(Kop perusahaan) No : lokasi, tgl/bl/th Lampiran : 1 (satu) berkas. Perihal —_: Permohonan-Re \dasi Impor Bar/Tanpa SNI Kepada Yth : Direktur Jenderal Basis Industri Manufaktur JI, Jend Gatot Subroto Kav 52-53 Jakarta 12950 Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana impor ban merk ......” dari negara .. maka bersama ini kami PT. .._selaku distributor/importir/produsen ban mengajukan permohonan Rekomendasi Impor Ban Tanpa SNI, dengan rincian sebagai berikut : Merk Ban. Jumiah Ban Nomor HS Negara Asal Impor Spesifikasi Ban (enis dan Tipe, Ukuran ban) yang akan dlimpor Pelabuhan Bongkar Nomor Invoice Bersama surat ini juga kami lampirkan kelengkapan data, sebagai berikut : 1. Foto copy Invoice, Bill of Lading/Air Waybill Nomor . 2. Surat Pernyataan Penerapan Tanda SNI sesuai Petunjuk Teknis 3. Foto copy IUI/SIUP, TDP, NPWP, API 4 5 . Surat Kuasa dan foto copy KTP . Foto copy Surat dari LSPro bila ban tersebut akan diuji dalam rangka perolehan sertifikat SNI 6. Foto copy akte pendirian perusahaan. Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih. Hormat kami, DirekturFORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT PENDAFTARAN TIPE BAN I. DATA PERUSAHAAN PEMOHON 1. Nama Permohonan : Surat Pendaftaran Tipe Ban 2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan 4, Nomor dan Tanggal Izin Usaha 5. Angka Pengenal Importir 6. Tanda Daftar Perusahaan SPESIFIKASI TEKNIS Merek Tipe/ Jenis Ukuran Negara Asal Impor Jumlah (buah) 2AON Direktur PT. Tanda tangan Direktur Dan Cop perusahaan (Nama)KOP_PERUSAH/ SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Pimpinan perusahaan) Jabatan 3 Berdasarkan Akta Notaris No. ... Notaris + criccacnos dan atas nama : Tanggal . yang dibuat dihadapan es dalam hal ini bertindak untuk Nama Perusahaan NPWP Alamat Sehubungan dengan telah diberlakukannya SNI ban untuk kendaraan bermotor secara wajib, baik yang diproduksi di dalam negeri maupun diimpor, dengan ini kami PT, selaku importir ban merk.. _... menyatakan bahwa ban yang. kami impor akan kami pasangkan stiker SNI setelah proses incklaring selesai dikarenakan ban yang kami impor belum di-embos SNI di Negara asal. Surat pernyataan ini berlaku sejak tanggal yang tertera dalam surat pernyataan ini dan berakhir pada saat PT... ne Mengadakan perubahan/pencabutan atas surat pernyataan ini. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, PT. (Nama Pimpinan) Jabatan