PPS PP

PERENCANAAN PERBAIKAN ST
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSRO

POKJA SKP
NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
Pasien diidentifikasi menggunakan dua

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan
pendekatan untuk memperbaiki / nomor kamar atau lokasi pasien
1 meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien. )
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para Tingkatkan pemahaman seluruh staf tentang
pemberi layanan.) risiko apabila perintah lisan/telpon tidak di
lakukan TBaK ( Tulis, Baca Konfirmasi)
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di

ruangan
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

( Rumah sakit mengembangkan pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
pendekatan untuk meningkatkan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
3 tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.) Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan Sudah diimplementasikan
suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high-alert))
4
Rumah sakit menggunakan suatu tanda
yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
suatu pendekatan untuk memastikan
5 tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi. )
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
SKP.VI. ( Rumah sakit mengembangkan Rumah sakit menerapkan proses asesmen
suatu pendekatan untuk mengurangi awal risiko pasien jatuh dan melakukan
6 risiko pasien dari cedera karena jatuh.) asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
UD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
POKJA SKP
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Ada SPO Identifikasi Sebelum

mengambil Darah dan
spesimen
Monev kelapangan setiap bulan Direktur Medik &

Keperawatan, Kabid.
Telusur rekam medis Semua perintah lisan atau Keperawatan, Ka.
melalui telepon dilaksanakan Instalasi Penunjang,
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada dengan benar dan lengkap Panitia Rekam Medis
seluruh staf terkait terutama Dokter Intenship
Perawat Berkoordinasi dengan bagian Diklit
dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali
tentang Patient Safety /SKP Intensifkan
pelaksanaan orientasi Dokter dan Perawat baru
DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk

mencatat perintah yang diberikan dan melakukan
readback
Monev kelapangan Obat high alert sudah setiap hari Ka. Ins. Farmasi.
tersimpan di akses terbatas Kadepo Farmasi
dan ditandai dengan Stiker Hi-
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada Alert
seluruh staf terkait terutama Dokter internship
dan Perawat
Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam upaya
pelatihan/ penyegaran kembali tentang Patient
Safety/SKP
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOS
POKJA HPK
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
menghormati nilai-nilai pribadi dan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
1 kepercayaan pasien.) (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
( Pelayanan dilaksanakan dengan

penuh perhatian dan menghormati Staf mempraktekan proses tersebut dan
nilai-nilai pribadi dan kepercayaan memberikan pelayanan yang menghormati
2 pasien.) nilai dan kepercayaan pasien.
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari
3 kekerasan fisik ) Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak takut untuk mencari second opinion dan
pasien dan keluarga berpartisipasi kompromi dalam pelayanan mereka baik
4 dalam proses pelayanan.) didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

(Rumah sakit mendukung hak pasien kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dan keluarga berpartisipasi dalam dalam mendukung partisipasi pasien dan
5 proses pelayanan.) keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang
bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami
tentang hasil pelayanan dan bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
pengobatan, termasuk hasil yang yang akan memberitahu mereka tentang
tidak diharapkan dan siapa yang akan hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan
6 memberitahukan.) dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang hak Rumah sakit memberitahukan pasien dan
dan tanggung jawab mereka yang keluarganya tentang hak mereka untuk
berhubungan dengan penolakan atau menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7 tidak melanjutkan pengobatan.) (lihat juga APK.3.5, EP 2).
(Rumah sakit memberitahu pasien

dan keluarganya tentang hak dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
tanggung jawab mereka yang keluarganya tentang konsekuensi dari
berhubungan dengan penolakan atau keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
8 tidak melanjutkan pengobatan.)

dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang Rumah sakit memberitahukan pasien dan
berhubungan dengan penolakan atau keluarganya tentang tanggung jawab mereka
9 tidak melanjutkan pengobatan.) berkaitan dengan keputusan tersebut.

dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang Rumah sakit memberitahukan pasien dan
berhubungan dengan penolakan atau keluarganya tentang tersedianya alternatif
10 tidak melanjutkan pengobatan.) pelayanan dan pengobatan.
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung Rumah sakit menghormati dan mendukung

hak pasien terhadap asesmen yang hak pasien dengan cara asesmen manajemen
11 sesuai manajemen nyeri yang tepat.) nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh

pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
terhadap asesmen yang sesuai pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara
12 manajemen nyeri yang tepat.) akurat.
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung

hak pasien untuk mendapat
pelayanan yang menghargai dan Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang
penuh kasih sayang pada akhir menghadapi kematian mempunyai
13 kehidupannya.) kebutuhan yang unik.
(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
untuk mendapat pelayanan yang sedang menghadapai kematian, memiliki
menghargai dan penuh kasih sayang kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
14 pada akhir kehidupannya.) proses asuhan.
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap
keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien Pasien diberitahu tentang proses
dan hak pasien untuk berpartisipasi menyampaikan keluhan, konflik atau
15 dalam proses ini.) perbedaan pendapat.
(Rumah sakit memberikan

pendapat tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk berpartisipasi Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
16 dalam proses ini.) diselidiki rumah sakit
(Rumah sakit memberikan

pendapat tentang pelayanan pasien Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
dan hak pasien untuk berpartisipasi yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah
17 dalam proses ini.) rumah sakit
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik Staf memahami peran mereka dalam
tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
mengidentifikasi nilai-nilai dan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
kepercayaan pasien dan melindungi nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
18 hak pasien.) dalam proses asuhan.
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan

(lnformed Consent) dari pasien
didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, Pasien memberikan informed consent sesuai
19 dalam bahasa yang dipahami pasien.) dengan kebijakan dan prosedur.
HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk

pengobatan, bila didapat pada waktu
pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau didaftar pertama kali
sebagai pasien rawat jalan, harus Pasien dan keluarganya diberi penjelasan
jelas dalam cakupan dan batas- tentang lingkup dari persetujuan umum,
20 batasnya.) apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
( Persetujuan umum untuk

pengobatan, bila didapat pada waktu
pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau didaftar pertama kali Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
sebagai pasien rawat jalan, harus persetujuan umum, bila dipakai,
jelas dalam cakupan dan batas- didokumentasikan di dalam rekam medis
21 batasnya.) pasien
HPK. 6.4.( Informed consent

diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan
22 lain yang berisiko tinggi.) darah atau produk darah
( Informed consent diperoleh

sebelum operasi, anestesi, Persetujuan didokumentasikan di rekam
penggunaan darah atau produk medis pasien disertai tanda tangan atau
darah dan tindakan serta pengobatan catatan dari persetujuan lisan (lihat juga
23 lain yang berisiko tinggi.) HPK.8, EP 2).
HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat

daftar semua kategori dan jenis Daftar tersebut dikembangkan atas
pengobatan dan prosedur yang kerjasama dokter dan profesional lain yang
memerlukan informed consent yang memberikan pengobatan dan melakukan
24 khusus.) tindakan.
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
POKJA HPK
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN S
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSR
POKJA PPK
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan Dilakukan asesmen

pendidikan masing-masing pasien dan dicatat kebutuhan pendidikan pasien
1 di rekam medisnya.) dan keluarga
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Hasil asesmen kebutuhan

masing-masing pasien dan dicatat di rekam pendidikan dicatat di rekam
2 medisnya.) medis pasien
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Tersedia sistem pencatatan

masing-masing pasien dan dicatat di rekam pendidikan pasien yang
3 medisnya.) seragam oleh seluruh staf
Pasien dan keluarga

dilakukan asesmen atas elemen
: a) sampai dengan e) dalam
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan Maksud dan Tujuan (lihat juga
4 kemauan belajar pasien dan keluarga.) HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen
( Dilakukan asesmen kemampuan dan digunakan untuk membuat
5 kemauan belajar pasien dan keluarga.) rencana pendidikan.
Temuan asesmen
( Dilakukan asesmen kemampuan dan didokumentasikan dalam rekam
6 kemauan belajar pasien dan keluarga.) medis pasien
Rumah sakit
mengidentifikasi dan menjalin
kerjasama dengan
sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung
promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu untuk pencegahan penyakit
pemenuhan kebutuhan kesehatan (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan
7 berkelanjutan dari pasien.) TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien
mengindikasikan, pasien
( Pendidikan dan pelatihan membantu dirujuk ke sumber-sumber yang
pemenuhan kebutuhan kesehatan tersedia di komunitas(lihat juga
8 berkelanjutan dari pasien.) TKP.3.1, EP 2).
Bila ada indikasi,

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang pendidikan pasien dan keluarga
memberi pelayanan pasien berkolaborasi diberikan secara kolaboratif
9 dalam memberikan pendidikan.)
POKJA PPK

KETERANGAN
POKJA PMKP
1 PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi berpartisipasi dalam menyusun
keberhasilan program peningkatan mutu dan rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.) keselamatan pasien
2 (dan
Mereka yang bertanggung jawab memimpin
menjalankan rumah sakit berpartisipasi Pimpinan rumah sakit
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan berpartisipasi dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan monitoring program peningkatan mutu
pasien.) dan keselamatan pasien
3 (dan
menjalankan rumah sakit berpartisipasi Pimpinan rumah sakit
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan menetapkan proses atau mekanisme
program peningkatan mutu dan keselamatan pengawasan program peningkatan
pasien.) mutu dan keselamatan pasien.
4 (dan
menjalankan rumah sakit berpartisipasi Program peningkatan mutu dan
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan keselamatan pasien dilaporkan oleh
program peningkatan mutu dan keselamatan pimpinan rumah sakit kepada
pasien.) pengelola (governance)
Pimpinan berpartisipasi dalam

5 melaksanakan program peningkatan
PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit mutu dan keselamatan pasien.(lihat
berkolaborasi dalam melaksanakan program juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
6 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh
keselamatan pasien.) organisasi
7 Program menangani sistem dari

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam organisasi, peranan rancangan sistem,
melaksanakan program peningkatan mutu dan rancang ulang dari peningkatan mutu
keselamatan pasien.) dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi
8 dari semua komponen dari kegiatan
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam pengukuran mutu dan pengendalian
melaksanakan program peningkatan mutu dan (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP
keselamatan pasien.) 1)
9 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan
keselamatan pasien.) pendekatan sistematik
10 PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan Pimpinan memahami teknologi

teknologi dan dukungan lainnya untuk dan unsur bantuan lain yang
mendukung program peningkatan mutu dan dibutuhkan untuk menelusuri dan
keselamatan pasien.) membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan

11 ( Pimpinan memberikan bantuan teknologi membandingkan hasil dari evaluasi ini,
dan dukungan lainnya untuk mendukung pimpinan menyediakan teknologi dan
program peningkatan mutu dan keselamatan dukungan sesuai dengan sumber daya
pasien.) yang ada
Informasi tentang peningkatan

12 PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien di informasikan ke staf.) sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan termasuk

13 ( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di kemajuan dalam hal mematuhi
informasikan ke staf.) sasaran keselamatan pasien
Diadakan pelatihan bagi staf

14 sesuai dengan peranan mereka dalam
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut program peningkatan mutu dan
serta dalam program.) keselamatan pasien
Seorang individu yang

15 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam berpengetahuan luas memberikan
program.) pelatihan
Staf berpartisipasi dalam

16 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam pelatihan sebagai bagian dari
program.) pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu dan alat

17 PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan ukur dari program diterapkan pada
baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan rancangan proses baru atau yang
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) dimodifikasi
18 Dipilih indikator untuk

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan mengevaluasi apakah pelaksanaan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses rancangan proses baru atau rancangan
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) ulang proses telah berjalan baik.
19 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Data sebagai indikator digunakan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses untuk mengukur proses yang sedang
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) berjalan
Rumah sakit dalam melaksanakan
20 PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical pedoman praktek klinis, clinical
pathway dan atau protokol klinis digunakan pathways dan/atau protokol klinis
untuk pedoman dalam memberikan asuhan melaksanakan proses a) sampai h)
klinik.) dalam Maksud dan Tujuan
21 Rumah sakit melaksanakan

( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pedoman klinis dan clinical pathways
dan atau protokol klinis digunakan untuk atau protokol klinis di setiap area
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat

22 menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway atau protokol klinis telah mengurangi
dan atau protokol klinis digunakan untuk adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) (outcomes)
Hasil penilaian disampaikan

23 kepada pihak terkait dalam
PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pengawasan dan secara
indikator kunci untuk monitor struktur, proses berkala kepada pimpinan dan pemilik
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan rumah sakit sesuai struktur rumah
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) sakit yang berlaku.
24 PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian mencakup struktur,
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) proses dan hasil (outcome)
25 PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian meliputi struktur, proses
struktur, proses dan outcome manajemen.) dan hasil (outcome)
Data penilaian manajerial

26 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator dikumpulkan dan digunakan untuk
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses mengevaluasi efektivitas dari
dan outcome manajemen.) peningkatan
Pimpinan manajerial dan klinis

27 PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan menetapkan indikator kunci untuk
indikator kunci untuk menilai setiap dari menilai setiap Sasaran Keselamatan
sasaran keselamatan pasien internasional.) Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan

28 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Pasien termasuk area-area yang
kunci untuk menilai setiap dari sasaran ditetapkan di Sasaran Keselamatan
keselamatan pasien internasional.) Pasien I sampai VI
29 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk
keselamatan pasien internasional.) menilai efektivitas dari peningkatan
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,
30 pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara Data dikumpulkan, dianalisis dan
sistematik.) diubah menjadi informasi
Hasil analisis dilaporkan kepada

31 ( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan mereka yang bertanggung jawab untuk
keterampilan cukup mengumpulkan dan melakukan tindak lanjut (lihat juga
menganalisis data secara sistematik.) TKP.3.4, EP 2)
32 PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data Frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji disesuaikan dengan proses yang
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.) sedang dikaji
( Frekuensi dari analisis data disesuaikan

33 dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai Frekuensi dari analisis data sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.) dengan ketentuan rumah sakit
34 PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain, Perbandingan dilakukan dengan
membandingkan dengan standar dan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
membandingkan dengan praktek yang ada.) kesempatan
35 (membandingkan
Analisis dari proses dilakukan dengan
secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan
membandingkan dengan praktek yang ada.) praktek yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan

36 kegiatan validasi data kedalam proses
PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses manajemen mutu dan proses
internal untuk melakukan validasi data.) peningkatan.
37 Rumah sakit punya proses validasi

data secara internal yang memasukkan
( Rumah sakit menggunakan proses internal hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai
untuk melakukan validasi data.) f) dari Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat

38 paling sedikit indikator yang dipilih
( Rumah sakit menggunakan proses internal seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
untuk melakukan validasi data.)
Pimpinan rumah sakit

39 bertanggung jawab bahwa data yang
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) dan hasilnya (outcome).
40 ( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web publik telah dievaluasi dari segi
site dapat dipercaya.) validitas dan reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit
41 menetapkan definisi kejadian sentinel
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses yang meliputi paling sedikit a) sampai
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
kejadian sentinel. )
Rumah sakit melakukan analisis

42 akar masalah RCA terhadap semua
( Rumah sakit menggunakan proses untuk kejadian sentinel yang terjadi dalam
melakukan identifikasi dan pengelolaan batas waktu tertentu yang ditetapkan
kejadian sentinel. ) pimpinan rumah sakit
( Rumah sakit menggunakan proses untuk

43 melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel. ) Kejadian dianalisis bila terjadi
( Rumah sakit menggunakan proses untuk

44 melakukan identifikasi dan pengelolaan Pimpinan rumah sakit mengambil
kejadian sentinel. ) tindakan berdasarkan hasil RCA
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data Semua ketidakcocokan

45 menunjukkan adanya variasi dan (discrepancy) antara diagnosis pra dan
kecenderungan dari KTD.) pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi

46 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan moderat atau dalam dan anestesi
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) dianalisis
47 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan

adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) oleh rumah sakit dianalisis
Rumah sakit membuat rencana

48 PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan dan melaksanakan peningkatan mutu
pasien tercapai dan dipertahankan.) dan keselamatan pasien
Sumber daya manusia atau

49 PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan lainnya yang dibutuhkan untuk
keselamatan pasien dilakukan diarea melaksanakan peningkatan disediakan
perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) atau diberikan.
50 Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan,
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan untuk melaksanakan pelaksanaan yang
pasien dilakukan diarea perbaikan yang sudah dicapai, dan
ditetapkan pimpinan.) mempertahankannya
PMKP.11.( Program manajemen risiko

51 digunakan untuk melakukan identifikasi dan Berdasarkan analisis, pimpinan
mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi rumah sakit membuat rancang ulang
dan mengurangi risiko terhadap keselamatan dari proses yang mengandung risiko
pasien dan staf.) tinggi.
POKJA PMKP
METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

INDIKATOR PENCAPAIAN
KETERANGAN
POKJA APK
NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Skrining dilakukan pada kontak pertama
didalam atau di luar rumah sakit.
APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat

inap atau didaftar untuk pelayanan rawat
jalan berdasarkan pada kebutuhan
pelayanan kesehatan mereka yang telah di
identifikasi dan pada misi serta sumber daya
1 rumah sakit yang ada. )
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap
atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi
dan pada misi serta sumber daya rumah
2 sakit yang ada. )
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar distandardisir.
prosedur operasional untuk penerimaan
pasien rawat inap dan untuk pendaftaran
3 rawat jalan.)
Proses admisi pasien rawat inap
distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
4 inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
Ada proses penerimaan pasien emergensi
ke unit rawat inap
Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukung proses penerimaan pasien
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
operasional untuk penerimaan pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan
prosedur tersebut serta melaksanakannya.
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan

darurat, mendesak, atau segera diberikan
9 prioritas untuk asesmen dan pengobatan.)
Informasi di dokumentasikan didalam
APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan rekam medis.
kebutuhan klinik pasien pada waktu
menunggu atau penundaan untuk pelayanan
10 diagnosis dan pengobatan. )
Pasien dan keluarganya diberikan informasi
pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada
Maksud dan Tujuan ).
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari
11 pelayanan tersebut. )
Penjelasan meliputi informasi tentang
pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga
( Pada admisi rawat inap, pasien dan MKI.2, EP 1 dan 2 ).
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
pelayanan yang diharapkan.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan
Penjelasan meliputi informasi tentang
perkiraan biaya kepada pasien dan
( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan
( Pada admisi rawat inap, pasien dan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit
APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi mengidentifikasi hambatan yang ada
kendala fisik, bahasa dan budaya serta dipopulasi pasiennya.
penghalang lainnya dalam memberikan
16 pelayanan. )
Ada prosedur untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala mencari pelayanan.
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
17 lainnya dalam memberikan pelayanan. )
Ada prosedur untuk mengurangi dampak
dari hambatan dalam memberikan
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala pelayanan
Prosedur ini telah dilaksanakan.
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk atau pindah dari pelayanan intensif
dan atau pelayanan khusus termasuk
penelitian dan program sesuai dengan
APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke kebutuhan pasien.
dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria
20 yang telah ditetapkan. )
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari
unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang
21 telah ditetapkan. )
Staf yang tepat diikut sertakan dalam
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari pengembangan kriteria.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari
Rekam medis pasien yang diterima masuk
ke unit yang menyediakan pelayanan
spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan
atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-
bukti bahwa pasien tidak memenuhi
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari kriteria untuk berada di unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain
dan melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan pelayanan yang meliputi semua yang
melaksanakan proses untuk menyediakan tercantum dalam maksud dan tujuan di
pelayanan-pelayanan pasien yang atas.
berkelanjutan didalam rumah sakit dan
26 berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
Kriteria dan kebijakan yang telah
ditetapkan menentukan tata cara transfer
pasien yang tepat di rumah sakit.
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-
pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi
27 dengan para tenaga medis.)
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP
1 dan HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk
koordinasi pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan tersedia dalam
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
staf yang berkompeten sebagai orang yang dokter dan HPK 6.1 EP 2)
bertanggung jawab terhadap pelayanan
30 pasien. )
Staf tersebut kompeten menerima
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang tanggung jawab untuk melaksanakan
berkompeten sebagai orang yang pelayanan pasien.
bertanggung jawab terhadap pelayanan
31 pasien. )
Perpindahan tanggung jawab pelayanan
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang pasien dari satu individu ke individu yang
berkompeten sebagai orang yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah
bertanggung jawab terhadap pelayanan sakit.
32 pasien. )
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan yang siap untuk dipulangkan.
33 memulangkan pasien.)
Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
( Ada kebijakan untuk rujuk dan

Kebijakan rumah sakit mengatur proses
pasien yang diperbolehkan meninggalkan
rumah sakit, sementara dalam proses
rencana pengobatan dengan izin yang
disetujui untuk waktu tertentu.
( Ada kebijakan untuk rujuk dan

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi
dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada
di rumah sakit serta populasi pasien (lihat
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan juga PPK.3, EP 2).
para praktisi kesehatan dan badan di luar
rumah sakit untuk memastikan bahwa
36 rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.)
Apabila memungkinkan rujukan keluar
rumah sakit ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien
(Rumah sakit bekerjasama dengan para berasal.
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah
sakit untuk memastikan bahwa rujukan
37 dilakukan pada waktu yang tepat.)
Apabila memungkinkan rujukan dibuat
untuk pelayanan penunjang.
(Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah
sakit untuk memastikan bahwa rujukan
38 dilakukan pada waktu yang tepat.)
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya
dan siapa yang menjaga.
APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan

yang mendapat pelayanan lanjutan berisi
resume semua diagnosis yang penting,
alergi terhadap obat, medika mentosa yang
sedang diberikan dan segala sesuatu yang
berkenaan dengan prosedur pembedahan
39 dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)
Rumah sakit telah menetapkan format dan
isi dari resume pelayanan.
(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi
terhadap obat, medika mentosa yang
Rumah sakit menentukan apa yang
dimaksud dengan resume saat ini.

Rekam medis pasien berisi daftar secara
lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

Instruksi mencakup kapan mendapatkan
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, pelayanan yang mendesak.
diberikan pengertian tentang instruksi tindak
43 lanjut.)
Keluarga diberikan instruksi untuk
pelayanan bila diperlukan berkenaan
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan dengan kondisi pasien.
44 pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)
Apabila diketahui ada dokter keluarga,
APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2,
untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut EP 1 dan 2).
bagi pasien yang pulang karena menolak
45 nasehat medis. )
Proses rujukan mencakup pengalihan
APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain tanggung jawab ke rumah sakit yang
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
46 pelayanan lanjutan. )
Selama proses rujukan secara langsung
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien semua pasien selalu dimonitor.
secara langsung, staf yang mampu terus
47 memonitor kondisi pasien.)
Kompetensi staf yang melakukan monitor
(Selama proses rujukan pasien secara sesuai dengan kondisi pasien.
langsung, staf yang mampu terus memonitor
48 kondisi pasien.)
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat
nama rumah sakit tujuan dan nama staf
yang menyetujui penerimaan pasien.
APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan
49 di dalam rekam medis pasien. )
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
segala perubahan dari kondisi pasien
(Proses rujukan didokumentasikan di dalam selama proses rujukan.
50 rekam medis pasien. )
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
pemulangan pasien rawat inap atau rawat
jalan, termasuk perencanaan untuk
51 kebutuhan transportasi pasien.)
Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan Maksud dan Tujuan).
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk
perencanaan untuk kebutuhan transportasi
52 pasien.)
POKJA APK

KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STR
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSRO
POKJA PP
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PP.2.( Ada prosedur untuk Hasil atau kesimpulan rapat dari

mengintegrasikan dan tim asuhan atau diskusi lain tentang
mengkoordinasikan asuhan yang kolaborasi dicatat dalam rekam medis
1 diberikan kepada setiap pasien.) pasien.
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien Rencana asuhan dicatat dalam Mensosialisasikan agar PPA
direncanakan dan tertulis di rekam rekam medis dalam bentuk kemajuan berkomitmen mencatat setiap rencana
2 medis pasien.) terukur pencapaian sasaran. asuhan dalam CPPT
Rencana asuhan untuk tiap

( Asuhan kepada pasien pasien direview dan di verifikasi oleh Setiap asuhan yang diberikan oleh DPJP
direncanakan dan tertulis di rekam DPJP dengan mencatat kemajuannya (penjabarannya dalam SOAP) harus
3 medis pasien.) (lihat juga APK.2, EP 1). tercatat dalam rekam medis
Permintaan pemeriksaan
PP.2.2.( Mereka yang diizinkan diagnostik imajing dan laboratorium
memberikan perintah / order klinis harus menyertakan indikasi
menuliskan perintah ini dalam rekam klinis dan alasan pemeriksaan yang
medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan Perbaikan Lembar Pemeriksaaan
4) interpretasi yg diperlukan. diagnostik imajing dan Laboratorium
PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi Pasien dan keluarga diberi Mensosialisasikan agar DPJP selalu
tahu tentang hasil asuhan dan informasi tentang hasil asuhan dan memberikan informasi kepada pasien
pengobatan termasuk kejadian tidak pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP akan jenis perawatan dan tindakan
5 diharapkan.) 1). yang akan diberikan.
Mensosialisasikan agar
DPJP,Perawat,dan PPA selalu
memberikan informasi kepada pasien
( Pasien dan keluarga diberi tahu Pasien dan keluarga diberi akan jenis perawatan dan tindakan
tentang hasil asuhan dan informasi tentang hasil asuhan dan yang akan diberikan dan hal -hal yang
pengobatan termasuk kejadian tidak pengobatan yang tidak diharapkan dapat muncul pada saat melakukan
6 diharapkan.) (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). pengobatan.
PP.3.( Kebijakan dan prosedur

mengarahkan asuhan pasien risiko Pimpinan rumah sakit telah
tinggi dan ketentuan pelayanan mengidentifikasikan pasien dan Identifikasi Pasien resiko tinggi dan
7 risiko tinggi.) pelayanan risiko tinggi. Pelayanan pasien Resiko Tinggi
( Kebijakan dan prosedur

mengarahkan asuhan pasien risiko Pimpinan rumah sakit Pembuatan SK dan SOP yang Mengatur
tinggi dan ketentuan pelayanan mengembangkan kebijakan dan asuhan pasien resiko tinggi dan
8 risiko tinggi.) prosedur yang dapat dilaksanakan. pelayanan resiko tinggi
( Kebijakan dan prosedur Staf sudah dilatih dan
mengarahkan asuhan pasien risiko menggunakan kebijakan dan Seluruh staf RS diberikan pelatihan
tinggi dan ketentuan pelayanan prosedur untuk mengarahkan mengenai BLS dan perawat ICU
9 risiko tinggi.) asuhan. mengikuti pelatihan
PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur

mengarahkan pelayanan pasien yang Asuhan pasien koma diarahkan
menggunakan peralatan bantu hidup oleh kebijakan dan prosedur yang Melengkapi regulasi dan membuat
10 dasar atau yang koma.) sesuai. panduan pasien koma

mengarahkan pelayanan pasien yang Asuhan pasien dengan alat bantu
menggunakan peralatan bantu hidup hidup diarahkan oleh kebijakan dan Melengkapi regulasi dan membuat SOP
11 dasar atau yang koma.) prosedur yang sesuai. Pasien dengan alat bantu hidup

mengarahkan pelayanan pasien yang Pasien koma dan yang dengan Melengkapi regulasi dan membuat SOP
menggunakan peralatan bantu hidup alat bantu hidup menerima asuhan Pasien koma dan yang dengan alat
12 dasar atau yang koma.) sesuai kebijakan dan prosedur. bantu hidup
PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur

mengarahkan pelayanan pasien
dengan penyakit menular dan Asuhan pasien dengan penyakit
mereka yang daya tahannya menular diarahkan oleh kebijakan Melengkapi regulasi dan membuat SOP
13 direndahkan.) dan prosedur yang sesuai. asuhan pasien dngan penyakit menular

mengarahkan pelayanan pasien
dengan penyakit menular dan Asuhan pasien immuno-
mereka yang daya tahannya suppressed diarahkan oleh kebijakan Melengkapi regulasi dan membuat
14 direndahkan.) dan prosedur yang sesuai SOP asuhan pasien immunosuppressed

mengarahkan pelayanan pasien Pasien immuno-suppressed dan
dengan penyakit menular dan pasien dengan penyakit menular Melengkapi regulasi dan membuat SOP
mereka yang daya tahannya menerima asuhan sesuai kebijakan pelayanan pasien immunosuppressed
15 direndahkan.) dan prosedur. dan pasien dengan penyakit menular
PP.3.6.( Kebijakan dan prosedur Asuhan pasien dialisis diarahkan

mengarahkan pelayanan pasien oleh kebijakan dan prosedur yang Melengkapi Regulasi dan SOP Pasien
16 dialisis (cuci darah)) sesuai. Dialisis

mengarahkan pelayanan pasien Pasien dialisis menerima asuhan Melengkapi Regulasi dan SOP Pasien
17 dialisis (cuci darah)) sesuai kebijakan dan prosedur. Dialisis
PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur Asuhan pasien yang rentan,

mengarahkan asuhan pasien usia lanjut usia dengan ketergantungan Melengkapi regulasi dan SOP Pelayanan
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak bantuan diarahkan oleh kebijakan Pasien yang rentan ,lanjut usia dengan
18 dan populasi yang berisiko disiksa.) dan prosedur yang sesuai. ketergantungan bantuan
mengarahkan asuhan pasien usia Pasien yang rentan, lanjut usia Melengkapi regulasi dan SOP Pelayanan
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak yang tidak mandiri menerima asuhan pada pasien yang rentan,lanjut usia
19 dan populasi yang berisiko disiksa.) sesuai kebijakan dan prosedur. yang tidak mandiri
( Kebijakan dan prosedur Asuhan pasien anak dan anak

mengarahkan asuhan pasien usia dengan ketergantungan bantuan Melengkapi regulasi Asuhan Pasien
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak diarahkan oleh kebijakan dan anak dan anak dengan ketergantungan
20 dan populasi yang berisiko disiksa.) prosedur yang sesuai. bantuan

mengarahkan asuhan pasien usia Anak-anak dan anak dengan Melengkapi Regulasi dan SOP asuhan
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan anak-anak dan anak-anak dengan
21 dan populasi yang berisiko disiksa.) sesuai kebijakan dan prosedur. ketergantungan
( Kebijakan dan prosedur Populasi pasien dengan risiko Melengkapi regulasi mengenai
mengarahkan asuhan pasien usia kekerasan harus diidentifikasi dan identifikasi pasien dengan resiko
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak asuhannya diarahkan oleh kebijakan kekerasan dan SOP pelayanan pasien
22 dan populasi yang berisiko disiksa.) dan prosedur yang sesuai. dengan resiko kekerasan
( Kebijakan dan prosedur Populasi pasien yang

mengarahkan asuhan pasien usia teridentifikasi dengan risiko Melengkapi regulasi mengenai
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak kekerasan menerima asuhan sesuai pemberian pelayanan pada pasien yang
23 dan populasi yang berisiko disiksa.) kebijakan dan prosedur. teridentifikasi resiko kekerasan
PP.4.1.( Penyiapan makanan,

penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman dan memenuhi Makanan disiapkan dengan cara
undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan
24 praktek terkini yang berlaku.) pembusukan
( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya,
aman dan memenuhi undang- Makanan disimpan dengan cara
undang, peraturan dan praktek mengurangi risiko kontaminasi dan
25 terkini yang berlaku.) pembusukan

aman dan memenuhi undang- Distribusi makanan secara tepat
undang, peraturan dan praktek waktu, dan memenuhi permintaan
26 terkini yang berlaku.) khusus
aman dan memenuhi undang- Praktek pelaksanan memenuhi
undang, peraturan dan praktek peraturan dan perundangan yang
27 terkini yang berlaku.) berlaku
Ada proses yang menyeluruh

untuk merencanakan, memberikan
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi dan memonitor terapi nutrisi (lihat
28 mendapat terapi gizi.) juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi

( Pasien yang berisiko nutrisi gizi dicatat dalam rekam medisnya
29 mendapat terapi gizi.) (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan

yang diberikan, rumah sakit
menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien Meningkatkan komitmen untuk
PP.6.( Pasien dibantu dalam dan keluarga tentang rasa sakit (lihat melakukan edukasi rasa nyeri pada
30 pengelolaan rasa nyeri.) juga PPK.4, EP 4). pasien dan keluarga
Berdasarkan lingkup pelayanan

yang diberikan, rumah sakit
menjalankan proses mendidik staf
( Pasien dibantu dalam pengelolaan tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP Melakukan Sosialisasi dan pelatihan
31 rasa nyeri.) 1). Manajemen nyeri
Semua staf memahami Mensosialisasikan kepada semua staf

PP.7.( Rumah sakit memberi kebutuhan pasien yang unik pada mengenai kebutuhan akhir kehidupan
32 pelayanan akhir kehidupan.) akhir kehidupan. pasien
Kualitas asuhan akhir kehidupan

( Rumah sakit memberi pelayanan dievaluasi oleh staf dan keluarga DPJP,PPA, mengevaluasi ulang asuhan
33 akhir kehidupan.) pasien. akhir kehidupan
RBAIKAN STRATEGIS
ARNO SOSROATMODJO
JA PP
WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

DPJP,PPA, Perawat, mencatat semua

rencana asuhan dalam CPPT Maret 2017 DPJP,PPA,dan Perawat
Rencana Asuhan tercatat dalam CPTT

dalam rekam medis Maret 2017 DPJP,PPA dan Perawat
Rencana Asuhan tercatat dalam CPTT Maret 2017 DPJP,PPA,Perawat
DPJP meminta pemeriksaan diagnostik

imajing dan Laboratorium dengan
menyertakan indikasi klinis dalam form
pemeriksaan yang telah diperbaiki Maret 2017 DPJP,PPA,Perawat
DPJP mengisi formulir pemberian

informasi Maret 2017 DPJP,PPA,Perawat
SOP Pemberian informasi dan Formulir DPJP, Perawat,dan PPA yang

Pemberian Informasi Maret 2017 memberikan asuhan
Ada daftar Pasien resiko tinggi dan Direktur

pelayanan pasien resiko tinggi Februari 2017 RSUD,DPJP,Perawat,dan PPA
Direktur
SK dan SOP asuhan pasien resiko tinggi Februari 2017 RSUD,DPJP,Perawat,dan PPA
Sertifikat BLS, Sertifikat Pelatihan ICU Februari 2017 Staf RSUD
Direktur,DPJP,Perawat, dan
SK dan SOP asuhan Pasien Koma Februari 2017 PPA yang memberikan asuhan
Direktur,Manajemen
SK,panduan,SOP, asuhan pasien dengan Unit,DPJP,Perawat,dan PPA
alat bantu hidup Februari 2017 yang memberikan asuhan
Direktur,Manajemen
SK ,Panduan ,dan SOP asuhan Pasien koma Unit,DPJP,Perawat,dan PPA
dan yang dengan alat bantu hidup Januari 2017 yang memberikan asuhan
Direktur,Manajemen
SK dan SOP asuhan pasien dengan Unit,DPJP,Perawat,dan PPA
penyakit menular Maret 2017 yang memberikan asuhan
SK dan SOPmengenai asuhan pasien Direktur,Bagian Pelayanan

immunosuppressed Maret 2017 Medis,Bagian Keperawatan,
SK dan SOP asuhan pasien

immunosuppressed dan pasien dengan Direktur,DPJP,Perawat,dan PPA
penyakit menular Maret 2017 yang memberikan asuhan
Direktur,DPJP,Perawat,dan PPA
SK dan SOP asuhan pasien dialisis Maret 2017 yang memberikan asuhan
Belum ada pelayanan
Dialisis di RSUD
Direktur,Manajemen
Unit,DPJP,Perawat,dan PPA
SK dan SOP asuhan pasien dialisis Maret 2017 yang memberikan asuhan
Direktur,DPJP,Perawat,dan PPA SOP masih dalam

SK DAN SOP Asuhan pasien lanjut Usia Maret 2017 yang memberikan asuhan Penyusunan
SK Dan SOP Asuhan pelayanan pada pasien Desember Direktur ,DPJP,Perawat,dan SOP masih dalam
yang rentan,lanjut usia yang tidak mandiri 2017 PPA yang memberikan asuhan Penyusunan
SK DAN SOP Asuhan Pasien anak dengn Desember Direktur,DPJP,Perawat,dan PPA SOP masih dalam
ketergantungan bantuan 2017 yang memberikan asuhan penyususnan
SK Dan SOP Pasien anak- anak dan anak Desember Direktur,DPJP,Perawat,dan PPA SOP masih dalam
dengan ketergantungan 2017 yang memberikan asuhan penyususnan
Komite Medik,Unit
Security,Staf
SK dan panduan perlindungan terhadap Desember Kaperawatan,Pasien dan
kekerasan fisik 2017 Keluarga SOP masih dalam revisi
SPO Perlindungan terhadap Pasien yang Komite Medik,Unit

beresiko mendapat kekerasan ,SOP Security,Staf
Perlindungan terhadap penculikan bayi Desember Kaperawatan,Pasien dan
dan anak 2017 Keluarga SOP masih dalam revisi
SOP dan edukasi pengelolaan Rasa nyeri
pada pasien dan keluarga yang dicatat
dalam lembar edukasi Maret 2017 DPJP,Staf Keperawatan,
Panduan Manajemen Nyeri,asuhan DPJP,Tim penatalaksaan

Manajemen Nyeri, Februari 2017 Nyeri,Staf keperawatan,
Panduan Pelayananan Pasien Tahap

Terminal, Februari 2017 DPJP,PPA dan Perawat
SOP asuhan Assesmen ulang Pasien

terminal Februari 2017 DPJP,PPA,dan keperawatan
POKJA MKI
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi Rumah sakit menyediakan

dengan komunitas untuk memfasilitasi informasi tentang pelayanan, jam
akses terhadap pelayanan maupun operasional, dan proses untuk
akses terhadap informasi tentang mendapatkan pelayanan. (lihat juga
1 pelayanan asuhan pasien. ) TKP.3.1)
( Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses
terhadap pelayanan maupun akses Rumah sakit menyediakan
terhadap informasi tentang informasi tentang mutu pelayanannya.
2 pelayanan asuhan pasien. )
Terjadi komunikasi yang efektif

dengan pihak luar rumah sakit. (lihat
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1,
3 seluruh rumah sakit ) EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif

( Komunikasi yang efektif di seluruh dengan pasien dan keluarga. (lihat juga
4 rumah sakit ) APK.2, EP 4)
MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada

komunikasi efektif dan koordinasi
antar individu dan departemen yang Pimpinan membantu
bertanggung jawab untuk memberikan mengembangkan komunikasi dalam
5 pelayanan klinik. ) memberikan pelayanan klinis
MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan Kebutuhan informasi dari para

dan merancang proses manajemen pemberi pelayanan klinis
informasi untuk memenuhi kebutuhan dipertimbangkan dalam proses
6 informasi internal maupun eksternal.) perencanaan.
( Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen Kebutuhan informasi dari para
informasi untuk memenuhi kebutuhan pengelola rumah sakit dipertimbangkan
7 informasi internal maupun eksternal.) dalam proses perencanaan.
( Rumah sakit merencanakan dan Kebutuhan informasi dan

merancang proses manajemen persyaratan individu dan agen di luar
informasi untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dipertimbangkan dalam
8 informasi internal maupun eksternal.) proses perencanaan.

merancang proses manajemen Perencanaan didasarkan atas
informasi untuk memenuhi kebutuhan ukuran dan kompleksitas rumah sakit
9 informasi internal maupun eksternal.)
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi Kepatuhan terhadap kebijakan
10 informasi dijaga ) dimonitor.
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk Kepatuhan terhadap kebijakan
11 integritas data, dijaga.) dimonitor
MKI.12.( Rumah sakit mempunyai

kebijakan tentang masa Catatan /records, data dan
retensi/penyimpanan dokumen, data informasi dimusnahkan dengan
12 dan informasi.) semestinya.
MKI.15.( Staf manajerial dan klinis

yang pantas berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan dan Staf klinik berpartisipasi dalam
menggunakan teknologi manajemen pengambilan keputusan teknologi
13 informasi. ) informasi.
( Staf manajerial dan klinis yang pantas

berpartisipasi dalam memilih, Staf manajerial berpartisipasi
mengintegrasikan dan menggunakan dalam pengambilan keputusan tentang
14 teknologi manajemen informasi. ) teknologi informasi.
MKI.16.( Catatan dan informasi

dilindungi dari kehilangan, kerusakan, Rekam medis dan informasi
gangguan, serta akses dan dilindungi dari kehilangan dan
15 penggunaan oleh yang tidak berhak. ) kerusakan
( Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta Rekam medis dan informasi
akses dan penggunaan oleh yang tidak dilindungi gangguan dan akses serta
16 berhak. ) penggunaan yang tidak sah.
MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf Para pengambil keputusan dan

lain yang kompeten telah mendapat yang lainnya telah diberikan pendidikan
pendidikan dan pelatihan tentang tentang prinsip manajemen informasi
17 prinsip manajemen informasi.)
( Pengambil keputusan dan staf lain

yang kompeten telah mendapat Pendidikan sesuai dengan
pendidikan dan pelatihan tentang kebutuhan dan tanggung jawab
18 prinsip manajemen informasi.) pekerjaannya
( Pengambil keputusan dan staf lain Data dan informasi klinis maupun
yang kompeten telah mendapat manajerial diintegrasikan sesuai
pendidikan dan pelatihan tentang kebutuhan untuk mendukung
19 prinsip manajemen informasi.) pengambilan keputusan.
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau Ada kebijakan dan protokol tertulis

protokol menetapkan persyaratan yang menjabarkan persyaratan untuk
untuk mengembangkan serta menjaga mengembangkan dan menjaga
kebijakan dan prosedur internal kebijakan dan prosedur, meliputi paling
maupun suatu proses dalam sedikit item a) sampai dengan h) dalam
mengelola kebijakan dan prosedur Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
20 eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga Ada protokol tertulis yang
kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana kebijakan dan
maupun suatu proses dalam prosedur yang berasal dari luar rumah
mengelola kebijakan dan prosedur sakit dapat dikendalikan dan
21 eksternal.) diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol

tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama
( Kebijakan tertulis atau protokol setidaknya untuk kurun waktu yang
menetapkan persyaratan untuk dipersyaratkan oleh peraturan
mengembangkan serta menjaga perundangan yang berlaku, sambil
kebijakan dan prosedur internal memastikan bahwa tidak terjadi
maupun suatu proses dalam kekeliruan dalam penggunaannya, dan
mengelola kebijakan dan prosedur kebijakan atau protokol tersebut
22 eksternal.) diterapkan
( Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga Ada kebijakan dan protokol tertulis
kebijakan dan prosedur internal yang menguraikan bagaimana semua
maupun suatu proses dalam kebijakan dan prosedur yang beredar
mengelola kebijakan dan prosedur dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta
23 eksternal.) diimplementasikan.
MKI.19.1.( Rekam medis memuat

informasi yang memadai/cukup untuk Rekam medis pasien berisi
mengidentifikasi pasien, mendukung informasi yang memadai untuk
diagnosis, justifikasi/dasar mendokumentasikan jalannya/course
pembenaran pengobatan, dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5,
mendokumentasikan pemeriksaan dan EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP
hasil pengobatan. dan meningkatkan 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,
kesinambungan pelayanan diantara EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
24 para praktisi pelayanan kesehatan. )
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di Pada setiap pengisian rekam medis

rekam medis setiap pasien, dituliskan dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
25 juga identitas penulisnya. )
( Setelah mengisi catatan di rekam

medis setiap pasien, dituliskan juga Tanggal pengisian rekam medis
26 identitas penulisnya. ) dapat diidentifikasi
( Setelah mengisi catatan di rekam Bila dipersyaratkan oleh rumah

medis setiap pasien, dituliskan juga sakit, waktu/jam pengisian rekam medis
27 identitas penulisnya. ) dapat diidentifikasi.
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam

kegiatan peningkatan kinerja, rumah
sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis Rekam medis pasien dIreview
28 pasien.) secara reguler/teratur
( Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit
secara reguler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
29 rekam medis pasien.) mewakili/ representatif
( Sebagai bagian dalam kegiatan Review dilakukan oleh dokter,

peningkatan kinerja, rumah sakit perawat dan profesi lain yang diberi
secara reguler melakukan asesmen otorisasi untuk pengisian rekam medis
terhadap isi dan kelengkapan berkas atau mengelola rekam medis pasien.
30 rekam medis pasien.)

secara reguler melakukan asesmen Review berfokus pada ketepatan
terhadap isi dan kelengkapan berkas waktu, dapat terbaca dan kelengkapan
31 rekam medis pasien.) berkas rekam medis

peningkatan kinerja, rumah sakit Isi rekam medis yang disyaratkan
secara reguler melakukan asesmen oleh peraturan dan perundang-
terhadap isi dan kelengkapan berkas undangan dimasukkan dalam proses
32 rekam medis pasien.) review

peningkatan kinerja, rumah sakit Berkas rekam medis pasien yang
secara reguler melakukan asesmen masih aktif dirawat dan pasien yang
terhadap isi dan kelengkapan berkas sudah pulang dimasukkan dalam proses
33 rekam medis pasien.) review

secara reguler melakukan asesmen Hasil proses review digabungkan ke
terhadap isi dan kelengkapan berkas dalam mekanisme pengawasan mutu
34 rekam medis pasien.) rumah sakit
MKI.20.( Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, dan program Kumpulan data dan informasi
35 manajemen mutu.) mendukung asuhan pasien.
( Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien, Kumpulan data dan informasi
manajemen rumah sakit, dan program mendukung manajemen rumah sakit.
36 manajemen mutu.)
( Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien, Kumpulan data dan informasi
manajemen rumah sakit, dan program mendukung program manajemen
37 manajemen mutu.) kualitas/mutu.
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai

proses untuk menggunakan atau Rumah sakit memiliki proses untuk
berpartisipasi dalam database berpartisipasi atau menggunakan
38 eksternal. ) informasi dari data base eksternal.
( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit berkontribusi

untuk menggunakan atau terhadap data atau informasi data base
berpartisipasi dalam database eksternal sesuai peraturan dan
39 eksternal. ) perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan

( Rumah Sakit mempunyai proses kinerjanya dengan menggunakan
untuk menggunakan atau rujukan/ referensi dari data base
berpartisipasi dalam database eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
40 eksternal. ) dan PPI.10.4, EP 1)
( Rumah Sakit mempunyai proses

untuk menggunakan atau Keamanan dan kerahasiaan dijaga
berpartisipasi dalam database ketika berkontribusi atau menggunakan
41 eksternal. ) data base eksternal.
MKI.21.( Rumah sakit mendukung

asuhan pasien, pendidikan, riset, dan Informasi ilmiah terkini dan
manajemen dengan informasi yang informasi lain untuk mendukung
42 tepat waktu dari sumber data terkini.) pelayanan pasien
( Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, riset, dan Informasi ilmiah terkini dan
43 tepat waktu dari sumber data terkini.) pendidikan klinik

pasien, pendidikan, riset, dan Informasi ilmiah terkini dan
manajemen dengan informasi yang informasi lain untuk mendukung riset.
44 tepat waktu dari sumber data terkini.)

pasien, pendidikan, riset, dan Informasi profesional terkini dan
45 tepat waktu dari sumber data terkini.) manajemen

pasien, pendidikan, riset, dan Tersedia informasi dalam kerangka
manajemen dengan informasi yang waktu yang sesuai dengan harapan
46 tepat waktu dari sumber data terkini.) pengguna.
POKJA MKI

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
POKJA MDG's
SMDGs.I.( Rumah sakit

melaksanakan program PONEK
(Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi Terlaksananya pelatihan untuk
dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
1) 5 sesuai standar
SMDGs.II.( Rumah sakit

melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
2 rujukan ODHA.) 7 sesuai dengan kebijakan
SMDGs.III.( Rumah sakit

melaksanakan penanggulangan TB Terlaksananya pelatihan untuk
sesuai dengan pedoman strategi meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
3 DOTS. ) 5 sesuai standar
POKJA MDG's

KETERANGAN
POKJA PAB
PAB.3.( Kebijakan dan prosedur

mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
1 moderat dan dalam ) pemulihan dan discharge dari sedasi.
PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
2 pasien.) alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
petugas yang kompeten atau dengan periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
3 menggunakan kriteria baku.) AP.2, EP 3)
( Setiap status post anestesi pasien

dipindahkan dari ruang pemulihan oleh Temuan selama monitoring dimasukkan ke
petugas yang kompeten atau dengan dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
4 menggunakan kriteria baku.) secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien Pasien dipindahkan dari unit pasca
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh anestesi (atau monitoring pemulihan
petugas yang kompeten atau dengan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang
5 menggunakan kriteria baku.) diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan

dipindahkan dari ruang pemulihan oleh
petugas yang kompeten atau dengan Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
6 menggunakan kriteria baku.) dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
7 keputusan bagi pasien.) direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau orang Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
yang berwenang membuat keputusan bagi dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
8 pasien.) darah dan produk darah yang digunakan
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
pembedahan direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
9 didokumentasikan )
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
POKJA PAB

KETERANGAN
POKJA AP
NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP. 1.5.(Temuan pada asesmen Asesmen medis dicatat dalam

didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis pasien dalam waktu
pasien dan siap tersedia bagi para 24 jam setelah pasien di rawat
1 penanggung jawab asuhan pasien.) inap.
Staf yang kompeten

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status (qualified) mengembangkan
gizi dan kebutuhan fungsional serta kriteria untuk mengidentifikasi
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pasien yang memerlukan asesmen
2 pengobatan apabila dibutuhkan.) nutrisional lebih lanjut.
Staf yang kompeten

mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang
(Pasien di skrining untuk status gizi dan memerlukan asesmen fungsional
kebutuhan fungsional serta dikonsul lebih lanjut (lihat juga Sasaran
untuk asesmen lebih lanjut dan Keselamatan Pasien VI, EP 1,
3 pengobatan apabila dibutuhkan.) terkait asesmen risiko jatuh).
Apabila diidentifikasi ada rasa

sakit pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan pasien, dan pengukuran intensitas
rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan kualitas nyeri seperti
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa karakter, kekerapan/frekuensi,
4 nyerinya. ) lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan lanjut sesuai kriteria yang
di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan dikembangkan oleh rumah sakit
5 asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) dan kebutuhan pasien.
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan

meninggal dan keluarganya, dilakukan Temuan dalam asesmen
asesmen dan asesmen ulang sesuai didokumentasikan dalam rekam
6 kebutuhan individual mereka ) medis pasien
Ada proses untuk identifikasi
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk pasien yang rencana
menentukan kebutuhan rencana pemulangannya kritis (discharge)
7 pemulangan pasien (discharge)) (lihat juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi

pasien seperti ini dimulai segera
(Asesmen awal termasuk menentukan setelah pasien diterima sebagai
kebutuhan rencana pemulangan pasien pasien rawat inap (lihat juga APK
8 (discharge)) 3, EP 4).
Ada program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) mendapat pelayanan
di Laboratorium, dijalankan dan laboratorium (lihat juga MFK.4
9 didokumentasikan.) dan MFK.5).
Program ini adalah bagian

dari program manajemen
keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke
struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-
( Ada program keamanan (safety) di kurangnya setahun sekali atau bila
Laboratorium, dijalankan dan terjadi insiden keselamatan (lihat
10 didokumentasikan.) juga MFK.4, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan

dijabarkan melalui proses yang
( Ada program keamanan (safety) di spesifik dan atau peralatan untuk
Laboratorium, dijalankan dan mengurangi risiko keselamatan
11 didokumentasikan.) (lihat juga MFK. 5, EP 5).
Ada staf yang kompeten dan

AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten cukup berpengalaman
dan berpengalaman melaksanakan tes melaksanakan tes (lihat juga
12 dan membuat interpretasi hasil-hasil.) KPS.4, EP 1).
Proses dimonitor agar

pemenuhan ketentuan dan
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil dimodifikasi berdasarkan hasil
13 tes diagnostik yang kritis ) monitoring
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk
pemeriksaan laboratorium diperiksa Ada program pengelolaan
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, peralatan laboratorium dan bukti
dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP
14 menerus untuk kegiatan tsb.) 1).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan
ada pencatatan terus menerus untuk Program termasuk proses
15 kegiatan tsb.) seleksi dan pengadaan alat.

upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan Program termasuk proses
ada pencatatan terus menerus untuk inventarisasi alat (lihat juga
16 kegiatan tsb.) MFK.8, EP 2).

upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan Program termasuk inspeksi
ada pencatatan terus menerus untuk dan alat pengetesan (lihat juga
17 kegiatan tsb.) MFK.8, EP 3) .

upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan Program termasuk kalibrasi
ada pencatatan terus menerus untuk dan pemeliharaan alat (lihat juga
18 kegiatan tsb.) MFK.8, EP 4) .

upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan Program termasuk
ada pencatatan terus menerus untuk monitoring dan tindak lanjut (lihat
19 kegiatan tsb.) juga MFK.8, EP 5) .

laboratorium diperiksa secara teratur, ada Semua tes, pemeliharaan dan
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan kalibrasi alat didokumentasi
ada pencatatan terus menerus untuk secara adekuat (lihat juga
20 kegiatan tsb.) MFK.8.1, EP 1)
Laboratorium telah memiliki
pedoman tertulis dan
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan mengikutinya untuk
lain yang diperlukan sehari-hari selalu mengevaluasi semua reagensia
tersedia dan dievaluasi untuk agar memberikan hasil yang
21 memastikan akurasi dan presisi hasil.) akurat dan presisi.
AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan

spesimen, identifikasi, penanganan, Prosedur memandu
pengiriman yang aman, dan pembuangan pengiriman, penyimpanan dan
22 spesimen dipatuhi.) pengawetan spesimen.
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan

rentang nilai yang digunakan untuk Rentang-nilai sesuai dengan
interpretasi dan pelaporan hasil geografi dan demografi rumah
23 laboratorium klinis.) sakit.
( Ditetapkan nilai normal dan rentang

nilai yang digunakan untuk interpretasi Rentang-nilai dievaluasi dan
24 dan pelaporan hasil laboratorium klinis.) direvisi berkala seperlunya.
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu, Program termasuk validasi

25 dilaksanakan dan didokumentasikan.) metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, Program termasuk koreksi

26 dilaksanakan dan didokumentasikan.) cepat untuk kekurangan
Elemen-elemen program a)
s/d e) tersebut diatas ditetapkan
( Ada prosedur kontrol mutu, dalam Maksud dan Tujuan dan
27 dilaksanakan dan didokumentasikan.) dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta

dalam program tes keahlian, atau
alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1.( Ada proses tes pelayanan dan tes laboratorium
28 kecakapan/keahlian (proficiency).) spesialistik.
( Ada proses tes kecakapan/keahlian Catatan kumulatif dari
29 (proficiency).) keikutsertaan dipelihara.
AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses Daftar nama ahli untuk

dengan ahli dalam bidang diagnostik diagnostik spesialistik
30 spesialistik bila diperlukan.) dijaga/dipertahankan
( Rumah sakit mempunyai akses dengan Ahli dalam bidang diagnostik

ahli dalam bidang diagnostik spesialistik spesialistik dihubungi bila
31 bila diperlukan.) diperlukan.
Program keamanan
merupakan bagian dari program
pengelolaan keamanan rumah
sakit, melapor kepada bagian
keamanan rumah sakit sekurang-
kurangnya sekali setahun dan bila
AP.6. 2.( Ada program pengamanan ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP
32 radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.) 2)
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan

untuk pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan Ada program pengelolaan
di kalibrasi secara teratur, dan disertai peralatan radiologi dan diagnostik
catatan memadai yang dipelihara dengan imajing dan dilaksanakan (lihat
33 baik.) juga MFK.8, EP 1)
( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan Program termasuk pemilihan
34 memadai yang dipelihara dengan baik.) dan pengadaan peralatan

imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi Program termasuk
secara teratur, dan disertai catatan inventarisasi peralatan (lihat juga
35 memadai yang dipelihara dengan baik.) MFK.8, EP 2)

imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi Program termasuk inspeksi
secara teratur, dan disertai catatan dan testing peralatan (lihat juga
36 memadai yang dipelihara dengan baik.) MFK.8, EP 3)

imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi Program termasuk
secara teratur, dan disertai catatan monitoring dan tindak lanjut (lihat
37 memadai yang dipelihara dengan baik.) juga MFK.8, EP 5)
Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
38 tersedia secara teratur.)
Semua perbekalan dievaluasi
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara periodik untuk akurasi dan
39 secara teratur.) hasilnya.
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, Program kontrol mutu
40 dilaksanakan dan didokumentasikan.) termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu

( Ada prosedur kontrol mutu, termasuk pengetesan reagensia
41 dilaksanakan dan didokumentasikan.) dan larutan.
AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses Rumah sakit memelihara

dengan para ahli dalam bidang diagnostik daftar para ahli dalam bidang
42 spesialistik apabila diperlukan.) diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat

( Rumah sakit mempunyai akses dengan menghubungi para ahli dalam
para ahli dalam bidang diagnostik bidang diagnostik spesialistik bila
43 spesialistik apabila diperlukan.) perlu.
ERBAIKAN STRATEGIS
MARNO SOSROATMODJO
KJA AP
WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

POKJA MPO
NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
MPO.1.( Penggunaan obat di rumah

sakit sesuai dengan undang-undang, Semua penataan pelayanan dan
1 dan peraturan yang berlaku dan petugas yang mengelola proses obat
diorganisir untuk memenuhi dilibatkan dalam struktur organisasi
kebutuhan pasien.)
( Penggunaan obat di rumah sakit Sekurang-kurangnya ada satu review

sesuai dengan undang-undang, dan atas sistem manajemen obat yang
2 peraturan yang berlaku dan diorganisir didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin,

teknisi atau profesional lain yang Seorang petugas yang mempunyai izin,
3 terlatih mensupervisi pelayanan sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
farmasi atau kefarmasian aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
(pharmaceutical).)
( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi Petugas tersebut memberikan

4 atau profesional lain yang terlatih supervisi terhadap proses yang diuraikan
mensupervisi pelayanan farmasi atau dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
kefarmasian (pharmaceutical).)
MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang Ada daftar obat yang dalam stok obat
5 benar, digunakan untuk peresepan
atau pemesanan, ada di stok atau siap luar. sakit atau siap tersedia dari sumber
rumah
tersedia.)
( Obat dengan cara seleksi yang benar, Suatu proses kolaboratif digunakan
digunakan untuk peresepan atau untuk mengembangkan daftar tersebut
6 pemesanan, ada di stok atau siap (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau
tersedia.) otoritas di luar rumah sakit)
MPO.2.1.( Ada metode untuk Daftar ditelaah sekurang-kurangnya

7 mengawasi daftar obat yang tersedia setahun sekali berdasarkan atas informasi
dan penggunaan obat di rumah sakit ) tentang safety dan efektivitas.
8 MPO.3.( Obat disimpan dengan baik Obat disimpan dalam kondisi yang
dan aman.) sesuai bagi stabilitas produk.
Seluruh tempat pernyimpanan obat

9 (aman.)
Obat disimpan dengan baik dan diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan
rumah sakit untuk memastikan obat
disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan
10 (aman.)
Obat disimpan dengan baik dan cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit

11 mendukung penyimpanan yang tepat Semua penyimpanan sesuai dengan
bagi obat-obatan/medications dan kebijakan rumah sakit.
produk nutrisi yang tersedia )
Kebijakan rumah sakit menetapkan

MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi bagaimana obat emergensi disimpan,
12 tersedia, dimonitor dan aman bilamana dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
disimpan di luar farmasi.) pencurian
Rekam medis pasien memuat daftar

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan obat yang sedang dipakai sebelum dirawat
13 pencatatan diarahkan oleh kebijakan inap dan informasi ini tersedia di farmasi
dan prosedur ) dan para praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan

( Peresepan, pemesanan, dan dengan daftar obat sebelum masuk rawat
14 pencatatan diarahkan oleh kebijakan inap, sesuai prosedur yang ditetapkan
dan prosedur ) rumah sakit
MPO.4.2.( Rumah sakit Ada proses untuk menetapkan batas

mengidentifikasi petugas yang bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
15 kompeten yang diijinkan untuk
menuliskan resep atau memesan obat- (lihat juga resep
penulisan atau pemesanan obat
KPS.10, EP 1)
obatan.)
16 MPO.5 Staf yaang menyiapkan produk ada pelatihan dan pendelegasian dalam
steril dilatih dalam hal teknik aseptic proses pencampuran obat suntik
Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan
17 MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat penyaluran dan pemberian serta meliputi
ditelaah ketepatannya ) elemen a) sampai dengan g) tersebut
dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
Bila digunakan software komputer,

18 (ketepatannya
Resep atau pesanan obat ditelaah untuk meng-cross-check obat, untuk
) interaksi obat dan alergi, harus di-update
secara berkala
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem

menyalurkan obat dengan dosis sakitAda sistem yang seragam di rumah
19 untuk dalam penyaluran dan pendistribusian
yang tepat, dan kepada pasien yang obat
tepat di saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk
20 menyalurkan obat dengan dosis yang Obat disalurkan dengan bentuk yang-
tepat, dan kepada pasien yang tepat di paling-siap-diberikan
saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk

21 menyalurkan obat dengan dosis yang Sistem mendukung penyaluran obat
tepat, dan kepada pasien yang tepat di secara akurat
saat yang tepat )
MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi Ada proses untuk menetapkan

22 petugas yang kompeten yang diijinkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian
untuk memberikan obat ) obat oleh petugas
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk

23 proses untuk memverifikasi apakah Obat diverifikasi berdasarkan resep
obat sudah betul berdasarkan pesanan atau pesanan
obat )
( Pemberian obat termasuk proses

24 untuk memverifikasi apakah obat Obat diberikan secara tepat waktu
sudah betul berdasarkan pesanan
obat )
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur

mengatur obat yang dibawa ke dalam diimplementasikan untuk mengatur
25 rumah sakit oleh pasien yang pendokumentasian dan pengelolaan setiap
menggunakan obat sendiri (self- obat yang dibawa ke dalam rumah sakit
administration) maupun obat contoh untuk atau oleh pasien
(sample))
POKJA MPO
Membuat dan merubah SK Struktur

Organisasi dengan melibatkan Apoteker Adanya SK Baru Struktur Organisasi Baru Desember 2017 Kepala Instalasi Farmasi
Supervisi
Sudah dilaksanakan review manajemen Laporan review Manajemen Per Tahun Tiap Awal Tahun Kepala Instalasi Farmasi
selama 12 Bulan Terakhir
Apoteker, Kepala Unit, kepala IFRS Kepala Unit Farmasi dan

melakukan Supervisi dan terdokumentasi Laporan Supervisi dan RTL nya Setiap Bulan Ka. IFRS
Sudah melakukan UDD di Ruang Rawat Kepala Unit Farmasi dan

Laporan Supevisi
Interna Ka. IFRS
Membuat daftar Obat dalam bentuk Daftar Obat Tersedia (formularium) Setiap Tahun Ka. IFRS/KFT
Formularium
Melakukan Rapat KFT membahas SK Direktur, Notulen Rapat, Daftar Hadir,

Peresepan Obat Formularium dan obat - KFT
Undangan, Daftar Obat (formularium)
masuk keluar formularium
Dilakukan Telaah Obat Dokumen Telaah Obat - KFT
Sosialisasi Ke Ka. Unit Farmasi Maupun Penyimpanan Obat Sesuai Kondisi

Ruangan dalam Hal Penyimpanan Obat Desember 2017 Ka. IFRS/Ka. Unit Farmasi
Penyimpanannya
Sesuai Stabilitasnya.
Melakukan Inspeksi atau supervisi

penyimpanan obat diruangan-ruangan Dokumen Inspeksi Penyimpanan Obat Tiap Tiap bulan Supervisor, Ka. Unit
oleh Apoteker/Ka. Unit/ Supervisor yg di Ruangan Farmasi
SK kan.
Dibuat SK-Direktur,SPO, Panduan SK,Panduan,SPO Rekonsiliasi Desember 2017 Ka. Unit Depo IGD
Rekonsiliasi Pasien Masuk RS
melakukan Sosialisasi Penyimpanan Obat Desember-

di Seluruh Ruangan yg terdapat Obat Atau Daftar Hadir, Materi Sosialisasi,Undangan Ka. IFRS
januari 18
menyimpan Obat
RS menyediakan Trolley Emergensi di IGD Ada Trolley Emergency Direktur

dan ICU, Serta Emergency Kit
Membuat SPO Rekonsiliasi dan Form SPO dan Form Rekonsiliasi Sudah ada Ka. Unit Depo IGD
Rekonsiliasi
Melakukan Telaah Resep Pertama dengan Form Telaah Resep di IGD dan diisi - Ka. Unit Farmasi Ranap
resep pasien setelah di Rawat Inap Apoteker Rawat Inap
Sudah ada SK Batasan dalam penulisan SK-Direktur - -

Resep Obat
Pelatihan aseptik dispensing baik TOT

maupun Pelatihan internal secara Sertifikat, Daftar Hadir, Bahan Ajar Nov-17 Ka. IFRS
Berkesinambungan
Resep diganti dengan form standar

dengan adanya telaah obat dan cek list Form Resep Baru, SPO Telaah Resep Juni 17 Ka. Unit Farmasi Rajal
farmasis,SPO Telaah resep di Update, dan Update
Diterapkan telaah resep sesuai standar
Update Software Medscape secara Medscape Terupdate di Android masing2 - Ka. Unit Farmasi
berkala apoteker
Segera melakukan UDD pada Tiap sistem UDD - Ka. Unit Farmasi
Ruangan
Ruangan
Ruangan
Membuat Wewenang Klinis Terhadap Dokumen Wewenang Klinis Di Update Lagi Desember 17 Ka. IFRS
Seluruh Staf Farmasi setelah Kredensial
Ganti form Resep dengan Kolom Form Resep Baru, SPO Telaah Resep
Verifikasi, dan SPO ditambah dalam Desember 17 Ka.IFRS
Update
pelayanan Resep
Merubah Etiket Obat dengan Etiket Baru Desember 17 Ka.IFRS

mencantumkan Jam Pemberian Obat
Mengisi Form Rekonsiliasi yang dibuat dan Form Rekonsiliasi Obat Desmber 17 Ka. Unit Depo IGD
dilampirkan dalam rekam medis pasien
KET
Menunggu
Anggaran 18
Masih
menyesuaikan
sistem UDD yg telah
ada di Rg Interna
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SO
POKJA KPS
NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan

pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan,
1 bagi seluruh staf.) dan teknologi yang digunakan dalam perencanaan
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan

proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis sesuai dengan Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka
2 kebutuhan pasien.) mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses

yang ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan ketrampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
3 pasien.) berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian

yang didokumentasikan untuk setiap File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf
4 staf.) tersebut, bila ada
KPS. 6.( Rencana susunan

kepegawaian rumah sakit
dikembangkan bersama-sama oleh
para pimpinan, dengan menetapkan
jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab
5 diinginkan ) dari petugas yang satu kepada yang lain
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh

pendidikan dan pelatihan yang in-
service berkelanjutan, maupun yang Rumah sakit menggunakan berbagai sumber
lain untuk menjaga atau data dan informasi, termasuk hasil kegiatan
meningkatkan keterampilan dan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk
6 pengetahuannya ) mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
( Setiap staf memperoleh pendidikan

dan pelatihan yang in-service
berkelanjutan, maupun yang lain
untuk menjaga atau meningkatkan Program pendidikan direncanakan berdasarkan
7 keterampilan dan pengetahuannya ) data dan informasi tersebut.
dan pelatihan yang in-service
berkelanjutan, maupun yang lain Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
untuk menjaga atau meningkatkan in-service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1,
8 keterampilan dan pengetahuannya ) EP6, dan AP.6.2, EP 7)

dan pelatihan yang in-service Pendidikan tersebut relevan dengan
berkelanjutan, maupun yang lain kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien
untuk menjaga atau meningkatkan dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan.
9 keterampilan dan pengetahuannya ) (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
fasilitas dan waktu untuk pendidikan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang
10 dan pelatihan staf.) in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang

( Rumah sakit menyediakan fasilitas cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
dan waktu untuk pendidikan dan dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang
11 pelatihan staf.) relevan
KPS. 8.3.( Pendidikan professional

kesehatan, bila dilakukan di dalam
rumah sakit, berpedoman pada
parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk
12 yang mensubsidi.) pengawasan program pelatihan
( Pendidikan professional kesehatan,

bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter Rumah sakit memahami dan menyediakan
pendidikan yang ditetapkan oleh tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap
13 program akademis yang mensubsidi.) jenis dan tingkat peserta pelatihan
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan

program kesehatan dan keselamatan Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan
14 staf.) program kesehatan dan keselamatan
( Rumah sakit menyediakan program Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan
15 kesehatan dan keselamatan staf.) imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan

tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
infeksius, yang dikoordinasikan dengan program
( Rumah sakit menyediakan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga
16 kesehatan dan keselamatan staf.) PPI.5, EP 2)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti Kredensial yang diperlukan (antara lain :
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf
dan pengalaman) dari staf medis medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam
yang diizinkan untuk memberikan file kepegawaian atau dalam file kredensial yang
17 asuhan pasien tanpa supervisi.) terpisah bagi setiap anggota staf medis.
( Rumah sakit mempunyai proses

yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi
kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat
dan pengalaman) dari staf medis izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
yang diizinkan untuk memberikan mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
18 asuhan pasien tanpa supervisi.) mulai memberikan pelayanan kepada pasien.

pendidikan, pelatihan, kompetensi
dan pengalaman) dari staf medis Semua kredensial dalam file (antara lain
yang diizinkan untuk memberikan pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
19 asuhan pasien tanpa supervisi.) terupdate sesuai persyaratan.

pendidikan, pelatihan, kompetensi
dan pengalaman) dari staf medis Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
yang diizinkan untuk memberikan tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang
20 asuhan pasien tanpa supervisi.) untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat
keputusan yang diinformasikan
tentang pembaharuan izin bagi setiap
anggota staf medis dapat Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
melanjutkan memberikan pelayanan mereview file kredensial setiap staf medis secara
asuhan pasien sekurang-kurangnya berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap
21 setiap tiga tahun ) tiga tahun sekali.
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai

tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua anggota Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis untuk menerima pasien anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dan memberikan pelayanan klinis dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
lainnya konsisten/sesuai dengan seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
22 kualifikasi.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus

proses berkelanjutan terstandardisir terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
kualitas dan keamanan pelayanan direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota
pasien yang diberikan oleh setiap staf staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
23 medis.) juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus
kualitas dan keamanan pelayanan dan review tahunan dari setiap anggota staf medis
pasien yang diberikan oleh setiap staf dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
24 medis.) ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kualitas dan keamanan pelayanan data komparatif secara proaktif, seperti
pasien yang diberikan oleh setiap staf membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran
25 medis.) berbasis literatur.

(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kualitas dan keamanan pelayanan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
pasien yang diberikan oleh setiap staf komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
26 medis.) PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai Informasi dari proses evaluasi praktik
kualitas dan keamanan pelayanan profesional tersebut didokumentasikan dalam file
pasien yang diberikan oleh setiap staf krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang
27 medis.) relevan.

proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin, pendidikan, Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
28 pelatihan dan pengalaman).) didokumentasikan

memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin, Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
pendidikan, pelatihan dan aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan
29 pengalaman).) Tujuan KPS 9

standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
kesehatan professional lainnya (izin, Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
pendidikan, pelatihan dan aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
30 pengalaman)) Maksud dan Tujuan KPS 9

standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan kerja
klinis berdasarkan pada kredensial
anggota staf professional kesehatan Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari
lainnya dan setiap ketentuan staf professional kesehatan lainnya digunakan untuk
31 peraturan perundangan.) menyusun penugasan kerja klinis.

proses yang efektif untuk anggota
staf professional kesehatan lain Kinerja anggota staf professional kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
32 peningkatan mutu rumah sakit.) pada kegiatan peningkatan mutu.

yang efektif untuk anggota staf
professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan didokumentasikan dalam file staf profesinal
33 peningkatan mutu rumah sakit.) kesehatan tersebut.
POKJA KPS

KETERANGAN
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SO
POKJA PPI
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

POKJA PPI
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
NO. STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit dan Mereka yang bertanggung jawab atas tata
mengumumkannya kepada kelola, memberikan persetujuan atas misi
1 masyarakat.) rumah sakit
( Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit dan Mereka yang bertanggung jawab atas tata
mengumumkannya kepada kelola, menjamin adanya review berkala
2 masyarakat.) terhadap misi rumah sakit
( Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit dan Mereka yang bertanggung jawab atas tata
mengumumkannya kepada kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
3 masyarakat.) publik.
Mereka yang bertanggung jawab atas

TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung tata kelola, memberikan persetujuan atas
jawab atas tata kelola, memberikan rencana stratejik dan rencana manajemen
persetujuan atas kebijakan dan rencana rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur
4 untuk menjalankan rumah sakit.) operasional
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
( Mereka yang bertanggung jawab atas rumah sakit dan program yang terkait dengan
tata kelola, memberikan persetujuan pendidikan para profesional kesehatan serta
atas kebijakan dan rencana untuk penelitian, kemudian memberikan
5 menjalankan rumah sakit.) pengawasan terhadap mutu program.
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana rumah sakit
dalam mutu dan keselamatan pasien Mereka yang bertanggung jawab atas tata
serta secara teratur menerima dan kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang menindaklanjuti laporan tentang program
program mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
6 pasien.) PMKP.1.4, EP 2)
TKP.2.( Seorang manajer senior atau

direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan Manajer senior atau direktur
mematuhi undang-undang dan merekomendasikan kebijakan-kebijakan
7 peraturan yang berlaku.) kepada Badan Pengelola/Dewan Pengawas
TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit

ditetapkan dan secara kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan
misi rumah sakit dan membuat Para pimpinan secara kolektif
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan bertanggung jawab untuk menentukan misi
8 untuk memenuhi misi tersebut.) rumah sakit
( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan

dan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit Para pimpinan secara kolektif
dan membuat rencana dan kebijakan bertanggung jawab untuk menyusun dan
yang dibutuhkan untuk memenuhi misi menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
9 tersebut.) yang diperlukan untuk menjalankan misi
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
bersama dengan pemuka masyarakat tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
dan pimpinan organisasi lain memperbaiki rencana stratejik dan
merencanakan pelayanan untuk operasional guna menampung kebutuhan
10 memenuhi kebutuhan masyarakat.) masyarakat
( Para pemimpin rumah sakit bersama

dengan pemuka masyarakat dan Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi lain merencanakan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
pelayanan untuk memenuhi kebutuhan menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
11 masyarakat.) PPK.3, EP 2 dan 3)
( Para pemimpin rumah sakit bersama

dengan pemuka masyarakat dan Pimpinan rumah sakit meminta masukan
pimpinan organisasi lain merencanakan dari individu atau kelompok pemangku
pelayanan untuk memenuhi kebutuhan kepentingan dalam masyarakat sebagai
12 masyarakat.) bagian dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit menggunakan rekomendasi

TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan dari berbagai organisasi profesi dan sumber
(supplies), dan obat digunakan sesuai lain yang berwewenang untuk menentukan,
dengan rekomendasi organisasi profesi peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
atau oleh sumber lain yang dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
13 berwenang.) MPO.2.2, EP 1)
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

lainnya dimasukkan sebagai bagian dari terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan program peningkatan mutu dan keselamatan
14 keselamatan pasien rumah sakit.) pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

( Kontrak dan perjanjian lainnya berpartisipasi dalam program peningkatan
dimasukkan sebagai bagian dari mutu dalam analisis informasi mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan
15 keselamatan pasien rumah sakit.) pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
( Kontrak dan perjanjian lainnya

dimasukkan sebagai bagian dari Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
program peningkatan mutu dan memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
16 keselamatan pasien rumah sakit.) diambil tindakan.
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan Pimpinan medis, keperawatan dan

dan pimpinan lainnya sudah mendapat pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
pendidikan dalam konsep peningkatan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
17 mutu.) metode peningkatan mutu
( Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat Kinerja para profesional diukur sebagai
pendidikan dalam konsep peningkatan bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat
18 mutu.) juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit

menjamin tersedianya program yang
seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan bagi
19 semua staf.) Ada proses terencana untuk retensi staf;
( Pimpinan rumah sakit menjamin

tersedianya program yang seragam
untuk melaksanakan rekruitmen, Ada proses terencana untuk
retensi, pengembangan dan pendidikan pengembangan diri dan pendidikan
20 berkelanjutan bagi semua staf.) berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
( Pimpinan rumah sakit menjamin

tersedianya program yang seragam
untuk melaksanakan rekruitmen, Perencanaan dilakukan dengan bekerja
retensi, pengembangan dan pendidikan sama dan melibatkan semua departemen dan
21 berkelanjutan bagi semua staf.) pelayanan di rumah sakit
Setiap departemen/unit atau pelayanan

di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
TKP.5.( Satu atau lebih individu yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
kompeten mengatur tiap departemen / juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
22 unit atau pelayanan di rumah sakit.) 1)
TKP.6.( Rumah sakit menetapkan

kerangka kerja untuk manajemen etis
yang menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
23 melindungi pasien dan hak mereka.) mengelola etika rumah sakit
TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit

untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis di Kerangka kerja rumah sakit
dalam pelayanan klinis dan pelayanan memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
24 nonklinis.) masalah etis dan hukum / legal
POKJA TKP

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROA
POKJA MFK
MFK. 3.1.( Program monitoring yang

menyediakan data insiden, cidera dan
kejadian lainnya yang mendukung Ada program untuk memonitor
perencanaan dan pengurangan risiko semua aspek dari program manajemen
1 lebih lanjut.) risiko fasilitas/lingkungan
( Program monitoring yang

menyediakan data insiden, cidera dan
kejadian lainnya yang mendukung Data monitoring digunakan untuk
perencanaan dan pengurangan risiko mengembangkan/meningkatkan
2 lebih lanjut.) program
Bila terdapat badan independen

MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dalam fasilitas pelayanan pasien akan
dan melaksanakan program untuk disurvei, rumah sakit memastikan
memberikan keselamatan dan bahwa badan tersebut mematuhi
3 keamanan lingkungan fisik ) program keselamatan.
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan

pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang
nyata serta menyediakan fasilitas fisik Rumah sakit mempunyai rencana
yang aman bagi pasien, keluarga, staf mengurangi risiko yang nyata
4 dan penunjung) berdasarkan pemeriksaan tersebut
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan

seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko yang nyata serta
menyediakan fasilitas fisik yang aman Rumah sakit memperlihatkan
bagi pasien, keluarga, staf dan kemajuan dalam melaksanakan
5 penunjung) rencananya
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai

rencana tentang inventaris, Bila terdapat unit independen
penanganan, penyimpanan dan dalam fasilitas pelayanan pasien yang
penggunaan bahan berbahaya serta akan disurvei, rumah sakit memastikan
pengendalian dan pembuangan bahan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
6 dan limbah berbahaya.) penanganan bahan berbahaya.
Bila terdapat badan independen
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji dalam fasilitas pelayanan pasien yang
coba/simulasi akan disurvei, rumah sakit memastikan
penanganan/menanggapi kedaruratan, bahwa unit tersebut mematuhi rencana
7 wabah dan bencana.) kesiapan menghadapi bencana.
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan Bila terdapat badan independen di

dan melaksanakan program untuk fasilitas pelayanan pasien yang akan
memastikan bahwa seluruh penghuni disurvei, rumah sakit memastikan
di rumah sakit aman dari kebakaran, bahwa badan tersebut mematuhi
8 asap atau kedaruratan lainnya.) rencana pengamanan kebakaran.
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi

pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas Staf dilatih untuk berpartisipasi
sebagai respon terhadap kedaruratan dalam perencanaan pengamanan
akibat kebakaran atau bukan kebakaran dan asap (lihat juga
9 kebakaran.) MFK.11.1, EP1)
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan

dan mengimplementasikan program
untuk pemeriksaan, uji coba dan Peralatan medis di seluruh rumah
pemeliharaan peralatan medis dan sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga
10 mendokumentasikan hasilnya.) AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan Peralatan medis diinspeksi secara
pemeliharaan peralatan medis dan teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan
11 mendokumentasikan hasilnya.) AP.6.5, EP 4)

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan Ada program pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan
12 mendokumentasikan hasilnya.) AP.6.5, EP 6)
MFK. 8.1.( Rumah sakit
mengumpulkan data hasil monitoring
terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut
digunakan dalam menyusun rencana Data hasil monitoring dikumpulkan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit dan didokumentasikan untuk program
untuk peningkatan dan penggantian manajemen peralatan medis. (lihat juga
13 peralatan.) AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
( Rumah sakit mengumpulkan data

hasil monitoring terhadap program
manajemen peralatan medis. Data
tersebut digunakan dalam menyusun
rencana kebutuhan jangka panjang Data hasil monitoring digunakan
rumah sakit untuk peningkatan dan untuk keperluan perencanaan dan
14 penggantian peralatan.) perbaikan
MFK.11.( Rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan Pendidikan meliputi pengunjung,
pelatihan bagi seluruh staf tentang pedagang/vendor, pekerja kontrak dan
peran mereka dalam menyediakan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit
fasilitas asuhan pasien yang aman dan serta stafnya yang bekerja dalam
15 efektif.) beberapa shift.
MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi

pelatihan dan pengetahuan tentang
peran mereka dalam rencana rumah
sakit untuk pengamanan kebakaran, Staf dapat menjelaskan dan/atau
keamanan, bahan berbahaya dan memperagakan peran mereka dalam
16 kedaruratan.) menghadapi kebakaran.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka memperagakan prosedur dan peran
dalam rencana rumah sakit untuk mereka dalam penanganan
pengamanan kebakaran, keamanan, kedaruratan dan bencana internal atau
17 bahan berbahaya dan kedaruratan.) ekternal (community).
MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih

untuk mengoperasikan dan Staf dilatih untuk memelihara
memelihara peralatan medis dan peralatan medis dan sistem utiliti
18 sistem utiliti ) sesuai ketentuan pekerjaannya.
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit

melakukan tes pengetahuan staf Pengetahuan staf dites
melalui peragaan, simulasi dan metode berdasarkan perannya dalam
lain yang cocok. Tes ini memelihara fasilitas yang aman dan
19 didokumentasikan.) efektif.
( Secara berkala rumah sakit
melakukan tes pengetahuan staf Pelatihan dan testing staf
melalui peragaan, simulasi dan metode didokumentasikan dengan mencatat
lain yang cocok. Tes ini siapa yang dilatih dan dites, serta
20 didokumentasikan.) hasilnya.
POKJA MFK

KETERANGAN

Bahasa

Selamat datang di Scribd!

PPS PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Data diunggah

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS PP

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul terkait

PERENCANAAN PERBAIKAN ST

BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSRO

NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Pasien diidentifikasi menggunakan dua

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

Perintah atau hasil pemeriksaan

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Ada SPO Identifikasi Sebelum

Monev kelapangan setiap bulan Direktur Medik &

DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

( Pelayanan dilaksanakan dengan

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu

(Rumah sakit memberitahu pasien

(Rumah sakit memberitahu pasien

(Rumah sakit memberitahu pasien

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung Rumah sakit menghormati dan mendukung

Staf rumah sakit memahami pengaruh

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan

(Rumah sakit memberikan

(Rumah sakit memberikan

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan

HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk

( Persetujuan umum untuk

HPK. 6.4.( Informed consent

( Informed consent diperoleh

HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan Dilakukan asesmen

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Hasil asesmen kebutuhan

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Tersedia sistem pencatatan

Pasien dan keluarga

Bila ada indikasi,

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

1 PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

Pimpinan berpartisipasi dalam

6 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

7 Program menangani sistem dari

9 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

10 PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan Pimpinan memahami teknologi

Untuk menelusuri dan

Informasi tentang peningkatan

Komunikasi dilakukan termasuk

Diadakan pelatihan bagi staf

Seorang individu yang

Staf berpartisipasi dalam

Prinsip peningkatan mutu dan alat

18 Dipilih indikator untuk