagaimana penggunaan obat
1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan
f
tersebut dan bila terjadi efek obat 2) Bukti laporan efek samping
yang tidak dlharapkan, efek 3) Bukti laporan medication error
samping serta medication error.
(D,W) w • Komite/Tlm Farmasi dan Terapi
• Komite/nm Keselamatan Pasien RS
• Kepala lnstalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monit oring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan

w • Komite/Tlm Farmasi dan Terapi


• Kepala lnstalasi Farmasi
• Bagian pengadaan obat
• Stat lnstalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajlan formularium 10 TL
formularium sekurang-kurangnya tahunan 5 TS
dlkaji setahun sekali berdasarkan 0 TT
informasi tentang keamanan dan w • Komite/Tim Farmasi danTerapi
efektivitas. (D,W) • Kepala lnstalasi Farmasi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1: Lihat SNARS 1 L

Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor


1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai - -
bahan medls habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT
aman, bermutu, bermanfaat, 1) dari jalur resml
serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7.1). (R)
2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
meninjau ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
l
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL
rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS
management) dilaksanakan sesuai meninjau proses penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan (lihatjuga TKRS 7.1). 0 •
Lihat lnstalasi Farmasl
(D,O,W) • Lihat Bagian pengadaan
• Lihat Kontrak
• Uhat Poliklinik
• Lihat cold chain

w • Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi 1
• Stat Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 TL
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS 7}. (D} 0 TT

98 INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI


Standar PKPO 2.1.1

I Ru mah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak te rsed ia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan . -
dan bahan medis habis pakai tidak termasuk: 0 TT
ada dalam stok atau tidak tersedia 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supp1ier untuk menjarnin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
stat medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak s TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 1T

w • DPJP
• Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
dan mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 5 TS
(D, W) 0 1T
0 Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang

w • Stat instalasi farmasi


• Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan 'PKP.O 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS
alat kesehatan, dan bahan medis arnan meliputi penyimpanan: 0 1T
habis pakai yang baik, benar, dan l} Obat high risk
aman . (R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radloaktit, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang 0 lihat label obat sesuai ketentuan 10 n
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS--
obat diberi label yang terd fri atas w • Kepala instalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, • Apoteker
dan peringatan khusus (lihatjuga
MFK 5 EP 6). (O,W)
• Staf lnstalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL
penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
agar kondisi obattetap stabil, 0 TT
termasuk obat yang disimpan di w • Stat instalasi / depo farmasi
luar instalasi farmasi. (D,W) • Stat gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penylmpanan 10 TL
supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS
apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT
penyimpanan obat dilakukan 1) Bukti form ceklis
dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervi,si

w • Kepala lnstalasi Farmasi


.
5, Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10 TL
dilindungi dari kehilangan serta ll kartu stok 5 TS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 99


r
pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayana n. 3) sistem IT inve ntor i obat
(D,O,W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
0 dan adanya CCTV

• Kepala instalasi Farmasi


w • Apoteker
• Staf farmasi
Standar PKP0 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1: Lihat SNARS 1
Elemcm Penilaian PKP0 3.1 Telusur Skar
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
obat narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan 0 Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan - -
w Staf Farmasi
aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat 0 Uhat tempat penyimpanan narkotlka
0

10
TT

TL
r
narkotika serta psikotropika yang psikotropika - -
balk, benar, dan aman sesuai w 0 TT
dengan regulasi. (0,W) • Kepala lnstalasi Farmasi
• Staf Farmasl
4. Ada bukti pelaporan obat D Buktl tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 Tl
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS
secara akurat sesuai dengan ofjline atau online 0 TT
peraturan dan perundang-
undangan. (D,W w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKP0 3.2 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakittentang R Regulasi tentang proses larangan penylmpanan 10 TL
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinls dan
apabila terpaksa disimpan di area
rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalaha n. {lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit Lihat tempat penylrnpanan Elektrolit konsentrat
l
0 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
(O,W) • Apoteker

3. Elektrolit konsentrat diberi label 0


• Staf Farmasi
Uhat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 Tl ·'
obat yang harus diwaspadai (high lnstalasi farmasi pada boks obat dan di lnstalasi 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
w • Staf Farmasi
• Staf Keperawatan

100 INSffiUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


1
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tert entu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya
seperti
! a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
f e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).
Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus metiputi butir 0 TT
a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk 0 Lihat tempat penyimpanan produk nutrisl 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihatjuga PAP 4). (O,W) w • Apoteker
• Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat dan 0 Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radloaktif yang balk, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan reguiasi. 0 TT
(O,W) w • Staf radiologl
• Stat Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat pasien 5 TS
inap yang baik, benar, dan aman w 0 TT
sesual dengan regulasi. (O,W) • Apoteker
• Perawat
• Stat Farmasi
5. Ada buktl penyimpanan obat 0 Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan w • Kepala lnstalasi Farmasi
regutasi. (0, W) • Apoteker
• Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 Uhat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesual 0 TT
dengan regulasi. (O,W) w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah saklt menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Peni!alan PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensl di 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- unit-unit layanan - -
unit layanan agar dapat segera 0 TT
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 101


L
r
2. Ada bukti persediaan obat
emergensi lengkap dan siap pakai.
(D,O,W)
-D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa
10
s
D
TL
TS
TT r
r
0 Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

w • Perawat
-
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL
terhadap penyimpanan obat emergensi. 5 TS
emergensi dan segera diganti 1) Bukti form ceklis 0 TT
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak (D,O,W)
0 lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat

w • Perawat
f
• Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan med ls habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasl dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilalan PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan D TT
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakai karena rusak,
1
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL
kembali (recall} sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk s TS
regulasl yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak D TT

w • Kepala lnstalasi Farmasi


• Apoteker
• Stat Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bulcti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) regulasi 0 TT

w Kepala lnstalasi Farmasi


PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 ; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur Skar
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
pe rese pa n/ pe nnint aa n obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan - -
instruksi pengobatan secara te rmasuk: D TT
benar, lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dok.ter
melakukan yang berhak menulis resep/permintaan
peresepan/pennintaan obat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berl-tak menulis resep/permintaan

102 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus

2. Ada bukti peresepan/permintaan


obat dan instruksi pengobatan
D Bukti permintaan obat/resep/instruksi
pengobatan dilakukan oleh staf med is sesuai
10 I TL

dilaksanakan oleh stat medis yang


kompeten serta berwenang.
daft ar. I 5
0
TS
TT

(D,O,W) ! 0 I lihat ruang rawat inap, rawatjalan daninstalasi


farmasi

w I • Staf Medis

r • Apoteker
Perawat

3.Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
apoteker.
10 Tl
5 TS
I
melakukan rekonsiliasi obat
pada saat pasien masuk, plndah w • Apoteker I
0 TT
unit pelayanan, dan sebelum • Staf farmasi
pulang. (D,W)
• DPJP
4. riwayat
Rekam medis memuat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 Tl
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
0 I Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawa !_!nap
Standar PKPO 4.1
!{egulasi ditetapk n unt!!_k me11entukan p_engertj,m dan syar t kel ngkapan re p atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan paslen maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan lnstruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselam2tan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat daninstruksl
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan . data ldentitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan dlharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nota atau "Jika perlu") atau lnstruksi
pengobatan lain;
e) jenis lnstruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasl khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.

Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :


1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cite, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang,

!
dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau perrnlntaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di
rumah sakit.

Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penufisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan_sesuai dengan kriteria butir 1 sampa i deng n 4 di ata s.
Elemen Penilaian PKPO 4.1 L ___ Telusur --- Skar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL,AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 103


1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
r
lengkap yang rneliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d 5 TS
sarnpai dengan g) pada maksud g 0 TT
dan tujuan serta penetapan dan 2) langkah-langkah untuk menghindari
penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan/
pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan
permintaan obat, instruksi 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
pengobatan yang tidak benar, lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
tidak lengkap, dan tidak terbaca 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
agar ha! tersebut tidak terulang
kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
syarat elernen resep lengkap yang elemen resep sesual butir a s/d g 5 TS
meliputi butir a) sampal dengan g) 0 TT
pada maksud dan tujuan. {D,W) w Komite/tim farmasi dan terapi

3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL


pengelolaan resep yang tidak 5 TS
benar, tidak lengkap, dan tidak w • Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W) • StafMedis r
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
untuk mengelola resep khusus, 5 TS
seperti darurat, standing order, w •
Apoteker 0 TT
berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya.

Staf Farmasi

(D,W)
Standar PKPO 4.2
Rurnah sakit menetapkan individu yang kompeten yang dlberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang· berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep
yang tersedla di semua unit
0 TT r
pelayanan. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL r
sakit menetapkan dan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
rnelaksanakan proses untuk mempunyai kewenangan 0 TT
membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh
staf medis yang diberi
kewenangan. (lihatjuga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti stat medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
kompeten dan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasl. 5 TS
membuat atau menulis resep atau 0 TT
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lalnnya yang
menyalurkan obat. (D)

Standar PKPO 4.3


Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekarn medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor

104 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDtTASI RUMAH SAKIT EDIS! I


1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar 10 TL
diberikan dicatat dalam satu di RM obat yang diberikan kepada pasien s TS
daftar di rekam medis untuk 0 TT
setiap pasien berisi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (DJ __ _ __ -.. ·-
, . -- -· -
,,, ,

2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 10 TL
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai s TS
rekam medis pasien dan ARK 3.3 EP 6 0 TT
menyertai pasien ketlka pasien 2) Buktl penyerahan salinan daftar obat
dipindahkan. Salinan daftar resep kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2
obat pulang kepada pasien. (D) EP4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO 5: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO S Telusur Skor
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL
penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: 5 TS
dengan peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 0 TT
undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat Intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 Tl
menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang 5 TS
memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat
aseptik (lihat juga PPI). {D,W) kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3) Bukti sertiflkat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

w • Kepala lnstalasi Farmasi


• Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL
pencampuran obat kemoterapi s TS
dilakukan sesual dengan praktik w Apoteker/lTK pelaksana pencampuran obat 0 TT
profesi. {lihat juga PPI 7). (O,W) Kemoterapi

4. Ada bukti pencampuran obat 0 Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 Tl


intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan 0 TT
kembali obat suntik dilakukan w Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
sesuai dengan praktik profesi intra vena
(O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu :
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan

Pengkajian resep dilakukan oleh apotek er meliputi:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 105


r
r
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.

Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (hma) informasi, yaitu:
1} identitas pasien;
2} ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5} waktu pemberian.
Elemen Penllaian PKPO 5.1 Telusur Skar
1. Ada regulasl penetapan slstem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL
yang seragam untulc penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
dan penyerahan obat. (R} 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a 10 TL
pengkajlan resep yang meliputi s/d g oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) w Apoteker

3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti diiaksanakannya pelabelan obat yang 10 n
label meliputi identitas pasien, sudah disiapkan 5 TS
nama obat, dosis atau konsentrasi, 0 TT
cara pemakaian, waktu 0 Lihat label obat pasien (lima informasi)
pemberian, tanggal dlsiapkan, dan
tanggal kadaluarsa. (D,O,W) w • Perawat rawat Inap dan rawat jalan
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkaJian obat meliputi 10 TL
meliputl butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apotelcer 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
w Apoteker
5. Ada bulcti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dose dispensing (UDD) - -
yang siap diberikan. (D,W) 0 TT
w • Apoteker
• TTK/asisten apoteker
• Perawat [
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada 10 TL
waktu. (D,O,W) rawat jalan dan rawat inap 5 TS
2) Bukti catatan dalam rekam medis 0 TT
pemberian tepat waktu pada rawat inap

0 Uhat ruang rawat inap dan instalasi fannasi

w • Perawat l
•Apoteker
•TTK/asisten apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION} OBAT L
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan stat klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 I Telusur I Skor

106 INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


r
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan stat klinis yang 10 TL
kompeten dan -b erwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh stat 10 TL
obat oleh stat klinis yang klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS
kompeten dan berwenang sesuai 0 TT
dengan surat izin terkait w • Stat medis
profesinya dan peraturan • Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W) • Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat w • Stafmedis
radioaktif, atau obat untuk • Kepala lnstalasi Farmasi
penelitian. (D,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses veriflkasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasl kesesuaian obat dengan instruksl pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Elemen Penllaian PKPO 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
w
r
pasien. (D,W,S) 0 TT
• Perawat
• TTK
s Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL
check untuk obat yang harus alert) 5 TS
diwaspadai (high alert). (O,0,W,S) 0 TT
0 Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

w Perawat

s Pelaksanaan double check


Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendlri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL
pasien sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar 5 TS
rumah sakit 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI :1 107

L
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
pengobatan obat oleh pasien administration) sesuai regulasi EP 1 s TS
sendiri sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) w • DPJP
• Apoteker
• Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendirL dari luar rum ah sakit sesuai regulasi EP 1 5 TS
(D,W) 0 TT
w • Apoteker
• Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap paslen dipantau.
[
Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan 10 n
obat dan efek samping obat efek samping obat serta pelaporannya - -
serta dicatat dalam status 0 TT
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1) . (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapl obat dan 10 TL
pemantauan terapl obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
w Apoteker f
3. Ada bukti pemantauan efek 0 Bukti monitoring efek samplng obat dan 10 n
samping obat dan pelaporannya laporannya ke komite/tim farmasi dan terapl 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan . (D,W) w • Apoteker
• Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
Maksud dan Tujuan PKPO 7.1: Lihat SNARS 1
E!emen Penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yang bertujuan mengarahkan - -
penggunaan obat yang aman dan 0 TT
m eminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
saklt mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
memonitor seluruh angka penggunaan obat 0 TT
kesalahan penggunaan obat w
termasuk kejadian tidak • Kepala lnstalasi Farmasi
diharapkan, kejadian sentinel, • Perawat
kejadian nyaris cedera, dan
kejadlan tidak cedera. (D,W)
• Apoteker
l
3. Ada bukti instalasl farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL
mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication 0 TT
error) kepada tim keselamatan w • Kepala lnstalasi Farmasi
pasien rumah sakit. (D,W) • Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan 10 TL
rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Bukti pelaksanaan mencari akar 0 TT
(medication error) dan mencari masalah/lnvestigasi sederhana
akar masalah atau investigasi . 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya

108 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I


r
sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite
lanjutnya, serta melaporkan nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
kepada Komite Nasional KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W) w Tim keselamatan pasien RS
S. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
sakit melakukan upaya mencegah menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
dan menurunkan kesalahan (medication error) 0 TT
penggunaan obat (medication
error) (lihat juga PMKP 7 EP w • Komite medis/komite PMKP
l ). (D,W ) • Komite/tim farmasi dan terapi
• Kepala lnsta[asi Farmasi
• Apoteker

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 109


r
r-

110 JNSTRUMEN SURVEJ STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI


MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah
sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Telusur
--Elemen Penilaian MKE 1 Sko r
-
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
pedoman komunikasi efektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar stat klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah menyampa!kan lnformasi pelayanan RS (jenis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT
{Lihat juga TKRS.3.2) mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll

w • Staf PKRS/Humas RS/marketing


• Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL
komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS 5 TS
dan keluarga. (D,W) (Uhatjuga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK 1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasl dan
PAP.2 .4 ) edukasi)
3} Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll

w Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf


kllnls/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasl efektif dalam RM 10 TL
komunikasi efektif antar staf pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
klinis. (D,W) ( lihatjuga AP, PAP, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early 0 TT
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)

w Staf kllnis

r
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga dfdasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit.
Maksud dan TuJuan MKE 1.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skar
1. Ada demografi populasi sebagal D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
dasar strategi komunikasi dengan strategi komunfkasi dengan populasi 5 TS
komunftas dan populasi yang 0 TT
dilayani rumah sakit (D,W). w Staf PKRS/staf SIM RS
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, w Stat PKRS/staf SIM RS 0 TT
! termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya
hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)

3. Rumah sakit menyediakan D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL


informasi tentang Jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan 5 TS
waktu pelayanan serta akses dan dalam bentuk brosur/1eaflet/banner, buletin, Web 0 TT
proses untuk mendapatkan site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
pelayanan. (D,W) Pameran, slide show di TV/ LCD dll.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 111


r
w • Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi

4. Rumah sakit menyediakan D


• Pasien, keluarga

Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL



informasi tentang kualitas (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.

w • Pimplnan unit kerja/petugas admlsi/staf


PKRS/staf bagian informasi
• Pasien, keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberlkan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
Elemen Penllaian MKE 2 Telusur Skor
1. Tersedia informasi untuk pasien D Buktl tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit, dalam bentuk website 0 Uhat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah dlperoleh
pasien dan keluarga

w • Staf PKRS/staf bagian informasi r


• Pasien dan keluarga
2. lnformasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi akses terhadap s TS
terhadap pelayanan yang pelayanan 0 TT
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W) 0 Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga

w • Staf PKRS, bagian iriformasi


• Paslen dan keluarga
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 10 TL
lnformasi tentang alternatif perjanjian kerjasama 5 TS
asuhan dan pelayanan di tempat 0 TT
lain apabila rumah sakit tidak w • Staf bagian admisl/staf bagian lnformasi/staf
dapat menyediakan asuhan dan klinis
pelayanan yang dibutuhkan • Pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi
komunitas dan populasi,
komunikasi dan edukasi pasien dan
D Bukti tentang media edukasi/komunikasf dalam
bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
10
5
0
TL
TS
TT
t
keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
yang praktis dan mudah dipahami. demografi populasi
(D,W)
w Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 Tl
pasien dan keluarga diberikan atau bahasa lainnya 5 TS
dalam bahasa yang dimengerti. 0 TT
(D,O) 0 Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
di RS tidak ada petugas 0 TT

112 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


r
penterjemah maka diperlukan w Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait . (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang "urgent''.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Uhat SNARS 1
Elernen Penilaian MKE 4 Telusur Skor
1. RS rnenetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunika si efektit (lihat MKE 1 10 TL
haru s disampaikan secara akurat EP 1} berisi juga tentang informasi yang akurat dan 5 -
dan tepat waktu ke seluruh rumah tepat waktu ke seluruh RS termasuk infonmasi 0 TT
sakit. (R} terkait code blue, code red dan code black.
2. Ada buktl proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/ media 5 TS
waktu di seluruh rumah sakit saslal/intranet/ paging system dlt 0 TT
termasuk yang "urgent" antara lain 2) Sukti laporan pelaksanaan slmulasi code blue,
code blue dan code red. (D,W,S) code red dan code black

Staf RS
w
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
s code black

Standar MKE 5
lnformasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar stat klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Skar
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikas i (R} MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
stat klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT
yang meliputi informasl tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. lnformasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu 0 RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap paslen setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat rlngkasan pulang. (D,W) 5 TS
(lihat juga MIRM.15) w Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawatjalan dengan D Bukti tentang profil rlngkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMR.J) 5 TS
ringkas medis rawat jalan . (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) 0 Uhat RM pasien rawat jatan

w Stat klinis

5. lnformasi yang dikomunlkasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL


termasuk ringkasan asuhan dan rujukan 5 TS
pelayanan yang tel ah diberikan 0 TT
pada proses trans fer dan rujukan. 0 Lihat form transfer dan rujukan
(D,O) (llhat juga PKP0.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan 10 TL
proses serah terima (hand over). dalam sif atau antar sit 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 TT
w Staf klinis

=,

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREOITASI RUMAH SAKIJ_EDISI 1


113

L
r
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
Maksud dan Tujuan MKE 6: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 6 Telusur Skar
r
1. Ada penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang
R 1) Unit/panitia/tim PKRS
2) Pedoman kerja
10
s TS
TL
.r
mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)
-·-- .......-.---- - - ---- -- - - -. --·- - ----
2 . Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit telah 2) Bukti laporan nm PKRS 5 TS
berfungsi sesuai peraturan 0 TT
perundang·undangan.(D,W) w • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS r
3. Edukasi dllaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
kebutuhan pasien dan keluarga di 5 TS
seluruh rumah sakit (D,O,W) 0 Lihat proses pemherian edukasi 0 TT
w • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
• PPA
• Pasien dan keluarga
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
Maksud dan Tujuan MKE 7: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 7 Telusur Skar
1. Profesional pemheri asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampll melakukan komunikasl 5 TS
efektif (D,W) w PPA 0 TT
2. Profesional Pemberi Asuhan w • PPA 10 TL
memiliki pengetahuan yang cukup
tentang materi yang diberikan (W)
Pasien • 5
0
TS
TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar
dan kehutuhan edukasl serta dicatat di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MKE 8: Lihat SNARS 1
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan be1ajar pasien dan keluarga meliputi
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerlma informasi
Elemen Penilalan MKE 8 Telusur Skor
t
1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL
dan kemauan belajar pasien dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien s TS
keluarga yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O) 0
2. D1lakukan asesmen kebutuhan D Bulcti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang

0 Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan s TS
edukasi (D,O) 0 Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9;lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Skor
1. Ada bukti pasien diielaskan l D I Bukti oemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil I 10 I Tl

114 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAl.AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



tentang hasil asesmen, diagnosis asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
dan rencana asuhan yang akan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TT
diberikan . (D,O) (Lihat juga dalam RM pasien
HPK. 2.1)
0 Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 5 TS
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidal' diharapkan (form pemberian eduk asi 5 TT

r dan pengobatan yang tidak


diharapkan. (D,W) (Lihat juga
w
yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien

PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP


r 3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah . (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di 5 TS
rumah 0 TT
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah dlisl
DPJP dan PPJA) dalam RM pasien

w • DPJP
• PPJA
• MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tlndakan tentang risiko dan komplikasl 5 TS
kedokteran {informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar w • DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang
• Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. {D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpart isipasi dalam 5 TS
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0 TT
pada proses asuhan (D,W) (lihat
Juga HPK.2.2) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk t oplk berikut inf, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan teknlk rehabilitasi
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Skor

l 1. Pemberian edukasi kepada pasien


dan keluarga terkait dengan
D Bukti materi edukasi tentang:
1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan
10
5
TL
TS
asuhan yang diberikan meliputi aman 0 TT
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensl interaksi obat antar obat konvensional,
samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan
obat antar obat konvensional, {regulasi lihat MKE 1 EP 1)
obat beb,as suplemen atau
makanan (D,W) w • Apoteker
• Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasl tentang keamanan dan 10 n
I. dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diber ikan meliputi 0 TT
keamanan dan efektivitas w • DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis
(D,W)
• Pasien/keluarga
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
dan keluarga terkait dengan memadai. 5 TS
!. asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai w • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
0 TT

(D,W) (l!hatjuga PAP.4 EP 7) • Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1 115


4. Pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6; AP. L S}
w
D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan
manajemen nyeri



DPJP
PPJA
10
5
0
Tl
TS
TT
'r.
• staf klinis
• Pasien/keluarga
r
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilit asi 10 TL
5 TS
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi w • DPJP/ fisioter apis 0 TT r
teknik rehabilitasi (D,W) • Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 Tl
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang dlberikan meliputi w •PPJA/PPA lainny a/PPI
5
0
TS
TT
f
cara cud tangan yang aman • Pasien/keluarga r
(D,W,S) (lihatjuga SKP.5 dan PPl.9
EP6) s Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yang memadai antar pasien-keluarga dan staf kiinls agar edukasl efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Skar
1. PPA harus menyediakan waktu w • PPA 10 TL
yang adekuat dalam memberikan • Pasien/keluarga sesuai nilai -nilai dan pilihan s TS
edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan , pemberian edukasi D Bukti materl edukasi kolaboratif sesuai nllai-nilai 10 TL
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT
PPA terkait. (D,W) w PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, w • Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya dan
• Pasien/keluarga sesual nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga 0
5 TS
TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) s Stat pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi w • Staf pember i edukasi 0 TT
edukasi yang diberikan {D,W) • Pasien /keluarga sesuai nilai-nllai dan pilihan
pasien dan keluarga
5. lnformasl verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga s TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan MKE 12 ; Lihat SNARS 1
l
Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Skar
1. Rumah sakit mengidentifikasi D BukU daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber-sumber yang ada di domlsili pasien s -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
mendapatkan edukasi dan edukasl lanjutan s TS
pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien w •
PPA
...
berkelanjutan, agar mencapai • MPP
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)

116 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASLRUMAH SAKIT EDISI 1


(lihat juga ARK 4 .1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut 0 Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya 0 · TT
kompleks. {D,W) (lihat juga ARK 3) w • Pemberi edukasi
• Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
• MPP
f

,-

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASLRUMAH SAKIT ED!SI 1 117


'
J

118 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAM ATAN PASIEN


Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1: Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian lndikator ( llhat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profll indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampalkan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 n
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
atau bentuk organisasi lainnya 0 TT
untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
mellputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT

r 3. lndividu didalam komite/tim PMKP


atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah
dilatih dan kompeten. (D)
D

w •
Bukti sertifikat pelatihan komlte/ tim PMKP dan
penanggungjawab data

Komite/Tim PMKP
10
5
0
TL
TS
TT

• Penanggung jawab data


4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. DBukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) w Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan. mutu dan keselamatan

l pasien
Maksud dan Tujuan PM KP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rind referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalarn meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:

l a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
mlsalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 119


atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait de'ngan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh per'nerintah.
r
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skar
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan
-
0 TT
- r
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan
D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10
5
TL
TS
-
r
mutu asuhan klinis dan proses w Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih
baik, yang antara lain melipt1tl a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah saklt non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Buktl daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS
penlngkatan mutu asuhan klinis 0 TT
terkini. (D,W) w • Komite medis
• Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1 f
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1: Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyal regulasi sietem manajemen data, antara lain melfputi:
r
a) rumah sakit perlu mernpunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publlkasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasl R Regulasl tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terlntegrasi - -
PMKP yang terintegrasl meliputi 0 TT
data a) sampai dengan f} dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
manajemen data di RS sesuai 0 Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
w • Staf IT
I
• Komite/Tim PMKP
• Komite PPI l
• Penanggung jawab data
3. Ada buktl pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) 5 TS
sampai dengan f) dimaksud dan 0 Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0 TT
tujuan. (D,O) dan integrasinya

L
120 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Standar PMKP 3

f RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
dan semua stafyang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skar
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pefatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk 0 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
komite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikutf 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, D TT
pelatihan PMKP (D,W} komite medis dan komite keperawatan

w • Pimpinan di RS
• Komite/Tim PMKP
• Komfte medis
• Komite keperawatan
• Dlklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
dalarn pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasl data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0 TT
pelatihan PMKP khususnya jawab data unit kerJa
tentang sistem manajemen data
(D,W) w • Komite/Tim PMKP
• Staf unit
• Penanggungjawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALiDASi DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinls
yang akan dievaluasf serta melakukan koordinasi dan integrasi kegfatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prloritas program PMKP yang 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/nm PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) w • Direktur
• Kepala bidang/divlsl
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam s TS
organisasi lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. w • Komite/nm PMKP
(D,W) • Kepala bldang/divisi
• Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres D TT
supervfsi terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tlm PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) w • Komite/Tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator

L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121
Maksud dan Tujuan PMKP 5: Lihat SNARS 1
r
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator ter ebut yang antara lain,
namun tidak terbatas meliput1
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f} metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodotogi analisa data,
k) sumber data
1) penanggung jawab pengumpul data,
_1!1) publikasi dat<.1.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi I R Regulasi tentang pemilrhan dan penetapan 10 I TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievatuasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D I Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator W I • Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tlm PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D I Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W I • Direktur 0 TT
area manajemen. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D I Bukti daftar lndikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W I • Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan D l Bukti profil setiap indikatoryang ada di EP 2, 3, dan 10 Tl

t
dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS
yang meliputi a) sampal m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihatjuga
TKRSS)
I
6. Dlrektur rumah sakit dan D I 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
pengumpulan data. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP

WI•
3) Bukti rapat tentang hasll supervisi

Direktur
l
Standar PMKP 5.1


Komite/Tim PMKP
S f pengumpul data L
Oilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
.klinis dan atau prosecjur dan atau standing order di priori!as pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Uhat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
L
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Oengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) engurangi risi Cldalam prose suhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

122 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5} Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence based practices") dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan pral<tik k li nis- clin ical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-
unit pelayanan, dimana DPJP memb erikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klini s yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standari sasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP S Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL
pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R}
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam 5 TS
lima fokus area pada pemberian w • Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D, W) • Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur w • Komite/Tim PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit {D,W)
,I
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
tentang pengukuran mutu dan unit - -
cara pemilihan indikator mutu di 0 TT
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit 0 TT
(Iihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) w • Komite/Tim PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikatar mutu di EP 2 10 TL
dilengkapi profil indikator meliputi s TS
a) sampai dengan m) yang ada di • Komite/Tim PMKP 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 w • Unit kerja
(D,W) • Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan dc1ta 10 TL
proses pengumpulan data dan 5 TS
pelaporan (D,W) w Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
pengumpulan data dan pelaparan progres pengumpulan data dan tindak 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W) w • Kepala unit pelayanan
• Penanggung Jawab data unit kerja
Standar PMKP 7
Pengumpulan aata merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik

L Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1

IN STRUMEN SURV!;il STANDAR NASlONALAKREDtTASI RUMAH SAKIT EDISI 1


123

L
Bank data dari tuar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
r
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem rnanajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2 .1}

b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau fTl0nggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data da1am berkontribusi dengan databa se eksternal.
I

Elemen Penilaian PMKP 7
1. RS mempunyai regulasi tentang
manajemen data yang meliputi a)
I I R
Telusur
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal
Skor
10 I TL

sampal dengan c) yang ada dl serta benchmark data 0 I TT


maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2 _._1 ) {R}
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/fim PMKP
dengan unit pelayanan dalam w ngumpulan data 150 I TSL
koordinasi dengan unit pelayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W)
W I • Komite/fim PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D I Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 Tl
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendulrung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT
manajemen RS, pengkajian praktlk dan tlngkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
profesional serta program PMKP
secara menyeluruh (D,W) W I• Komite/fim PMKP
• Komite medis
• Per,_anggungjawab data unit_l<_erja
4. Kumpulan data dan informasi
disampaikan kepada badan diluar
D I Bukti publikasi data ke luar RS 10
5
I TL
TS
RS sesuai peraturan dan W I Komite/fim PMKP 0 TT
perundangan-undangan. (D,W)
5. . Rumah sakit berkontribusi
terhadap database ekternal
D I Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur)
data
10
5
I TL
TS
dengan men]amin keamanan dan 0 TT
kerahaslaan (D,W) W I • Direktur L.
• Komite/rim PMKP
Standar PMKP 7.1 l
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program penlngkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1: lihat SNARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan anallsis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu :
• membandingkan data di rumah sakit darl waktu ke waktu data (analisis trend ), misalnya dari bulanan
ke bulan, dari tahun ke tahun
• membandlngkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal baik nasional maupun internasional
• membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
L
organisasl profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatu r digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan prakt:ik klinik)
I I Skor
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur
I
l_.

124 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

'-'
r
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
r 4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D} sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1
Orientasi peserta pendidikan ktinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11;
dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (Iihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihatjuga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6 Tefusur Skar
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan stat klinis dengan materi klinis s TS
orientasi yang meliputi a} sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan klinis 5 TS
pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

w Peserta pendidikan klinis


3. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti keterlibatan peserta didik dalam 10 TL
dokumentasi peserta didik yang program peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua pasien di rumah sakit, misalnya dalam 0 TT
program peningkatan mutu dan pengumpulan data, analisis dan intepretasi
keselamatan pasien di rumah sakit. dari indikator mutu dan keselamatan pasien.
(D,W)
w Peserta pendidikan klinis
4. Ada pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10 TL
bahwa pelaksanaan pendidikan pelaksanaan asuhan oleh peserta didik 5 TS
klinis tidak menurunkan mutu dan mencakup: 0 TT
keselamatan pasien yang 1) angka kepatuhan penggunaan APD
dilaksanakan sekurang-kurangnya 2) angka kepatuhan cuci tangan
sekali setahun yang terintegrasi 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
dengan program mutu dan keselamatan pasien

r. keselamatan pasien {lihat TKRS 1.2


dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan D
4) laporan insiden keselamatan pasien

Bukti hasil survei dan analisis terhadap 10 TL


pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan dengan 5 TS

l sakit atas dilaksanakannya


pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W) w
kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS

• Pasien/keluarga
0 TT

• Peserta pendidikan klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I 229