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MEDICINA

CONDUCTUAL:
Teoría y Práctica

Leonardo Reynoso Erazo, Ana Leticia Becerra Gálvez


(Coordinadores)
ISBN 978-607-96359-1-6

PORTADA:

Ecos de Junio II (2013)


Jonathan Lameda Simancas
MEDICINA
CONDUCTUAL:
Teoría y Práctica
Esta obra está editada bajo una licencia de Creative Commons
Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.
MEDICINA
CONDUCTUAL:
Teoría y Práctica

Leonardo Reynoso Erazo, Ana Leticia Becerra Gálvez


(Coordinadores)
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Residencia en Medicina Conductual

Qartuppi, S. de R.L. de C.V.

MEDICINA CONDUCTUAL: TEORÍA Y PRÁCTICA


Leonardo Reynoso Erazo, Ana Leticia Becerra Gálvez (Coordinadores)

Primera Edición. 2014.


ISBN: 978-607-96359-1-6

D.R. 2014 © Universidad Nacional Autónoma de México


D.R. 2014 © Qartuppi, S. de R.L. de C.V.

Universidad Nacional Autónoma de México


Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán
México, Distrito Federal 04510 México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala


Av. de los Barrios Nº 1, Los Reyes Iztacala,
Tlalnepantla, Estado de México 54090 México

Qartuppi, S. de R.L. de C.V.


http://www.qartuppi.com
CONTENIDO

CAPÍTULO 1 11
Medicina Conductual: Introducción
Leonardo Reynoso Erazo

CAPÍTULO 2 27
La supervisión clínica en Medicina Conductual
Mayra Alejandra Mora Miranda

CAPÍTULO 3 43
Generalidades psicológicas de los padecimientos crónicodegenerativos
Ma. Cristina Bravo González

CAPÍTULO 4 65
Efectos del comportamiento terapéutico e interacción con el paciente
Ana Leticia Becerra Gálvez y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 5 83
Evaluación psicológica
Rocío Tron Alvarez, María Rosa Avila-Costa y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 6 101
Análisis Funcional y diseño de intervención en el ámbito hospitalario
Ma. Cristina Bravo González y Mayra Alejandra Mora-Miranda

CAPÍTULO 7 129
Estrés y enfermedad crónica
Leonardo Reynoso-Erazo y María Rosa Avila-Costa

CAPÍTULO 8 147
El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el campo de la Medicina Conductual
Sandra A. Anguiano Serrano
CAPÍTULO 9 165
Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular: Intervención y prevención
Leonardo Reynoso-Erazo y Ana Leticia Becerra Gálvez

CAPÍTULO 10 193
El especialista en Medicina Conductual y la atención al enfermo renal
Ma. Isabel Vázquez-Mata y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 11 213
Psicopatología e intervención cognitivo-conductual del paciente con obesidad
Aída Monserrat Reséndiz Barragán y Mariana Sierra Murguía

CAPÍTULO 12 237
Tratamiento psicológico del Asma en el campo de la Medicina Conductual
Centli Guillén Díaz-Barriga y Isaías Vicente Lugo-González

CAPÍTULO 13 263
Importancia de la Medicina Conductual en el abordaje psicológico
de las personas que viven con VIH/SIDA
María José Nogueda Orozco y Brenda Pérez Terán

CAPÍTULO 14 285
Medicina Conductual en pediatría
Cecilia Alderete Aguilar, Cointa Arroyo Jiménez y María Beatriz Villarruel Rivas

CAPÍTULO 15 313
Medicina Conductual aplicada en pacientes oncológicos
Ana Leticia Becerra Gálvez

CAPÍTULO 16 333
Medicina Conductual y Hematología
Liliana Mey Len Rivera-Fong

RESEÑAS CURRICULARES 351


PRÓLOGO

Claudio Carpio Ramírez

Una de las más extrañas costumbres editoriales de Otros textos, sin embargo, están incom-
nuestros días es la de preceder los textos con un pró- pletos sin los prolegómenos que contextualizan,
logo cuya función no siempre es clara: ¿para qué que justiican y clariican algunos conceptos como
sirve un prólogo?, ¿por qué es necesario un pró- condición indispensable para una mejor compren-
logo? Cuando se trata de obras literarias es posi- sión, valoración y aprecio del contenido. En tales
ble que se intente ensalzar las bondades del texto casos, texto y prólogo se necesitan mutuamente
utilizando para ello la voz de prologuistas cuya porque separados son entidades incomprensibles e
autoridad en el campo garantice la calidad de la incompletas que sólo cuando se encuentran consi-
obra y, en consecuencia, asegure los beneicios guen conigurar la unidad que les da sentido y brillo
de la inversión necesaria para adquirirla. Por como libro, dicho en toda la extensión de la palabra.
supuesto, otra posibilidad es que el trabajo del Un caso extraordinario en este orden de ideas, una
prologuista ayude a evitar que el autor incurra auténtica excepción editorial que muy rara vez pue-
en la penosa práctica del autoelogio público de disfrutarse, ocurre cuando el prólogo está escrito
que suele generar más sospechas que certezas para un libro que no existe todavía. Sólo la portentosa
sobre la calidad del texto. En cualquier caso, y maravillosa creatividad de Borges, otra vez Borges,
vale recodar la opinión de Jorge Luis Borges pudo anticipar tan peculiar posibilidad intelectual y la
sobre los prólogos: él sostenía que incluir un describió como la circunstancia en la que el prólogo
prólogo en un buen libro es innecesario por- constituye una anunciación más que una introducción
que un buen libro se basta a sí mismo. a la obra. Y es así porque en estos casos el prologuista
La tesis Borgiana es particularmente habla de la existencia de aquello que sólo es en potencia
aplicable a los libros cientíicos cuya valía no y cuya actualización depende de factores que le son aje-
depende de los elogios generosos y benévo- nos. La tragedia de un prologuista en estas condiciones
los que previsiblemente pudiera dispensarle consiste en que él puede advertir lo que no puede mos-
el prologuista. Por ello, en el campo de la pro- trar a otros para ganar su conianza porque eso todavía
ducción editorial cientíica, más árido que el carece de la materialidad necesaria. En tales casos, el
de las obras literarias, no es extraño encontrar encuentro del prólogo con el texto puede demorar
textos que, sin mayor preámbulo que el índice más tiempo que ocupa la vida de cualquier ser hu-
básico de contenido, se lanzan a la aventura ex- mano, y en el peor de los caso es posible que dicho
positiva cuya fortuna depende exclusivamente encuentro no ocurra nunca.
del rigor de su estructura, de la coherencia de sus Para que prólogo y texto pueden reunir-
argumentos y de la solidez de la evidencia que pre- se en estos casos, es indispensable la capacidad
senta en favor de sus asertos. Esos libros, sin duda, creadora de quienes pueden ir más allá de la
no extrañan un prólogo innecesario. advertencia de lo posible para darle existen-
cia concreta como resultado de su trabajo sistemáti- intenso y esmerado, los llamados a demostrar de fac-
co y continuado. En tales casos, el autor sintetiza en to, más allá de la retórica conceptual, que la psicolo-
su obra la anunciación y la concreción para realizar gía no sólo puede ocupar un lugar en la constelación
el milagro que signiican los libros verdaderamente de las prácticas profesionales cientíicamente fun-
excepcionales. Y ahora, el lector tiene uno de tales dadas, sino que de hecho ya lo ocupa exitosamente.
libros en sus manos. Adicionalmente, a ellos ha correspondido otra muy
Este es un libro cuyo prólogo fue escrito ardua tarea: defender el derecho a ocupar ese sitio
hace mucho tiempo, por muchas plumas, en muchos de manera legítima y deinitiva en nuestra condición
lugares y en muchas circunstancias distintas que sólo de cientíicos del comportamiento. El cabal cumpli-
tuvieron en común la idea de que la Psicología po- miento de estos encargos es evidente en los trabajos
día superar la condición sui generis de indeinición magistralmente reunidos en “Medicina Conductual:
conceptual de su objeto de estudio, de dominancia teoría y práctica” por Leonardo Reynoso-Erazo y
de modelos disciplinarmente ajenos y de carencia de Ana Leticia Becerra. En el conjunto de estos traba-
un peril de inserción social como práctica profesio- jos es fácil apreciar una serie de características que
nal, usualmente reducida a la condición de auxiliar coniere a la obra un carácter excepcional: en primer
paraprofesional o técnica. Quienes advirtieron esta lugar, recuperan las virtudes de la solidez concep-
posibilidad esbozaron también algunos caminos que tual y el rigor metodológico propias de la ciencia del
podrían seguirse para posicionar nuestra disciplina comportamiento para derivar un poderoso corpus
como una ciencia cuyo desarrollo permitiera contar tecnológico para la intervención en el ámbito de la
con modelos propios, metodologías rigurosas y un salud; en segundo lugar, condensa los resultados del
corpus teórico-empírico sólido sobre el que pudie- progreso teórico, metodológico y técnico alcanzado
ran construirse las estrategias de intervención social en los años más recientes mediante la investigación,
con un dominio disciplinar por derecho propio. Ellos la intervención y la revisión crítica de los resulta-
son los verdaderos prologuistas de esta obra, y lo re- dos obtenidos; por último, representa la concreción
dactaron en sus propios libros en los que, tal vez sin disciplinar de aquello que fue vislumbrado por los
saberlo, anunciaron éste que ahora nos ocupa. que metafóricamente podríamos llamar the funding
Desafortunadamente, la brevedad de la vida fathers cuyas obras representan el verdadero prólogo
humana, apenas cercana a los ochenta años que ex- de “Medicina Conductual: teoría y práctica”.
cepcionalmente se prolonga hasta la centuria, im- Así, su publicación permite que la obra coor-
pidió que quienes durante siete u ocho décadas del dinada por Leonardo Reynoso y Ana Leticia Becerra
siglo pasado anunciaron la posibilidad de una Psico- se encuentre ahora sí con el prólogo que fue escrito
logía cientíica, se encargaran también de la titáni- para ella a lo largo de muchas décadas previas. Con
ca tarea de concretar esa posibilidad en la forma de este encuentro ocurre otra vez el milagro de la apa-
modelos coherentes, métodos congruentes y proto- rición de un libro excepcional. Y éste, como esos
colos de intervención eicaces que, en su conjunto, libros, debe leerse y disfrutarse como una delicia
demostraran el valor y la trascendencia de la práctica gourmet de la razón cientíica…
social de los cientíicos del comportamiento en los
ámbitos que con mayor urgencia reclaman solucio-
nes a los muchos y muy graves problemas existentes, Cd. de México, octubre de 2014.
por ejemplo, la salud, la educación, el trabajo, etc.
Hubieron de ser otros, más jóvenes y con
más tiempo vital disponible para el trabajo rigurosos,
CAPÍTULO 1

Medicina Conductual: Introducción

Leonardo Reynoso Erazo

Antecedentes El modelo conductual


Las distintas profesiones que convergen naturalmen- La medicina desarrolló su modelo de trabajo bajo la
te en el área de la salud fuimos partícipes de aconteci- lógica de relaciones causa-efecto; los malos espíritus
mientos relevantes en el siglo pasado que provocaron se introducen al cuerpo y se posesionan del mismo.
una serie de transformaciones de gran importancia; La labor del sanador estriba en sacar, alejar o elimi-
en primer lugar, el modelo médico tradicional fue nar a los malos espíritus. Bajo la teoría microbiana
cuestionado desde varias trincheras, incluso desde de la enfermedad, el germen patógeno encuentra
su interior y se propusieron distintas alternativas de ingreso al cuerpo y se produce la enfermedad. El
trabajo. Se crearon organizaciones internacionales médico quita la causa y la enfermedad remite. Esta
dedicadas a la salud que promovieron nuevas formas lógica de trabajo se muestra en todas las ciencias
de atención a la población. El panorama epidemioló- médicas y la isiología la adaptó en la modalidad
gico cambió a diferente velocidad en algunos países estímulo-respuesta. El estudio del sistema nervio-
como muestra inequívoca que la transición epide- so en el Siglo XIX permitió a los isiólogos realizar
miológica era (y es) una realidad. Como consecuen- una serie de descubrimientos de importancia como
cia de ésta las causas de muerte cambiaron y se empe- por ejemplo la teoría de la especiicidad aplicada a
zó a reconocer la importancia del comportamiento las funciones de los diversos receptores sensoriales,
en la aparición de la enfermedad. Esta época se vol- todos ellos agrupados en un modelo isiológico co-
vió un campo fértil para proponer y realizar activi- mún: la ley de Weber y Fechner, que señalaba que el
dades innovadoras en el área de la salud, particular- potencial generador (o potencial de descarga del re-
mente en la psicología, muy probablemente debido a ceptor) era una función logarítmica de la intensidad
los siguientes fenómenos y hechos que permitieron del estímulo; dichos estudios apoyaban el modelo de
concebir al área de la salud de distinta forma y que sensación y su aplicación en humanos abrió el campo
posibilitaron la creación de la Medicina Conductual de la percepción. Posteriormente el modelo E-R del
como una especialidad interdisciplinaria y posterior- sistema nervioso se complejizó al requerir más ele-
mente se crearon las condiciones en México para mentos para explicar su funcionamiento por medio
proponer e implantar un programa de estas caracte- de la unidad funcional del mismo, denominada rele-
rísticas. Las siguientes son, desde mi perspectiva, los jo. La importancia del mismo y de las relaciones cau-
hechos relevantes que posibilitaron el surgimiento, sa-efecto en la vertiente médico-isiológica soviética
los cuales no necesariamente se presentan en orden posibilitó la descripción de las secreciones digestivas
de importancia ni en estricto orden cronológico. por Pavlov (1903), que le valió el premio Nobel en
Medicina. Este modelo E-R de los relejos también cierto que este tipo de estudios buscaban la demos-
posibilitó el trabajo de los psicólogos dedicados a tración de relaciones lineales, la importancia de éstos
demostrar los principios del condicionamiento y su estriba en que el comportamiento entraba de lleno y
aplicación al comportamiento. Los trabajos del mis- por derecho propio en la patogenia de la enfermedad
mo Pavlov para describir el proceso de condiciona- crónica. Aunado a lo anterior, los estudios de Leavell
miento de respuestas, la posterior aplicación de di- y Clark y su propuesta de utilizar el modelo de la His-
chos principios en niños (Watson y Rayner, 1927) toria Natural de la Enfermedad y los niveles de pre-
abrieron la puerta a nuevas investigaciones sobre vención (Leavell y Clark, 1953; 1965) para explicar
el comportamiento bajo el mismo modelo E-R. En la enfermedad, las etapas de la misma y las alterna-
la década de 1950 se empezó a acumular evidencia tivas de intervención en distintos niveles ofrecía un
cientíica que presentaba información sobre el éxito nuevo espacio al comportamiento y al contexto. Este
y los avances de la ciencia conductual en Psicología modelo propone que la enfermedad se produce por
aplicada a seres humanos con problemas médicos, desequilibrios entre factores del agente, huésped y
siendo tal vez el más famoso el reporte de Lindsley, medio ambiente, elementos que al interactuar unidos
Skinner y Solomon (1953) con la creación del primer se denominaron triada ecológica. Bajo este modelo
laboratorio para el estudio de la conducta operante los agentes pueden ser microorganismos, alimentos
en humanos diagnosticados con enfermedad mental, y sustancias químicas, entre otras cosas, mientras
la mayor parte de ellos psicóticos, en el Metropoli- que los factores del huésped incluyen: genética, raza,
tan State Hospital en Waltham, Mass. Posterior a ello sexo, edad, condición isiológica y comportamiento.
existieron reportes del éxito de la recién denominada Los factores ambientales suponen el entorno geo-
terapia conductual en distintos tipos de problemas y gráico y social. La aparición de este modelo aportó
poblaciones. Como ejemplo señalaremos el trabajo novedades a la conceptualización de la salud y la en-
con niños con retardo en el desarrollo, la mejora del fermedad ya que por primera ocasión se mencionó
comportamiento de los internos en ambientes car- la necesidad de estudiar el comportamiento y el con-
celarios, trabajos sobre alcoholismo, la intervención texto social del individuo como parte de la etiología
sobre niños con comportamiento antisocial en am- de la enfermedad, lo que abría la puerta a la parti-
bientes escolares, entre otras áreas (Bijou y Orlando, cipación de otros profesionales como los antropólo-
1961; Baer y Sherman, 1964; Ayllon y Azrin, 1973; gos, sociólogos, economistas, psicólogos entre otros,
Franks, 1963; Ribes, 1972; Arredondo, Robles y Ri- en el área de la salud (Macmahon y Pugh, 1970).
bes, 1979).
El modelo E-R posibilitó asimismo una cre- Medicina y Psiquiatría
ciente acumulación de evidencia por parte de los Posterior a la Segunda Guerra Mundial las enferme-
médicos epidemiólogos de relaciones entre el com- dades mentales empezaron a tener al menos dos for-
portamiento y algunas enfermedades crónicas; como mas alternas de tratamiento: el farmacológico y el de
ejemplo de éstas se presentan la conducta de fumar la psicoterapia convencional, demostrándose reite-
y el cáncer de vejiga (Armstrong y Doll, 1974), la radamente la ineicacia de este último (y no necesa-
conducta alimentaria de ingerir cantidades insui- riamente la eicacia del primero). El cuestionamiento
cientes de ibra y la posterior aparición de cáncer de tocaba el fondo de la preparación profesional de los
colon (Burkitt, Walker y Painter, 1974), la conducta especialistas en Psiquiatría, ya que la perspectiva de
alimentaria de ingerir grandes cantidades de grasas los investigadores del sistema nervioso les hizo cues-
y la posterior aparición de enfermedad cardiovascu- tionar, en la década de 1960, las bases cientíicas de
lar (Keys, 1969), por citar al menos tres. Si bien es la psiquiatría; en efecto, las teorías localizacionistas

12 Reynoso-Erazo
del sistema nervioso y la búsqueda de relaciones en- caso de la hipertensión o algunas formas de cáncer
tre estructura y función les permitía a los médicos en etapas iniciales.
cuestionar los postulados psiquiátricos tradicionales El modelo biopsicosocial presupone que es
ya que, bajo la lógica localizacionista: ¿Dónde se en- importante manejar tanto la enfermedad como los
cuentra ubicado el aparato intrapsíquico? ¿De qué malestares, ya que ambos son importantes. Se parte
estructuras se encuentra formado? ¿Cómo funcio- de la base que, en el modelo biomédico, cuando el
na? ¿Cómo se ubican el yo, el ello y el superyó en paciente es declarado como curado por los médicos
ese aparato? ¿Son estructuras interconectadas? ¿Hay y dado de alta, aún presenta una serie de malestares,
procesos de inhibición recíproca? Dado que estas que se transforman en quejas, asistencia a la consulta,
preguntas no eran respondidas por los psiquiatras probablemente búsqueda de enfermedad a través de
tradicionales, fácilmente fueron criticados por los la realización de pruebas de laboratorio y gabinete,
nacientes neurocientíicos y clasiicados como no con lo que tanto el paciente como el sistema de salud
cientíicos, iniciándose incluso un movimiento ten- pierden tiempo, dinero y esfuerzos, por lo que el sis-
dente a eliminarles la posibilidad de prescripción. tema se sobresatura de pacientes insatisfechos, que
La defensa de los psiquiatras ofreció una alternativa expresan sus quejas, las cuales no son legitimadas
de gran interés que provocó un cambio de paradig- como enfermedad. De allí que el modelo biopsicoso-
ma hacia el denominado modelo biopsicosocial de la cial proponga que el médico debiera buscar informa-
medicina propuesto por el psiquiatra George Engel ción suiciente respecto a las creencias, pensamien-
(1977). Engel proponía estudiar al ser humano como tos y sentimientos de los pacientes con respecto de
una unidad biológica, con una mente y con la capaci- su enfermedad, la opinión de los mismos sobre el
dad de sentir, percibir, y pensar, además de que este tratamiento, además de indagar sobre el grupo social
sujeto se encuentra inserto en un determinado con- de pertenencia del paciente, la existencia de soporte
texto social, a diferencia del modelo médico tradicio- social y religioso. Es por ello que en dicho modelo
nal, que antes de 1977 no se preocupaba por las emo- la entrevista clínica se torna de capital importancia,
ciones, sentimientos y pensamientos de las personas. el encuentro entre el médico y el paciente debe cen-
A diferencia del modelo biomédico, que se centra en trarse en lo que diga este último, el médico debe di-
la enfermedad física, en la búsqueda de signos clíni- rigir el interrogatorio para que el paciente se exprese
cos, en la demostración de daño orgánico, el modelo libremente.
biopsicosocial propone incluir en el tratamiento los Este modelo fue introducido a México por al-
aspectos biológicos, psicológicos y sociales como si gunas escuelas de medicina en sus planes de estudios
analógicamente fuesen sistemas pertenecientes al en 1978, entre ellas a la carrera de Médico Cirujano
individuo, tal como se aborda el estudio del sistema de la entonces ENEP Iztacala; a partir de esta fecha
cardiovascular o el sistema respiratorio, por ejemplo. se esperaba encontrar cambios en la forma de aten-
También propuso distinguir entre el proceso patoló- ción de los médicos. Si el médico dispone de tiempo
gico, objeto de estudio de los médicos (la enferme- y tiene la capacidad de escuchar al paciente puede
dad) y distinguirla de la percepción que tienen los obtener información valiosa, pero: ¿Qué hacer con
pacientes respecto de su sintomatología (el malestar) ella? Los médicos están entrenados para curar, no
entendiendo que estos dos procesos no necesaria- tienen entrenamiento para debatir y confrontar las
mente son paralelos ya que una persona puede tener expresiones verbales de los pacientes, por lo que esta
una serie de malestares, pero ello no necesariamente carencia se convierte en una necesidad más de contar
implica enfermedad; por otra parte, una persona en- con un profesional altamente especializado que sea
ferma puede no tener ningún malestar, como en el capaz de trabajar en el área.

Capítulo 1 13
La OMS y la atención primaria tradicional que señalaba la independencia del sistema
Posterior a la Segunda Guerra Mundial la Organiza- nervioso autónomo con respecto al sistema nervioso
ción de las Naciones Unidas alentó la construcción central (Ganong, 1973; Guyton, 1973); esta propues-
de una organización propositiva dedicada a promo- ta permitió que los psicólogos que trabajaban sobre
ver diversas acciones de salud en el mundo; desde su condicionamiento tuviesen una nueva alternativa
creación en 1948 la Organización Mundial de la Salud de trabajo clínico: la retroalimentación biológica. A
(OMS) señaló que la salud debe ser entendida como partir de los trabajos de Birk hubo necesidad de de-
el completo estado de bienestar físico, mental y so- mostrar los alcances y las limitaciones de este tipo de
cial y no solamente la ausencia de enfermedad o do- estrategias terapéuticas.
lencia. Probablemente no se entendió (y estoy segu-
ro que muchos aún no entienden) que la deinición La transición epidemiológica y la mortalidad
de salud propuesta por la OMS es más bien un pro- En 1971 el Dr. Omran presentó su teoría de la tran-
pósito a alcanzar y que justiica un modelo de trabajo sición epidemiológica, la cual señala que ésta se en-
multidisciplinario ya que 30 años después (en Alma foca en los cambios complejos de los patrones de sa-
Ata, 1978) los miembros de dicha Organización deci- lud-enfermedad, sus determinantes y consecuencias
dieron trabajar hacia la meta de Salud para todos en demográicas, económicas y sociológicas, ya que una
el año 2000 y los esfuerzos de la OMS se centraron transición epidemiológica conlleva transiciones de-
hacia la atención primaria a la salud, entendida como mográica y tecnológica en los países desarrollados,
un conjunto de valores rectores para el desarrollo sa- mientras que procede con mayor lentitud en aquellos
nitario, principios para la organización de servicios países en vías de desarrollo. Existe amplia evidencia
de salud y una variedad de criterios para abordar las en torno al desplazamiento de las pandemias infec-
necesidades sanitarias prioritarias y los determinan- ciosas como la inluenza, neumonía y diarrea por
tes fundamentales de la salud. Atención primaria a enfermedades crónico-degenerativas como la dia-
la salud supone, además de la prevención primaria, betes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y
la atención temprana de problemas de salud con la el cáncer como las principales causas de mortalidad.
participación de diversos profesionales, con lo que el Para reairmar la teoría planteada por Omran basta
modelo de atención a la salud que era exclusivamente señalar que, en la década de 1970, la principal causa
médico tuvo que ampliarse para incluir factores so- de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica
ciales y económicos, y reconoció que las actividades era la enfermedad cardiovascular (ECV) seguida del
de numerosos sectores determinaban las perspecti- cáncer, mientras que en México en esa misma década
vas de mejorar la salud. Los objetivos generales eran las principales causas de muerte estaban constituidas
la equidad en el acceso a la atención y la eicacia en la por enfermedades infecciosas (inluenza, neumo-
prestación de los servicios (OMS, 1978). nía y enfermedades diarreicas). El panorama epide-
miológico en México ha cambiado, merced a dicha
Biofeedback transición: en 2008 las principales causas de muerte
En 1973 Lee Birk, psiquiatra norteamericano, pu- están constituidas por diabetes mellitus, ECV y cán-
blicó dos artículos denominados: Biofeedback: furor cer, mientras que las enfermedades infecciosas se en-
therapeutics y Biofeedback: a clinician’s overview, en cuentran a la baja.
donde hacía referencia a la retroalimentación bio- Regresando a la década de 1970 en los Esta-
lógica como alternativa terapéutica en algunos tras- dos Unidos de Norteamérica, la ECV se encontraba
tornos como las migrañas, epilepsia y arritmias car- instalada como primera causa de muerte y un buen
diacas, propuesta que confrontaba el saber médico número de personas que padecían o morían por ECV

14 Reynoso-Erazo
mostraban la coexistencia de sobrepeso u obesidad, Blanchard y otros. En noviembre de 1978 este grupo
actividad física escasa o insuiciente o ambas condi- decidió separarse de la AABT para formar una aso-
ciones. Gracias a estos hallazgos, que revelaban la ciación: la Society of Behavioral Medicine (Schwartz
magnitud del problema, algunos investigadores del y Weiss, 1977; Schwartz y Weiss, 1978a; Schwartz y
National Institute of Health organizaron reuniones Weiss, 1978b; Agras, 1982; Blanchard, 1982; SBM,
orientadas a la búsqueda de alternativas de solución; 2012), con lo que formalmente se empezó a expandir
probablemente la más importante de todas fue la de- el nuevo campo de acción. Posteriormente se formó
nominada Applying behavioral science to cardiovascu- la International Society of Behavioral Medicine, que
lar risk: proceedings of a conference que se realizó en en 1990 convocó al Primer Congreso Internacional
Seattle, Washington, en 1974 (Enelow y Henderson, sobre esta disciplina en Uppsala, Suecia y que en
1975). A partir de esta fecha los médicos reconocían la actualidad cuenta con 26 sociedades nacionales
la importancia del papel del comportamiento en la ailiadas, las más de ellas europeas (ISBM, 2012).
patogenia de la enfermedad y aún más: dado que el
comportamiento puede ser estudiado y modiicado, TRES DEFINICIONES
entonces la probabilidad de encontrar reducción en • Medicina Conductual es el campo interdisci-
la incidencia de morbilidad y mortalidad técnica- plinario que está relacionado con el desarrollo
mente era posible. Al año siguiente se realizó otra reu- e integración del conocimiento de las ciencias
nión denominada Proceedings for the National Heart biomédicas y conductuales, a la aplicación
and Lung Institute working conference on health be- clínica de principios, técnicas y procedimien-
havior en Bayse, Virginia (Weiss, 1976). tos de la terapia conductual en la evaluación,
tratamiento, rehabilitación y prevención de
Nacimiento de la Medicina Conductual desordenes físicos, así como la validación
En 1977 la Universidad de Yale organizó la First Con- de estos programas en problemas de salud
ference on Behavioral Medicine, que reunía investiga- (Schwartz & Weiss,1977; 1978a; 1978b).
dores de los campos de la antropología, epidemiolo- • Medicina Conductual es el campo interdisci-
gía, medicina, psiquiatría, psicología y sociología que plinario de las ciencias conductual y biomé-
pusieron en el contexto de la salud-enfermedad la de- dica que se ha desarrollado para entender la
inición del campo de la medicina conductual; una salud-enfermedad y aplicar los conocimientos
meta de la conferencia era el promover una buena y técnicas derivados del mismo en los distin-
comunicación interdisciplinaria y la discusión entre tos niveles de prevención. El sustento en que
investigadores y practicantes de la medicina conduc- se fundamenta la Medicina Conductual como
tual para encontrar mejores formas de integración y disciplina es que los cambios en la conducta
hacer que la investigación y la práctica clínica fuesen pueden reducir la sintomatología en personas
más efectivas (Schwartz y Weiss, 1978a). enfermas (Reynoso, 2012).
En los Estados Unidos de Norteamérica se • Medicina Conductual es un campo interdisci-
fundó en la década de 1960 la Association for the Ad- plinario de investigación y de práctica clínica
vancement of Behavior herapy (AABT, actualmente que se enfoca en las interacciones entre el am-
denominada ABCT), la cual agrupaba a los más im- biente físico y social, la cognición, conducta y
portantes terapeutas conductuales. En la década de biología en la salud y la enfermedad, supone
1970 esta asociación formó un Special Interest Group un abordaje integral del paciente partiendo de
sobre Medicina Conductual en donde se encontraban la evidencia empírica que revela que la con-
incluidos personajes como Gentry, Pomerleau, Agras, ducta puede generar enfermedades, así como

Capítulo 1 15
que las enfermedades modiican el comporta- A tres años de haber iniciado sus labores
miento. Este campo se interesa en estudiar y (1978), Iztacala ofreció un posgrado en Modiicación
modiicar el comportamiento de la persona en- de Conducta con un área sobre estrés, retroalimen-
ferma en el contexto hospitalario; consideran- tación biológica y enfermedades crónicas, primer
do sus creencias, sentimientos y pensamientos antecedente académico de Medicina Conductual en
relacionados con la enfermedad, su curación, México (ENEP-Iztacala, 1982). En 1981 se desarrolló
la participación de la familia, los médicos, en la entonces ENEP Iztacala el Primer Simposio In-
los medicamentos, el hospital, la muerte, etc. ternacional sobre Medicina Conductual en México,
(Arroyo et al., 2013) organizado por Seligson, que contó con la participa-
ción de Pomerleau, Reed y Stumphauzer; este even-
to despertó gran interés entre la comunidad acadé-
La UNAM y los cambios curriculares mica y en lo personal fue el parteaguas que me llevó
En la década de 1970 la Universidad Nacional Au- a integrarme al campo de la Medicina Conductual.
tónoma de México (UNAM) se encontraba en un La Facultad de Psicología de la UNAM pro-
período de expansión de la matrícula estudiantil, el movió y desarrolló dentro de su posgrado un pro-
incremento de la demanda de ingreso año con año grama denominado maestría en Psicología General
obligó a la búsqueda de nuevas alternativas educati- Experimental con énfasis en Salud, que funcionó a
vas entre las que destacaba inicialmente la formación inales del Siglo XX y que copiaba en buena medi-
del Colegio de Ciencias y Humanidades a inicios de da el modelo de entrenamiento de los médicos para
la década de 1970 y posteriormente la creación de las volverse especialistas: de esta forma, los psicólogos
Escuelas Nacionales de Estudios Profesionales, que estudiantes de esta maestría fueron ubicados en cen-
fueron planeadas para albergar el 50% de la pobla- tros de salud del Distrito Federal para desarrollar ac-
ción estudiantil de licenciatura, cuyos propósitos tividades sin un programa práctico especíico ni se-
iniciales fueron convertirse en escenarios de traba- ñalamiento de formas de supervisión, en la Facultad
jo multidisciplinario y de innovaciones educativas de Psicología se impartían algunas asignaturas teó-
(UNAM, 1975). En la ENEP Iztacala casi de inme- ricas desvinculadas de la práctica y la coordinación
diato se propuso un nuevo modelo curricular para operativa de los alumnos la tenía un par de psiquia-
la enseñanza de la psicología en el nivel licenciatura tras que supuestamente funcionaban como enlace
que incluía un área de psicología clínica que trabaja- entre la Facultad y los centros de Salud. Modiicación
ría bajo el modelo de terapia conductual en una clí- de Conducta de la ENEP Iztacala y Psicología Gene-
nica diseñada ad hoc donde convergerían estudiantes ral Experimental de la Facultad de Psicología fueron
de las distintas carreras (Ribes, 1976; Ribes, 1977). muestra de los esfuerzos de distintos grupos de aca-
Vale la pena señalar que Albee (1964; 1969) apunta- démicos relejados en programas de posgrado, aun-
ba en la A.P.A. que las profesiones “viejas” (como la que también mostraban la dispersión y multiplicidad
medicina, odontología y derecho) cuentan con sus de distintas alternativas de trabajo.
propias instalaciones para el entrenamiento de los En 1984 se publicó la Ley General de Salud,
jóvenes profesionales, por lo que urgía la creación instrumento jurídico que norma sobre los prestado-
de centros psicológicos para formar a los psicólogos res de servicios de salud, las formas de atención, las
aplicados. Señalaba la importancia de lo anterior ya acciones de investigación y los programas naciona-
que es necesario proveer al estudiante de cultura pro- les; independientemente de que en general los tra-
fesional efectiva, que incluye una atmósfera especíi- bajadores de la salud desconocen el contenido de la
ca de trabajo. misma, es menester revisarla ya que ofrece alternati-

16 Reynoso-Erazo
vas interesantes para la atención a la salud, para que cología. En este desarrollo disciplinario son agentes
los psicólogos de la salud realicen investigación en activos los tutores de las entidades participantes con
escenarios hospitalarios y para la inserción de alum- líneas de investigación consolidadas, así como aque-
nos de otras disciplinas distintas a la medicina en el llos académicos de facultades, centros e institutos de
ámbito hospitalario. Gracias a esta Ley los alumnos la UNAM y fuera de ella.
de la residencia en Medicina Conductual se encuen- El plan de estudios de maestría se conforma
tran ubicados en distintos hospitales desarrollando en un solo programa de formación profesional que
su programa de entrenamiento, aunque es necesrio certiica la adquisición de competencias de alta cali-
mencionar que para ello utilizamos la Norma Opera- dad en algunas de las áreas de aplicación de la psico-
tiva de las residencias médicas (SSA, 2007; 2010). logía. Al conjuntar los estudios del nivel de maestría,
A inales del siglo XX, la UNAM determinó se acentuó el desarrollo de habilidades para realizar
reorganizar los estudios de posgrado, ya que existía investigación aplicada y el conocimiento profesio-
tal dispersión y multiplicidad de programas que no nal de la disciplina a través de la incorporación de
relejaban los esfuerzos institucionales por ofrecer programas de residencias ad hoc, en donde se desa-
estudios de alto nivel, sino que mostraban los inte- rrollan competencias profesionales especíicas por
reses de pequeños grupos de académicos. Gracias a campo de conocimiento aplicado (UNAM, 1999;
esta reorganización que fue lidereada desde la Facul- UNAM, 2012).
tad de Psicología por el Dr. Héctor Enrique Ayala Ve- El fundamento central en el que se basa el
lázquez en la actualidad se cuenta con un programa programa es la creciente demanda de profesionales
de maestría y doctorado en Psicología conformado especializados en las diversas áreas de aplicación de
por docentes de distintas entidades académicas (la la psicología, que cuenten con certiicación profesio-
Facultad de Psicología, las Facultades de Estudios nal de acuerdo a los estándares internacionales de la
Superiores Iztacala y Zaragoza, el Instituto de Neu- profesión. Uno de estos criterios de certiicación es
robiología, el Instituto de Investigaciones Sociales y la garantía de que la formación profesional de los es-
el Instituto Mexicano de Psiquiatría). tudiantes incluye un determinado número de horas
de práctica profesional supervisada en los escenarios
El programa de maestría y doctorado en Psicología en donde se realiza el ejercicio de la profesión. Y la
El programa de posgrado en psicología fue el re- supervisión consiste en una relación entre un super-
sultado de la modiicación del plan de estudios de visor con habilidades clínicas avanzadas y una serie
doctorado en psicología, de varios planes de estu- de alumnos supervisados, con el propósito de desa-
dio de maestría, y de la cancelación de la maestría rrollar competencias entre los alumnos.
en farmacología conductual y de planes de estudio Una residencia está deinida por la práctica
de especialización de las tres entidades que parti- profesional supervisada en un escenario donde se
cipan actualmente en el proceso de adecuación al realiza el ejercicio de la profesión. Es un conjunto de
nuevo Reglamento General de Estudios de Posgrado prácticas de diagnóstico, evaluación e intervención
(RGEP), aprobado por el H. Consejo Universitario el vinculadas conceptualmente, y que deinen un estilo
14 de diciembre de 1995. de abordaje para la solución de problemas de salud,
El plan de estudios de doctorado está diseña- educación, sociales y organizacionales.
do con mayor lexibilidad y actualización y obedece
a la naturaleza cambiante y en continuo avance de la El diseño de la residencia en Medicina Conductual
disciplina psicológica a nivel nacional e internacional Con los antecedentes descritos anteriormente y bajo
producto de la investigación contemporánea en psi- el marco del nuevo modelo curricular del posgrado

Capítulo 1 17
en Psicología, en 1998 nos dimos a la tarea de diseñar ran preparados para enfrentarse a los problemas
y desarrollar un programa educativo con el propósito psicológicos derivados del problema médico del
de formar profesionales de nivel maestría altamente paciente, como podrían ser la preparación de
especializados en la resolución de los problemas psi- pacientes para: procedimientos médicos inva-
cológicos de los pacientes relacionados con enferme- sivos o quirúrgicos, el manejo de la depresión
dad crónica, partiendo de la base de que el ser hu- secundaria a la hospitalización, el manejo del es-
mano enfermo tiene una serie de creencias respecto trés y las estrategias para afrontar el miedo a lo
de su enfermedad, del uso de medicamentos, de los desconocido en el hospital, el manejo del dolor
médicos y enfermeras, de su curación e incluso de la crónico, la comunicación de noticias a pacientes
muerte. Además, una persona enferma tiene una se- y familiares, la intervención en crisis y la canali-
rie de miedos derivados las más de las veces del des- zación de casos que no son de su competencia.
conocimiento del posible curso de su enfermedad, b. La segunda, de un año de duración, donde los
ignora los procedimientos médicos o quirúrgicos alumnos se encontraban ubicados ya bien en al-
a los que será sometido y es separado de su núcleo gún Hospital General o en algún Hospital de ter-
familiar, de su trabajo, de actividades recreativas y cer nivel que contara con diversos servicios. Esta
todo ello le genera estrés y emociones. etapa iniciaba formalmente el 1 de marzo y con-
El modelo de trabajo de Medicina Conduc- cluía el 28 de febrero del año siguiente, ya que se
tual supone un abordaje integral del paciente; par- utilizaba el mismo calendario académico que el
timos de la base de que la conducta puede generar de los residentes médicos.
enfermedades, así como que las enfermedades mo- c. La tercera, también de un año de duración, en
diican el comportamiento, además de que existe donde los alumnos preferentemente eran ubica-
evidencia empírica que los factores conductuales dos en alguno de los Institutos Nacionales de Sa-
contribuyen en gran medida al desarrollo de la en- lud para desarrollar actividades de investigación
fermedad. Nuestro objetivo como profesionales en el aplicada cuyo fruto sería el Reporte de Experien-
área de la salud consiste en colaborar con el equipo cia Profesional, documento impreso con el cual
médico a la curación del paciente (o a la rehabili- el alumno presentaría su examen de grado.
tación) o a mejorar la calidad de vida en el caso de La suma de las últimas dos etapas indicaba la
enfermedades terminales. Para ello requerimos iden- existencia de 2,800 horas de práctica en escenarios
tiicar si el comportamiento del paciente se encuen- hospitalarios, siendo la mayor parte del tiempo dedi-
tra relacionado con procesos bioquímicos o bien el cada a la atención de pacientes.
comportamiento, los pensamientos y emociones del
paciente son función de la evaluación que el enfer- El trabajo en las sedes hospitalarias
mo hace del ambiente en el que se encuentra inserto La residencia en Medicina Conductual inició su fun-
(Reynoso, 2011). cionamiento en marzo de 1999. Simultáneamente al
El programa de residencia se planeó origi- inicio de actividades se estableció un convenio de
nalmente en tres etapas de formación, que eran las trabajo con la Dirección General de Educación en
siguientes: Salud de la Secretaría de Salud; éste se derivaba de
a. La primera, con entrenamiento dentro de ins- uno signado en 1994 entre la Facultad de Psicología y
talaciones universitarias que se desarrollaba en- los Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Sa-
tre los meses de agosto a febrero. Los alumnos lud en el cual se ponía en manos de los psiquiatras el
recibían talleres breves sobre diversos tópicos, control académico-administrativo de los programas
todo esto con el propósito de que se encontra- de entrenamiento de nivel posgrado de los psicólo-

18 Reynoso-Erazo
gos, todo ello debido a la carencia de profesionales zar la evaluación de las sedes con lo cual estuvimos
de la psicología con grado superior a licenciatura y en posición de cancelar los programas de trabajo con
con formación conductual en el medio hospitala- los Institutos Nacionales de Perinatología y de Enfer-
rio. Gracias al convenio los alumnos de Medicina medades Respiratorias, ya que no cumplían con los
Conductual eran colocados en instituciones médi- requerimentos planteados de manera general por el
cas dependientes de la Secretaría de Salud al mismo posgrado en Psicología y en lo especíico por la resi-
tiempo que los residentes médicos, el programa en dencia; las razones de la cancelación obedecieron a
hospitales se desarrollaba en dos años, al igual que la que en el primero, los alumnos eran obligados a tra-
mayoría de las residencias médicas, además de que bajar bajo un modelo psicodinámico y en el segundo,
iniciábamos y concluíamos labores al mismo tiempo, los alumnos tomaban de manera obligatoria clases
por lo que en lo operativo nuestro programa no tenía de Psiquiatría conjuntamente con residentes de esa
diferencias en ubicación y temporalidad con los de especialidad. En febrero de 2004 se dejó de utilizar
las especialidades médicas. La premura para iniciar como sede el del Hospital de la Mujer ya que la eva-
actividades y el convenio que se tenía con la Secreta- luación mostró que no había condiciones para que
ría de Salud nos obligó a aceptar al menos 10 alum- los residentes cumplieran con el programa operativo.
nos, los cuales eran ubicados anualmente el 1 de mar- En esas fechas el número de alumnos se había incre-
zo en las sedes hospitalarias elegidas por personal de mentado y en el Hospital Juárez de México los alum-
los Servicios de Salud Mental (SERSAME) y con el nos se encontraban en nuevos servicios (Medicina
aval de la Dirección General de Educación en Salud, Interna, Pediatría, Hematología y Nefrología), se
que inicialmente fueron: Hospital Juárez de México incluyó al Instituto Nacional de Rehabilitación como
(servicios de Oncología y Trasplante renal), Instituto sede y anteriormente se había incorporado al Insti-
Nacional de Enfermedades Respiratorias y Hospital tuto Nacional de Cancerología. En 2004 se canceló el
de la Mujer (Convenio UNAM-SSA, 1974; Programa convenio de trabajo que se tenía con la SERSAME;
UNAM-SERSAME, 1999). Desde el inicio de activi- a partir de ese momento y hasta la fecha, el control
dades se designaron supervisores académicos uni- académico-administrativo de los alumnos depende
versitarios para las distintas sedes, quienes se encar- completamente del responsable académico de la re-
garían de coadyuvar al aprendizaje de los alumnos de sidencia.
la residencia a través del ofrecimiento de bibliografía
y de la discusión de casos clínicos problema. Tutores y alumnos
El programa de residencia en Medicina Con- Del inicio de labores de la residencia en Medicina
ductual se encontraba entre los años 2000 y 2001 Conductual al año 2012 el número de tutores se in-
en plena expansión; gracias al escaso interés de los crementó, del grupo original de cinco tutores en
directivos de la SERSAME por apoyar el programa 1999, para el año 2002 la cantidad se había duplica-
de Medicina Conductual y al apoyo de la Dirección do. El crecimiento siguió hasta el año 2012 en el que
General de Educación en Salud, en ese año pudi- llegamos a contabilizar 29. Con relación al número
mos agregar a las sedes antes citadas, el Hospital de supevisores académicos, éste también se incre-
General de Atizapán, la Clínica del Dolor del Insti- mentó progresivamente hasta 2012 en el que for-
tuto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición malmente se contaba con ocho, que debían acudir
Dr. Salvador Zubirán y los Institutos Nacionales de semanalmente a las nueve sedes que se encontraban
Perinatología y de Pediatría. Las actividades de los funcionando simultáneamente y que albergaban a 43
supervisores académicos de la UNAM, además del alumnos de tres distintas generaciones. Así pues, el
trabajo sistemático con los alumnos, permitió reali- número de tutores creció, el número de hospitales

Capítulo 1 19
también, pero el número de supervisores académi- • Participar en el jurado del examen de compe-
cos no incrementó en la medida que era necesario; tencias profesionales.
de esta forma, hubieron alumnos sin supervisión en • Proponer al subcomité del plan de estudios de
distintos años escolares en los Institutos del sur de maestría la integración del jurado del examen
la ciudad de México. Aunado a lo anterior, un buen de competencias profesionales.
número de tutores continúa desempeñando sus
funciones asumiendo que desde la comodidad de sedes hospitalarias desarrollando acciones multidis-
su cubículo es posible monitorear el desempeño de ciplinarias. La labor ha sido ardua e incesante y en
los alumnos y veriicar que adquieran competencias este momento nos encontramos en una encrucijada:
profesionales, siendo que las Normas Complemen- mientras que desde la Facultad de Psicología se pro-
tarias, presentadas simultáneamente a la aprobación puso abarcar más sedes, la óptica de la Facultad de Es-
del programa por el H. Consejo Universitario (1999) tudios Superiores Iztacala visualiza la consolidación
indican que el tutor debe acudir a la sede donde se del trabajo en las sedes previamente establecidas. La
encuentra el alumno. primer propuesta implica contar con más alumnos y
Por considerar las normas complementarias desarrollar sistemas de tutoría y supervisión eicien-
originales de gran trascendencia para el diseño y de- tes, que posibiliten la adquisición de competencias
sarrollo de los programas de residencia, el cuadro de por parte de los alumnos; la segunda está orientada a
texto presenta algunas de las responsabilidades origi- ofrecer supervisión académica diaria en las dos sedes
nales de los tutores expresadas en el apartado 5.4.1 de del noroeste de la ciudad. Ante estas dos alternativas
las mismas. y con el propósito de abarcar más campo de acción
Hasta agosto de 2013 el programa de resi- propusimos dividir las tareas docentes y de servicio
dencia en Medicina Conductual ingresó a su deci- de la residencia entre las dos principales entidades
moquinta generación; durante este período se inició académicas que llevan el peso del programa (la Fa-
y consolidó el trabajo del psicólogo conductual en cultad de Psicología y la Facultad de Estudios Supe-
riores Iztacala) en aras de regionalizar las actividades
5.4.1 Responsabilidades del tutor asignado al de docencia, investigación y asistenciales en benei-
alumno de la maestría cio de todos. De esta forma, los estudiantes ya no re-
• Elaborar conjuntamente con el estudiante el correrán largas distancias para acudir a sus activida-
programa académico individualizado y solici- des teóricas (asignaturas del tronco común, talleres,
tar la aprobación del comité académico.
seminarios y tutorías); la supervisión académica será
• Reunirse con su(s) tutorado(s) por lo menos
ofrecida por los profesores de la entidad académica
cada mes para supervisar y orientar su vida
proximal a la sede hospitalaria, lo que evitará los lar-
académica.
• Supervisar y certiicar directamente el desem- gos viajes que algunos docentes hacían y redundará
peño profesional de sus tutorados en las ins- en un mayor impacto de las tareas que desarrolla la
tituciones donde realizan su residencia. residencia en el contexto hospitalario.
• Recibir y opinar por escrito el reporte semes- La división de sedes implicó también la de los
tral de su(s) tutorado(s) y enviarlo al comité alumnos y de esta forma en la Facultad de Estudios
académico para su ratiicación y/o rectiica- Superiores Iztacala nos preparamos con 10 tutores
ción. (de los cuales cuatro de ellos desempeñan además
• Asesorar y avalar el desarrollo del reporte de tareas de supervisión académica), cinco profesores
experiencia profesional a presentar en el exa- de talleres y dos supervisores in situ para recibir a 10
men de competencias profesionales. alumnos de nuevo ingreso y continuar las actividades

20 Reynoso-Erazo
con ocho más en su segundo período, mientras que
la Facultad de Psicología coordina las actividades de
cinco hospitales, 13 alumnos de nuevo ingreso y siete
de reingreso.
Con relación a las cifras de alumnos, hasta el
5 de agosto de 2013 ingresaron 16 generaciones, ha-
ciendo un total de 236 alumnos; de éstos, 39 fueron
dados de baja (ocho de ellos antes de iniciar el primer
día de clases, nueve en el transcurso del programa y
22 al inalizar sus estudios por no haber obtenido el
grado); actualmente hay 15 alumnos de segundo año
(ocho de la FES Iztacala y siete de la Facultad de Psi-
cología); los egresos suman 181 y los graduados 117.
La igura 1.1 presenta el tránsito de los alumnos en el
programa de residencia.
Con relación a la cantidad de alumnos por
sede, el Hospital Juárez de México ha sido la sede que
más alumnos ha recibido, seguida del Hospital Gene-
ral de Atizapán; la Figura 1.2 muestra la distribución
porcentual de los alumnos por sede.

Mecanismos de ingreso al programa


En el programa de Medicina Conductual de la FES
Iztacala estamos en capacidad de aceptar aproxima-

Figura 1.2. Porcentaje de alumnos por sede.

damente entre 12 y 14 estudiantes bajo criterios muy


rigurosos para su ingreso. Cada aspirante debe contar
con título de licenciatura en psicología o algún área
afín y someterse a una serie de evaluaciones que ini-
cian con un examen general, que explora fundamen-
talmente los conocimientos de los aspirantes en las
áreas de metodología de la investigación, medición
y evaluación psicológica y estadística. Los aspirantes
que aprueben este primer examen tienen derecho a
presentar los exámenes especíicos de la residencia,
que son los siguientes:

Figura 1.1. Tránsito de los alumnos en el programa de residencia.

Capítulo 1 21
a. La resolución de un caso clínico videoilmado, Sedes y convenios
en el que el aspirante debe demostrar que posee Para que un hospital sea considerado adecuado para
las habilidades mínimas para la evaluación y el la formación de estudiantes de la residencia en Medi-
tratamiento de problemas psicológicos con un cina Conductual, deberá demostrar que cumple los
enfoque cognitivo-conductual. estándares mínimos de calidad en su área de servicio
b. Un examen de comprensión de lectura de textos o especialidad. En la actualidad se cuenta con con-
cientíicos en inglés sobre el área de Medicina venios especíicos de colaboración con las siguientes
Conductual. sedes:
c. Una entrevista en la que el aspirante debe de- • Hospital General de Atizapán
mostrar conocimientos sobre el área. • Hospital Juárez de México

Una vez aprobados en las tres evaluaciones El futuro


antes mencionadas y con el aval del Comité Acadé- El programa de residencia de la FES Iztacala en la
mico del programa, estarán en posibilidades de ac- actualidad es una realidad; cuando en 1999 inserta-
ceder a la primera etapa de formación, la cual se lle- mos a los alumnos de la primera generación en los
vará a cabo en instalaciones universitarias, tendrá un hospitales, tropezamos con la indiferencia o el escep-
semestre de duración y se desarrollará con base en ticismo de algunos médicos, pero sobre todo, con la
una serie de cursos-talleres ofrecidos en la Facultad ignorancia generalizada por parte de los trabajadores
de Estudios Superiores Iztacala, así como práctica de la salud de los conocimientos y competencias del
supervisada realizando evaluación y tratamiento a di- especialista en Medicina Conductual. En la actuali-
versos pacientes en la Clínica Odontológica Iztacala. dad el personal de los hospitales sede de la residencia
Quienes aprueben estos talleres estarán en condición conoce en lo general el modelo de trabajo y el resi-
de acceder a la segunda etapa de la residencia, que dente en medicina conductual es ya un personaje
implicará el trabajo en hospitales, con una duración necesario en el contexto hospitalario. Los residentes
de 18 meses y que iniciará formalmente el primero médicos han constatado en 15 distintas generaciones
de enero, dependiendo de la sede se ofrecerán entre los beneicios del trabajo en equipo psicólogo-médi-
2400 y 2800 horas de práctica supervisada y estará co, los médicos de los distintos servicios y sedes ya
constituido por el trabajo con los enfermos en los consideran necesaria la participación del residente
hospitales que implicará la mayor parte del tiempo de Medicina Conductual en las actividades cotidia-
como horas de atención, además de ofrecerse semi- nas. El reto al futuro consiste en lograr que los hospi-
narios, estudios de caso, sesiones clínicas y bibliográ- tales no solamente soliciten la asignación de residen-
icas y actividades complementarias que beneiciarán tes, sino que abran la puerta a la contratación de los
el logro de los objetivos. El trabajo en hospitales pre- graduados del programa. Lo anterior debe conside-
sentará dos vertientes: a) el desarrollo de habilidades rarse por tres condiciones de particular importancia:
terapéuticas, intervención en consejo psicológico, 1. A pesar de haber incrementado el número de
canalización de pacientes y la aplicación de técnicas tutores, la cantidad de supervisores académicos
especíicas para el tratamiento de pacientes y b) ge- sigue siendo baja y no se alcanza a realizar la su-
nerar un proyecto de investigación aplicada sobre al- pervisión de las actividades de los alumnos en to-
gún problema particular en la sede hospitalaria en la das las sedes; esta es una razón fundamental por
que se encuentren ubicados. la cual el programa se encuentra autolimitado en
términos de crecimiento. Mientras no se cuente
con más supervisores académicos y mientras los

22 Reynoso-Erazo
tutores no abandonen la comodidad de sus cubí- rrollan dentro de las sedes. Quien se encuentre ubi-
culos para supervisar las actividades de sus alum- cado en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez
nos, el programa no podrá crecer con los índices de México tendrá sobrecarga de trabajo asistencial
de calidad requeridos. debida a la demanda de servicio por parte de los
2. En la actualidad hay 117 alumnos con el grado usuarios, por lo que las actividades asistenciales pre-
de Maestro, la cifra debe seguir creciendo en tan- dominarán sobre las de investigación. A diferencia
to que 25 egresados en 2013 son candidatos po- del ejemplo anterior, quien se ubique en el servicio
tenciales a graduarse, es decir, existen recursos de Trasplante renal del mismo hospital podrá encon-
humanos que cuentan con los conocimientos, trar la condición inversa, es decir, dispondrá de una
habilidades, destrezas y competencias necesarias buena cantidad de tiempo para planear, diseñar y de-
para el trabajo cotidiano en los hospitales y que, sarrollar un protocolo de investigación, mientras que
por ende, se encuentran en condiciones de ser las actividades asistenciales se tornarán escasas. Aquí
contratados. Toca a las autoridades universita- podríamos vernos en el dilema de: ¿cuál deberá ser el
rias realizar los contactos necesarios para ofertar criterio para ubicar a un residente en un servicio por
a nuestros egresados tanto en la Secretaría de Sa- tres semestres seguidos? ¿El criterio será el de las ac-
lud como en las Secretarías Estatales. tividades asistenciales? ¿O el desarrollo de un proto-
3. Los médicos residentes que trabajaron conjunta- colo de investigación? ¿Hay posibilidades de realizar
mente con los alumnos de Medicina Conductual rotación intrahospitalaria? ¿De qué forma?
pudieron observar de cerca el accionar de estos Las preguntas anteriores nos llevan a relexio-
últimos, la probabilidad de que los primeros sean nar sobre el tipo de profesional que debemos formar
contratados en el sector salud es elevada. ¿Qué en la residencia: ¿Es acaso un especialista capaz de
tan factible puede ser que estos nuevos especia- resolver problemas aplicados, dejando soslayadas
listas médicos soliciten la contratación de los es- las actividades de investigación? ¿O es un investiga-
pecialistas en Medicina Conductual para fortale- dor incapaz de resolver los problemas aplicados? La
cer los equipos de salud? discusión parece regresar a la mesa periódicamente,
aunque debemos recordar que el propósito del pro-
Tras el paso de 15 generaciones por los hos- grama de maestría señala claramente que “Al conjun-
pitales, cada año nos preguntamos si la formación tar los estudios del nivel de maestría, se acentuó el
inicial en las instalaciones universitarias ha permi- desarrollo de habilidades para realizar investigación
tido a los alumnos desempeñar de la mejor manera aplicada y el conocimiento profesional de la disci-
sus actividades dentro de los hospitales; esto nos ha plina a través de la incorporación de programas de
permitido realizar ajustes en los cursos-talleres que residencias ad hoc, en donde se desarrollan compe-
se ofrecen en el período agosto-diciembre, en este tencias profesionales especíicas por campo de co-
momento (agosto de 2013) realizamos ajustes a los nocimiento aplicado” (Proyecto de adecuación del
talleres del primer semestre y esta información se co- Programa de Maestría y Doctorado en Psicología,
locó en el nuevo sitio web de la residencia (http:// pág. 2), por lo que el residente en Medicina Conduc-
posgrado.iztacala.unam.mx/mconductual/); la opi- tual deberá desempeñarse como un profesional con
nión de los alumnos permite señalar que las com- las competencias especíicas para su desempeño en
petencias de ingreso a los hospitales han mejorado el área y que además podrá realizar actividades de in-
(Reynoso, Hernández, Bravo y Anguiano, 2011). El vestigación aplicada. Lo anterior obliga y exige que
siguiente cuestionamiento se encuentra relacionado los alumnos en formación desarrollen tanto activida-
con el tipo de competencias que los alumnos desa- des asistenciales como de investigación, que entien-

Capítulo 1 23
dan claramente que unas no se encuentran desvin- REFERENCIAS
culadas de las otras, antes bien son complementarias
entre sí. Agras, W.S. (1982). Behavioral medicine in the
Anteriormente se señaló que gracias a la 1980s: nonrandom connections. Journal of
existencia de la Ley General de Salud se pudieron Consulting and Clinical Psychology, 50, 797-
realizar los contactos para que los alumnos de la re- 803.
sidencia en Medicina Conductual pudiesen formarse Albee, G. W. (1964). President’s message: A decla-
en los hospitales, utilizando para ello la Norma Oi- ration of independence for psychology [Un-
cial Mexicana sobre residencias médicas; será ne- numbered centerfold]. Ohio Psychologist, 4.
cesario que las autoridades universitarias analicen, Albee, G. W. (1969). Who shall be served? My argu-
discutan y promuevan ante las instancias pertinentes ment with David Shakow. Professional Psy-
una norma para las Residencias en psicología o bien chology: Research and Practice, 1, 4-7.
adicionar a la Norma Oicial sobre residencias médi- Armstrong, B. y Doll, R. (1974). Bladder cancer mor-
cas un capítulo especial para los psicólogos, con lo tality in England and Wales in relation to cig-
cual el trabajo de los mismos en hospitales quedaría arette smoking and saccharin consumption.
legislado. British Journal of Preventive and Social Med-
Como programa de residencia hemos al- icine, 28, 233.
canzado muchas metas, el paso de distintas genera- Arredondo, V., Robles, E. y Ribes, E. (1979).  Técni-
ciones en los hospitales así lo atestigua; faltan cosas cas Instruccionales Aplicadas a la Educación
por hacer, tal vez la más importante de ellas sea el Superior. México: Editorial Trillas.
que los egresados del programa ocupen la totalidad Arroyo, C., Becerra, A. Fuentes, F., Lugo, I., Pérez,
de la planta docente como supervisores académicos, B., Reséndiz, A., Rivera G., Rivera L. y Rey-
supervisores in situ y tutores, con lo cual se cumpli- noso, L. (2014). El análisis conductual apli-
ría la autosuiciencia del programa y se ofrecería un cado: casos clínicos en medicina conductual.
programa de medicina conductual diseñado y opera- En  Tendencias Actuales en Aprendizaje y
do por profesionales altamente capacitados. De esta Memoria: Memorias de la 1ª Reunión Saté-
forma no se tendría que buscar la habilitación y capa- lite de Aprendizaje y Memoria. Sánchez-Ca-
citación de docentes de áreas aines. Tal vez la mayor rrasco, L. y Nieto, J. (Eds). pag 146-173.
incertidumbre que enfrenta el programa lo constitu- Ayllon, T. y Azrin, N.H. (1973). Economía de ichas,
ye su ubicación en hospitales del sector salud, sujeto un sistema motivacional para la terapia y la
a los vaivenes de las políticas de salud del país y las rehabilitación. México: Editorial Trillas.
consecuencias operativas de cambios a las mismas. Baer, D.M. y Sherman, J.A. (1964). Reinforcement
En tanto programa vivo, debemos ser cuidadosos control of generalized imitation in young
para ajustarnos a dichas exigencias sin perder de vista children. Journal of Experimental Child Psy-
la meta de formar profesionales altamente capacita- chology, 1, 37-49.
dos que cuenten con los conocimientos, habilidades, Bijou, S.W. y Orlando, R. (1961). Rapid development
destrezas y competencias necesarias para resolver los of multiple schedule performances with re-
problemas psicológicos de los pacientes que sufren tarded children. Journal of Experimental
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26 Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 2

La supervisión Clínica en Medicina Conductual

Mayra Alejandra Mora-Miranda

El psicólogo en contextos de salud área de la psicología que se ha interesado en temas


y su formación especializada de salud, ha puesto su atención en los aspectos psi-
Desde inales del Siglo XX, se ha reconocido a la su- cológicos de los procesos de salud-enfermedad de-
pervisión como una de las principales actividades sarrollando estrategias de prevención, promoción,
que el psicólogo clínico desempeña en el ámbito tratamiento y rehabilitación; realizando estudios, in-
aplicado, ponderándose así como la tercera actividad vestigaciones y contribuciones teóricas que generen
profesional que se realiza sólo después de la psico- modelos aplicables, que sirvan de solución a los pro-
terapia y el diagnóstico -evaluación- (Trull y Phares, blemas generales y especíicos encontrados en esta
2003). Este dato requiere una especial consideración área (Becoña, Vázquez y Oblitas, 2000). Lo cual, sólo
dado que a nivel nacional e internacional, el psicó- se hace posible en la medida en que exista un órgano
logo clínico junto con el psicólogo organizacional y que coordine, regule, brinde una metodología de ac-
educativo, es una de las principales especialidades de ción, planiique y evalúe todas las actividades relati-
la psicología que tienen mayor demanda en el am- vas a la atención psicológica que se efectúen en dicha
biente laboral (Reidl, 2008; Castañeda, 2004). institución (Pérez, 2003).
Uno de los escenarios donde el psicólogo Esta acción reguladora desafortunadamen-
clínico ha comenzado a ganar terreno desde hace te no se logra concretar en el contexto mexicano
cuarenta años es en el de la salud, diversiicando su ya que no se encuentra claramente delimitado qué
acción en hospitales (generales y psiquiátricos), clí- hace el psicólogo en los espacios de salud, cómo es
nicas ambulatorias, centros comunitarios de salud que adquiere su formación especializada, y cuáles
mental y escuelas de medicina (Trull y Phares, 2003). son los conocimientos, habilidades y competencias
Sin embargo, en México, la actividad del psicólogo que caracterizan su práctica profesional; y aunque
en contextos de salud se puede entender desde varias de manera general se determina que el psicólogo es
perspectivas tales como psicología de la salud, psico- aquel que evalúa, planea, interviene e investiga, no
logía clínica de la salud, medicina conductual, entre se clariica del todo cómo es que vincula todos esos
otros (Piña y Rivera, 2006). conocimientos teórico-metodológicos aprendidos
La labor del psicólogo en el ámbito de la sa- con el “saber hacer “ y las demandas sociales (Piña,
lud se ha justiicado en la medida en que el modelo 2010). Lo cual, probablemente tenga que ver con la
biopsicosocial surge como una nueva forma de en- poca especialización-profundización en los diversos
tender y atender el binomio salud enfermedad (Ami- ámbitos de inserción -contenidos- que proponen los
go, Fernández y Pérez, 1998). En general, cualquier programas de estudio de licenciatura en psicología y
el desarrollo de planes de estudio poco construidos de la salud y la enfermedad, en su prevención, diag-
con base en una detección previa de las necesidades nóstico, tratamiento y rehabilitación (SBM, 2014).
sociales predominantes (Zanatta y Yurén, 2012; Ma- El plan de estudios de la Residencia en Me-
cotela, 2007). Por tales razones, resulta relativamente dicina Conductual tiene contempladas tanto activi-
difícil proporcionar una dato concreto que indique dades académicas como asistenciales en espacios
cómo es que el psicólogo adquiere competencias de hospitalarios, en donde se espera que el residente
supervisión en el área de la salud puesto que no exis- realice su práctica de manera multidisciplinaria para
te ni en los programas de estudio, ni en los exámenes el beneicio de los pacientes, familiares, e incluso
de egreso de licenciatura (Castañeda, 2008; 2004) del mismo personal de salud (UNAM, 2001). Con la
un apartado que la identiique, reconozca y detalle inalidad de garantizar una atención de calidad, los
como una actividad imprescindible en el quehacer alumnos durante el curso de la residencia cuentan
del psicólogo. con una serie de expertos que tienen como responsa-
A nivel posgrado, el Programa de Maestría bilidad favorecer el aprendizaje de los alumnos tanto
en Psicología de la Universidad Nacional Autónoma en lo académico, como en lo asistencial. Lo que im-
de México al tener como objetivo desarrollar en los plica una supervisión constante por parte de cuatro
alumnos conocimientos y habilidades teórico-meto- agentes: el tutor, el profesor de asignatura, el super-
dológicas que le permitan desempeñar el quehacer visor in situ y el supervisor académico. Estos cuatro
del psicólogo en distintas áreas de aplicación de la expertos, realizan diversas actividades (académicas y
profesión, y realizar investigación aplicada mediante de supervisión), que posibilitan el desarrollo de las
una actitud ética de servicio que permita atender a las competencias necesarias en el residente para ofrecer
demandas sociales actuales (UNAM, s/f ), posibilita una atención de calidad y cubrir con los objetivos en
entrenar a los estudiantes en el área de la salud bajo los programas estipulados. Los profesores de asigna-
un modelo docencia-servicio-investigación median- tura, los supervisores académicos y los tutores son
te actividades académicas y prácticas supervisadas personal académico de la UNAM, mientras que el
en escenarios reales; denominando a esta práctica in supervisor in situ es un especialista contratado por el
situ como “residencia” por su naturaleza formativa. hospital y elegido por las autoridades Universitarias
Las áreas aplicadas que se incluyen en el programa para entrenar y supervisar a los alumnos en las sedes
son psicología aplicada a la salud, a la educación y hospitalarias en que se encuentren.
desarrollo humano, y a procesos sociales, organiza- El supervisor académico y el supervisor in situ
cionales y ambientales. son aquellos que de acuerdo al programa académico
En el área de Psicología aplicada a la salud, se (UNAM, 2001), tienen inmediata responsabilidad de
encuentra la Residencia en Medicina Conductual, la velar por el aprendizaje y actuación de los alumnos a
cual se encarga de la dimensión psicológica de las en- favor de la atención de calidad del paciente y/o sus
fermedades bajo un enfoque cognitivo-conductual di- familiares bajo los criterios éticos de la profesión. El
señando y desarrollando programas de intervención supervisor académico asiste de manera semanal a la
en el contexto hospitalario (Reynoso-Erazo, Hernán- institución donde el residente se encuentre realizando
dez-Manjarrez, Bravo-González y Anguiano-Serra- su práctica asistencial y se abordan temas relacionados
no, 2011), en el entendido que la Medicina Conduc- con la práctica clínica del residente, de la elaboración
tual es el campo interdisciplinario que tiene que ver del reporte de experiencia profesional y del protocolo
con el desarrollo e integración de los conocimientos de investigación. Por otro lado, el supervisor
y técnicas de las ciencias de la conducta, psicoso- in situ, al encontrarse adscrito a la institución,
ciales y biomédicas relevantes para la comprensión supervisa de manera más detallada las actividades

28 Mora-Miranda
diarias del residente y lo asesora en los aspectos mundial no existe un modelo de supervisión clínica
administrativos, reglamentos y políticas de éste. para especialistas en medicina conductual. Se preten-
Si bien en el programa antes mencionado se de cubrir de manera general los puntos antes indica-
habla acerca de las funciones que realizan tanto el dos, ya que hacer una revisión completa de todo el ma-
supervisor in situ como el supervisor académico, se terial excede a los alcances y objetivos establecidos.
detalla poco acerca de los conocimientos, habilida- En la segunda parte del presente texto, se
des y competencias que éstos deben cubrir, así como presentará la estructura general de un programa de
del modelo, la estructura y los métodos de evalua- supervisión académica para alumnos de la Residen-
ción que se deben seguir en el proceso de supervi- cia en Medicina Conductual en el Hospital Juárez de
sión. Condición que invita a la relexión ya que en México que se está implementando como programa
algunos casos, ambos tipos de supervisión podrían piloto para lograr una supervisión más efectiva, cen-
ser percibidas por los estudiantes como nulas o insu- trada en las necesidades de los alumnos insertos en el
icientes en relación a la disponibilidad de contactar contexto hospitalario.
a sus supervisores y al nivel de experiencia de éstos,
tal y como se ha reportado en el estudio realizado por Modelos de supervisión y deiniciones
Reynoso-Erazo, Bravo-González, Anguiano-Serrano Aunque el tema de la supervisión clínica es relativa-
y Mora-Miranda (2012) para conocer la opinión de mente nuevo en la práctica psicológica, se pueden
los estudiantes de la Residencia en Medicina Con- encontrar los primeros antecedentes de supervisión
ductual. con los griegos, en donde Asclepio transmitía su co-
Es por esto que hablar de supervisión clínica nocimiento a los sacerdotes que estaban a cargo de la
en contextos de salud se convierte en una tarea fun- medicina e Hipócrates posteriormente recomendaba
damental si es que se tiene como objetivo respon- a sus médicos determinadas estrategias para ganar la
der a las demandas sociales con altos estándares de conianza de sus pacientes. Y a inicios del Siglo XIX
calidad ya que “Para la formación de profesionales en Europa, los trabajadores sociales guiaron el tra-
competentes se requiere de formadores con amplia bajo de voluntarios en sociedades de caridad, lo que
experiencia profesional que puedan transmitirla a sus contribuyó a sentar las bases de aquello que poste-
estudiantes de manera directa, fungiendo como mo- riormente se identiicaría como supervisión (Milne,
delos a seguir, pero también se requiere que tengan 2009).
amplia experiencia en las tareas de investigación para En la actualidad, existen una gran cantidad
vincularla con su experiencia profesional a través de de modelos de supervisión clínica (Russell-Chapin
la enseñanza” (Macotela, 2007, p. 6). y Chapin, 2012; Milne 2009; Falender y Shafranske,
En la primera parte de este capítulo se descri- 2004; Haynes, Corey y Moulton, 2003) y por ende, la
birá la supervisión clínica en cuanto a su deinición, forma en cómo se deina y se caracterice va a cambiar
características y modelos. Cabe mencionar que la li- en función del modelo que la sustente. Al no existir
teratura con relación a este tema en países de habla un modelo de supervisión clínica en contextos de
hispana es sumamente escasa; no obstante en otros salud para psicólogos, se buscó documentar lo rela-
países del mundo, se han hecho considerables apor- cionado al tema mediante dos vías; primero se reco-
taciones a la materia desde hace más de veinte años. piló información en el área de la psicología clínica y
Por lo tanto, al referirnos a supervisión clínica se en- posteriormente se investigó acerca de los modelos de
tenderá a ésta como aquella labor de supervisión a la supervisión empleados para personal de salud.
práctica asistencial de índole clínico que realiza el psi- En psicología, tradicionalmente se han agru-
cólogo en contextos hospitalarios, dado que a nivel pado los modelos de supervisión, de acuerdo a su

Capítulo 2 29
naturaleza teórico-metodológica. Esta clasiicación drá notar, cada una enfatiza aspectos diferentes del
suele ser más o menos arbitraria de acuerdo al autor proceso de supervisión, tales como el supervisado, el
que esté compilando los modelos, de manera común tipo de práctica, la relación supervisado-supervisor,
se suele dividir a éstos en tres grandes grupos -mode- e incluso en los beneiciaros de esta práctica: los pa-
los del desarrollo, terapéuticos y especíicos- (Russe- cientes.
ll-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009; Haynes et al.,
Supervisión:
2003). Independientemente de la clasiicación que se
• “Monitorear, orientar y hacer observaciones
elabore, todos los modelos retoman en mayor o me-
respecto al desarrollo personal, profesional y
nor medida: la relación de supervisión, las técnicas
educativo en el contexto de la atención médi-
para promover el desarrollo del supervisado y algunas
ca.”(Kilminster y Jolly, 2000, p. 828)
estrategias de valoración del proceso de supervisión.
• “Es una clara actividad profesional en donde
Los modelos de supervisión sugeridos en el
la educación y el entrenamiento se dirigen a
área de la salud resultan ser más ambiguos de lo es-
desarrollar la práctica informada-cientíica,
perado; en éstos se opta por una postura ecléctica en
lo cual es facilitado a través de un proceso de
donde aparentemente se retoman algunos aspectos
colaboración interpersonal.” (Falender y Sha-
psicológicos de los modelos terapéuticos de supervi-
franske, 2004, p. 3)
sión -especialmente sistémicos y psicodinámicos- y • “Es un esfuerzo conjunto  en donde un practi-
se emplean metodologías basadas en la experiencia; cante, con ayuda del supervisor, atiende a sus
como se puede corroborar en los modelos propues- clientes y a sí mismo como parte de la relación
tos por Hawkins y Shohet (2012) y Owen y Shohet cliente-practicante dentro de un contexto sis-
(2012). Lo cual, como argumenta Milne (2012), témico. Y al hacer esto, mejora la calidad de su
genera que exista una falta de acuerdo en cuanto a trabajo, transofrma las relaciones de su clien-
aquello que articula a la supervisión clínica y se pue- te, y se desarrolla continuamente a sí mismo, a
da entonces airmar que hasta el momento nos en- su práctica y a la profesión en general.” (Haw-
contramos en una etapa “embrionaria” en cuanto al kins y Shohet, 2012, p. 5)
tema se reiere. • “La provisión formal por un supervisor exper-
En la Tabla 2.1. se muestra una recopilación to y caliicado, de una educación basada en la
de los principales modelos de supervisión de las cla- relación y el entrenamiento centrado en el tra-
siicaciones encontradas en diversos textos, así como bajo,  que apoya, orienta, desarrolla y evalúa el
sus características generales y principales tipos. Se trabajo de colegas más jóvenes.”(Milne, 2009,
incluyen tanto los modelos de supervisión clínica en p.15)
psicología, como aquellos referidos en el área de sa-
lud (Hawkins y Shohet, 2012; Owen y Shohet, 2012; Tomando en cuenta los modelos, las deini-
Russell-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009; Falen- ciones ya comentadas y el enfoque cognitivo-conduc-
der y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003; Winstan- tual bajo el cual se sustenta este capítulo, entendere-
ley y White, 2003; Kilminster y Folly, 2000). mos a la supervisión como un “proceso interactivo
Considerando la gran variedad de modelos de aprendizaje en donde el supervisor (experto) y el
de supervisión, es de suponerse que la cantidad de supervisado (aprendiz) planean, dirigen y evalúan la
deiniciones de supervisión es igualmente amplia y práctica asistencial del supervisado mediante el en-
que ésta, se encontrará siempre en función del mo- trenamiento en funciones clínicas que garantizan la
delo que se revise. En la Figura 2.1, se muestran algu- labor profesional del psicólogo en un contexto de sa-
nas de las deiniciones de supervisión. Como se po- lud bajo los estándares éticos y de calidad.”

30 Mora-Miranda
Características generales Tipos
Modelos de Se espera que la formación del alumno ocu- • Modelo de desarrollo integrado de
desarrollo o rra de forma natural al paso de determinada Stoltenberg, McNeil y Delworth
evolutivos experiencia clínica, por lo que la supervisión • Modelo de desarrollo de Hersey,
estará determinada por ciertos estadíos, ni- Blanchard y Johnson
veles o etapas integradoras y acumulativas de • Modelo de Hess
aprendizaje para demostrar un determinado • Modelo de Rodenhauser
dominio y desarrollo de habilidades clínicas.
Cada supervisado tiene un ritmo personal y
un diferente estilo de aprendizaje.
Modelos Son todos aquellos en donde se aplican los • Modelo psicodinámico
terapéuticos principios psicoterapéuticos al formato de • Modelo centrado en la persona
supervisión. Conservando la estructura y • Modelo sistémico
funciones que componen a cierto tipo de psi- • Modelo de la terapia racional emotivo
coterapia. conductual
• Modelo de la terapia cognitivo
conductual
• Modelos integradores/eclécticos
• Modelo feminista
• Modelo de solución de problemas
• Modelo narrativo de supervisión
Modelos Tipos de supervisión en donde se construye • Modelos de supervisión del papel social
especíicos una guía de trabajo con base en la experiencia • Enfoque de sistemas para la supervisión
y el consenso de expertos acerca de aquello de Holloway
que es importante desarrollar en los super- • Modelo de los siete-ojos de Hawkins y
visados, sin algún sustento teórico ya que se Shohet
deinen como enfoques prácticos derivados Modelos de supervisión de tareas:
de lo que se ha observado como efectivo. • Modelo de discriminación de Bernard y
La más importante contribución radica en Goodyear
que detallan las tareas y funciones que se rea- Modelos funcionales:
lizan. • Enfoque basado en competencias de
Falender y Shafranske
Modelos Surgen como una nueva alternativa a las dei- • Modelo de supervisión basado en
basados en ciencias percibidas de los modelos anteriores evidencia de Roth, Fonagy y Parry
evidencia en cuanto a su estructura, funciones, medi- • Modelo de supervisión clínica basado
ción, eclecticismo y pragmatismo. en evidencia de Derek Milne
Se sustentan en la práctica basada en evi-
dencia que ha caracterizado el quehacer de
diversas profesiones en los últimos años ope-
racionalizando las funciones de supervisión,
implementado los procedimientos y some-
tiéndolos a veriicación.

Tabla 2.1. Principales modelos de supervisión clínica.

Capítulo 2 31
Para algunos enfoques, la diferencia entre secuentes, dejando claro que este modelo tiene sus
supervisión y otros tipos de asesoría tales como con- antecedentes en el modelo de supervisión clínica
sultoría, tutoría -mentoring- o entrenamiento -coa- cognitivo-conductual (SCCC) y que por lo tanto,
ching-, no queda del todo establecida; sin embargo, converge con éste en cuanto a sus principios teóri-
bajo los modelos cognitivo conductuales es claro que co-metodológicos. Adicionalmente, se referirán al-
la supervisión clínica se distingue de éstos porque gunas consideraciones que guarden relación con el
en la supervisión se especiican objetivos, es obliga- enfoque cognitivo-conductual que probablemente
toria, directiva, de duración limitada, estructurada, no se detallen por completo en la SCBE ya que es un
medible, y se centra más en las competencias del in- modelo relativamente nuevo.
dividuo que en las de la organización y cómo es que A grandes rasgos, el modelo de supervisión
el psicólogo puede garantizar a través de ésta una clínica basado en evidencia, nace del estudio y análi-
atención de calidad (Milne, 2009, 2008a; Westbrook, sis de los trabajos previos en relación a la supervisión
Kennerley y Kirk 2007). clínica identiicando así ciertos aspectos básicos del
Esto implica que la supervisión posibilitará proceder en la formación y guía de clínicos (Milne,
ser un control de calidad de la atención ofrecida a los Aylott, Fitzpatrick y Ellis, 2008).
pacientes, buscará el desarrollo o la mejora de las habi- El proceso de supervisión está basado en
lidades terapéuticas del supervisado, brindará apoyo el aprendizaje experiencial de Kolb (1984, como se
al supervisado para hacer frente a las diicultades que citó en Milne, 2009), en donde se plantean los pro-
pudiera representar la práctica profesional y inalmen- cesos de percepción y procesamiento del contenido
te, observará y evaluará las habilidades terapéuticas y a aprender. Existe un ciclo de aprendizaje -que pos-
la práctica (Westbrook et al., 2007). De manera más teriormente se denominará ciclo de supervisión- en
o menos consensuada se sostiene que la supervisión donde la experiencia es traducida en conceptos que
tiene una función la formativa, restauradora y nor- permiten ser la guía de nuevas experiencias. Este ci-
mativa (Proctor, 1988, como se citó en Milne 2009). clo se compone de cuatro etapas: 1) experiencia con-
creta, 2) observación relexiva, 3) conceptualización
Caracterización de la supervisión abstracta y 4) experimentación activa. La fortaleza
Al tener una gran cantidad de modelos de supervi- principal de utilizar este método consiste en que las
sión, se podría caer en la práctica ecléctica de reto- acciones son racionales, lineales y cuantiicables ya
mar aquellas partes de cada modelo que pudieran que se ponen de maniiesto los pensamientos, acti-
parecer más favorecedoras para describir y/o desa- tudes y emociones del supervisado ante determinada
rrollar un modelo de supervisión que cubra todos los experiencia dejando a un lado procesos ocultos tales
posibles aspectos que conlleva el ejercicio de la su- como la contratransferencia.
pervisión. Sin embargo, no se trata de implementar Un programa de supervisión debe especii-
un modelo integrador, sino más bien, de sistematizar car el contexto en donde surgirá, los fundamentos de
y operacionalizar los principios de la supervisión de la formación, los temas a tratar, el formato, los méto-
modo que éstos puedan ser replicables y veriicables dos de entrenamiento, y la evaluación (Milne, 2009;
en la medida en que se establezcan objetivos, funcio- Milne y James, 2002). De esta forma se enumeran los
nes y estrategias de valoración (Milne, 2009; Milne y principios de la SCBE:
Reiser, 2012).
A continuación, se retomará el modelo de 1. Considerar el contexto donde toma lugar la super-
supervisión clínica basado en evidencia (SCBE) de visión, las normas institucionales, las diferencias
Milne (2009) como eje principal de los puntos sub- individuales y las interacciones transculturales.

32 Mora-Miranda
2. Adoptar un modelo de solución de problemas de cia, el número de veces que un supervisor realiza de-
las actividades diseñadas para cumplir objetivos, terminada acción y por ende, hacer comparaciones y
de acuerdo a los niveles de competencias del su- mejoras respecto a cada estilo de supervisión en am-
pervisado. bientes especíicos. Las actividades son: 1. Gestoría,
3. Pensar críticamente sobre aquello que ya se sabe. 2. Escucha activa, 3. Apoyo/reforzar, 4. Resumir, 5.
4. Deinir el modelo de práctica. Brindar retroalimentación, 6. Recopilación de infor-
5. Integrar la teoría con la práctica. mación, 7. Retar/desaiar al aprendizaje, 8. Veriicar
6. Veriicar supuestos. la base de conocimientos teóricos del estudiante, 9.
7. Compromiso crítico. Informar o educar, 10. Guiar el aprendizaje experien-
8. Construir y conservar la alianza de supervisión. cial: modelando; ensayo conductuales, entre otros,
9. Utilizar el ciclo de supervisión completo. 11. Autorevelaciones, y 12. Disentir respecto a las
10. Considerar al supervisado como un colaborador. opiniones/acciones del supervisado, 13. Empleo de
11. Asegurarse de que su supervisión es apoyada. videos y 14. Otros, para actividades no incluidas en
12. Evaluar la supervisión. este formato tales como chat social.
Esta lista posteriormente fue reconsidera-
Se debe señalar que en éste y en cualquier da por Milne y Reiser (2007, como se citó en Milne,
modelo de supervisión revisado, se examinan los 2009), debido a que se dejaban de lado aspectos que
principios éticos y legales bajo los cuales, la práctica parecían tener una inluencia poderosa en la relación
del supervisado debe ocurrir, tanto en función de la terapéutica, y a que la veriicación de estas tareas re-
profesión, como de las particularidades donde se lle- quería de largas horas de entrenamiento en el uso de
ve a cabo la labor asistencial. ésta; elaborándose así, un nuevo instrumento deno-
minado “Supervisión: Evaluación de la Adherencia y
Actividades y características del supervisor la Orientación/Supervision: Adherence and Guidance
Existe una amplia gama de cualidades que se dice, el Evaluation” [SAGE] que le permite a un observador
supervisor debe cubrir, las cuales pueden referirse codiicar sistemáticamente sesiones de supervisión.
desde aspectos tan ambiguos como sensibilidad, hu- Para esto, se crearon 23 categorías con opciones de
mildad, lexibilidad, entre otros (Hawkins y Shohet, respuesta en escala tipo Likert, donde se valora del
2012), hasta aquellos en donde se especiica qué ac- 0-6 el grado en que se considera que el supervisor ha
tividades realizará el supervisor, bajo qué condicio- cubierto con las actividades que se describen (Milne
nes, tiempos, metas y formas de veriicación (Milne 2008b). Estas veintitrés conductas se agrupan en tres
2008a, 2009; Milne y Reiser, 2012). grandes áreas:
La “Evaluación del Proceso de Enseñanza y 1. Los factores comunes. Factores no especíicos
Supervisión del Profesor/Teacher´s Process Evalua- que subyacen a la supervisión y a la psicoterapia
tion of Training and Supervision” [Teacher´s PETS] efectiva. Entre éstos se encuentran los factores
(Milne y James, 2002) es una herramienta de obser- de relación interpersonal, de colaboración su-
vación que describe en catorce puntos las actividades pervisado-supervisor, de gestión de las sesiones,
más comunes que realiza el supervisor. Dicho instru- y los de facilitación para reconceptualizar pers-
mento, se desarrolló a partir del análisis de la eviden- pectivas.
cia descrita hasta ese momento acerca de las funcio- 2. El ciclo de la supervisión. Aquellos comporta-
nes de supervisión; teniendo como principal virtud mientos especíicos que el supervisor realiza
no sólo la especiicación de la actividad, sino también para facilitar el aprendizaje: establecimiento de
la posibilidad de establecer en términos de frecuen- la agenda/objetivos, demostración activa para

Capítulo 2 33
el desarrollo de competencias, discusión, eva-
luación, desarrollo en la compresión de la expe-
riencia terapéutica y de aprendizaje, dar y recibir
retroalimentación, formular, escuchar, observar,
motivar/incitar, cuestionar, enseñar, entrenar/
experimentar
3. Aprendizaje del supervisado. Áreas especíicas
de aprendizaje en las que se tiene algún impacto
a razón de poner en marcha el ciclo de supervi-
sión: experiencia concreta, observación relexi-
va, conceptualización abstracta, planeación y
experimentación activa.
Además de estas dos herramientas, se puede
emplear también la “Escala de Supervisión Clínica
de Manchester-26©/Manchester Clinical Supervi- Figura 2.2. Niveles de competencia del supervisado.
sion Scale-26©” [MCSS-26©] de Winstaley y White
(2011) para personal de salud que esté recibiendo manera activa a su aprendizaje y que pueda emplear
supervisión clínica. Consta de seis áreas que se dis- la supervisión para relexionar en el desarrollo de un
tribuyen en 26 ítems en escala tipo Likert donde se rol profesional y personal (Milne, 2009). La forma en
valora el grado de acuerdo en que el supervisado como se evalúen sus conocimientos, habilidades y
considera ciertas características de la supervisión competencias va a estar determinado por los objeti-
que recibe (Winstanley y White, 2013). Cabe hacer vos establecidos de manera conjunta y de las normas
hincapié en que ninguno de estos tres instrumentos del contexto en donde se encuentren.
se encuentran traducidos al español ni validados en En el modelo de supervisión basado en com-
México. petencias de Falender y Shafranske (2004) se esta-
blecen ciertos criterios/funciones que se pueden
El supervisado valorar en el supervisado a manera de lista checable.
Diversos autores hacen una distinción en cuanto al Estas actividades se clasiican en tres grandes dimen-
grado académico y nivel de experiencia que tiene el siones 1) aportaciones al equipo clínico, 2) capacidad
supervisado; de manera que los objetivos, la formu- para el desarrollo profesional, 3) habilidades psico-
lación de problemas, los métodos de supervisión, la terapéuticas básicas (manejo de casos, evaluación,
retroalimentación y evaluación, y la planeación de las diagnóstico, intervención).
sesiones de supervisión, deberán atender al nivel de
competencia en que se encuentre el aprendiz (ver Fi- La relación supervisado-supervisor
gura 2.2.) y de las instancias públicas o privadas en las Tradicionalmente, se ha extrapolado el término
que ocurra la práctica profesional (Kaur, Kaur, Yuen “alianza terapéutica” que hace referencia a la relación
y Wan, 2013; Milne, 2009; Robiner, Fuhrman y Bob- que se establece entre el psicólogo con el paciente,
bitt, 2005). al ámbito de la supervisión formulando la expresión
Bajo esta perspectiva, el rol del supervisado “alianza de supervisión o alianza de trabajo de super-
es completamente activo, se espera que sea autocrí- visión” para reconocer a aquella relación entre un ex-
tico y que tenga la capacidad de autoevaluarse y eva- perto -el supervisor- y un aprendiz -el supervisado-,
luar la calidad de su supervisión, que contribuya de sin considerar que esta relación colaborativa atiende

34 Mora-Miranda
a objetivos completamente diferentes, en el primer Supervisory Relationship Questionnaire” [SRQ]
caso la función es clínica, en el segundo es educativa (Falender y Shafranske, 2004), y en español
(Milne y Reiser, 2012; Milne, 2009); y desarrollar es- “Inventario de Supervisión de Minesota” [ISM]
trategias de relación basados en principios psicotera- de (Robiner et al., 2005). De los correspondientes,
péuticos no correspondería a un modelo formativo. ninguno traducido al español ni validado en México.
Si se airmara que la alianza de supervisión al
igual que la alianza terapéutica constituyen un aspec- Formato de supervisión
to central dentro del proceso colaborativo, se podría Independientemente del modelo de supervisión al
llegar a sustentar que una adecuada relación entre el que se haga referencia, se distinguen dos tipos de su-
supervisado y el supervisor facilitará el aprendizaje pervisión: la individual y la grupal. La primera de és-
de los alumnos, beneiciando así la práctica del su- tas, se reconoce como el formato convencional más
pervisado -dado que una supervisión efectiva cum- empleado, ya que el contacto uno a uno posibilita el
ple con las funciones restauradoras y formativas-, desarrollo óptimo del supervisado (Milne, 2009; Ha-
mientras que una supervisión deiciente podría lle- ynes et al., 2003).
gar a ocasionar que el desempeño del aprendiz se Dentro del formato grupal se identiican dos:
vea afectado (O´Donovan, Halford y Waters, 2011; supervisión en equipo y por pares, a continuación se
Westbrook et al., 2007). Sin embargo, Milne (2009) puntualizarán brevemente de acuerdo a cómo son
al buscar evidencia respecto a estas airmaciones y descritas por algunos autores (Hawkins y Shohet,
analizar los reportes que sustentaban esto, encontró 2012; Owen y Shohet, 2012; Russell-Chapin y Cha-
que no existe evidencia sólida para sustentar este he- pin, 2012; Milne 2009; Westbrook et al., 2007; Falen-
cho, y que es posible dar una supervisión efectiva sin der y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003).
la necesidad de atender a esta alianza dentro de un a. Supervisión en equipo. Es la segunda forma más
programa formativo. común de supervisión. Un supervisor puede im-
Aunque con frecuencia se habla acerca de plementar estrategias de aprendizaje común para
las limitaciones y problemas asociados a las caracte- todos los supervisados y fomentar la discusión de
rísticas personales y formativas de los supervisados casos entre ellos de manera formal, por lo que se
(Haynes et al., 2003), en el modelo de supervisión establecen objetivos, estrategias de trabajo y eva-
clínica basado en evidencia, se trabaja bajo el supues- luación. Posibilita el aprendizaje vicario y la eco-
to de que el supervisor debe negociar las metas de nomía en el uso del tiempo; sin embargo impide
aprendizaje estableciendo una especie de “contrato veriicar a detalle el desempeño individual. En
de aprendizaje,” permitiendo valorar constantemen- algunos textos se sugiere tomar algunos aspectos
te los objetivos y métodos para hacer mejoras en caso de la dinámica de grupos. Puede ser combinada
de ser necesario. con otro tipo de supervisión.
Otros modelos de supervisión pueden b. Supervisión por pares. Tipo de supervisión don-
llegar a incluir inventarios, escalas o cuestionarios, de se reúnen de forma regular dos o más clíni-
que permitan identiicar aspectos de la relación cos similarmente capacitados -de igual o mayor
terapéutica y/o percepciones de los supervisados con rango- y se supervisan informalmente el uno al
respecto a su supervisión. Los más conocidos son el otro; discuten casos y retroalimentan su práctica
“Inventario de la Alianza de Trabajo/Working Alliance en los aspectos clínicos y éticos. Debido a que es
Inventory” [WAI], “Encuesta de Resultados de la informal, no existe un método de evaluación y
Supervisión/Supervision Outcomes Survey” [SOS] al igual que en el caso anterior, permite un aho-
y el “Cuestionario de la Relación de Supervisión / rro en el uso del tiempo y el aprendizaje social.

Capítulo 2 35
Sin embargo se suele poner en duda puesto que audio o en vivo- y la demostración. Se ha encontrado
no se sabe con certeza el grado de experiencia que generalmente los programas de supervisión in-
y podría ser contraproducente. Se sugiere ésta tegran diversos métodos instruccionales, entre ellos
como un tipo de supervisión complementaria o destacan: la discusión de casos, la coterapia -super-
en caso de emplearse como tipo de supervisión visor con supervisado-, el uso de videos temáticos,
básica, se recomienda entrenar a los más avanza- lecturas, y búsqueda de información, presentaciones
dos en algunas estrategias de supervisión didácticas, ensayo conductual, role playing, uso de
notas clínicas, reforzamiento, autorevelaciones, es-
En el contexto médico, existen otros tipos tablecimiento de metas, discusiones temáticas, for-
informales de supervisión, entre ellos destacan: 1) mulación y solución de problemas, automonitoreo y
El grupo Balint, donde bajo un enfoque psicodiná- trabajo en equipo (Milne, 2009; Milne et al., 2008;
mico, se espera que el personal de salud explore sus Westbrook et al., 2007; Haynes et al., 2003).
respuestas psicológicas ante la práctica clínica en El uso de las nuevas tecnologías de la infor-
grupo; los demás participantes actúan como super- mación y la comunicación [TIC] se ha propuesto
visor y se distingue un líder en el, buscando fomentar como un nuevo método de supervisión en la medi-
la expresión y escucha (Sackin y Salinsky , 2012); 2) da en que a través de la comunicación a distancia,
La supervisión Incidental, la cual ocurre de manera se pueden distribuir diferencialmente los tiempos,
breve y esporádica en los encuentros casuales de la compartir información, reducir distancias geográi-
práctica cotidiana. Se forman grupos naturales en cas, diversiicar el tipo de enseñanza y en los casos
donde se comparten intereses educativos, y entre donde se puede observar de manera inmediata la eje-
ellos fungen como supervisores bajo un esquema de cución del supervisado es posible retroalimentar en
ocho puntos a cubrir. Es recomendada en condicio- ese mismo momento. A este tipo de supervisión se le
nes donde existe poco tiempo y/o las personas no denomina “en línea” (Hawkins & Shohet, 2012; Rus-
se reportan como satisfechas con un tipo de super- sell-Chapin & Chapin, 2012; Haynes et al., 2003).
visión formal bajo el supuesto de que los individuos Concretamente el uso de las Comunidades
se expresan de manera diferente cuando están en un Virtuales [CV] de aprendizaje orientadas a los usua-
contexto formal (Undrill, 2012) y 3) La Supervisión rios de índole profesional posibilitan un aprendiza-
Basada en la Narrativa. Como su nombre lo indica, je en línea capaz de ser tan efectivo como aquel que
tiene sus principios en la terapia narrativa en donde ocurre de manera presencial, fomenta el aprendizaje
el supervisor tiene una conversación con el supervi- y colaboración de un equipo, permite conocer el ni-
sado elegida por éste y mediante el método socráti- vel de participación de un individuo en su aprendiza-
co, se espera que el supervisado relexione sobre su je y la interactividad resulta ilimitada (Cabero, 2006).
práctica y desarrolle nuevos pensamientos e ideas Si bien es cierto que los recursos tecnológi-
(Halpern y Morrison, 2012). cos facilitan y promueven nuevas formas de apren-
dizaje, también es cierto que hay ciertos aspectos de
Métodos de supervisión índole ético y legal que deben atenderse en función
Los métodos de entrenamiento que se pueden em- del tipo de información que pudiera intercambiarse
plear para la supervisión son diversos y en ocasiones a través de estos medios pues responde a característi-
atienden en gran medida al modelo que se emplee. cas clínicas, aunque su uso sea educativo. Al respec-
Los más comunes son: el intercambio verbal (pre- to, Haynes et al., (2003) sugieren algunos estándares
gunta-respuesta), la observación (en vivo o video éticos basados en la American Counseling Association
grabada), la retroalimentación, el modelado -video, para la consejería en línea, donde se estipula tener un

36 Mora-Miranda
primer contacto presencial preferentemente e infor- tienen que reportar de su práctica posterior a la reali-
mar acerca de los riesgos y compromisos éticos y de zación de esta (Kilminster y Jolly, 2000).
conidencialidad. En el Código de Principios Éticos No obstante, habría que distinguir tal y como
y Código de Conducta para los Psicólogos de la APA lo reiere Correa (2009), que las funciones de estos
(2010) no existe un apartado especíico para tratar dos supervisores son diferentes y a la vez comple-
los temas relacionados con el uso del internet y Co- mentarias. El supervisor interno, el que se encuen-
munidades Virtuales, sin embargo en los apartados tra en el contexto del estudiante, es el encargado de
Privacidad y Conidencialidad, Anuncios y Otras De- desarrollar en el supervisado habilidades clínicas, de-
claraciones Públicas y Educación y Entrenamiento tectar junto con el supervisado las necesidades de in-
se pueden encontrar algunos puntos de interés. tervención de ese contexto, analizar y discutir casos,
vigilar que se cumplan las normas de la institución y
El supervisor dentro y fuera apoyar en la resolución de problemas que pudieran
de los escenarios de práctica surgir en la organización. Mientras que el supervisor
En la práctica asistencial no se distingue del todo la externo o supervisor universitario, al ofrecer el apo-
función de un supervisor en cuanto al espacio físi- yo de una institución universitaria, cuenta con toda
co en el que se encuentre. Sin embargo, en el ámbito la preparación académica necesaria para deinir y de-
educativo la supervisión puede ser de dos tipos de sarrollar áreas de aprendizaje, vincular el escenario
acuerdo al lugar en donde ésta tome lugar. La primera de práctica con el académico, proporcionar un punto
se realiza en el sitio donde el supervisado se encuen- de vista externo en la práctica asistencial y fomentar
tra realizando su práctica y la segunda puede tener a el aprendizaje del supervisado aportando una postu-
su vez dos variantes, en el primer caso, la supervisión ra cientíico-practicante.
se realiza en un ámbito académico ajeno al contexto
en el que se encuentre el alumno o bien, puede ocu- Propuesta de programa de supervisión
rrir que el académico asista de manera eventual al es- Habiendo especiicado los puntos más sobresalientes
pacio clínico del supervisado (Correa, 2009). Y como de la supervisión clínica, a continuación presento de
se ha comentado a lo largo de este texto, al pensar en manera general un programa de supervisión, para
la supervisión como una actividad formativa, incluir alumnos que se encuentren inscritos en la Maestría
esta diferenciación en los modelos de supervisión en Psicología con Residencia en Medicina Conduc-
clínica podría ser conveniente en la medida en que tual de la Universidad Nacional Autónoma de México
enriquecería la formación del supervisado teniendo asignados al Hospital Juárez de México.
varios agentes involucrados en el proceso. La elaboración del presente atiende a los ob-
Como se menciona, en la práctica asistencial, jetivos y actividades del programa académico de la
se le da prioridad a aquel supervisor que se encuen- Residencia en Medicina Conductual (UNAM, 2001)
tra en el ámbito del supervisado, obviando esta ubi- y al programa operativo (UNAM, 2014), a las necesi-
cación geográica en la mayoría de los textos, y sólo dades observadas y manifestadas por los alumnos (E.
haciendo esta diferenciación en cuanto al uso de las Blas, L. Moncayo, J. Vértiz, A. Herrera, Z. Melchy &
TIC para observar el desempeño del supervisado de M. A. Zanabria, comunicación personal, 15 de enero,
manera inmediata (Russell-Chapin y Chapin, 2012). 2014), al tipo de práctica asistencial que se realiza en
Esto probablemente se debe a que se ha demostrado el Hospital Juárez de México y a la disponibilidad de
en la tradición médica que un aprendiz adquiere ma- recursos temporales en los que se enmarca la super-
yores habilidades si es observado u observa determi- visión académica antes descrita. La vigencia de éste
nada ejecución de manera directa, que aquellos que abarca los semestres 2014-2, 2015- 1 y 2, aunque para

Capítulo 2 37
estos dos últimos semestres se harán modiicaciones estrés, habilidades de afrontamiento inadecua-
en función de los ingresos y egresos de los alumnos das, etc.
al programa de Residencia, de la retroalimentación,
y de la evaluación que se realice al inal del periodo Objetivos de la supervisión:
2014-2. 1. Brindar un sustento académico a la práctica asis-
Buscando complementar la formación y su- tencial del Residente en Medicina Conductual
pervisión de los alumnos, así como hacer más eicien- mediante actividades de enseñanza-aprendizaje
te los tiempos de supervisión y favorecer el trabajo donde se revisen los principios teóricos, meto-
colaborativo, se propone la integración al programa dológicos y éticos que regulan su quehacer pro-
el uso de las TIC creando una Comunidad Virtual a fesional.
través del Google Drive©, el cual es un servicio de 2. Favorecer los conocimientos, habilidades y ac-
almacenamiento de archivos en línea gratuito que titudes necesarias para ofrecer una atención de
cuenta con 15 GB de capacidad, el usuario determina calidad que responda a las demandas sociales del
con qué contactos puede o no compartir informa- contexto en el que se encuentra el estudiante.
ción. El creador del grupo funge como moderador y 3. Supervisar que el trabajo cotidiano de los alum-
permite la edición o vista de los contenidos. En éste, nos atienda a los objetivos estipulados en los pro-
se pueden editar y comentar documentos, hojas de gramas establecidos.
cálculo y presentaciones, y almacenar cualquier tipo 4. Fomentar la elaboración de productos de apren-
de archivos, incluidos documentos, presentaciones, dizaje que relejen el cumplimiento universitario
fotos y vídeos y permite una comunicación vía chat decoroso de los objetivos de formación.
siempre y cuando los usuarios estén en línea. Este
servicio garantiza la protección de datos (para más Funciones
información http://www.google.com.mx/intl/es/ Se establecieron las funciones del supervisor con
policies/). Para acceder a la aplicación, sólo es ne- los cuatro agentes que participan en el proceso que-
cesario tener una cuenta de correo electrónico en dando estipuladas las funciones para la relación: 1)
Gmail. Supervisor Académico-Alumno, 2) Supervisor Aca-
démico-Supervisor in situ, 3) Supervisor Académi-
Objetivos co- Jefe de Servicio, Jefe de Enseñanza e Institución
Objetivos del Programa Operativo 2014-2/2015-1 y 2: Prestadora de Servicios de Salud (Hospital Juárez de
1. Desarrollar programas de intervención en pa- México), y 4) Supervisor Académico-UNAM.
cientes con enfermedad crónica a nivel indivi-
dual. Estructura y Formato
2. Desarrollar estrategias de intervención que ayu- La supervisión se llevará a cabo los miércoles de cada
den a resolver problemas psicológicos de los pa- semana en un horario de 11:30 a 13:30 hrs. en el Aula
cientes, generados por su problema orgánico. B del Ediicio de Enseñanza del Hospital Juárez de
3. Ofrecer alternativas educativas de cambio de es- México. El formato de supervisión será tanto grupal
tilo de vida para prevenir problemas y/o compli- como individual, considerando las necesidades, po-
caciones médicas. sibilidades y objetivos de la supervisión; buscando
4. Favorecer en los pacientes la adhesión terapéu- que ambos formatos de fortalezcan dicha actividad
tica médica. académica.
5. Entrenar a los pacientes en técnicas de manejo Para la discusión de casos clínicos que re-
de problemas tales como ansiedad, depresión, quieran de atención inmediata, se utilizará Google

38 Mora-Miranda
Drive© abriendo un archivo donde en un formato Recursos bibliográicos y digitales
breve (que contiene datos sociodemográicos del pa- En el programa que se entregó a los alumnos, se les
ciente, diagnóstico médico y psicológico, remisión, brindó una lista de referencias sugeridas: de evalua-
datos de interés del caso o razón por la que se con- ción y detección, de intervención en ámbitos de sa-
sulta, y un apartado para comentarios en extenso) lud, de conceptos médicos generales, y de aspectos
se consultará al supervisor y los demás compañeros éticos y legales; que en total suman 21.
podrán tener acceso a este documento, y hacer co- El recurso digital que se empleó fue, como
mentarios en breve y/o en extenso posibilitando así ya se mencionó Google Drive. En éste se abrió una
la participación de todo el grupo. En caso de que el carpeta general, que se dividió en subcarpetas:
supervisado lo solicite o el supervisor lo convenga, se Referencias (68, entre libros, artículos, manuales,
acordará un día y hora para poder resolver dudas en tesis y guías clínicas; con posibilidad de crecimiento),
el chat. Carpetas de Alumnos, Casos Clínicos, Material
Didáctico y Productividad.
Métodos para la supervisión
Se pueden apreciar estos métodos en la Tabla 2.2.

Métodos Estrategia Producto


Discusión de Revisión de notas clínicas. Discusión bibliográica de Entrega de Notas SOAP, de
casos principales problemáticas psicológicas en población seguimiento y de resumen.
atendida. Ejercicios de diagnóstico. Tres de cada tipo.
Revisión de Presentación de caso clínico y discusión en grupo. Caso clínico previo a la
casos clínicos y Vía electrónica se revisarán casos clínicos y serán presentación y corregido
retroalimentación retroalimentados por la supervisora y compañeros de después de discusión.
supervisión. La presentación de dos
A solicitud del residente se revisarán casos especiales casos clínicos en Google
en la supervisión. Drive al semestre como
mínimo.
Presentación Exposición de protocolo en grupo y Presentación en
de protocolo y retroalimentación. PowerPoint y en extenso de
retroalimentación protocolo.
Reporte de Sesión para especiicar puntos a cubrir. Entrega de productividad
experiencia Sesiones destinadas a brindar sugerencias bimestral y entrega de
profesional para hacer eiciente la presentación. reporte de experiencia
profesional semestral
Otros Exposición y discusión en grupo de programas de Entrega de programa por
atención en el servicio. escrito.
Algunos métodos adicionales que se emplearán son: reforzamiento, el uso de videos temáticos, lecturas,
y búsqueda de información, presentaciones didácticas, ensayo conductual y formulación y solución
problemas. Las fechas de entrega de los productos se entregaron a los alumnos en un cronograma.

Tabla 2.2. Relación de métodos para la supervisión académica de los servicios de Hematología y Medicina Interna del HJM.

Capítulo 2 39
Evaluación de la supervisión Falender, C. A. y Shafranske, E. P. (2004). Clinical
Dado que no existe un instrumento de evaluación de Supervision: A competency-based approach.
supervisión en español, se tiene como objetivo tra- Washington: American Psychological Asso-
ducir y adaptar la lista de “Supervisión: Evaluación ciation.
de la Adherencia y la Orientación/Supervision: Ad- Halpern, H. y Morrison, S. (2012). Narrative-based
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42 Mora-Miranda
CAPÍTULO 3

Generalidades psicológicas de los padecimientos


crónico-degenerativos

María Cristina Bravo González

La Medicina Conductual es un campo multidiscipli- Contexto general de las enfermedades


nario que aplica las teorías y métodos conductuales crónico degenerativas
a la prevención y tratamiento de trastornos médicos En la medicina contemporánea, las enfermedades
y psicológicos. Asume un enfoque de desarrollo de crónico-degenerativas son especiales, entre otras
las etapas de la vida a la salud y al cuidado de la sa- cosas debido al gran impacto que generan en el pa-
lud, trabajando con niños, adolescentes, adultos y ciente, tanto en el entorno familiar como médico,
ancianos individualmente y en grupos, así como en además de que conllevan amplias repercusiones en el
comunidades, por lo que supone que el cambiar los ámbito social, psicológico, económico y laboral del
comportamientos y el estilo de vida pueden mejorar individuo, su núcleo familiar y el personal sanitario,
la salud, prevenir la enfermedad y reducir los sínto- además de que el paciente debe ajustar sus aspira-
mas de la misma (Reynoso y Seligson, 2005). ciones, estilo de vida y en muchas ocasiones, su em-
Dadas estas características, el especialista en pleo (Turner y Kelly, 2000; Taylor, 2007). Montes,
Medicina Conductual puede intervenir en el conti- Casariego, De Toro y Mosquera (2012) señalan que
nuo salud-enfermedad, en padecimientos tanto agu- la OMS estima que para el 2020 estas enfermedades
dos como crónicos. Sin embargo, por su alta inciden- serán la principal causa de discapacidad y con ello,
cia, son estos últimos donde se ha concentrado la de las repercusiones en cuidados y gastos relaciona-
mayor parte de intervenciones y trabajos aplicados, dos con los servicios de salud y agregan que cerca del
ya que las repercusiones derivadas de ese tipo de 2.5% de la población mundial presentarán algún gra-
enfermedades son de amplio alcance y pueden dii- do de dependencia debido a enfermedades crónicas.
cultar la adecuada adaptación física, social, laboral y En el caso particular de México, se señala
psicológica. Por ello, el objetivo de este capítulo es que las enfermedades crónicas implican un reto para
describir las características comunes a las enferme- el sistema de salud, Córdova-Villalobos et al., (2008)
dades crónicas, ya que su comprensión facilitará en enlistan factores como la gran cantidad de personas
el médico conductual la adecuada evaluación e inter- afectadas, la creciente contribución a la mortalidad
vención en los contextos hospitalarios que atienden general del país -que son la causa más frecuente de
a esta población. incapacidad prematura-; y, por último, la compleji-
dad y elevado costo del tratamiento. Las enfermeda-
des crónicas son el resultado de factores múltiples, en de pecado, de suciedad y anormalidad, por lo que se
especial de carácter social, que involucran cambios consideraba que “los degenerados” eran pecadores o
epidemiológicos, demográicos y medioambientales anormales, no eran vistos como enfermos, al paso del
relativos a estilos y modos de vida; de acuerdo con tiempo, esta concepción se ha modiicado e incluido
Ledón (2011), las enfermedades crónicas rebasan los en la terminología médica para referirse a alteracio-
marcos institucionales sanitarios y abarcan la vida nes en las funciones o caracteres esenciales, por en-
cotidiana de la persona así como sus redes sociales. fermedades adquiridas o heredadas; recientemente,
El concepto de “Crónico-Degenerativa” se se considera que lo degenerativo se reiere funda-
divide en dos vocablos, Crónico, derivado del grie- mentalmente al deterioro en el organismo debido a
go chronos, xpovoo, chronikós, tiempo; actualmente la enfermedad o su(s) tratamiento(s).
engloba todo signiicado relacionado a larga dura- Así como se han modiicado los modos en
ción, por lo que alude a enfermedades que tienen que se deinen términos relativos a la enfermedad,
el carácter de permanentes (Castañeda, 2006). Este también se ha evolucionado de forma signiicativa
tipo de enfermedades se han identiicado en civili- con respecto a la concepción de salud, lo que se ha
zaciones como la egipcia, china e hindú a través de traducido en políticas de intervención y tratamien-
evidencias escritas sobre afecciones crónicas causa- to; durante el siglo pasado, sufrió una serie de cam-
das por agudas, diferenciación entre enfermedades y bios importantes, tanto a nivel conceptual como con
escritos sobre tratamientos diversiicados. Los grie- respecto a sus determinantes y factores (Oblitas,
gos, como en diversas ramas de conocimiento, apor- 2003), uno de los más importantes ha sido trasladar
taron ideas importantes sobre etiología, diagnóstico su deinición de ausencia de enfermedad al esta-
y tratamiento de padecimientos como la diabetes, do de completo bienestar físico, social y emocional
algunos cánceres y tuberculosis, por citar algunos. (WHO, 1947). A partir de esta modiicación, el foco
Al paso del tiempo, los conocimientos de la medici- de atención dejo de centrarse sólo en la evitación de
na se ampliaron, logrando diferenciar los trastornos la enfermedad, sino que en la actualidad se trata del
de manera cada vez más clara, además de avanzar en desarrollo y promoción de la salud (Becoña, Vázquez
el descubrimiento de enfermedades y tratamientos. y Oblitas, 2004), y consecuentemente en disminuir la
De este modo, se deduce que los padecimientos cró- incidencia de casos nuevos. Esta conceptualización
nicos no son un mal de nuestra época, sino que han ha favorecido una perspectiva multidimensional de
acompañado al hombre a través de la historia. la salud, en la cual se consideran aspectos biológi-
Por otro lado, se encuentra el concepto De- cos, psicológicos y sociales de manera conjunta y no
generativo, del griego degeneratio, derivado de de- como elementos aislados.
generare, degenerar, es una palabra compuesta, que De acuerdo con Becoña et al., (2004) a este
signiica de, separación y genus, generis, linaje (Cas- cambio inicial se suman otros, tales como: el elevado
tañeda, 2006). Conforme ha pasado el tiempo, este costo de los cuidados de salud, lo cual deriva directa-
concepto ha tenido por lo menos dos acepciones: la mente en un gasto signiicativo de los gobiernos en la
primera, referida a un deterioro estructural o funcio- cobertura de servicios de salud; por otro lado, desde
nal de las células o tejidos; y la segunda, a la pérdida el siglo XIX y hasta bien entrado el siglo XX, el mode-
progresiva de normalidad psíquica y moral y de las lo principal de salud fue el modelo biomédico, donde
reacciones nerviosas de un individuo a consecuen- se entiende que la enfermedad ocurre por la acción
cia de las enfermedades adquiridas o hereditarias de un patógeno especíico, dejando de lado los fac-
(Real Academia Española, 2001). Durante el auge tores psicosociales. Sin embargo, se ha generado evi-
del cristianismo, este concepto se asoció a la noción dencia suiciente de que la enfermedad no surge sólo

44 Bravo González
de esta clase de factores físicos o químicos, sino que la mayoría de las mujeres puede llegar a vivir casi 80
los aspectos psicológicos y sociales tienen un papel años (Secretaría de Salud, 2007).
fundamental, con lo que surge el modelo biopsicoso- En la actualidad, las principales causas de
cial de la salud. A partir de estos cambios, se ha am- defunción en México, en 33% de mujeres y en 26%
pliado la perspectiva sobre qué es lo que conforma de hombres se concentran en tres tipos de enferme-
la salud, en este sentido, es importante destacar las dades: la diabetes mellitus, las enfermedades isqué-
consideraciones de Lalonde (1996) sobre los compo- micas del corazón y las enfermedades cerebro-vas-
nentes de ésta, a saber: la biología humana, el medio culares (Secretaría de Salud, 2007), todas ellas de
ambiente, la organización de los servicios de salud y carácter crónico-degenerativo y todas vinculadas
los estilos de vida. En esta visión de la salud, se en- directamente con un componente comportamen-
tiende que ésta es un proceso con variaciones que se tal (Becoña et al., 2004; Morrison y Bennet, 2008).
relacionan con cada uno de los componentes antes A nivel mundial, la Organización Mundial de la Sa-
señalados. lud (OMS, 2006) señala que más de la mitad de las
Sumado a esto, desde hace varias décadas se defunciones que se producen cada año -alrededor
ha comprobado una transición en el tipo de enferme- de 35 millones de un total de 58 en 2005- se deben a
dades que aquejan a la población de países desarro- enfermedades crónicas y en el 2006, estimó que las
llados y/o en vías de desarrollo, debido a una serie de defunciones causadas por este tipo de enfermedades
cambios sociales y económicos que han favorecido aumentarán un 17% en todo el mundo durante los
la modiicación de los estilos de vida en porciones próximos diez años.
muy amplias de la población (Córdova-Villalobos et
al., 2008), por consiguiente, las principales causas de Deinición de enfermedad crónica
muerte ya no están relacionadas con enfermedades Es claro que a partir de la segunda mitad del siglo
infecciosas, sino con las que provienen precisamente XX incrementó la cantidad de personas con alguna
de los estilos de vida y comportamientos poco salu- enfermedad crónica, lo cual derivó en la creación de
dables de las personas (Becoña et al., 2004; García, diversas sociedades, comisiones e instituciones dedi-
Ramos, Serrano, Sotelo, Flores et al., 2009; Mataraz- cadas de manera exclusiva a su investigación, estudio
zo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984; Oblitas, 2003; y divulgación (Castañeda, 2006). Como parte de los
Reynoso y Seligson, 2005). esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfer-
Esta evolución epidemiológica se explica a medades crónicas, en 1946 fue creada la Commission
partir del incremento en la esperanza de vida pro- on Chronic Illness, con el objetivo de estudiar el pro-
ducto de la reducción de la mortalidad infantil y de blema que representaban las enfermedades crónicas
enfermedades infecciosas, gracias a los programas de en los Estados Unidos. Esta comisión deinió a la en-
vacunación, este aumento en los años de vida, ha traí- fermedad crónica como aquella que comprende to-
do consigo incrementos en la prevalencia de las en- dos los deterioros o desviaciones de lo normal y que
fermedades crónicas (Barrantes-Monge, García-Ma- tiene una o más de las siguientes características: es
yo, Gutiérrez-Robledo y Miguel-Jaimes, 2007). Un permanente, presenta algún grado de discapacidad,
ejemplo de este aumento en las expectativas de vida causa alteraciones patológicas irreversibles, requiere
se observa en nuestro país: en los años treinta del si- tratamiento especial de rehabilitación y de un largo
glo pasado, uno de cada cinco niños moría antes de periodo de supervisión, observación y cuidado (Co-
cumplir un año de vida y la mitad de las mujeres adul- mission on Chronic Illness, 1957).
tas fallecía antes de los 35 años de edad; hoy 97% de Otras deiniciones del concepto de Enferme-
los recién nacidos alcanzan su primer año de vida y dad Crónico-Degenerativa señalan que es una enfer-

Capítulo 3 45
medad que se mantiene a lo largo del tiempo, tiene cambios permanentes en estilo de vida, es decir, im-
una persistencia de al menos 3 meses y no puede ser plican cambios prolongados o de por vida en el modo
prevenida con alguna vacuna, o curada con medica- de vida del individuo y su familia, además de ame-
mento; Velasco y Sinibaldi (2001) agregan que cau- nazar directamente la vida del paciente (Reyes, Ga-
sa un deterioro físico, psicológico o ambos en quien rrido, Torres y Ortega, 2010). En resumen, las prin-
la padece, llevándolo incluso a morir. Beneit (1994) cipales diferencias entre las enfermedades agudas y
señala que este tipo de enfermedades, obligan a una crónicas se presentan en la Figura 3.1 (White, 2001).
modiicación en el modo de vida del paciente y que White (2001) señala que el tener un pronós-
es probable que persista largo tiempo. Holman y Lo- tico incierto, así como elevada incertidumbre son los
rig (2000) caracterizan a las enfermedades crónicas principales factores que se encuentran asociados a la
como aquellas que conllevan cambios irreversibles presencia de problemas psicológicos en las personas
en la vida de las personas; presentan luctuaciones con enfermedades crónicas, independientemente del
entre los síntomas propios de la enfermedad y los tipo de padecimiento que se tenga.
relacionados con los efectos secundarios, estas inte-
racciones crean patrones de enfermedad que requie- Aspectos comunes de las enfermedades crónico-
ren un manejo complejo e interdisciplinario; además degenerativas
de que los tratamientos tienen resultados parciales y Aunque se alude genéricamente a las enfermedades
ambiguos, por lo que se genera incertidumbre acerca crónico-degenerativas, es importante recordar que
del pronóstico. cada padecimiento tiene características peculiares
A diferencia de un padecimiento agudo, que con respecto a los síntomas que presenta y el nivel
requiere cambios temporales en el estilo de vida, las de incomodidad o molestia que genera; sigue líneas
enfermedades crónicas tienen una evolución que pue- de acción y temporalidad única, es decir, cada pade-
de ser muy larga en el tiempo, generalmente implica cimiento se comporta de manera especíica en cada
años, lo cual idealmente debe estar acompañado de individuo, de acuerdo a factores tales como edad,

Características Enfermedad aguda Enfermedad crónica


Inicio Abrupto Usualmente paulatino y gradual
Duración Limitada Larga, indeinida
Causa Usualmente una claramente Usualmente múltiples y varían
identiicable a través del tiempo
Diagnóstico Usualmente preciso Frecuentemente inciertos
Pronóstico
Terapéutica Usualmente efectiva Frecuentemente agresiva, con efectos adversos
Resultado Curación Incurable
Incertidumbre Mínima Persistente, elevada
Conocimiento Profesionales con conocimiento, Profesionales y pacientes tienen
pacientes sin experiencia conocimientos complementarios

Tabla 3.1. características de las enfermedades.

46 Bravo González
enfermedades concomitantes, estilos de vida previos miento tiene una terapéutica especíica, que por lo
a la enfermedad, momento en que se detecta el pa- general requiere de diversos cuidados especiales para
decimiento, cuidados durante la enfermedad, entre la atención de síntomas propios del padecimiento, o
otros, por lo que el curso y evolución varían de una bien para la rehabilitación/cuidado derivados de las
persona a otra, pese a que tenga el mismo diagnósti- posibles consecuencias físicas generadas por la en-
co. Pese a ello, de acuerdo con la OMS (2006), exis- fermedad o su tratamiento; una de las variables que
ten dos grandes mitos alrededor de las enfermedades puede ser un obstáculo o bien un recurso favorable
crónicas: para lidiar con la enfermedad y sus implicaciones, se
1. Estas enfermedades afectan solo a personas ri- relaciona con las creencias que la persona, sus fami-
cas. Al respecto, las estadísticas de la propia or- liares y su grupo de referencia poseen con respecto a
ganización, señalan que alrededor de cuatro de la misma.
cada cinco personas que mueren a causa de en-
fermedades crónicas viven en países de ingresos Creencias sobre las enfermedades crónicas
bajos y medianos; lo cual implica que no necesa- Las creencias que el paciente y sus allegados posean
riamente es que ocurre solo en personas pobres, con respecto al padecimiento son cruciales para en-
sino que las personas con mayores recursos eco- tender la forma de enfrentamiento de cada pacien-
nómicos, tienen mayores posibilidades de recibir te. Éstas tienen un papel fundamental en el impacto
una atención adecuada y oportuna. emocional que viven los pacientes, debido a que la
2. Las enfermedades crónicas afectan de manera mayoría se encuentran asociadas a la incertidumbre
prioritaria a las personas mayores. La realidad es y diicultad para predecir el curso de la enfermedad
que una cuarta parte de los hombres y las mu- (por ejemplo, percepción de carencia de futuro, ame-
jeres que mueren cada año tienen menos de 60 nazas de destrucción física, social y psicológica, sen-
años, por lo que puede decirse que las enferme- sación de ser carga para los demás, preocupaciones
dades crónicas acortan la vida, dejan huérfanos existenciales sobre la vida y la muerte, pensamientos
a los niños y tienen un costo para las economías negativos y emociones dañinas, preocupación por
nacionales de miles de millones de dólares. los asuntos pendientes o inconclusos) además del
Independientemente de la enfermedad cró- estigma social que acompaña a la mayoría de estos
nica que se padezca, existe evidencia de un deterioro padecimientos (Barroso y Grau, 2012; González,
signiicativo en la calidad de vida relacionada con la Tinoco y Benhumea, 2011). Por ello, desde hace al
salud (Keles, Ekici, Ekici, Bulcun y Altinkaya, 2007), menos 30 años, se han desarrollado numerosos tra-
atribuido principalmente a la presencia ampliicada bajos relacionados con las representaciones cogni-
de percepción de síntomas y necesidad de monitoreo tivas de las enfermedades, algunos ejemplos son los
continuo. Además, pese a que la enfermedad pue- de Prochaska, Keller, Leventhal y Leventhal (1987),
da atenderse, los tratamientos, en la mayoría de los donde señalan que las variaciones en las reacciones
casos, tienen un costo considerable en la calidad de emocionales a los síntomas pueden atribuirse a esas
vida de las personas (Turner y Kelly, 2000). La enfer- representaciones; en su modelo de autorregulación,
medad crónica tiene implicaciones especíicas en la Leventhal, Diefenbach y Leventhal (1992), enfatizan
vida de los pacientes y familiares, las cuales variarán su importancia al señalar que inluirán en la forma
de acuerdo a factores como recursos psicológicos de enfrentamiento de la enfermedad; mientras que
para afrontar y resolver problemas, evaluación de la en su trabajo, Petrie, Weinman, Sharpe y Buckley
enfermedad y su tratamiento, concepción individual (1996) airman que estas representaciones también
de la enfermedad, etcétera; por último, cada padeci- inluirán en las conductas de autocuidado.

Capítulo 3 47
Las creencias sobre la enfermedad, sus sín- si la enfermedad remite) o con el tratamiento (ver-
tomas y tratamientos son un poderoso factor que güenza asociada a la presencia de efectos secundarios
inluencia los comportamientos que el paciente y como caída del cabello o la mastectomía, inminencia
su familia mostrarán para afrontar la enfermedad, de muerte).
Joyce-Moniz y Barros (2007) señalan, por ejemplo, Arrivillaga, Correa y Salazar (2007) airman
que al momento de recibir el diagnóstico, se presen- que existen asociaciones culturales de algunas enfer-
ta un sesgo cognitivo al imaginarse lo peor, lo cual medades con la muerte, la más representativa en este
en muchos casos, conduce a pensamientos de pre- sentido es el cáncer, por lo que la crisis inicial puede
ocupación que se enfocan a la anticipación, y por implicar incertidumbre o confusión, o bien, pensa-
consiguiente, a reacciones de ansiedad, disforia o mientos tendientes a establecer una relación entre la
depresión. O bien, al encontrarse en la fase de trata- enfermedad y el pronóstico de muerte, por lo que es
miento, existe poca adherencia al mismo debido a las muy frecuente encontrar componentes de ansiedad y
creencias que se puedan tener sobre la enfermedad: desesperanza, y de acuerdo a la noción o conciencia
el paciente puede sentirse inseguro por la efectividad de la enfermedad puede existir miedo o evitación, lo
o enojado con las obligaciones que tiene que realizar, cual puede entorpecer la toma de decisiones con res-
y se percibe carente de autonomía, por lo que puede pecto a las opciones de tratamiento.
percibir que lo que el médico le indica es una impo- En general, las representaciones cognitivas
sición inútil o arbitraria, y en este sentido es más di- de la enfermedad inluyen en la mejor o peor adapta-
fícil conseguir la adherencia terapéutica, al respecto ción y se han identiicado algunos factores que pue-
González, et al. (2011), señalan que el apego al tra- den alterarlas:
tamiento médico-farmacológico pasa por una serie • Identidad: nombre y síntomas de la enfermedad
de iltros culturales, sociales y económicos, todos • Causa: atribuciones sobre el origen de la enfer-
ellos relacionados de manera importante con la ge- medad
neración y mantenimiento de diversas creencias que • Duración: expectativa sobre el tiempo que per-
pueden favorecerlo o no. Heijmans (1999) sugiere manecerá enfermo
que los pacientes que perciben su enfermedad como • Control: creencia referida al control que el pa-
grave, crónica e incontrolable tienden a ser más pa- ciente cree tener sobre su enfermedad y/o sín-
sivos, reportan mayor discapacidad, tienen peor fun- tomas
cionamiento social y más problemas psicológicos en • Consecuencias: ideas sobre las implicaciones
comparación con aquellos pacientes que perciben su que tendrá la enfermedad para su vida cotidia-
enfermedad y lo que pueden hacer en términos de na y a futuro
mayor posibilidad de control. De acuerdo con Arrivillaga et al., (2007) es
Culturalmente, existen una serie de creen- importante considerar que la reacción del paciente
cias estigmatizadas y/o mitiicadas con respecto a ante la enfermedad, va a estar matizada por la percep-
determinadas enfermedades crónicas; estas creen- ción que se tenga de los síntomas y de la enfermedad
cias pueden estar relacionadas con la adquisición en general; otro factor a considerar es la experiencia
de la enfermedad (como castigo divino, asociada a previa de la persona con otras enfermedades, sus ac-
comportamientos promiscuos o a emociones inten- titudes y opiniones, expectativas, plan de vida, etcé-
sas -p.e. en el caso de la diabetes, al asociarla a que tera, ya que el impacto psicológico es mayor cuando
tuvo un “susto” y por ello enfermó-), con el curso o se trata de un primer diagnóstico y con una historia
pronóstico (expectativa de curación si se cumple con de vida de salud en general, mientras que para perso-
rituales religiosos, como hacer “mandas” o promesas nas que han tenido diicultades de salud, el impacto,

48 Bravo González
aunque está presente, tiene otras características de vorecerá la posibilidad de control, esto también con-
acuerdo con sus experiencias previas y las creencias lleva vivir indeinidamente con su padecimiento, sus
que tenga asociadas con los padecimientos que se síntomas y/o los efectos secundarios derivados de
van “sumando” a su vida. los tratamientos, es decir, no hay un plazo estableci-
Independientemente de la condición y pade- do para que la vida se termine, por lo que la persona
cimiento de cada paciente, es innegable el impacto requiere adaptarse también a la condición de moni-
que representa presentar una enfermedad crónico toreo, tratamiento y cuidado continuo (Castañeda,
degenerativa, por lo que es frecuente que las perso- 2006), es decir, aceptar el rol de paciente (Taylor,
nas tengan diversas creencias que diicultan la com- 2007). Adicionalmente, Velasco y Sinibaldi (2001)
prensión del signiicado, implicaciones y cambios señalan que en el caso de las enfermedades crónicas,
asociados a padecer una enfermedad para el resto la mayoría de los pacientes se enfrentan a la inevita-
de la vida, por ejemplo, las expectativas de curación ble realidad de la muerte y con mayor o menor inten-
-cuando lo deseable es tener presente la noción de sidad y frecuencia, comienzan a pensar en ella.
control de la enfermedad y desarrollar estrategias de Existen diferentes factores que afectan el
automanejo para regular el curso e impacto de los bienestar psicológico de los pacientes con enferme-
síntomas y los problemas que involucre el padeci- dades crónicas que interactúan entre sí, generan-
miento- (White, 2001). do combinaciones particulares para cada paciente,
Así, la adecuada identiicación y compren- Power y Dell (2004) señalan como tales:
sión de los componentes cognitivos atribuidos al
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cró- Sucesión de los eventos
nicas es determinante para que el especialista en Me- La forma en que se desencadenó la enfermedad es
dicina Conductual pueda aplicar las técnicas y prin- importante en la presencia de reacciones conductua-
cipios derivados de la Terapia Cognitivo-Conductual les y emocionales, ya que ésta puede ser consecuen-
a los diversos y complejos problemas que enfrentan cia de un proceso o a partir de un evento particular,
las personas con estos problemas de salud, conside- por lo que la reacción del paciente estará matizada
rando, además, las etapas en las que se desarrolla la por esto.
enfermedad.
Severidad del padecimiento
Implicaciones y posibilidades de intervención Las atribuciones sobre la enfermedad varían en fun-
en el curso de la enfermedad crónica ción de la etapa de detección del padecimiento, ya
Padecer cualquier clase de enfermedad, desde una que puede generar reacciones de enojo o aislamien-
simple gripe o cursar con algún proceso de infección to, por lo que a mayor severidad de la enfermedad,
aguda, en general implica una serie de cambios que las atribuciones serán más catastróicas y negativas.
se traducen en desequilibrios en varios niveles (eco-
nómico, actividades laborales, escolares y de ocio, Tratamiento
rutinas diarias, alimentación), lo cual se ve potencia- El tipo de tratamiento es crucial, ya que los proce-
lizado cuando se presenta una enfermedad crónica, dimientos invasivos pueden conllevar a reacciones
ya que el enfermo crónico no vuelve a su estado de de ansiedad, depresión o estrés. Estas reacciones, a
«normalidad», aunque esté bien atendido, ya que el su vez, pueden repercutir en el autoconcepto y au-
tratamiento es continuo y debe mantenerse el resto toeicacia que el paciente tiene con respecto a sí mis-
de la vida, lo cual implica adaptarse a la idea de que el mo y a las demandas que los tratamientos implican.
tratamiento no “curará” la enfermedad, sino sólo fa-

Capítulo 3 49
Factores individuales Inluencias del contexto
El tipo de enfrentamiento puede determinar una se- Los factores socioeconómicos, el apoyo social (real
rie de consecuencias emocionales, por ejemplo, si la y percibido), así como aspectos psicosociales, inlu-
persona estaba acostumbrada a ser independiente y yen en las reacciones psicológicas del paciente ante
autónoma, el estar hospitalizada o bajo tratamiento la enfermedad, por ejemplo, las personas que tienen
puede generar sentimientos de minusvalía, vulne- redes de apoyo disfuncionales o limitadas pueden
rabilidad, depresión y desesperanza; por otro lado, presentar desesperación, frustración y pensamientos
cuando la persona cuenta con estilos de enfrenta- poco funcionales sobre su enfermedad, tratamiento y
miento más adaptativos, pueden amortiguar el im- futuro con mayor frecuencia y duración en compara-
pacto de la enfermedad en la vida de la persona. ción con aquellas que tienen mejores redes de apoyo.
Padecer una enfermedad crónica, como se
Imagen corporal mencionó previamente, afecta gradualmente una
La imagen corporal se puede ver afectada, ya que amplia gama de actividades vitales, demanda reajus-
pueden presentarse cambios a nivel físico que ha- tes y cambios profundos en la vida del paciente (Gó-
gan a la persona percibirse como menos atractiva o mez, 2011), conlleva diversos cambios y afectaciones
saludable, con menos conianza en sí misma, entre en diferentes áreas de la vida de la persona; en gene-
otros. Estos cambios pueden signiicar para la perso- ral, los cambios de rutina del enfermo consisten en
na menos percepción de control, menor autonomía dieta, limitación para realizar actividades físicas de
y mayor diicultad para reintegrarse a sus actividades intensidad variable (autocuidado, labores domésti-
cotidianas. cas, cuidado de los hijos, actividades sexuales o labo-
rales) por lo que la autonomía se ve comprometida
Etapa de vida (González, et al. 2011); imagen corporal, tipo de ac-
Si bien es cierto que en ninguna edad la enfermedad tividades de convivencia, economía y comunicación
es bienvenida, el momento en que se desarrolle la con la pareja y los hijos. Las implicaciones que con-
enfermedad es esencial, debido a que los cambios lleva tener una enfermedad crónica pueden agrupar-
implícitos en su atención pueden interferir con los se en diversas áreas:
planes de vida o etapas del desarrollo, por ejemplo en
cuestiones laborales, escolares o personales/familia- Área personal
res. Por tanto, el impacto psicológico estará en fun- Padecer una enfermedad crónico-degenerativa se
ción de la etapa de desarrollo en la que se encuentra considera como uno de los 10 eventos vitales que
el paciente al momento del diagnóstico. generan mayor nivel de estrés; sexto lugar en una
muestra española en el estudio de González y Morera
Cultura en 1983 y tercer lugar en una muestra mexicana en
Existen ciertos estereotipos culturales o estigmas el estudio de Acuña en 2012; de estos datos puede
que pueden afectar la percepción del paciente con desprenderse que, en la actualidad, al tener una ma-
respecto a su enfermedad, alternativas de tratamien- yor prevalencia en la población, la valoración de las
to y pronóstico, lo que se traduce, por lo general, en enfermedades crónicas como evento estresante se ha
concepciones mitiicadas que distorsionan la manera modiicado al cabo del tiempo.
en que la persona afronta la enfermedad, por lo que Marsiglia (2001) airma que las enferme-
pueden producir ansiedad, desesperanza, depresión, dades crónicas o que implican algún procedimien-
exclusión y aislamiento. to quirúrgico, por sí mismas repercuten de manera
variable sobre el equilibrio emocional de las perso-

50 Bravo González
nas, por lo que la ansiedad y la depresión son dos tar enfermo se está enfrentando una amenaza para la
respuestas comunes, estimando que alrededor del vida y por tanto, el aspecto sexual es algo totalmente
35% de enfermos agudos presentan algún compor- fuera de lugar. Pese a ello, es necesario valorar es-
tamiento asociado a la depresión. Explica que estas tas problemáticas y atenderlas, ya que como airma
conductas pueden explicarse como componentes de Álvarez (2007), las disfunciones sexuales asociadas a
un desorden de ajuste o adaptación ante un aconte- las enfermedades crónicas pueden favorecer proble-
cimiento estresor (como la hospitalización) o como mas de autoestima, diicultades en la autoimagen, an-
respuesta a las enfermedades crónico-degenerativas. siedad y depresión, lo cual puede afectar seriamen-
Al caracterizar cada tipo de respuesta, considera que te la condición de la enfermedad y obstaculizar una
la ansiedad es un síntoma casi ineludible de las enfer- adecuada adherencia al tratamiento.
medades crónicas o los procedimientos quirúrgicos,
mientras que la depresión se ha encontrado como Área familiar
reacción secundaria a la enfermedad en un 10 a 15% Entendida como estado permanente de falta o pér-
de los casos, sobresaliendo en enfermedades cardía- dida de autonomía física, intelectual o sensorial, la
cas, en los pacientes con cáncer, en las enfermedades enfermedad crónica implica la demanda de atención
neurológicas y en la diabetes mellitus; adicionalmen- de otras personas y ayuda para realizar actividades
te, en el caso de la depresión, Gómez (2011) indica básicas de la vida diaria (Ledón, 2011). Por tanto,
que los pacientes deprimidos tienen menos expec- el principal soporte de la mayoría de los enfermos
tativas respecto al éxito del tratamiento médico y se crónicos se encuentra en la familia, de la cual se ob-
desalientan con facilidad. tienen diversos tipos de apoyos en algún o algunos
Estos datos se pueden complementar los integrantes de la misma, los cuales van desde el apo-
datos con referidos en el metaanálisis realizado por yo instrumental, el económico y el emocional, que
Clarke y Currie (2009), donde encontraron que tanto genéricamente se agrupan como apoyo social.
la ansiedad como la depresión son más frecuentes en En ese sentido, uno de los integrantes se
personas con enfermedades crónicas que en la pobla- identiica, explícita o implícitamente como el cuida-
ción general, aunque la ansiedad es más frecuente en dor de la persona enferma, por lo que se encargará
personas que padecen enfermedades cardiovascula- paulatinamente, conforme progrese el padecimien-
res, infartos y cáncer. Así, Gómez (2011), señala que to, de una serie de necesidades que demandarán una
dependiendo del tipo y estadio del padecimiento, cantidad considerable de tiempo y recursos econó-
entre el 12 y 40% de los pacientes padecen algún pro- micos, físicos y emocionales del cuidador.
blema emocional. De acuerdo con Reyes et al., (2010), la ca-
Otro aspecto que resulta severamente afec- pacidad de los familiares de realizar una serie de
tado es la sexualidad de los pacientes, lo cual puede conductas de cuidado, inluirá en el tratamiento y
ocurrir debido a la propia naturaleza de la enfer- curso de la enfermedad del paciente, por lo que es
medad o bien relacionado con efectos secundarios necesario una evaluación de las condiciones socio–
de tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, sin familiares, ya que el impacto en la misma dependerá
embargo, la mayoría de las personas no reportan las de quién es el paciente (género, rol, edad, relacio-
alteraciones que pueden ocurrir en las fases de de- nes) y de qué manera deberán hacerse ajustes para
seo y excitación sexual, lo cual pudiera explicarse, la realización de actividades cotidianas y laborales.
de acuerdo con Ledón (2011), a partir de la noción Las acciones de acompañamiento a lo largo de todo
de que la sexualidad se percibe como algo no impor- el proceso, de comunicación, de búsqueda activa de
tante comparado con el padecimiento, ya que al es- soluciones, y de provisión de cuidados, se convierten

Capítulo 3 51
en elementos fundamentales para atenuar el impacto nua por sentirse responsable en todo momento del
de la enfermedad, fomentar la adhesión al tratamien- paciente, por lo tanto expresa querer mantener a
to y lograr la recuperación de la salud. la persona bajo su cuidado y se rechaza la ayuda; la
Al requerir diversos tipos de cuidados, los actividad del cuidador se concibe como un deber y
familiares se ven en la necesidad de involucrarse en la carga de no querer defraudar a la persona ni a los
actividades de enfermería sin estar preparados para otros familiares (Isla, 2000).
ello y sin tener una idea clara de lo que se espera de
ellos; esto implica un importante esfuerzo físico y Área laboral
emocional, que puede favorecer: la disminución del Prácticamente todas las enfermedades crónicas ge-
descanso, restringir las actividades sociales, de ocio nerarán, en algún momento de su evolución, pro-
e incluso las actividades económicas, lo cual em- blemas en las actividades laborales (Taylor, 2007).
peora la situación ante la necesidad de adquirir me- Debido a la inevitable modiicación en el nivel de
dicamentos que en la mayoría de los casos son muy actividad, derivado de asistencias frecuentes al no-
costosos, por tanto, la calidad de vida puede ser mala socomio (consultas, realización de estudios, aplica-
para el paciente, pero también para la familia y parti- ción de tratamientos de tipo ambulatorio, atención
cularmente para quien cuida (Castañeda, 2006). de urgencia y/u hospitalización), aunado a cambios
En resumen, debido a que la enfermedad en el nivel de energía a consecuencia de la propia en-
crónico degenerativa representa una pérdida global fermedad o tratamiento, el área laboral puede verse
y progresiva de las capacidades del individuo, puede seriamente comprometida, llegando en algunos ca-
conllevar el deterioro de las relaciones familiares por sos al cese temporal, o en el peor de los casos al de-
la modiicación en los roles y en las condiciones de initivo, lo que produce inestabilidad económica que
vida que están asociadas a este proceso, particular- en muchos casos también afectará la atención de la
mente referentes a los cuidados y atención del enfer- salud (Ledón, 2011). Las diicultades económicas ha-
mo. Este deterioro en las relaciones al interior de la cen que la procuración de cuidados y atención opor-
familia también se encuentra matizado por los cam- tuna de la enfermedad sea más compleja, tanto en la
bios en los estados emocionales por los que atraviesa disposición de medicamentos, como en la asistencia
el enfermo, a lo que se suma la necesidad de que sean frecuente al hospital y en el seguimiento de regíme-
los familiares quienes proporcionen una serie de cui- nes alimenticios especiales (González, et al. 2011).
dados no remunerados (Isla, 2000) y tomen decisio- En los casos donde la persona está ailiada a
nes importantes y difíciles, lo cual se traduce en la alguna institución de seguridad social, debe tener al-
necesidad de reajustarse, plantear nuevas expectati- gunos requisitos para que le sea otorgada una pensión
vas, metas y objetivos de acuerdo al tratamiento del de invalidez por enfermedad general, por ejemplo,
paciente (Reyes, 2007). en el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ante ese panorama, es común que en el cui- el paciente debe tener un mínimo de 3 años cotizan-
dador primario se observen una serie de problemas do de manera continua en el IMSS, contar con un
psicológicos y conductuales como depresión, pér- dictamen médico que avale la invalidez y que no sea
dida de autonomía, elevados niveles de estrés, an- originada por un accidente de trabajo o una enferme-
siedad y presión social, ya que se le encomienda la dad laboral, además, el monto de la pensión depende
responsabilidad del cuidado y bienestar del enfermo, de los años de trabajo (3 a 10 años, 60% de su sueldo;
por lo que puede presentar sentimientos de culpa y de 10.5 hasta 28/27 años 61% e incrementa 1% por
cogniciones contradictorias relacionadas con la idea cada 6 meses adicionales de servicio) (IMSS, 2012).
de que debe ofrecer una atención completa y conti-

52 Bravo González
Sin embargo, una gran proporción de la cuestionan la manera en que tradicionalmente se ha
población en México no cuenta con servicios de se- educado y formado al profesional médico, ya que
guridad social. En una encuesta realizada por Puen- debe atender a enfermos cuando sabe que no va a
tes-Rosas, Sesma y Gómez-Dantés (2005), reportan resolver el problema, es decir no va a poder curar;
que ese dato asciende a 59.9% de la población total esta consideración lo coloca en un papel distinto,
del país, lo cual implica que estas personas deban donde s´plo va a poder hacer algunas cosas para que
acudir a servicios de salud pública públicos o priva- el paciente esté mejor; por otro lado, el enfermo sabe
dos que son pagados por el paciente. Con ese mismo (en el mejor de los casos, aunque en la gran mayoría
dato, se entiende que la mayoría de la población en el no es así) que no va a recuperar la salud, sino que con
país se encuentra desarrollando actividades laborales el paso del tiempo la enfermedad progresará pese
en la economía informal o en pequeños negocios que al esfuerzo médico, económico y psicológico que
no cuentan con seguridad social, por ello, es difícil implica.
que las personas con enfermedades crónicas conser- Ledón (2011) señala que los amigos, los
ven su empleo o se mantengan en actividades pro- compañeros de trabajo, los familiares y la pareja son
ductivas luego del diagnóstico. quienes se convertirán en la principal red de apoyo
En el caso de las mujeres, Ledón (2011) air- para el paciente, y dependiendo de las relaciones
ma que es muy frecuente encontrar que las mayores previas que hayan establecido, pueden favorecer o
preocupaciones aparecen cuando ven interrumpidas entorpecer el proceso de adaptación a la enferme-
la realización de actividades domésticas y de cuida- dad, desde aspectos económicos, hasta modiicar la
do de la familia, además de actividades remuneradas, forma en que la persona se ve a sí misma. Del mismo
lo cual genera mayor preocupación y ansiedad en el modo en que la edad o etapa del desarrollo en que
caso de madres solteras o jefas de familia. inicia la enfermedad, el área social también tendrá un
En algunos casos, cuando existe un buen mayor o menor signiicado para el paciente depen-
manejo/control de la enfermedad, la posibilidad de diendo de su edad, por ejemplo, en el caso de ado-
reinserción laboral en la economía formal en la ma- lescentes diagnosticados con insuiciencia renal, la
yoría de los casos es difícil, ya que los pacientes se en- presión social, aunado a escasas habilidades asertivas
cuentran con diicultades para conseguir o mantener pueden diicultar la adecuada adhesión a la dieta.
un empleo (Ledón, 2011), otros deben enfrentarse a En conclusión, una enfermedad crónica-de-
discriminación y/o acoso laboral por parte de jefes o generativa altera las funciones orgánicas, personales,
empleadores, que se traduce en escasas probabilida- sociales, económicas y emocionales del paciente,
des de promoción, menos oportunidad de aumento quien probablemente tendrá largos periodos de hos-
salarial y la tendencia a que se les asignen actividades pitalización, modiica su vida y la de sus familiares o
de menor responsabilidad (Taylor, 2007), por lo que cuidadores primarios, por lo que prácticamente alte-
en nuestro país se tiende a la generación de posibili- ra todas las áreas de la vida de la persona, lo que hace
dades de autoempleo a través de actividades comer- muy compleja su atención integral; adicionalmente,
ciales o de servicios propios, que en muchas ocasio- se considera que las afectaciones emocionales son
nes diiculta la correcta adherencia a las condiciones proporcionales al avance de la enfermedad (De los
de tratamiento propias del padecimiento. Ríos, Barrios y Ávila, 2004).
Joyce-Moniz y Barros (2007) plantean que
Área social existen diferentes factores que inluencian el trata-
Castañeda (2006) señala que desde el punto de vista miento de las enfermedades crónicas. Entre ellas se
social, las enfermedades crónico degenerativas encuentran las repercusiones psicológicas propias

Capítulo 3 53
del paciente y de los familiares, la inluencia del con- temores y la generación de ideas poco funcionales de
texto y los aspectos psicosociales que determinan las carácter anticipatorio (“¿y si es algo horrible?”, “¿si es
formas de reacción de los usuarios. Por ello, es prio- grave?”, “¿y si ya no puedo…’”, “¿qué tal que...?).
ritaria la colaboración de un equipo multidisciplina- En ocasiones, de acuerdo con los estilos de
rio que atienda las diversas necesidades que invaria- enfrentamiento de cada persona, así como de sus re-
blemente surgirán en la evolución del padecimiento, cursos cognitivos y socioeconómicos, puede comen-
particularmente, el proceder del psicólogo ante cual- zarse la búsqueda de información sobre los síntomas
quier enfermedad crónico-degenerativa está en fun- en medios electrónicos o en la red de apoyo, fami-
ción de las diferentes etapas de atención médica de la liares, amigos y vecinos, lo cual puede favorecer o
enfermedad crónica (Arrivillaga et al. 2007; Vinaccia incrementar la sensación de incertidumbre, miedo o
y Orozco, 2005), aunque en general se consideran ansiedad. Luego de acudir al médico y, de ser necesa-
como objetivos generales de la intervención psicoló- rio, realizarse diversos tipos de estudios, el paciente
gica (Bravo, 2004): se encuentra a la espera del diagnóstico, lo cual, de
• Orientar a los pacientes de manera realista acuerdo con Velasco y Sinibaldi (2001), se experi-
acerca de sus limitaciones futuras menta con un elevado grado de estrés.
• Favorecer la adaptación adecuada del paciente En esta fase, el trabajo del psicólogo puede
(y sus familiares) a la enfermedad y sus trata- estar dirigido a sensibilizar a la persona y sus fami-
mientos liares con respecto a la importancia de realizarse los
• Prepararlos para los posibles acontecimientos estudios y disminuir las conductas de evitación y de-
que pueden surgir en el curso de su enfermedad mora; por otro lado, puede iniciarse la exploración
• Generar metas razonables hacia las cuales diri- de recursos en caso de que se tenga una enfermedad
girse a corto y mediano plazo crónica, identiicación y valoración de creencias so-
bre la enfermedad y orientar en la disminución de
Estos objetivos se consideran a lo largo de la pensamientos anticipatorios disfuncionales. Adicio-
evolución natural de la enfermedad, (desde el perio- nalmente, esta puede ser una etapa muy valiosa para
do subclínico -sin síntomas-, hasta el clínico (inclu- la detección temprana de problemas comportamen-
yendo la muerte) de acuerdo a las respuestas y ne- tales y/o emocionales, ya que de acuerdo con Nosarti
cesidades que aparezcan en cada caso particular (sin (2002, en García-Viniegras y González, 2007), los sín-
olvidar que dos personas con el mismo tipo y grado tomas psicopatológicos son mayores en esta etapa.
de enfermedad física tendrán respuestas psicológicas
muy diferentes, de acuerdo con todos los factores y Diagnóstico
peculiaridades antes expuestos), todo ello ocurre en Es una fase particularmente crítica, aunque muy
las diferentes etapas de atención médica: corta, que es una gran fuente de estrés para el pa-
ciente, su pareja y/o su familia; está compuesta por
Prediagnóstico sentimientos de incertidumbre, sometimiento a di-
Esta etapa está caracterizada por preocupación por versos estudios conirmatorios y espera de resulta-
los síntomas y conductas de retraso a la exploración dos. Velasco y Sinibaldi (2001) airman que en esta
o evitativas (Vinaccia y Orozco, 2005), (por ejemplo: etapa la mayoría de los pacientes presentan tensión
“luego voy al médico”), búsqueda de explicaciones y conlicto tras el diagnóstico, que se vincula con
alternativas no catastróicas (“se me va a pasar”, “no una sensación de vacío e indefensión ( Joyce-Moniz
ha de ser nada”). Al acudir al médico y éste comien- y Barros, 2007); además, en la mayoría de los casos,
za la revisión y solicita estudios, pueden presentarse la terminología médica aparece y la comunicación

54 Bravo González
entre el médico y el paciente puede distorsionarse, • Enfrentarse al ambiente del hospital y a los pro-
ya que el primero no está entrenado para hablar co- cedimientos médicos
loquialmente y el segundo no está, en la mayoría de • Establecer relaciones adecuadas con los profe-
los casos, entrenado para entender con claridad el sionales de salud
lenguaje médico; el profesional puede hablar de pro- • Prepararse para un futuro incierto
babilidades y porcentajes de cura/control, acciones
a seguir (comenzar tratamiento, realizarse estudios Derivado del impacto que genera el diagnós-
más especíicos), otros especialistas a quien consul- tico y por consiguiente, de las respuestas emociona-
tar, trámites que llevar a cabo, etcétera, lo que en les que pueden presentarse durante esta etapa, una
general favorece la percepción de pérdida de control de las intervenciones psicológicas más frecuentes es
en el paciente: la persona puede apreciar a la enfer- la intervención en crisis, particularmente enfocada a
medad como una amenaza a su vida, que genera des- los primeros auxilios psicológicos, donde el objetivo
concierto con respecto tanto al diagnóstico como al es reestablecer el enfrentamiento inmediato ante la
pronóstico (Arrivillaga et al., 2007). incapacidad de responder apropiadamente a la situa-
La noticia del diagnóstico puede favorecer ción (Slaikeu, 1996).
la aparición de diversas reacciones emocionales y de Sin embargo, aunque no todas las personas
enfrentamiento tanto para el paciente como para los que reciben el diagnóstico de una enfermedad cró-
familiares, convirtiendose éstos en la red de apoyo nica van a presentar respuestas emocionales intensas
más común. En el caso de que el paciente diagnosti- o una crisis, es importante que el psicólogo haga una
cado sea alguno de los sostenes económicos de la fa- valoración del estado psicológico posterior a la co-
milia, el impacto es mayor, ya que inevitablemente se municación del diagnóstico, de manera que evalúe el
tendrán que reajustar o modiicar los roles de los inte- funcionamiento de la persona y si es necesario, pro-
grantes de la familia (Reyes et al., 2010), lo cual tam- porcionar psicoeducación sobre el padecimiento, ca-
bién puede ser fuente de tensión y conlicto que se su- nalizarlo a atención psicológica para facilitar la adap-
man al ya de por sí complejo proceso de enfermedad. tación a la enfermedad, facilitarle información sobre
En el transcurso de esta fase de la evolución fuentes y recursos de apoyo, o bien veriicar que no
de la enfermedad, se han identiicado diversas clases presenta datos de mortalidad y puede enfrentar la si-
de reacciones emocionales, Beneit (1992) señala que tuación con sus propios medios.
es común que las personas reaccionen con perpleji-
dad y desorientación luego de la comunicación del Tratamiento
diagnóstico, lo que diiculta que los pacientes se per- Cuando se trata de un padecimiento agudo, esta
caten del alcance y las repercusiones que esa nueva etapa generalmente implica seguridad con respec-
condición impondrá en su vida, por tanto, caracte- to a que se están realizando las acciones pertinentes
riza a esta etapa inicial de desorientación con emo- para recuperar la salud. Sin embargo, cuando se trata
ciones de negación y miedo, posteriormente, pueden de padecimientos crónico-degenerativos, esta etapa
surgir emociones como enojo, depresión y ansiedad suele generar mucho estrés, debido a que implica
(Arrivillaga et al., 2007; Taylor, 2007). Sin embar- cambios mayores, y en muchos casos permanentes,
go, la mayoría de las respuestas emocionales que se en el estilo de vida de los pacientes y sus familias; por
observan en esta etapa, tienden a tener un carácter ello, es muy importante evaluar e intervenir en los
adaptativo para: reajustes emocionales derivados del diagnóstico y
• Hacer frente al dolor (físico/psicológico) y la tratamiento de la enfermedad, además, De los Ríos et
incapacidad al., (2004) señalan que el enfrentamiento y la percep-

Capítulo 3 55
ción de estrés serán claves importantes para el ajuste cirugía de corazón (Ivarsson, Kimblad, Sjoberg y
inicial al tratamiento. Larsson, 2002); 32% con depresión y 55% con sín-
En esta etapa, la atención se centra en los tomas ansiosos previos a un evento quirúrgico (Ry-
efectos de las medidas terapéuticas, en la posible maszewska, Kiejna y Hadrys, 2003); 32% y 40% de
reintegración a la vida cotidiana y los problemas de mujeres hospitalizadas, con trastornos de depresión
adaptación ante nuevas condiciones; es una etapa y ansiedad, respectivamente (Grau, Suner, Abuli y
muy compleja ya que pueden ofrecerse al paciente Comas, 2003).
diversas modalidades/combinaciones de tratamien- Pese a que se encuentran reportes de por-
to, las cuales dependerán del tipo de enfermedad y centajes signiicativos de personas que presentan
grado de deterioro que la misma ya ha causado a la respuestas características de ansiedad o depresión,
persona, la edad, la existencia de comorbolidades, Kelly y Turner (2009) señalan que ambas proble-
los recursos económicos para solventar tratamientos máticas se detectan en pocos casos en pacientes que
especializados y/o prolongados, etcétera. Ante esto, se encuentran hospitalizados, donde alrededor del
el personal médico dispone de un conjunto de me- 17% de pacientes con ansiedad clínica y solo el 6%
dios de toda clase, higiénicos, farmacológicos y qui- con depresión clínica son identiicados y atendidos,
rúrgicos, que se ponen en práctica para la curación por lo que alrededor del 75% de los pacientes con
o alivio de las enfermedades (Diccionario Médico, necesidades psicológicas no son atendidos durante
2001). Algunos tipos de tratamiento que pueden in- su estancia hospitalaria, lo cual es grave, ya que estas
dicarse en el curso de una enfermedad crónico-dege- problemáticas pueden ser un factor determinante en
nerativa son: el curso y tratamiento de la enfermedad.
• Farmacológico Velasco y Sinibaldi (2001) describen algu-
• Quirúrgico nas de las características psicológicas que se pueden
• Dietético identiicar en esta etapa y que requieren de la in-
• Hormonal tervención del médico conductual: al inicio de esta
• Físico etapa, también conocida como fase crónica de la en-
• Con apoyo mecánico fermedad, la mayoría de los pacientes necesita y se
• Modiicaciones en estilo de vida y actividad encuentra en disposición de hablar sobre su diagnós-
tico y la evaluación de su tratamiento, ello debido a
Para algunas enfermedades, los tratamientos que se crea una expectativa de curación en muchos
son muy agresivos, con efectos secundarios inde- casos poco realista; en un periodo más avanzado, la
seables -generalmente temporales, aunque impac- esperanza generalmente desaparece, convirtiéndose
tantes-, que pueden implicar periodos de hospitali- en miedo, aumenta la rabia ante la poca efectividad
zación prolongada o recurrente, o bien que alteran de los tratamientos y el aumento en los signos y sín-
la funcionalidad del paciente; por ello, se pueden tomas secundarios, así como el importante grado de
convertir en una fuente de emociones negativas que discapacidad o pérdida de autonomía que el padeci-
favorecen el desarrollo de problemas psicológicos miento ocasiona, por lo tanto el paciente tenderá a
asociados a las condiciones de tratamiento (Gómez, comportarse con falta de optimismo y menor adap-
2011), algunos ejemplos son estudios que reportan tación. De los Ríos et al., (2004) agregan que en mu-
37% con trastornos depresivos y 8% con trastornos chos pacientes suele ser común la baja autoestima,
de ansiedad, en pacientes oncológicos (Love, Kis- originada, entre otras, por distorsiones cognitivas de
sane, Bloch y Clarke, 2002); 21% con depresión y adivinación de pensamiento -al percibirse en función
9% con ansiedad en pacientes a quienes se pospuso de la manera en que el paciente cree que los demás

56 Bravo González
lo ven-, se encuentran sentimientos de inutilidad e embargo, puede resultar complicado debido a que el
incluso pueden presentarse comportamientos au- paciente y/o sus familiares pueden presentar una se-
tolíticos, por lo que el riesgo de suicidio puede ser rie de temores con respecto a reintegrarse al trabajo,
muy elevado; Taylor (2007) señala que estas respues- al estudio, socializar, y en ocasiones, hasta el simple
tas pueden ser temporales, sin embargo, otras serán hecho de salir a la calle; por lo que pueden presen-
permanentes, tales como el deterioro cognitivo que tarse de nueva cuenta los problemas de adaptación,
se asocia con ciertos padecimientos (p.e. cáncer me- incertidumbre con respecto a las posibles recurren-
tastásico a cerebro; progresión de demencias, entre cias o recaídas, las cuales, cuando ocurren, son más
otros). difíciles para el paciente, ya que los tratamientos se-
Durante esta etapa de la enfermedad es don- rán más agresivos, con mayores efectos secundarios
de pueden producirse la mayor cantidad de modii- y resultarán más aversivos para el paciente; algunos
caciones en prácticamente todos los aspectos de la otros preieren “olvidar voluntariamente su enferme-
vida del paciente (señalados previamente en este ca- dad y consecuencias, gradualmente se vuelven más
pítulo), y por ende, es una fase que puede ser muy pasivos, solitarios y menos comunicativos” (Velasco
prolongada y que requiere que la persona cuente con y Sinibaldi, 2001, p.112).
habilidades que le permitan enfrentarse y adaptarse Los objetivos de la intervención psicológica
a los diversos retos que el tratamiento conlleve en su en esta etapa incluyen satisfacer una amplia variedad
caso particular. de necesidades que pueden presentarse en el pacien-
Algunas áreas, a modo de ejemplo, donde se te o sus familiares, algunos de ellos son: favorecer la
puede intervenir psicológicamente en esta fase pue- adherencia a la terapéutica médica, ya que en muchos
den incluir: analizar las creencias y las expectativas casos, se asume que la enfermedad está “curada” y la
de curación; proporcionar información complemen- persona puede descuidar o abandonar las indicacio-
taria respecto de los diversos tratamientos propues- nes para mantener un control adecuado de la enfer-
tos; intervenir para favorecer la disminución de res- medad; fomentar la expresión de temores asociados
puestas ansiógenas o depresivas, así como preparar al con la posible progresión de la enfermedad, recaídas
paciente para la realización o puesta en marcha de las y/o complicaciones; entrenar en habilidades de en-
recomendaciones terapéuticas, con énfasis en los be- frentamiento que permitan la reincorporación a las
neicios de la adecuada adherencia a la terapéutica; diversas áreas y actividades de la vida de la persona.
identiicar y analizar las creencias relacionadas con Un punto importante es trabajar el aspecto cogniti-
los efectos secundarios, las expectativas de curación vo, sobre todo para aquellas enfermedades donde el
y las atribuciones con respecto a la evolución de la mantenimiento de los cambios en el estilo de vida es
enfermedad. una condición esencial del tratamiento, ya que los
pacientes pueden tender a presentar “olvidos” o a ser
Rehabilitación o remisión negligentes con respecto a la realización de actividad
La remisión, en el caso de las enfermedades crónicas, física o el cuidado de la dieta, o bien estar sometidos
se reiere a la disminución de la intensidad de los sín- a diversas presiones familiares o sociales que generan
tomas y generalmente se considera que la enferme- creencias distorsionadas o mitiicadas sobre la mane-
dad se encuentra en control. Durante la remisión del ra en que puede progresar su padecimiento.
padecimiento y en algunos casos, de rehabilitación
debido a efectos secundarios de los tratamientos ad- Enfermedad terminal
ministrados, se busca que la persona se reincorpore, Es una etapa compleja, generalmente se establece
idealmente de manera total, a sus actividades, sin cuando la enfermedad ha progresado del estado

Capítulo 3 57
crónico a la etapa terminal (de manera lenta o Sin embargo, ello no signiica que esta sea
gradual, o bien, súbitamente) donde se asume que la una etapa de calma, por el contrario, es frecuente que
muerte se encuentra cercana, ya que el paciente se se presenten sentimientos de aislamiento y depre-
encuentra deteriorado en diversas funciones vitales, sión profunda debido a una anticipación de la propia
derivadas, en la mayoría de los casos del propio curso muerte; generalmente, el paciente y su familia com-
de la enfermedad. Parte de las características de esta prenden -aunque no lo maniiesten con claridad- esta
fase es la gran dependencia que tiene el paciente con situación cuando la atención del personal de salud se
respecto de su cuidador primario, ya que es incapaz desplaza de los tratamientos curativos a los cuidados
de trabajar y requiere de ayuda para la totalidad de paliativos, así, cuando el paciente se enfrenta a la in-
tareas de autocuidado, alimentación y movilidad. minencia de la muerte con frecuencia experimenta
En algunos pacientes se observan alteraciones en angustia, la cual se relaciona con pérdidas pasadas y
el patrón vigilia-sueño, de manera que por la noche futuras, por otro lado, tiende a perder autonomía y
se quejan de dolor o están muy alertas y agitados, control sobre la situación (Bravo, 2004).
mientras que en el día están durmiendo. En algunos casos es probable que sus fami-
Hacia el inal de la vida, muchas personas liares se hayan alejado emocional y/o físicamente de-
con padecimientos crónicos están rígidos, presentan bido principalmente a su propio temor a la muerte,
dolor considerable, no hablan, no controlan esfínte- ocultando información, dejándolo solo, sin alguien
res, se encuentran sumamente débiles y permanecen que lo acompañe afectivamente, lo cual diiculta la
postrados en cama; para este momento de la enfer- toma de decisiones con respecto a los cuidados. Mu-
medad se incrementa el riesgo de complicaciones chos pacientes muestran conductas de rechazo o
por la presencia de infecciones, deshidratación, heri- agresión a sus familiares, al personal médico, u otros
das por la inmovilización, desnutrición, diicultades profesionales, impiden que se le practiquen explo-
respiratorias, entre otras; de hecho, la mayoría de las raciones físicas, exámenes de laboratorio, procedi-
causas de muerte están relacionadas con alguna de mientos médico-quirúrgicos, se niegan a recibir sus
esas complicaciones, no por la enfermedad propia- medicamentos o a continuar su tratamiento (Velasco
mente dicha. y Sinibaldi, 2001); en muchos casos, los familiares se
Hablar de la muerte culturalmente se consi- encuentran ante la disyuntiva de llevar a su paciente
dera inoportuno, tanto por parte del personal de sa- a casa “por máximo beneicio” (cuando se le han pro-
lud como por los propios pacientes y sus familiares; porcionado todos los cuidados disponibles y no hay
en esta etapa, es frecuente escuchar en los médicos más que ofrecer) o permanecer en hospitalización.
frases evasivas al referirse a la muerte inminente, di- Debido a estas características, es la etapa más
ciendo frases como “hay que esperar,” “estamos ha- delicada de la atención al paciente con una enferme-
ciendo hasta lo imposible,” en otras ocasiones, cuan- dad crónica y sus familiares, ya que en lo general, de-
do el personal señala que la muerte es muy probable ben realizarse intervenciones orientadas a hablar de
se le tacha de frío y deshumanizado; con respecto al lo que está ocurriendo y de lo que va ocurrir en el
cuidador o la familia, cuando el paciente pregunta si futuro próximo, facilitar la despedida, a tomar deci-
está muriendo, las respuestas muchas veces son “no siones y ayudar tanto al paciente como a sus familia-
digas eso,” “te vas a poner bien;” estas característi- res a enfrentar la muerte de manera adaptativa; estas
cas, entre otras, favorecen que se presente la “cons- intervenciones están matizadas por la condición fí-
piración del silencio,” en la cual nadie quiere tocar el sica y cognitiva en que se encuentre el paciente, por
tema y se evita hablar de él con franqueza. ejemplo, si se encuentra consciente, si es capaz de
hablar, si puede tomar decisiones, entre las más im-

58 Bravo González
portantes. El médico conductual en esta etapa tiene vo en las relaciones familiares, entre otras (Turner y
un papel principalmente de apoyo para el cuidador Kelly, 2000). Así, se considera que el tener problemas
y sus familiares, ya que en ocasiones se presentan psicológicos previos es un factor que puede favorecer
diversas respuestas de crisis que pueden diicultar la la presencia de reacciones psicológicas severas pos-
realización de trámites, la toma de decisiones, o ex- teriores al diagnóstico de una enfermedad crónica.
plicar a otros familiares la muerte -principalmente en En diversos estudios se han reportado da-
el caso de niños-. tos de comorbilidades de enfermedades físicas con
En resumen, el trabajo del médico conduc- trastornos psiquiátricos, por ejemplo, De los Ríos et
tual puede desarrollarse a lo largo de todas las fases al., (2004) mencionan que 10% de los pacientes con
de la evolución de la enfermedad, y aunque en cada insuiciencia renal crónica por nefropatía diabética
una puede perseguir objetivos muy especíicos, el tiene algún trastorno psiquiátrico, que de no ser de-
propósito general puede sintetizarse en favorecer la tectado a tiempo puede causar el desapego o abando-
adaptación psicológica del paciente por las diversas no del tratamiento; además señalan que los pacientes
condiciones que la enfermedad crónica le demanda- con depresión grave pueden presentar conductas
rá por el resto de la vida. suicidas, que pueden ir desde el rechazo a la diálisis,
ignorar el régimen terapéutico o no seguir una dieta,
Consideraciones adicionales a la intervención entre otros. White (2001) reporta que entre el 20-
psicológica en enfermos crónicos 25% de pacientes con enfermedades crónicas expe-
Una persona con una enfermedad crónica tiene una rimenta clínicamente problemas psicológicos signii-
serie de experiencias y condiciones históricas, indivi- cativos previos al diagnóstico. Por tanto, la presencia
duales e interpersonales que deben ser consideradas de problemas psicológicos comórbidos, de manera
por el especialista en la conducta humana, además de frecuente, pueden complicar el manejo médico de
las probables reacciones a la enfermedad, las creen- las enfermedades.
cias asociadas a la misma y las implicaciones en cada El riesgo de suicidio se encuentra altamente
una de las áreas de la vida anteriormente descritas. vinculado a la depresión severa, la cual puede estar
A continuación se describen algunas situaciones que presente antes de recibir el diagnóstico de la enfer-
matizarán, aún más, la conceptualización e interven- medad crónica, por lo que idealmente debieran va-
ción psicológica del paciente. lorarse a nivel psicológico a todos los pacientes con
recién diagnóstico y a aquellos a quienes se les han
Problemas psicológicos previos a la enfermedad comunicado malas noticias con respecto a su pronós-
La presencia de problemas psicológicos o psiquiátri- tico y tratamiento.
cos previos a la enfermedad crónica pueden generar
otra gama de problemáticas, independientemente Pluripatología o multitud de comorbilidades físicas
de la fase de atención médica en la que se encuentre Otro elemento a considerar en la atención del enfer-
el paciente, que requieren atención e intervención, mo crónico es la pluripatología, es decir, presentar
entre estas se encuentran: retrasar el diagnóstico, diversas enfermedades crónicas concomitantes, la
afectar la comunicación de sintomatología, compro- cual es común en este tipo de pacientes, Montes et
meter la comprensión de la situación de salud y la al., (2012), por ejemplo, señalan que en España en-
consecuente toma de decisiones, reducir la motiva- tre el 20-40% de los ingresos de Medicina Interna
ción del paciente hacia el tratamiento y la adheren- presentan esa característica y alrededor de 10% co-
cia, exacerbar los síntomas, afectar su habilidad para rresponden al 55% de tiempo de hospitalización; se
afrontar efectos secundarios, tener un efecto negati- señala que en países desarrollados, las personas con

Capítulo 3 59
patologías múltiples representan más del 50% de la a tomar decisiones, por lo que las intervenciones
población con enfermedades crónicas. Fernández deben considerar el papel que pueden desempeñar
(2011, en Montes et al., 2012) destaca algunas carac- estos agentes como un facilitador o como un obstá-
terísticas de las personas con esta condición: culo para la adecuada comprensión y tratamiento de
• Mayor de 80 años, aunque puede comenzar a la enfermedad. Ante este panorama, Isla (2000) reco-
observarse un incremento en la pluripatología mienda que debe prestarse mayor atención a la fami-
a partir de los 65 años. lia en conjunto como depositaria de responsabilidad
• Disminución progresiva de la autonomía perso- de cuidado del enfermo y señala que debe darse apo-
nal y de la capacidad funcional, lo cual acarrea yo a los cuidadores informales para que comprendan
diversas repercusiones emocionales, familiares la enfermedad, sus manifestaciones y posibles impli-
y sociales. caciones para las diversas áreas de su vida y no man-
• Necesidad de atención en diversos servicios de tenerlos como simples espectadores.
consulta externa tanto a nivel primario como de Una de las intervenciones más empleadas
especialidad, con pruebas diagnósticas particu- para lograr lo anterior es la psicoeducación, que en
lares y con frecuencia repetitivas general consiste en proporcionar información a la
• Hospitalización y atención de urgencia repeti- persona sobre algún tema particular y, con mucha
das, con estancias prolongadas frecuencia, se emplea cuando la falta de información
• Baja adherencia terapéutica frente a los trata- hace que la persona no lleve a cabo determinada/s
mientos múltiples conducta/s o no actúe adecuadamente en determi-
nada/s situación/es (Cobos y Gavino, 2006). En ese
Este conjunto de condiciones implica una sentido, busca hacer partícipe al paciente de lo que se
gran complejidad para la adecuada atención médica sabe cientíicamente sobre su problema e intenta que
del paciente, y a nivel psicológico se derivan diversos ese conocimiento lo aplique a la mejora de su vida
tipos de necesidades cognitivas, comportamentales (Rebolledo y Lobato, 1997), ya sea favoreciendo una
y emocionales relacionadas con la pluripatología, de toma de decisiones razonada o bien induciendo a la
ahí que sea necesario que el psicólogo especialista, acción planiicada. Adicionalmente, se ha encontrado
posea conocimientos básicos de cada una, para gene- que reduce la ansiedad, promueve la adherencia a los
rar programas de manejo psicológico adecuados a las tratamientos, las conductas de autocuidado, estrate-
condiciones de cada paciente y su entorno. gias adaptativas, incrementa la sensación de control
y en algunos casos disminuye las reacciones depre-
Atención al grupo de apoyo sivas frente a la enfermedad y los tratamientos (Bu-
Considerando lo anterior, y ya sea que exista o no tow, Brown, Cogar, Tattersall y Dunn, 2002; D’hae-
pluripatología, la atención integral del enfermo cró- se, et al., 2000; Humphris, Ireland y Field, 2001).
nico no solo debe estar dirigida hacia él, sino incluir En conclusión, una enfermedad crónica-
a su sistema social más cercano, en la medida que con degenerativa amenaza inevitablemente las funciones
la progresión de la enfermedad, requerirá cada vez orgánicas, sociales y emocionales del paciente, quien
más de mayor ayuda y procuración de cuidados tanto requerirá en un momento dado de largos periodos
físicos como afectivos; además, es indiscutible que de hospitalización, con lo que deinitivamente se
en muchos casos, las decisiones no son tomadas por modiica su vida y la de sus familiares. Al ponerse
el paciente en solitario, sino que éste consulta con en riesgo la vida del enfermo o enfrentar diferentes
una cantidad variable de familiares, amigos o perso- niveles de incapacidad, el paciente y su familia
nas en quien confía o percibe que pueden ayudarlo experimentará cambios y ajustes en sus actividades

60 Bravo González
y funciones diarias. De ahí que la intervención
psicológica oportuna, a nivel institucional, laboral Beneit, P. (1992). La enfermedad crónica. En J. La-
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64 Bravo González
CAPÍTULO 4

Efectos del comportamiento terapéutico


e interacción con el paciente

Ana Leticia Becerra Gálvez y Leonardo Reynoso-Erazo

Introducción Los cimientos de una buena intervención psicoló-


El terapeuta especialista en medicina conductual de- gica se encuentran repartidos entre conocimientos
sarrolla su labor predominantemente en el ámbito acerca de las estrategias y habilidades comunicativas.
hospitalario. En este contexto se enfrenta con situa- ¿Qué conocimientos debe tener el terapeuta especia-
ciones que suponen el ejercicio eicaz de habilidades lista en medicina conductual?
y conocimientos propios de esta disciplina en un Pues bien: los psicólogos conductuales que
tiempo reducido y que produzcan resultados ópti- desempeñan su profesión en contextos hospitalarios,
mos, sin embargo, muy pocas veces se habla de cómo realizan actividades encaminadas a la adquisión, eli-
su propio actuar inluye durante la ejecución de sus minación y modiicación de comportamientos en
intervenciones con el paciente y lo que es más: de los áreas de incidencia como: la prevención de enfer-
errores y omisiones que comete durante dicha inte- medades, cambios en el estilo de vida, atención de
racción. Por este motivo, el terapeuta especialista en pacientes con enfermedades crónico-degenerativas y
Medicina Conductual es formado en el marco de la rehabilitación de los pacientes (Reynoso y Seligson,
práctica supervisada con el objetivo de mejorar no 2005). Para poder llevar a cabo esas acciones es indis-
sólo los conocimientos de evaluación e intervención, pensable que el especialista en medicina conductual
sino también sus habilidades relacionales en un mar- posea conocimiento de temas relacionados a (Ra-
co ético (Reynoso, Hernández, Bravo y Anguiano, mírez, 2011):
2011). El objetivo de este capítulo es dar a conocer • Principios de aprendizaje (ya sean por condi-
al lector la funcionalidad que tiene el terapeuta en la cionamiento o por imitación), los cuales hablan
interacción con el paciente, proporcionando un pa- del origen de los problemas de salud de los pa-
norama general de las características, conocimientos cientes hospitalizados.
y habilidades que debe tener el médico conductual y • La elaboración de un análisis funcional de la
analizar por medio de ejemplos, casos y recomenda- conducta que sirva como marco de referencia
ciones la forma de actuar diaria durante su estancia para cambiar uno o varios comportamientos
en el hospital. desadaptativos en el paciente.
• La deinición de objetivos de tratamiento que
Conocimientos que debe tener el terapeuta descansen en el problema del paciente y no de
en medicina conductual un diagnóstico que carezca de análisis y lógica.
“Saber lo que hay que hacer • La aplicación de técnicas conductuales (de pri-
no es igual a saber cómo hacerlo” mera, segunda y tercera generación).
Por lo general, los psicólogos especialistas Habilidades Sociales
en medicina conductual desarrollan sus acciones de
manera conjunta con médicos, enfermeras, odon- • Tienen que ver con el arte de “cómo ganar
tólogos, trabajadores sociales y otros miembros del amigos y cómo inluir en las personas”
equipo de salud, por lo que, también deben adquirir • Se relacionan con la expresión de emociones
conocimientos de dichas disciplinas, no con el ob- y sentimientos básicos de un individuo acorde
jetivo de ser expertos, sino con el propósito de co- a las circunstancias, demandas ambientales y
municarse y así conocer e identiicar más allá de las situaciones
variables psicológicas de intervención. • Incluyen comportamientos de asertividad y un
Se ha observado al paso de los años que no adecuado control de las respuestas de ansiedad
basta con los conocimientos de los procedimientos del terapeuta (Wolpe y Lazarus, 1966)
de evaluación y tratamiento para concluir que se lle- • Responden ante las demandas del contexto de
ga al éxito de una intervención psicológica. Se nece- interacción interpersonal y social
sita de la adquisición y ejercicio de habilidades en la Habilidades de la Comunicación
práctica supervisada por expertos (Reynoso, Bravo,
Anguiano y Mora, 2012) y el apego a principios éti- • Las habilidades comunicativas comprenden
cos básicos (Pasmanik, Jadue y Winkler, 2012), que el procesamiento de la información al otro
no pongan en riesgo el bienestar de los pacientes, ya individuo (es decir, no sólo hablar por hablar o
que ellos son el pilar y razón de ser de cualquier pro- contestar por contestar)
fesionista de la salud. • Transmiten con claridad el mensaje sin alterar
la funcionalidad que debe tener en la otra
Habilidades comunicativas del terapeuta persona
especialista en medicina conductual • Incluyen la congruencia entre los productos
El especialista en medicina conductual debe reali- verbales y las conductas no verbales (Piaget,
zar el interrogatorio y la intervención considerando 1972)
el comportamiento del paciente, necesita entender • Se maniiestan en situaciones de interacción
cómo aprende y qué genera sus conductas bajo cier- social y son determinadas por el contexto
tas situaciones. La observación sistemática durante • Son cruciales para el entrevistador ya que la
la entrevista es importante, pues aunque el terapeuta entrevista misma es una interacción
domine todos los libros especializados no necesaria- Habilidades Analíticas e Interpretativas
mente asegura sus habilidades. Para Morgeny y Cog-
ger (1975) existen cuatro habilidades principales que • Comprenden la adquisición de datos relevantes
debe poseer un buen entrevistador y terapeuta para relacionados al problema referido por el
establecer contacto con el paciente en aras de formar paciente (obtención de datos clínicamente
una alianza con él. Dichas habilidades son: sociales, signiicativos) (Ferro, Valero y López, 2009)
de la comunicación, analíticas e interpretativas y de • Dan sentido a la información obtenida en una
toma de decisión (Figura 4.1). entrevista o interrogatorio
Este conjunto de habilidades son aquellas • Permiten que la información sea tratada de
que mínimamente debe poseer el terapeuta en Me- forma sitemática y lógica
dicina Conductual pero para los ines de este capí- • Permiten la generación de hipótesis, la
tulo sólo se ahondará en las que se relacionan con la evaluación de tratamientos y la evaluación del
comunicación. éxito del tratamiento (Herrera et al., 2009)

66 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Habilidades de toma de decisión 9. Por un momento posicionarse desde la perspec-
tiva del paciente y no desde la propia, intentando
• Permiten estar alerta de todos los factores, comprender que las circunstancias de cada per-
incluso los más sutiles, para no dejarse llevar sona son condicionantes en su comportamiento.
por estereotipos y no forzar una decisión 10. Evitar juicios de valor. Por ejemplo:
apresuradamente aunque la entrevista o la
intervención sean breves (Morgeny y Cogger, Situación
1975) El paciente diabético ha olvidado tomar su medi-
camento como lo indicó el médico, por lo que sus
Figura 4.1. Habilidades básicas del terapeuta niveles de glucosa están elevados.

La estrategia de interacción comunicativa Frase que deja ver un juicio de valor por parte del
más utilizada por el psicólogo es la entrevista, la cual terapeuta: “Dejaste de tomar el medicamento du-
constituye la recolección de datos y permite la for- rante tres días y como consecuencia tus niveles de
mulación de la hipótesis diagnóstica. Para que se lle- azúcar están por las nubes… Si quieres morirte, es
ve a cabo una correcta entrevista es pertinente con- mejor que no vengas al hospital.”
siderar las siguientes recomendaciones (Markides,
2011; Morgeny y Cogger, 1975; Pons, 2006; Rodrí- Análisis de esta frase
guez y Mira, 2006):
Esta frase es genérica, además de manera injusta
1. Escuchar cuidadosamente al paciente. se caliica al paciente como irresponsable y no co-
2. Observar e identiicar los componentes no ver- laborador en lo que respecta a su diabetes. Puede
bales del paciente. hacerle creer que el resultado de sus acciones lo
3. No debe obsesionarse con los componentes no llevará a un resultado irresoluble y negativo.
verbales del paciente, ni pretender ser adivino
del problema sólo a través de la observación de 11. Al responder los cuestionamientos, identiicar
dichos componentes. los antecedentes del contenido procurando no
4. Dejar hablar al paciente y no interrumpirlo, sólo contestar de manera tal que se favorezcan cogni-
cuando se pierda el hilo de la información o ciones, emociones o comportamientos negativos
cuando el paciente divague de forma exagerada. o equivocados, como se muestra en el siguiente
5. Antes de responder, asegurarse de entender lo ejemplo:
que el paciente está diciendo.
6. Asegurarse de que el paciente entienda su Situación
lenguaje. No usando tecnicismos pero tampoco
Médico:
abusando del lenguaje coloquial.
”Sra. Carmen: me es muy triste comunicarle que los
7. Veriicar si el paciente ha comprendido realmente
seis ciclos de quimioterapia a la cual se sometió no
aquello que se le dice.
dieron el resultado que esperábamos y por desgracia
8. Veriicar si el comportamiento manifestado por
el tumor se ha tornado más agresivo, ya no podemos
el paciente se debe a algún trastorno psicológico,
hacer más por usted, ahora solo vigilaremos su esta-
a algún problema de origen biológico, síntomas
do de salud y daremos tratamiento para el dolor…
de abstinencia o efectos secundarios del
La dejo con la psicóloga para que hable con usted….”
medicamento.

Capítulo 4 67
Dilema 12. Examinar los hechos como los relata el paciente
buscando siempre encontrar la certeza de dichos
Psicóloga:
“Sra. Carmen: sin duda la información que le ha hechos con otras fuentes de información (mé-
dado el médico es algo que no esperaba y me gusta- dicos, enfermeras, cuidadores, familiares, etc.).
ría saber si tiene alguna duda.” Ejemplo:
“Sra. Carmen: Creo que ya no me va a dar más qui-
mio, es que no sé… o sea… ¿Qué todo lo que me hicie- Situación
ron no sirvió para nada? (La paciente comienza a Durante la entrevista de seguimiento, el psicólogo
llorar). ¡Dígame la verdad! ¿Me voy a morir?”
pregunta a Don José acerca de sus redes de apoyo
Posibles Respuestas Alternativas social… Don José: “No, si le digo que bien dice el
dicho “a la familia y a los amigos se les conoce en
1. “No piense así señora Carmen ¡Usted no se va
a morir! todavía tiene muchas cosas que hacer; la desgracia” y míreme: yo aquí muriéndome y mi
es usted una luchadora admirable” (Esta familia que no viene a verme ¡No les importo!”
respuesta favorece cogniciones positivas,
pero sobre todo induce falsas expectativas en Dilema
la paciente).
¿Qué tendría que hacer el psicólogo para
2. “Señora Carmen, lo que sí es seguro es que todos
nos vamos a morir en algún momento y quizás asegurarse de que lo que dice el paciente es verdad?
su tiempo ha llegado. ¡Dios lo ha querido así!.” ¿Será que en efecto la familia de Don José lo
(La respuesta favorece la creencia de que, en abandonó? ¿Será sólo la percepción de Don José?
efecto, la paciente morirá, pero además puede
hacer creerle que esto ocurrirá en el inmediato Resolución
plazo. Favorece el locus de control externo
pues primero dependía de los médicos y ahora Psicólogo: “¿Por qué piensa así?”
de Dios). Don José: “Pues porque mis hermanos no han
3. “Señora Carmen, me imagino el impacto que esta venido a verme y ya llevo dos días aquí.”
noticia ha generado en usted, sólo puedo decirle Psicólogo: “Bueno, pero la jefa de enfermeras
que ha hecho un buen trabajo y como equipo de
me dice que su hija y su esposa han estado muy al
salud es nuestro deber proporcionar información
clara y especíica de los pasos que siguen en pendiente de su salud y, si me permite decirlo, eso
su caso, por ahora usted está muy alterada y deja ver que lo quieren mucho...”
es comprensible, ¿Le gustaría compartirme Don José: “Bueno, ellas sí han venido a verme y me
cómo se siente?…. Me gustaría asegurarme de atienden bien...”
que estará bien ¿Viene usted acompañada?…
Psicólogo: “¿Se da cuenta? Su esposa e hija están
¿Le gustaría que en otro momento el médico
y su servidora resolviéramos sus dudas?” haciendo cosas por usted o para usted, lo vienen a
“Mi nombre es…. Me puede localizar en…” (La ver diario, están al pendiente de sus necesidades. Lo
psicóloga da sus datos por escrito). (En esta quieren.”
respuesta la psicóloga se muestra empática con Don José: “Creo que estoy exagerando, ¿verdad?”
la paciente, se asegura de no descaliicar los
esfuerzos de la paciente sobre su tratamiento Psicólogo: “Yo creo, Don José, que debemos
y no pasa por alto sus emociones, además preguntar a su esposa si ya ha enterado al resto de
proporciona sus datos a la paciente para dar la familia de su estado de salud y sobre todo hay que
un seguimiento del caso). considerar que sus familiares viven en provincia y el
hospital queda lejos para ellos. ¿No cree?”

68 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


13. Procurar no cometer errores al momento del 16. Manejar un modelo teórico centrado en los pro-
diagnóstico sobrediagnosticando las diicultades blemas comportamentales reales del paciente,
de interacción verbal del paciente. para así elegir las técnicas de forma coherente
14. Elaborar un análisis funcional del comporta- y congruente a la situación. Aplicar las técnicas
miento que sea integral. cognitivo conductuales considerando la funcio-
15. Conocer y aplicar las técnicas cognitivo-conduc- nalidad de los comportamientos y no como si
tuales posterior al análisis funcional de la con- éstas fueran “recetas de cocina” recordando que
ducta, como se muestra en el ejemplo: se pretende educar al paciente y no tratar una en-
fermedad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 2001). A
veces tratar al paciente en base a un diagnóstico
provoca que el terapeuta aplique alguna técnica
Situación conocida sin saber si en efecto funcionará para la
Don Javier se encuentra en su tercera sesión con problemática del paciente.
la psicóloga, pues ha tenido problemas para seguir Por ejemplo, si el paciente muestra sintoma-
un régimen alimentario adecuado para la diabe- tología grave de depresión se podría considerar
tes. En esta sesión la psicóloga se dispone a expli- el uso de la Terapia Cognitiva de Beck, pero la
carle el análisis funcional de éste y otros compor- pregunta sería ¿tiene las habilidades para identi-
tamientos problema que fueron identiicados. icar y modiicar los pensamientos disfunciona-
les?, ¿Son las cogniciones del paciente la verda-
Psicóloga: “A lo largo de este tiempo pudimos iden- dera fuente del problema? ¿Es prudente aplicar
tiicar juntos las situaciones que favorecen que usted esta técnica sólo porque es la más utilizada en
no se apegue a su dieta; por ejemplo, usted me co- pacientes con depresión?
menta que cuando se encuentra solo en su casa come 17. Planear y razonar lo que se va a responder al
alimentos ricos en azúcar para no sentirse triste, y paciente ya sea en ese momento o en sesiones o
cuando asiste a reuniones de la familia (las cuales intervenciones breves posteriores.
son todos los domingos) no puede resistirse y enton- Hasta ahora se ha dejado claro todo lo que
ces “rompe la dieta.” Además de que usted tiene la el terapeuta en medicina conductual tiene que
idea que “si de todas maneras se va a morir, por lo saber y hacer, pero también hay otros elementos
menos que muera feliz comiendo lo que le gusta” por que se conjugan e intervienen en la interacción
lo que entonces yo propongo que nuestros objetivos de este terapeuta con su paciente. A continua-
serán... Y las técnicas que utilizaremos son...” ción se describen cada uno de estos elementos y
se proporcionan sugerencias para tener un mejor
Dilema control de la situación y del contexto.

Cuál es el verdadero problema de Don Javier? ¿Sus Elementos que intervienen en la relación
sentimientos de tristeza que generan la ingesta de terapeuta- paciente
azúcar? ¿Su déicit para autocontrolar su impulso
por comer azúcar? ¿Su déicit en asertividad para Características del terapeuta
decir “no” ante las invitaciones de sus familiares Las características físicas, la edad y la actitud del tera-
cuando ofrecen los antojitos que no puede comer? peuta pueden ser fundamentales en el establecimien-
¿Su creencia de que si inalmente morirá “por qué to de la relación con el paciente. A continuación se
no comer todo lo que se le antoja”? analizarán cada una de ellas:

Capítulo 4 69
Edad Psicólogo: Y dígame Doña Socorro: ¿Tiene pareja?
Es muy común que los residentes en Medicina Con- ¿Cómo se lleva con él?
ductual ingresen al programa muy jóvenes. La edad Sra. Socorro: Sí, tengo marido y pues nos llevamos
promedio de estos terapeutas oscila entre los 23-30 bien dentro de lo que cabe. Somos como la mayoría
años de edad, elemento que genera admiración por de las parejas.
parte de los pacientes ya que “son muy jóvenes para P: ¿Actualmente tiene relaciones sexuales con él?
ayudarlos,” pero también en algunas ocasiones la Sra. Socorro: (Se muestra apenada y baja la cabe-
edad del terapeuta genera desconianza en el pacien- za). Pues... A veces, cuando él me lo pide.
te, y es que es muy frecuente escuchar frases como Psicólogo: ¿Sólo cuando él se lo pide? ¿Eso por qué?
“tú que vas a saber de la vida si eres muy joven,” “pre- Posibles Respuestas de la Paciente
iero que me ayude un psicólogo con más experiencia.”
Es probable que la paciente omita o comente par-
RECOMENDACIONES cialmente la información, pues “¿Cómo le va a
• Una manera en la que el terapeuta puede re- contar esas cosas tan vergonzosas?” La información
solver esta situación es explicarle al paciente relacionada a su vida sexual, problemas de disfun-
que cuenta con la licencia para ejercer la psi- ción sexual físicos (dolor, irritación, sangrado), la
cología en el contexto hospitalario y que de funcionalidad como mujer y esposa o los cambios
ninguna manera debe ser observado como en su vida de pareja también puede ser referida de
“alguien sin experiencia”. forma parcial o ser omitida por temor a la crítica
• Otra recomendación para hacer ver al pacien- por parte del terapeuta. “Como hombre seguro no
te su experticia es comentarle que no es la úni- me entenderá.”
ca persona joven en el hospital, ya que incluso Situación
los médicos especialistas son jóvenes como él,
todos saben lo que hacen, de otra manera el Un terapeuta del sexo femenino ha dado segui-
hospital no permitiría sus intervenciones. miento al caso de Don Raúl. A lo largo de las se-
siones el paciente se ha mostrado muy amable con
Sexo la psicóloga y en muestra de agradecimiento le ha
Este es un elemento importante ya que puede gene- otorgado pequeños regalos. Pero en una sesión…
rar conianza o desconianza en el paciente, puede Sr. Raúl: ¡Ay doctorcita! No sabe qué agradecido
facilitar o impedir la expresión de emociones impor- estoy con usted por ayudarme a controlar mi hiper-
tantes pero sobre todo de información intima de su tensión (mientras le toma la mano a manera de des-
vida. De igual manera puede que el terapeuta no se pedida).
sienta cómodo al intervenir en pacientes del sexo Terapeuta: El cambio que ha logrado a lo largo de
opuesto. Observe los siguientes ejemplos: este tiempo es gracias a su esfuerzo, justo por esa ra-
zón pasaremos de las sesiones semanales a las sesio-
nes mensuales.
Situación Sr. Raúl: Oiga doctorcita: y ahora que ya no sea su
Un terapeuta del sexo masculino interroga a una paciente, ¿será que podamos ser amigos? Y si todo
paciente en relación con sus prácticas sexuales (él va bien, quizás algo más. Es que, la verdad, usted
siempre me ha parecido atractiva y es hasta ahora
desconoce que la paciente tiene problemas de dis-
que me atrevo a decirlo.
prareunia):

70 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Dilema en sus intervenciones. Rodríguez y Mira (2006) con-
sideran que el trato humano, la empatía mostrada,
¿Qué debe hacer el terapeuta ante esta situación? la información comprensible que aporta, el tiempo
¿Cuáles pudieron ser los indicadores en el com- que dedican a la relación con el enfermo y la apertura
portamiento del paciente, que señalaran sus in- que dan al paciente para que se exprese, son algunos
tenciones afectivas? Bajo las condicionalidades comportamientos que relejan una “buena actitud”
éticas: ¿Qué debe hacer el terapeuta? ¿Cómo se por parte del profesional de la salud, por lo tanto no
pueden evitar este tipo de situaciones? se espera menos del especialista en medicina con-
Recomendaciones ductual. Sin embargo, se tienen que considerar todos
aquellos aspectos que ponen en riesgo la supuesta
• El terapeuta debe indicar desde la primera neutralidad cientíica del terapeuta como sus com-
sesión los derechos y obligaciones que tiene promisos, valores y creencias sobre la vida, el sexo,
como profesional de la salud, así como tam- los pacientes, Dios y la muerte, pues pueden interfe-
bién los derechos y obligaciones del paciente. rir o limitar la relación con los pacientes.
• Indicar que el proceso terapéutico está en-
caminado a resolver una problemática en un Necesidades personales del terapeuta
espacio de conianza, mas no tiene como ob- El terapeuta debe conocer sus propias necesidades y
jetivo que el paciente tenga un nuevo amigo. ser realista en relación a las demandas que le plantea
• El terapeuta tiene que dirigir su compor- su vida personal. Las emociones y problemas perso-
tamiento apegado a las normas éticas de la nales pueden presentarse en muchas ocasiones, pero
profesión por lo que debe indicar ante una de no ser controlados adecuadamente durante la en-
situación como la del ejemplo que NO puede trevista y la intervención pueden provocar efectos
tener una relación más allá de la ya establecida adversos en la ejecución. La evaluación puede verse
como psicólogo y por lo tanto debe referir el distorsionada debido a su emotividad sobre ciertos
caso a otro especialista. casos ya que puede identiicarse con las característi-
cas, necesidades y problemáticas del paciente (Fla-
La mayoría de las veces el programa de la nagan y Liberman, 1985).
maestría en Medicina Conductual procura que en El terapeuta debe tener control de sus modu-
los servicios o clínicas donde se interviene tenga re- laciones emocionales y de la interacción que se de-
sidentes de ambos sexos, por lo que si el terapeuta se sarrolla, mantener un nivel apropiado de intensidad
percata de que su sexo está inteririendo en su rela- y calidad, ya que las asociaciones y los sentimientos
ción con el paciente debe ofrecer a éste la posibilidad aprendidos por un terapeuta en otras interacciones
de recibir apoyo de un terapeuta de su mismo sexo. pueden contaminar la entrevista y producir desagra-
Por otro lado el terapeuta tiene la obligación ética de do o agrado para ambas partes (Morgeny y Cogger,
indicar al paciente que, si en algún momento de la 1975).
terapia alguna de las partes no se siente cómoda tie- No deben dejarse de lado las necesidades
ne derecho a solicitar un cambio, de esta manera se físico-biológicas del terapeuta sobre todo cuando
evitará caer en una falta ética mayor. tiene una gran carga de trabajo, por ejemplo: el te-
rapeuta puede no haber desayunado por sus múlti-
Actitud ples intervenciones en el día y justo en el momento
Se espera que el terapeuta sea cordial y amigable en en que se dispone a tomar un refrigerio es solicitado
su forma de ser, pero fríamente analítico y objetivo por el personal de salud para atender una crisis, es

Capítulo 4 71
probable que la sensación de hambre interiera con profesión, pero para el paciente puede ser un lugar
la interacción con ese paciente, de tal suerte que la incómodo o desagradable al cual sólo acude por dos
atención y concentración del terapeuta se encuen- razones: porque está enfermo o porque está de visita
tren disminuidas ante esa situación, eso sin contar de un conocido enfermo (Urbina, 2004).
que puede minimizar las expresiones del paciente y Si el paciente se encuentra hospitalizado se
acelerar la intervención para poder cumplir el come- enfrenta ante un contexto despersonalizador, en el
tido de alimentarse. que se le despoja de su ropa, de sus ritmos cotidianos
Otro ejemplo puede ser cuando el terapeuta de alimentación y de sueño, un lugar donde recibe
está padeciendo las molestias de una dispepsia y se órdenes hasta de la persona que hace el aseo. Si algún
encuentra indispuesto e hipervigilante de no tener familiar visita al paciente, se somete a procedimien-
ante el paciente una situación vergonzosa que lo ex- tos burocráticos tardados, es víctima de la desinfor-
ponga a la crítica. mación y de los malos entendidos con el personal de
En resumen, el terapeuta “completo” no sólo salud, sea cual sea el caso las reacciones emociona-
debe tener conocimientos y habilidades apropiadas, les son intensas, desagradables y frecuentes (Pons,
conocer las demandas del contexto hospitalario, ser 2006). Aunado a esto, la carencia de espacios esta-
sensible a sus necesidades personales y entender la blecidos para proporcionar apoyo psicológico es una
naturaleza del problema del paciente que atiende, situación común y en el mejor de los casos intervenir
sino que también debe conocer sus propias limitacio- en pleno pasillo exponiendo la intimidad de los pa-
nes, es decir, reconocer cuando no puede abordar o cientes es la mejor opción. Por desgracia la carencia
tratar el problema de su paciente (un terapeuta espe- de espacios es un problema común para los residen-
cialista en medicina conductual debe aceptar cuando tes en medicina conductual, situación que puede in-
no puede intervenir con el enfermo y canalizar con terferir sin lugar a dudas en el establecimiento de la
otro especialista, en este caso con el psiquiatra). relación terapeuta-paciente.
En cierto grado un terapeuta en la entrevista
puede ofrecer consejo u orientación después de una Demandas del hospital y del personal de salud
entrevista de evaluación, sin embargo debe referir Las demandas por parte de la institución de salud y
a la persona o instancia correcta para tratar ciertos del personal que labora en ella pueden ser tan fre-
temas, por ejemplo: si un paciente quiere saber de cuentes como intensas que el terapeuta suele estar
la progresión de su padecimiento o la respuesta que bajo la presión del servicio médico al que pertene-
está presentando ante el tratamiento se reiere al mé- ce. El gran número de pacientes hospitalizados, mas
dico y si por el contrario tiene problemas con el pago aquéllos que se encuentran en consulta externa, los
de su hospitalización entonces se solicita el apoyo del que están en seguimiento y las interconsultas de
servicio de trabajo social. Realizar dichos comporta- otros servicios donde no hay psicólogo deben ser
mientos signiica justamente hacer multidisciplina. atendidos todos los días, lo que signiica una gran
carga de trabajo para los terapeutas especialistas en
Características del contexto hospitalario Medicina Conductual.
Las condiciones estructurales y de organización del Las limitaciones de tiempo le pueden impe-
hospital no siempre favorecen el trato personal y la dir la información adecuada para hacer su análisis,
consecución de una interacción satisfactoria con el intervención e interpretación de cada uno de los
paciente, además se escapan del control directo del casos que se atienden. Por otro lado, el personal de
propio terapeuta. Quizás para el terapeuta el hospital salud que ya conoce el trabajo realizado por los re-
sea un lugar habitual y rutinario en donde ejerce su sidentes en medicina conductual solicitan su apoyo

72 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


para el manejo psicológico de los pacientes, de sus Consideraciones éticas para el especialista
familiares y en ocasiones de ellos mismos, lo que es en medicina conductual
un indicador del buen trabajo que se realiza en el Ofrecer al paciente un trato empático y de calidad
hospital. no sólo es un compromiso ético de la profesión, sino
Como se puede observar son múltiples los que además resulta de gran utilidad para diseñar de
factores que intervienen en el proceso comunicati- mejor manera la evaluación e intervención psicológi-
vo terapeuta-paciente, el contexto, las características ca, pues estarán en dirección a las necesidades reales
del paciente, las características del terapeuta, la gran del paciente.
carga de trabajo y las demandas diarias del personal Como todo en la sociedad, un individuo tie-
de salud intervienen en este proceso (Figura 4.2), y ne derechos y obligaciones las cuales se tienen que
es por eso que el especialista en medicina conductual respetar para tener un adecuado rol en las prácticas
tiene que dirigir su comportamiento en un marco éti- socialmente organizadas. Los especialistas en la me-
co y profesional, para que así, se cumpla con el com- dicina conductual, se pueden enfrentar a un sin nú-
promiso que adquirió con la sociedad. mero de situaciones que de no ser manejadas con
ética y profesionalismo pueden causar problemas

Figura 4.2. Elementos que intervienen en la relación terapeuta-paciente.

Capítulo 4 73
graves (Flanagan y Liberman, 1985). Los problemas ianza por la poca formalidad que tienen las interven-
éticos que enfrentan los terapeutas conductuales ciones (ya que algunas de éstas se llevan a cabo en el
provienen en parte de las restricciones del contex- pasillo o en la sala de espera a la vista de otros pacien-
to donde se llevan a cabo las intervenciones (en este tes). La aplicación de técnicas psicológicas pueden
caso el hospital) y la naturaleza y función del pade- también provocar daño en el paciente, por lo que,
cimiento físico o psicológico (como por ejemplo la los métodos utilizados deben estar bien dominados
capacidad del paciente para tomar decisiones). por el terapeuta o de lo contrario debe solicitar guía,
En el caso de la terapia psicológica enfocada pues “los pacientes no están para experimentar, sino
a la modiicación conductual, los terapeutas tienen la para ayudarlos pensando en su beneicio físico y psi-
obligación ética de respetar la dignidad de su pacien- cológico” (Berger, 1985, pág. 92).
te independientemente de su raza, cultura, idioma, La integridad en las relaciones que el tera-
discapacidad mental, nivel socioeconómico, orienta- peuta establece con los pacientes es otro eje central
ción sexual, edad y nacionalidad. de la ética, ya que de ninguna manera debe engañar,
Un ejemplo de incumplimiento de este prin- sesgar la información o los resultados y lo que es mas,
cipio básico puede presentarse cuando el terapeuta no se debe llevar más allá la relación terapeuta-pa-
que trabaja con personas que padecen VIH-Sida se ciente, es decir, no se debe cortejar al paciente, ni
deje vencer por los prejuicios relacionados con esta mucho menos seducirlo ante su vulnerabilidad para
enfermedad, además de que puede presentar com- obtener a partir de ello un beneicio sexual propio
portamientos discriminatorios para con pacientes (Código Ético del Psicólogo, 2007). El psicólogo
homosexuales. Para evitar cometer una falta ética debe buscar aumentar el conocimiento de su discipli-
por discriminación es preciso solicitar apoyo por un na y promover el bienestar de la humanidad en todo
terapeuta más capacitado o alguien que no tenga pre- momento (Ortiz, 2004).
juicios para con estos pacientes.
Otro principio básico que rige el comporta- Funcionalidad del comportamiento terapéutico
miento de los psicólogos es cuidar responsablemen- en la interacción con el paciente
te el bienestar del paciente por lo que los terapeutas Uno de los temas que frecuentemente se dejan de
especialistas en medicina conductual deben desem- lado cuando se estudia el proceso terapéutico y la
peñar sus actividades con responsabilidad y emplear relación que el psicólogo clínico establece con el pa-
métodos que amplíen los beneicios. Los métodos de ciente, es el uso del lenguaje y la funcionalidad psi-
intervención utilizados deben ser bien conocidos y cológica que éste tiene en las interacciones durante
manejados por el terapeuta (identiicando el efecto la intervención.
que tienen sus acciones, interpretaciones y recomen- Los productos verbales del paciente así como
daciones), si el método produce daño, corregirlo los componentes de su lenguaje no verbal (gestos,
y permitir que sea el paciente quien decida y no él tono de voz, ademanes y en general todos los movi-
(Berger, 1985). mientos corporales) implicados en la interacción con
En muchas ocasiones por la premura de las el terapeuta son clínicamente relevantes para la iden-
intervenciones psicológicas en el contexto hospita- tiicación y análisis de las situaciones problemas, sin
lario, las acciones o recomendaciones del terapeuta embargo, no se debe dejar de lado el comportamien-
dañan la determinación o autoeicacia percibida en el to del terapeuta (Follete, Naugle y Callaghan, 1996;
paciente, provocan miedo (por ejemplo la manera en Virués, 2004).
cómo se proporciona información de la enfermedad El terapeuta conjuga en su interacción con
o el tratamiento) o por el contrario provocan descon- el paciente una serie de comportamientos verbales y

74 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


no verbales que pueden tener una funcionalidad en 2. Tiene una idea generalizada de la consecuen-
la respuesta del paciente, pues este último opera en cia (dolor físico) al decir que todo el cuerpo
virtud de la información y la intervención psicológi- le duele.
ca que proporciona el especialista (Froján, 2011). 3. El terapeuta debe hablar en su momento de la
La interacción entre estas dos personas puede enton- dieta, ya que al ser una temática evitada por
ces funcionar como un proceso de discriminación y la paciente habla de las consecuencias que le
reforzamiento a través del cual el terapeuta con su provoca la restricción en su ingesta.
comportamiento moldea gradualmente bajo la situa-
Verbalizaciones reforzanes por el terapeuta
ción clínica las conductas del paciente (Froján et al.,
2008). El reforzamiento desempeña un papel esen- Terapeuta: Es natural que en los primeros días
cial en el establecimiento, mantenimiento o extin- se sienta dolor en algunas partes del cuerpo, sin
ción de conductas, ya que: embargo, con el paso del tiempo se desvanecerán. Por
1) Si el terapeuta refuerza al paciente con un otra parte es valioso el esfuerzo que está haciendo y
comentario favorable cuando muestra un cierto tipo por ello la felicito. (Refuerzo verbal ante el intento).
de comportamiento esto aumentará la probabilidad Terapeuta: Sra. Daniela, a lo largo de las sesiones
de ocurrencia de dicho evento como lo muestra el si- me he percatado de que es muy disciplinada en sus
guiente ejemplo: ejercicios y en su dieta, eso me da mucho gusto. Su
trabajo es excelente. (Refuerzo ante la ejecución de
Situación
conductas deseadas).
El doctor de la señora Daniela le ha recomenda- Terapeuta: La felicito Sra. Daniela, su trabajo
do bajar de peso, por lo que ha sugerido reducir ha dejado grandes rutos ya que gracias a su
la ingesta de alimentos ricos en grasa y realizar ac- comportamiento ha bajado usted 4 kilos en este
tividad física por lo menos 30 minutos diarios. Su mes (Refuerzo ante la ejecución de conductas
terapeuta ha implementado un programa de acti- deseadas y los resultados).
vación conductual y autocontrol para así evitar la
ingesta de comida “chatarra” por parte de la pa-
ciente. En la tercera sesión psicológica la paciente 2) Si el terapeuta se comporta irónico o
reiere (Sra. Daniela): Seguir el programa de ejerci- desatento ante lo que dice o hace el paciente es
cio me ha costado un poco de trabajo, además todo probable que dicha conducta se extinga en el tiempo
el cuerpo me duele por tanto ejercicio y de la dieta ni si se hace con frecuencia (retiro de un probable
hablamos… reforzador positivo).
Análisis del Discurso de la Paciente Para que el terapeuta pueda moldear el com-
portamiento del paciente necesita darse cuenta de
Seguir el programa de ejercicio me ha costado un los hábitos y actitudes frecuentemente reforzadas
poco de trabajo, además todo el cuerpo me duele por en su historia de condicionalidad para así identiicar
tanto ejercicio y de la dieta ni hablamos... cuáles son susceptibles de cambio durante la interac-
En esta frase la paciente deja ver tres cosas: ción entre ambos (Froján, Montaño y Calero, 2006).
1. A pesar de que sabe que el ejercicio es un be- Algunas de las respuestas que se generan en el pa-
neicio para su salud, el costo de respuesta en ciente puede que no estén presentes en la sesión tera-
el inmediato y corto plazo es alto para ella de- péutica, pero que motivados por el comportamiento
bido al dolor físico y la diicultad para dejar de del terapeuta y por la simple interacción provoquen
comer alimentos “prohibidos.” la presencia de cogniciones, emociones o conductas

Capítulo 4 75
que realizaba en el pasado, como una forma de “re- Se deben entonces identiicar todos aquellos
vivir” lo que aprendió en su historia de aprendizaje elementos que participan en la aplicación de alguna
(Froján, 2011). técnica o procedimiento de intervención psicológi-
Aunque los pioneros de la modiicación de ca, ya que aunque se apliquen las mismas técnicas se
la conducta como Skinner y Pavlov defendieron el está produciendo un cambio terapéutico que puede
supuesto de la continuidad de los eventos observa- ejercer un efecto en el éxito de la intervención. Y es
bles, la presencia de eventos privados (pensamien- que Bandura (1969) no se equivocaba al decir que
tos, imágenes, recuerdos y sensaciones) se relacio- toda interacción produce un proceso de aprendizaje
nan con la presencia de conductas explícitas, por lo en el cual el modelamiento y el aprendizaje vicario
tanto deben considerarse durante la evaluación de ejercen cierta inluencia en la conducta de un sujeto.
cualquier paciente, sólo así se podrá hablar de una Especíicamente hablando de la relación te-
efectividad terapéutica potencial (Mahoney, 1983). rapéutica se puede decir que el especialista apren-
Y es que desde el enfoque cognitivo-conductual las de de las respuestas del paciente, de tal suerte que
cogniciones son también comportamientos que ope- adquiere un dominio en la identiicación de las si-
ran de manera encubierta, las cuales deben ser abor- tuaciones problemas y desarrolla lo que coloquial-
dadas en la misma forma que la conducta maniiesta mente llamamos “buen ojo clínico,” y dicho resul-
por los productos verbales mismos. Además, el he- tado probabiliza la aplicación de los conocimientos
cho que sea encubierta no cambia la cualidad de la previos sin dejar de lado las diferencias entre pa-
conducta y es observada por alguien (uno mismo). cientes. El paciente por su lado aprende a partir de
Otra manera en la que puede operar el com- las explicaciones del psicólogo, de la aplicación y
portamiento del terapeuta en el paciente es una pre- ejercicio de las técnicas pero sin duda también del
dicción de los comportamientos que pueden ocurrir lenguaje no verbal observado por los principios de
dentro de la sesión o del mismo proceso terapéutico condicionamiento.
(por un simple condicionamiento verbal), es decir, Algunos factores que pueden inluir en la
el paciente ha identiicado la emisión de un reforza- funcionalidad de la relación terapeuta-paciente son
dor verbal el cual regula sus respuestas aunque no sus (Froján et al., 2011):
comportamientos. Durante la intervención clínica • El contenido clínico de la sesión
pueden presentarse muchas situaciones que pueden • La topografía de la conducta
alterar algunos elementos secuenciales de la conduc- • La técnica que se está utilizando
ta de ambas partes cuando se presentan en el con- • La función de las verbalizaciones en
texto hospitalario (Froján, Alpañés, Calero y Vargas, las diferentes fases de la intervención
2010). • La experticia del terapeuta

¿Qué hace el terapeuta durante la intervención que Bajo estas circunstancias, el análisis funcio-
altera las funciones de ciertos estímulos y respues- nal de la conducta en un marco interactivo le permi-
tas en el paciente aún terminada la sesión? te al terapeuta identiicar los factores que condicio-
La interacción entre el terapeuta y el paciente se nan a la par de sus comportamientos el proceder del
puede entender como un proceso de discriminación paciente y promover la realización de ciertas con-
y reforzamiento a través del cual el terapeuta, con su ductas aún fuera del contexto clínico mediante la
comportamiento va a moldear gradualmente la con- presentación de instrucciones verbales, contratos
ducta del paciente en las diferentes situaciones de in- conductuales y reglas durante la sesión.
tervención (Froján et al., 2008).

76 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Como se puede ver la conceptualización de Con el propósito de ejempliicar cada una de
la relación terapeuta-paciente enmarcada por un las funciones se exponen casos ilustrativos de pacien-
contexto, es ideal para la administración de contin- tes con enfermedades crónico-degenerativas:
gencias de reforzamiento y castigo, no sólo en las
Ejemplos de las Funciones del Lenguaje
intervenciones conductuales sino también de cual- del Terapeuta según el SISC-CVT:
quier forma exitosa de tratamiento psicológico. La
funcionalidad de la interacción terapeuta-paciente es Función Discriminativa:
para estos tiempos un objeto de estudio para conocer Terapeuta: Sra. Leonor, por lo que me comenta el
su efecto no sólo en los pacientes sino en el éxito de médico de su revisión mensual, usted no ha seguido
la terapia misma, y justo por esta razón y en aras de del todo las recomendaciones ¿o sí? (Función dis-
entender mejor este proceso se han realizado inves- criminativa).
tigaciones en relación a este tema. Derivado de estas Sra. Leonor: Cabeceo mostrando negativa.
investigaciones, Froján y sus colaboradores desarro- Terapeuta: Si sigue así lo único que va a conseguir es
llaron en el 2008 un Sistema de Categorización de la sentirse mal y deteriorarse cada día más. (Función
Conducta Verbal del Terapeuta (SISC-CVT), el cual de castigo) ¿Cree usted que esta sea la mejor manera
presenta de forma precisa las funciones que tienen de vivir? (Función discriminativa).
las frases expresas del terapeuta. Según este sistema Sra. Leonor: No, eso me queda claro.
de categorización, la conducta verbal del terapeuta Función Evocadora:
puede funcionar de las siguientes formas: Terapeuta: Te encuentras internado en el hospital,
cuando se acerca el médico y te comenta que tiene la
Categoría Función de la Verbalización sospecha de que padeces VIH (Función evocadora
de emociones negativas como miedo o tristeza),
Da pie a una conducta (verbal o no)
Funcion me gustaría conocer tus impresiones si sucediera
que va seguida por reforzamiento o
Discriminativa algo como esto. (Función instruccional).
castigo.
Paciente: ¡Me muero!
Da lugar a una respuesta emocional
Función Función de Refuerzo:
que puede estar acompañada de
Evocadora Sr. Roque: Aunque al principio me costó trabajo
verbalizaciones.
juntar dinero para mis medicamentos y poder to-
Muestra aprobación, acuerdo y/o
Función de mármelos como me lo indicó el doctor, ya llevo un
aceptación de la conducta emitida
Refuerzo mes sintiéndome mejor gracias a mi disciplina…
por el paciente.
Muestra desaprobación, rechazo Terapeuta: ¡Muy bien* Don Roque! (Función de
Función de
y/o no aceptación de la conducta
Castigo refuerzo positivo ante conducta deseada emitida).
emitida por el paciente.
Cuénteme cómo le hizo para lograrlo. (Función ins-
Proporciona información técnica o
Función truccional).
clínica a un paciente no experto en
informativa * Verbalizaciones que pueden indicar el valor del
algún tema especíico.
Fomenta la aparición de una con- refuerzo entregado contingente a la verbalización
Función
ducta potencial fuera del contexto del paciente
Instruccional
clínico (en este caso el hospitalario). Bien, bueno, eso es (Función de refuerzo bajo),
Función Anticipa los efectos positivos o Muy bien, que bien, exactamente, eso está bien,
Motivacional negativos de la conducta del cliente. estoy de acuerdo contigo (Función de refuerzo
medio), Excelente, genial, fenomenal, perfecto,
Tabla 4.1. Sistema de Categorización de la Conducta verbal del
totalmente de acuerdo (Función de refuerzo alto).
Terapeuta (SISC-CVT).

Capítulo 4 77
Función Informativa: funciones se exponen casos ilustrativos de pacientes
Terapeuta: Ahora que te sabes enferma de insui- con enfermedades crónico-degenerativas (Figura 4.
ciencia renal, es necesario que realices cambios en potenciales en el paciente a lo largo del proceso tera-
tu alimentación, como por ejemplo, evitar la sal péutico, es probable que la emisión de dichos com-
y beber menos líquidos (Función informativa*), portamientos fomenten una dependencia por parte
¿tienes alguna duda? (Función discriminativa). de ambas partes, es por eso que en el siguiente apar-
Paciente: ¿Por cuánto tiempo tendré que evitar la tado se comentarán algunas recomendaciones para
sal? que el paciente no dependa del terapeuta, así como
también se darán sugerencias para que el terapeuta
* Algunos temas que pueden tener la función in- maneje adecuadamente sus preocupaciones durante
formativa son: el análisis funcional de la conduc- sus intervenciones.
ta, la presentación de ejemplos o ilustraciones,
explicación del padecimiento y las actividades a Preocupaciones del terapeuta y recomendaciones
realizar durante las sesiones. para favorecer la autonomía del paciente
Algunas de las preocupaciones que experimenta el
Función Instruccional: terapeuta en Medicina Conductual al tratar con el pa-
Sra. Lourdes: Creo que ya entendí cómo tengo que ciente se describen a continuación (Ramírez, 2011):
realizar mis ejercicios de respiración. 1. Que el paciente sea más “inteligente” o que cuen-
Terapeuta: Me da gusto Sra. Lulú (Función de te con un nivel académico superior al que él po-
refuerzo positivo ante verbalización deseada), me see: El miedo a que el paciente “le dé la vuelta”
gustaría entonces que me indique cada uno de los en la entrevista o en la intervención puede ser
pasos del ejercicio señalándome el lugar donde se una constante preocupación del terapeuta, sin
tienen que colocar las manos. (Función instruccio- embargo, es necesario que comprenda que él es
nal). el especialista y que si efectúa un adecuado inte-
Si la paciente cumple el criterio correctamente rrogatorio y análisis funcional del paciente pue-
se emite entonces una verbalización de refuerzo de conocer sus gustos e intereses (por ejemplo,
positivo ante la conducta emitida. qué tipo de libros o información está acostum-
brado a leer, dónde y qué estudios realizó, etc.) y
Función Motivadora: así utilizar con astucia lo que el paciente reiere.
Paciente: ¡Cada vez estoy más cansada! Cuidar de Si en algún momento de la intervención el
mi madre enferma me resulta agotador. terapeuta no tiene una respuesta para el pacien-
Terapeuta: Quizás sería bueno pedir apoyo de tus te, no debe responder inventando información o
familiares para el cuidado de tu mami, recuerda basado en sus suposiciones, por el contrario de-
que hay personas que nos pueden brindar su soporte cir simplemente “no sé” es mucho más inteligen-
pero a veces no sabemos cómo solicitarlo, valdría la te y funcional en la interacción y se fomenta una
pena intentarlo (Función Motivadora). relación empática entre personas que no tienen
que saberlo todo.
Figura 4.3. Ejemplos de las Funciones del Lenguaje del Terapeuta
2. Dependencia por parte del paciente: Puede ser
según el SISC-CVT
que durante la intervención psicológica la inte-
racción sea tan signiicativamente reforzante que
Al haberse establecido comportamientos provoque conductas de dependencia por parte
actuales o A manera de ejempliicar cada una de las del paciente, por esta razón se deben identiicar

78 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


todas aquellas acciones o palabras que puedan y deje de ser un profesional que presta sus co-
condicionar dicho comportamiento. nocimientos y habilidades.
3. A no ser capaz de ayudar al paciente: En ocasiones • Asegúrese de dejar claro que el enfoque psico-
el terapeuta puede creer que el diagnóstico que lógico que utilizará tiene por objetivo entre-
emitió o las estrategias que puso en práctica, narlo, por lo que llegará un momento en el que
no fueron las adecuadas con su paciente y en tomará decisiones sin su supervisión y consejo
consecuencia experimentar sentimientos de especializado.
frustración e inutilidad. Una forma de afrontar • Haga ver al paciente que la intervención psico-
de manera efectiva esta situación es solicitar lógica será breve y estará focalizada a lograr los
ayuda de sus iguales (compañeros psicólogos objetivos que ambos acordaron día a día, por lo
con la misma formación) y de sus profesores y que no durará años como piensa la mayoría de
supervisores. Es frecuente escuchar opiniones la gente que asiste al psicólogo.
diferentes por parte de los compañeros (por • Si usted nota que el paciente depende de sus
ejemplo, alguien podría asegurar que lo que consejos o intervenciones es probable que esté
experimenta el paciente es depresión mientras funcionando como un estímulo reforzante para
que otro puede creer que se trata de un trastorno efectuar conductas de cambio por lo que tiene
adaptativo y en consecuencia utilizar técnicas que desvanecer lentamente dicha función con
diferentes) sin embargo, hay que recordar que el paciente. Por ejemplo, si las sesiones clínicas
no utilizamos un modelo interpretativo y que se realizaban dos veces por semana, reducirla a
por ello el análisis funcional y los resultados en una vez por semana, posteriormente una cada
el paciente son los verdaderos indicadores del 15 días, luego una cada mes y así sucesivamente.
éxito. No hay que tener miedo. • Si es posible, utilice un teléfono celular exclu-
4. Perder el control de sus emociones y no favore- sivo para sus pacientes, el cual puede permane-
cer la sensación de control en el paciente cuando cer encendido en un horario previamente espe-
se habla de la muerte: El tema de la muerte es y ciicado para posteriormente apagarse. De esta
seguirá siendo el reto latente del terapeuta cuan- forma se puede interactuar con sus pacientes
do interactúa con su paciente o sus familiares. en determinadas horas o bien dar alguna indi-
La preocupación de saber qué decir a la familia cación o acordar una cita. Nunca hacer terapia
cuando el paciente fallece es muy común pero por teléfono.
sólo en la experiencia se aprende que no siempre • Procure no dar información de contacto al pa-
se tiene algo que decir y sólo basta algún movi- ciente como por ejemplo teléfono local, celular
miento o comportamiento no verbal que mues- o correo electrónico, ya que los pacientes pue-
tre empatía hacia el paciente. El terapeuta puede den llamarlo hasta por la más mínima duda.
equivocarse, pero debe reconocerlo y asumirlo
como una oportunidad para mejorar y así actuar Consideraciones inales
sin que ello merme la atención hacia el paciente. Conocer a cabalidad los fenómenos clínicos y la
diada terapeuta-paciente, supone un gran reto para
Algunas sugerencias para evitar los compor- la disciplina psicológica centrada en el estudio del
tamientos de dependencia de los pacientes hacia el comportamiento. Comprobar el verdadero valor
terapeuta son: funcional del terapeuta en las conductas del paciente
• Evite hacerse amigo del paciente, una cosa es observadas en sesión es y seguirá siendo un interés de
ser amigable y gentil y otra es que sea su amigo los especialistas en Medicina Conductual, pues a partir

Capítulo 4 79
de dicha función se pueden evaluar los resultados del Categorización de la Conducta Verbal del Terapeuta
tratamiento y se contrastan las hipótesis iniciales. (SISC-CVT), el cual fue elaborado por ella y su
En conclusión se puede decir que la relación grupo de investigación.
terapéutica debe ser estudiada como un proceso in-
teractivo en el cual toman partido la historia de con-
dicionalidad del paciente (interacciones pasadas), REFERENCIAS
el comportamiento del terapeuta (ya que puede es-
tablecer relaciones funcionales e inferencias en el Bandura, A. (1969). Principles of behavior modiica-
paciente al elaborar su hipótesis de tratamiento), las tion. New York: Holt, Rinehart and Winston.
expectativas, los posibles escenarios y las posibles Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (2001). Tera-
consecuencias, los cuales tendrán frutos para ambas pia Cognitiva de la Depresión. Bilbao: Edito-
partes al establecerse procesos de aprendizaje. rial Desclée de Brouwer.
La historia de aprendizaje de un sujeto se Berger, M. (1985). La ética y la relación terapéutica.
hace presente desde el momento que cumple una Derechos del paciente y responsabilidades
función en el comportamiento actual y se debe es- del terapeuta. En Rosembaum, M. (Comp.)
tudiar a partir de las verbalizaciones y del compor- Ética y valores en psicoterapia (pp. 85-113).
tamiento explicito del paciente, ya que aunque se México: Fondo de Cultura Económica.
estén describiendo en una sesión acontecimientos o Ferro, R., Valero, L. y López, M. A. (2009). La con-
situaciones problemas pasadas, se hacen presentes y ceptualización de casos clínicos desde la
son dignas de análisis por parte del terapeuta. En la psicoterapia analítica funcional. Papeles del
misma línea es como debe entenderse el “aquí y aho- Psicólogo, 30(3), 255-264. Recuperado de:
ra” del que se habla en el enfoque cognitivo-conduc- http://www.cop.es/papeles
tual y no dejar de lado las cadenas de condicionalidad Follete, W.C., Naugle, A.E. y Callaghan, G. M. (1996).
que ejercen efecto en el comportamiento pasado del A radical behavioral understanding of the
paciente sobre todo si está presente en su lenguaje therapeutic relationship in efecting change.
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El ambiente colaborativo de trabajo permi- Flanagan, S. y Liberman, R. (1985). Problemas éti-
te que el paciente tome decisiones dentro del propio cos en la práctica de la terapia conductual.
proceso terapéutico y conlleva a que ambos trabajen En Rosembaum, M. (Comp.) Ética y valores
en equipo y decidan los problemas a tratar, los jerar- en psicoterapia (pp. 227-258). México: Fondo
quicen, acuerden las tareas para casa, la frecuencia de de Cultura Económica.
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Las implicaciones clínicas de los plantea- ¿Por qué la gente cambia en terapia? Un
mientos expresados en este capítulo conllevan la insis- estudio preliminar. Psicothema, 18, 797-803.
tencia de concebir el autocontrol personal en los tera- Recuperado de: http://www.psicothema.
peutas, instigando, aconsejando y llevando al paciente com
a relexionar en todos aquellos aspectos de su vida. Froján, P. M., Montaño, F. M., Calero, E. A., García, S.
A., Garzón F. A. y Ruiz, S. E. (2008). Sistema
Agradecimientos de categorización de la conducta verbal del
A la Dra. María Xesús Froján Parga de la Facultad terapeuta. Psicothema, 20(4), 603-609. Re-
de Psicología de la Universidad Autónoma de cuperado de: http://www.psicothema.com
Madrid por habernos proporcionado el Sistema de

80 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


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Mazel. vii 230 pp.

Capítulo 4 81
(página en blanco)
CAPÍTULO 5

Evaluación psicológica

Rocío Tron Alvarez, María Rosa Avila-Costa y Leonardo Reynoso-Erazo

Introducción: ¿Tenemos que medir? Al descubrirse los rayos X por Roentgen en


Las disciplinas históricamente “cientíicas” como la 1896 y utilizarse cotidianamente en medicina, se de-
anatomía ofrecen el modelo de medición y evalua- sarrolló la medición indirecta del corazón utilizando
ción ideal del ser humano. Desde que Vesalius escri- el denominado índice cardiotorácico, que fue deini-
biera De Humanis Corporis Fabrica en 1543 hasta la do como la relación numérica entre las dimensiones
fecha, la anatomía macroscópica ha cimentado su del tórax en su porción más inferior en la placa ra-
posición como ciencia en la descripción de cualida- diográica de tórax y las del corazón, expresadas en
des basadas en la medición y evaluación, utilizando centímetros. En la actualidad la medición y evalua-
metodología cientíica. Hoy en día nadie cuestiona ción de la función del corazón se realiza con facilidad
que el corazón de un ser humano tiene un peso de utilizando la ecocardiografía.
aproximadamente 300 gramos, que mide entre 10 a Anteriormente se pensaba en la psicología
12 centímetros en su denominado eje mayor y que en niveles no cientíicos, justamente debido a la posi-
su circunferencia mayor es del orden de 20 cm. Estas bilidad de especular sobre su objeto de estudio. ¿Es-
cifras encuentran sustento inicial desde los estudios tudiamos el alma? ¿la mente? Pero: ¿qué son esas co-
de Kerkring (1670); posteriormente Müller (1833) sas? Señaladas de manera general: ¿cómo se mide la
ofreció datos de las autopsias de más de 1000 sujetos cantidad de alma que alguien tiene?¿El alma se pesa?
(Guthrie, 1966). ¿El peso se expresa en gramos? Si el alma tiene peso,
Pensar en la medición y evaluación del co- entonces: ¿el alma ocupa dimensiones espaciales?
razón es tarea relativamente fácil: hay que remover ¿cuánto mide? Y si tiene peso y medida: ¿quién tiene
el corazón del cadáver, quitar pericardio y grasa para más o menos alma? Y siguiendo esta línea: ¿Cómo
posteriormente pesar y medir y contrastar contra va- puede aseverarse que alguien es desalmado?
lores considerados como normales. En esta época es
indudable que un corazón de más de 500 gramos sea Medición y evaluación
anormal, y si mide más de 20 cm de diámetro está La evaluación en psicología se encuentra cimentada
crecido (Herrman y Wilson, 1922; Lewis, 1914). en la medición; gracias a la posibilidad de medir –y
Para llegar a estas consideraciones, los anatomistas de sistematizar la información- se ha podido ofrecer
tuvieron que realizar múltiples mediciones y compa- una visión cientíica de la psicología. Para ello se ha
raciones. El siguiente problema a resolver era: hacer trabajado de manera incesante en el área de metodo-
las mediciones en el cadáver es sencillo, ¿cómo ha- logía de la investigación cientíica para poder ofrecer
cerlas en sujetos vivos? herramientas que el psicólogo aplicado pueda utili-
zar en su campo de trabajo, fruto de la investigación mente para constatar que los objetivos planteados
sustentada en la medición y evaluación. Pero enton- se van alcanzando, así como para detectar posibles
ces: ¿qué debemos medir? problemas en su consecución y evaluar para com-
El modelo conductual de la psicología nos probar si las metas inales se han alcanzado. De este
ofrece una alternativa de trabajo similar a la descri- modo, la evaluación por sí misma no representa un
ta inicialmente (la anatómica). A la conducta se le in, sino que persigue un objetivo fundamentalmente
puede observar, se le puede describir topografía y práctico y como tal está al servicio de la psicología:
frecuencia, además de que se pueden realizar arre- su objetivo fundamental no es la explicación sino
glos para observar el comportamiento en diferentes la búsqueda de medidas prácticas de intervención.
contextos; se pueden estudiar las interacciones ante El objetivo inal que persigue toda evalua-
distintas condiciones. Para ello, se requiere que el ción es la toma de decisiones, esto supone la existen-
cientíico cuente con herramientas que le posibiliten cia de alternativas entre las cuales hay que elegir. Se
sistematizar la observación y el registro de distintas podría considerar entonces a la intervención psico-
conductas para posteriormente efectuar la compa- lógica como todo aquello que al inal de un proceso
ración y proponer, de ser necesario, alternativas de evaluativo se puede implementar como consecuenia
cambio conductual. de dicho proceso.
La evaluación psicológica es el área que ex-
plora y analiza el comportamiento de una persona o ¿Qué nos interesa medir en Medicina Conductual?
de un grupo, persigue varios propósitos como des- El modelo de Medicina Conductual de la Facultad
cripción, diagnóstico, selección, predicción, explica- de Estudios Superiores Iztacala señala, con respecto
ción, cambio y/o valoración, a través de un proceso de esto, que “En Medicina Conductual estamos inte-
de toma de decisiones en el que se emplean una serie resados en estudiar y modiicar el comportamiento
de herramientas como pueden ser los registros, es- de la persona enferma en el contexto hospitalario, ya
calas, inventarios, pruebas, entre otros, tanto para la que tiene creencias y maniiesta sentimientos y pen-
evaluación de aspectos positivos como no positivos samientos ante los síntomas, además de que genera
del individuo. La evaluación abarca desde la descrip- expectativas sobre las posibilidades de su curación
ción del comportamiento hasta la evaluación de pro- o muerte y de la participación de su familia en este
gramas (Fernández, 1986; Aragón, 2004; Canudas proceso. Tiene además pensamientos, sentimien-
González, 2005). Es un proceso necesario en toda tos y creencias respecto de los médicos, de los me-
intervención ya que no es posible proponer una in- dicamentos, de los procedimientos, del personal de
tervención si antes no se cuenta con la información enfermería, del resto del equipo, del hospital, etc.
suiciente acerca del problema de la persona, y esta Nuestro objetivo como profesionales en el
información sólo la puede proporcionar una correcta área de la salud consiste en colaborar con el equipo
evaluación. médico a la curación del paciente (o a la rehabili-
Esta forma de evaluación, además de aplicar tación) o a mejorar la calidad de vida en el caso de
herramientas de medida con la inalidad de conocer el enfermedades terminales. Para ello requerimos iden-
estado actual de una persona o un grupo de personas tiicar si el comportamiento del paciente se encuen-
en cuanto a algún atributo o problema psicológico, tra relacionado con procesos bioquímicos o bien el
también constituye el primer paso de todo un proce- comportamiento, los pensamientos y emociones del
so que involucra la toma de decisiones: seleccionar y paciente son función de la evaluación que el enfermo
plantear objetivos de terapia, seleccionar las técnicas hace del ambiente en el que se encuentra inserto.”
y estrategias para la intervención, evaluar continua-

84 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


(Tomado de: http://posgrado.iztacala.unam.mx/ Retomando el constructo de salud: ¿Cómo
mconductual/?page_id=17). medirlo? Si la pregunta es respondida por los mé-
Lo anterior supone que nos debiéramos en- dicos, probablemente nos presenten una serie de
focar a estudiar el comportamiento de las personas medidas y operaciones que indiquen “normalidad
enfermas; para ello la primer pregunta es: ¿Los en- isiológica,” como por ejemplo, cifras de tensión ar-
fermos se comportan de manera distinta a los sanos? terial y glicemia dentro de un cierto rango, con lo que
¿Cómo demostrar las diferencias en comportamien- supondrían normalidad. El odontólogo muy proba-
to? Para ello sería necesario el formar dos grupos: blemente deiniría salud como la ausencia de caries o
uno de individuos sanos y otro de enfermos, pero: enfermedad parodontal, el optometrista como la me-
¿Cómo se demuestra que una persona es sana? Si se dición de agudeza visual en 20/20. ¿Y el psicólogo?
utiliza el concepto de salud de la OMS (1948; 1978) ¿Demostrando la ausencia de enfermedad mental?
salud es “el completo estado de bienestar físico, men- Dentro de un modelo de evaluación tradicio-
tal y social y no solamente la ausencia de enfermedad nal, que tiene por objetivo examinar la estructura de
o dolencia.” Y ello nos lleva a preguntar. ¿cómo se de- la personalidad, la ausencia de enfermedad mental
ine bienestar? se trataría de demostrar a través de la medición de
Esta discusión nos lleva a identiicar una se- un conjunto de constructos hipotéticos (rasgos), que
rie de elementos a evaluar, a los cuales los podríamos no sufren modiicación alguna, sino que permanecen
denominar como constructos teóricos. Son una serie estables durante el transcurso del tiempo. La evalua-
de conceptos que necesitamos deinir teóricamente ción se centraría en la descripción del individuo con
para poder tomar decisiones con relación a cómo base en tales rasgos o cualidades, haciendo a un lado
medirlos. Y nos lleva también a preguntarnos: ¿Estos la inluencia de la situación espacial y temporal en la
constructos pueden medirse a través de la observa- que ocurre la evaluación.
ción del comportamiento de las personas en distintos La conducta se interpretaría como un indi-
contextos o son especíicos de un lugar o situación? cador o signo de la existencia de la cualidad. La de-
Para ello debemos proceder metodológi- mostración de la existencia de un rasgo, debido a que
camente a la deinición conceptual del problema, es una propiedad interna del individuo, requeriría de
es decir, expresar en palabras las características del ser evaluada o medida mediante manifestaciones ex-
constructo que se pretende medir y posteriormente ternas del sujeto. Para demostrar la existencia de una
establecer las especiicaciones de los objetivos del cualidad de la personalidad sería necesario que exis-
mismo, es decir, el dominio conductual al que han tieran evidencias externas (respuestas) de tal cons-
de referirse los elementos a medir. Lo que se hace trucción hipotética.
realmente es una elección entre diferentes formas de Para la evaluación tradicional, por muy di-
operacionalizar el dominio de conductas en las que versas y variadas que fuesen las diferencias entre los
estamos interesados. Esta tarea la denomina Kerlin- individuos, éstas se reducirían a un número de carac-
ger (1973) deinición operativa del constructo y Kaz- terísticas esenciales, atributos o cualidades de la per-
din (1981) la denomina deinición operacional, lo sonalidad.
que implica que los indicadores con base en los cua- El muestreo de las formas de conducta me-
les se inieren las propiedades o conductas en estudio diante la comparación transversal o de peril es el
se deinen operacionalmente, es decir, se especiican método por excelencia. Este método permite, con
las operaciones necesarias para medir los construc- los resultados obtenidos en su aplicación, deducir los
tos, expresados como variables o indicadores. rasgos o cualidades presumiblemente estables de la
personalidad de un sujeto que condiciona su forma

Capítulo 51 85
de comportarse (Aragón, 2004). La meta con la apli- cambios del estado de ánimo con relación a enferme-
cación de este método de estudio es llegar a predecir dad e internamiento hospitalario.
la reacción de ese individuo en otras situaciones apa- Por otra parte, si realizamos investigación
rentemente distintas, en las que se estudia la misma documental podremos darnos cuenta que en psico-
cualidad o rasgo. logía nos hemos preocupado por efectuar medición
Dentro de un modelo de evaluación conduc- de los atributos psicológicos, para lo cual es nece-
tual, la conducta está en función de la situación, las sario cuantiicar distintos parámetros, con el in de
respuestas de la persona que dependen tanto de las determinar si el problema se maniiesta por exceso
condiciones biológicas del organismo, como de las (presencia excesiva de una conducta) o por defecto
variables medioambientales presentes en el momen- (escasa aparición de una conducta). Se miden los
to de la evaluación. Las unidades de análisis son las atributos psicológicos, los que se consideran una
conductas del individuo, las variables ambientales muestra de los repertorios de conducta que el eva-
ante las que son presentadas o emitidas, así como las luado posee y representa lo que ha aprendido, como
variables del organismo. En la evaluación conductual resultado de su interacción con el entorno social.
sus correspondientes unidades de análisis se estiman Existen ciertas conductas que son directamente me-
inestables en espacio y tiempo; por lo tanto, bajo el dibles, como por ejemplo el número de cigarros que
modelo de evaluación conductual, el comportamien- se fuman diariamente, el número de veces que una
to de las personas cuando enferman es diferente a persona come, sin embargo, una gran cantidad de los
cuando se creen sanos. atributos psicológicos no son medibles directamente,
Si bajo el modelo de evaluación conductual es por ello que se miden indirectamente y por medio
el comportamiento de las personas es diferente cuan- de indicadores, que son los instrumentos que mues-
do están sanos o enfermos, entonces: ¿Cómo pode- tran el atributo psicológico a medir (Aragón, 2004).
mos distinguir? ¿Hay comportamientos de salud? Si la investigación documental se realizara
¿Hay comportamientos de enfermedad? ¿Cómo me- con relación a instrumentos de evaluación de esta-
dirlos? ¿Se presentan de la misma forma en las perso- dos de ánimo aparecería con frecuencia el inventario
nas? ¿Son distintos de acuerdo a edad y sexo? de depresión de Beck (BDI), utilizado ampliamente
Para dilucidar este problema, una de las for- en diversos contextos. Una consulta en Medline uti-
mas más sencillas sería observar el comportamiento lizando como descriptores Beck Depression Inven-
de las personas en el contexto hospitalario, con la tory and behavior arrojó 4456 citas. En 1988 se pre-
ayuda del personal médico y de enfermería. Consi- sentó un artículo con los resultados de 25 años de uso
derando que en nuestro país el modelo de atención del mismo (Beck, Steer y Garbin, 1988). Posterior-
se encuentra sobresaturado, es poco probable que mente, Jurado et al. (1998) publicaron la estandariza-
existan médicos y/o enfermeras que tengan tiempo ción del mismo para la ciudad de México y mencio-
suiciente para colaborar en una investigación de naron que el instrumento es válido y coniable, por
este tipo. Podemos entonces acudir a distintos hos- lo que entonces podría utilizarse para distinguir si las
pitales y observar el comportamiento de las perso- personas enfermas presentan puntajes más elevados
nas mientras esperan pasar a la consulta o cuando se con relación a los sanos. Pero: ¿Qué signiica que un
encuentran internados en alguna sala de un hospital. instrumento sea válido y coniable? Quienes escriben
Podemos preguntarle a alguno de nuestros familiares sobre medición y evaluación en psicología señalan la
o amigos que haya estado internado en un hospital necesidad de establecer y medir la coniabilidad y la
sobre su estado de ánimo. De esta forma podemos validez de los instrumentos psicológicos, ya que los
identiicar, grosso modo, que las personas presentan instrumentos psicológicos de medición, para poder

86 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


considerarlos adecuados y cientíicos, deben contar a cero. Que el BDI mida características de no depre-
con dos requisitos indispensables: la coniabilidad y sión reiteradamente no necesariamente signiica que
la validez (Fernández-Ballesteros, 2007; Leibovich tenga estabilidad de medida, por lo que debe ofre-
de Figueroa y Schmidt, 2008). cerse otra alternativa para demostrar esta propiedad,
esta es la consistencia interna.
Coniabilidad La consistencia interna se reiere a que los
Es la exactitud, la precisión con que un instrumen- reactivos que componen un instrumento son relacio-
to de medición mide el constructo; en términos nables entre sí, en la forma en que están evaluando
estrictos, es la ausencia de errores de medición el atributo psicológico, esto es, aquellos sujetos que
utilizando un instrumento determinado. Como puntean alto en el atributo, puntearán alto en aque-
en psicología es difícil utilizar dichos términos en llos reactivos que tienden a medir dicho atributo
la medición de atributos psicológicos, se utilizan (Roa-Cubaque, Ospina, Monroy-Toro, Díaz-Moreno
como sinónimos de coniabilidad, el de estabili- y Vega-Reyes, 2012). Las técnicas más utilizadas para
dad de la medida y el de consistencia interna ( Jen- calcular esta consistencia han sido la prueba de las
sen, 1996; Martínez Miguelez, 2006; Aragón, 2011). dos mitades y el coeiciente alfa de Cronbach. En la
Con respecto a la estabilidad de la medida, primera los reactivos del instrumento se dividen en
al medir un atributo psicológico con un determina- dos partes (por ejemplo, reactivos pares contra re-
do instrumento, éste será coniable si, al evaluar a activos impares) y se correlacionan las puntuaciones
las mismas personas con el mismo instrumento, las de estas dos mitades. En cuanto a la segunda técnica,
medidas obtenidas en la segunda aplicación son muy Cronbach (1951) desarrolló una fórmula para calcu-
similares a las obtenidas en la primera aplicación, es lar el coeiciente alfa, que es la medida de todos los
decir, que sean estables a través del tiempo, lo cual posibles coeicientes de correlación. Finalmente, es
indicaría que los errores de medición serían mínimos importante aclarar que la coniabilidad es necesaria
y por tanto la coniabilidad sería aceptable, atribu- pero no suiciente para la validez (una prueba puede
yéndose las diferencias encontradas entre una medi- ser coniable pero no válida).
ción y otra, a los errores aleatorios asociados al pro-
ceso de medición y no al instrumento (Muñiz, 1992; Validez
Martínez Miguelez, 2006). En el caso de la depresión Indica el grado en que un instrumento de evaluación
en personas enfermas y utilizando el BDI, ¿sería de es una medida adecuada del constructo y en qué me-
esperarse que una muestra de personas tuvieran los dida las hipótesis emanadas del constructo pueden
mismos puntajes para depresión después de, por lo airmarse mediante el uso del instrumento en cues-
menos, 90 días? ¿Sería ético medir por vez primera tión. La validez implica entonces preguntarse: ¿me-
a estas personas, obtener sus puntajes, compararlos dimos realmente lo que pretendemos medir?
contra la norma y volverlos a medir posteriormente, Por validez puede entenderse que realmen-
sin ofrecerles ningún tipo de tratamiento psicoló- te se está midiendo lo que se pretende medir y por
gico, simplemente para demostrar la estabilidad de coniabilidad se entiende la obtención de los mismos
medida del instrumento? Probablemente este lapso resultados en diferentes ocasiones y bajo circunstan-
de espera sea adecuado para realizar la medición en cias similares. Así pues, la coniabilidad se reiere a la
personas sanas, pero entonces podríamos cuestio- exactitud y estabilidad del instrumento en sí, mien-
nar: ¿Para qué medir a personas sanas con el BDI? tras que la validez implica certeza de la información
Si se supone a priori que son sanas, se esperaría que obtenida (Reynoso y Seligson, 2005). Más aún, la vali-
los puntajes del instrumento debieran ser cercanos dez es el grado de adecuación, signiicación y utilidad

Capítulo 51 87
de las inferencias especíicas que pueden derivarse a el que se encuentra, ya que las personas con enfer-
partir de las puntuaciones de las pruebas psicológi- medad renal pueden presentar somnolencia, obnu-
cas, es decir, la utilidad de los datos proporcionados bilación, adinamia, alteraciones de la conciencia, del
por el instrumento para las inferencias que se pue- comportamiento psicomotor, del pensamiento, de la
den obtener de la ejecución del individuo en una memoria, del habla, de la percepción y de la emoción
prueba, ya que lo que se valida no es el instrumento, y esto podría ser consecuencia de la acumulación de
sino la interpretación de los datos obtenidos por me- productos metabólicos de desecho (principalmen-
dio de él ( Jensen, 1996; Roa Cubaque et al., 2012). te urea), por lo que sería conveniente preguntarse:
Existen varios tipos de validez: de construc- ¿Debe utilizarse el BDI en estos enfermos? Si se les
to, de criterio y de contenido. De acuerdo a la validez midiera con este instrumento y lo respondiesen, ob-
que posea un instrumento determinado, se podrán tendrían puntajes elevados, lo que indicaría que es-
realizar inferencias sobre la conducta posterior de la tas personas podrían ser clasiicadas con niveles ele-
persona evaluada (Aragón y Silva, 2002). vados de depresión (depresión severa). Y si a estas
Validez de constructo supone un concepto personas se les ofrece tratamiento médico (diálisis o
uniicador que abarca aspectos de contenido y de hemodiálisis) y posterior a éste se les reaplica el BDI
relaciones con otras variables («…toda validación es es probable que sus puntajes sean mucho más bajos
validación de constructo»; Cronbach, 1984; p. 126). que los anteriores, por lo que valdría preguntarse:
Supone el reconocimiento de la validez como proce- ¿El BDI es un instrumento válido y coniable? ¿Pue-
so único de recogida de evidencias a través de estra- de ser utilizado para todas las personas en todos los
tegias de investigación diferentes relacionadas con el contextos? Tal parece que este instrumento no dis-
constructo, con el contenido o con el criterio (Oli- crimina entre signos y síntomas de enfermedad física
den, 2003). Aquí se valida un constructo hipotético; contra depresión. ¿Este instrumento tiene validez de
se validan las cualidades que mide la prueba y se vali- contenido?
da la teoría sobre la que éste descansa, lo que implica
que el instrumento mide un constructo derivado de Validez de contenido
toda una teoría psicológica subyacente al instrumen- Se reiere al grado en que los reactivos de un cuestio-
to de medición y a la medida misma. En el caso del nario muestrean el constructo que se está evaluando,
BDI, éste es un autorreporte que mide datos clínicos este tipo de validez se determina normalmente de
de depresión. manera subjetiva o cualitativa en vez de un modo ob-
Imagine el lector que este instrumento (el jetivo o cuantitativo. Una de las formas más frecuen-
tes para determinar la validez es preguntar a expertos
BDI) es aplicado a una serie de personas enfermas
en el campo que evalúen el grado en que los reacti-
que se encuentran internadas en un hospital, más
vos incluidos en un cuestionario son representativos
bien, que es aplicado a personas que padecen enfer-
y apropiados. En este tipo de validez se garantiza que
medad renal crónica. los resultados del sujeto en la prueba se puedan ge-
Vázquez y Reynoso, en el capítulo 10 de esta neralizar al universo de contenido que la prueba re-
obra señalan que en la evaluación psicológica de las presenta (Martín Arribas, 2004). Si se contrastan los
personas con enfermedad renal crónica será nece- reactivos del BDI contra los signos y síntomas de en-
sario valorar si su comportamiento es consecuencia fermedad renal crónica podrá verse la coincidencia
de procesos bioquímicos y isiológicos relacionados entre ambos, por lo que este instrumento no debiera
con el daño renal o si el comportamiento, los pen- ser utilizado en este tipo de personas que presenten
samientos y emociones del paciente son debidos a cifras elevadas de urea.
la evaluación que el paciente hace del ambiente en

88 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


Validez de criterio en el campo de la depresión, son de la primera mitad
Se concentra en determinar si el instrumento o cues- del siglo pasado, atribuyéndose el primer intento a
tionario funciona de acuerdo con la teoría que se Guilford, quien publicó en 1936 una monografía titu-
tiene del constructo. Por lo tanto este tipo de vali- lada Psicología cuantitativa. La proposición de Guil-
dez está encaminada a comparar el instrumento con ford para la construcción de escalas clínicas, con al-
otros criterios que de alguna forma se relacionan con gunas variaciones, ha persistido a lo largo del tiempo,
el constructo. Más aún, se reiere al grado en que una y en lo fundamental incluye tres etapas: a) una mues-
medición de un constructo (un predictor), está aso- tra representativa de factores evaluada en su validez
ciada con algún otro indicador del mismo constructo interna (correlación de cada ítem con todo el resto)
(criterio). Existen dos tipos básicos de validez en re- b) validez externa o concurrente (correlación con
lación al criterio, la validez concurrente y la validez otros instrumentos o con la evaluación clínica) y c)
predictiva. la validez de constructo obtenida mediante el análisis
factorial de los reactivos, si el instrumento mide más
Validez concurrente de un factor o dimensión. Si ésta es única, la validez
Se estudia cuando se determina el grado de asociación interna tiene además validez de constructo (Ojeda et
entre la medida y algún criterio independiente en el al., 2003).
mismo momento. Un ejemplo de lo anterior lo pre- Tal parece que en la evaluación conductual
sentan Jurado et al. (1998) cuando señalan que reali- nos centramos exclusivamente en identiicar, mos-
zaron la validez concurrente entre el BDI y la escala trar o realzar las características de un individuo, por
de Zung en una muestra de 120 sujetos con diagnósti- lo que es pertinente preguntarnos: ¿En la evaluación
co depresivo. En este caso se compararon los punta- conductual podemos comparar entre personas?
jes de ambos instrumentos utilizando como medida Los instrumentos de evaluación que se em-
la correlación de Pearson. En este tipo de validez se plean en psicología cumplen funciones distintas
compara la actuación del sujeto en una prueba con dentro de la evaluación conductual. Una de ellas es
un criterio con una medida directa e independiente el aplicar el instrumento, cuantiicarlo y posterior-
de lo que está destinado a medir; debe existir eviden- mente buscar la posición relativa de un individuo
cia de que hay una relación entre las puntuaciones de respecto a algún grupo sobre el que se conozcan las
la prueba y las del criterio (Alarcón y Muñoz, 2008; normas. Imagine nuevamente que acaba de aplicar
Bedregal, Hernández, Yeomans y Molina, 2013). el BDI a un grupo de personas ¿Cómo se determi-
naron los puntos de corte para señalar que un pun-
Validez Predictiva taje inferior a 5 indica ausencia de depresión? La re-
La validez predictiva representa el grado de asocia- ferencia a las normas evoca la tradición nomotética
ción entre las puntuaciones de una medida (V.gr. de la evaluación ( Jensen, 1996, Aragón, 2004). Los
algún cuestionario) y algún criterio independiente hallazgos relativos a las normas son útiles para varios
evaluado en una ocasión posterior. Se reiere a que propósitos: por un lado, los datos recopilados de los
la medida obtenida por un sujeto en la prueba ayu- cuestionarios de autoinforme pueden sugerir que la
dará a predecir, en el tiempo presente o a futuro, un conducta de la persona es deiciente o excesiva si se
comportamiento. En otras palabras, es la eicacia de comparan los resultados con las normas del grupo.
una prueba en la predicción de situaciones especíi- Por otro lado, se pueden determinar objetivos para
cas (Oliden, 2003). el tratamiento o expectativas razonables para el cam-
La historia de los intentos por contar con ins- bio a partir de la información relativa a las normas.
trumentos de medición numérica, especíicamente Así mismo, se pueden comparar sujetos de diferentes

Capítulo 51 89
estudios o muestras con respecto a sus puntuaciones el tratamiento de la persona. Además, la medición
en los cuestionarios que han hecho referencia a las y evaluación nos ofrecerá elementos para determi-
normas. Y inalmente, se puede utilizar la informa- nar si la intervención fue exitosa y efectuar una eva-
ción relativa a las normas con el propósito de mostrar luación pronóstica. La evaluación es vista como un
que los cambios que resultan de la terapia son clíni- proceso continuo, que debe perseguir cuatro metas:
camente signiicativos. 1. Identiicar las conductas de interés, así como los
Una de las características distintivas del tra- métodos apropiados para medirlas.
bajo del especialista en medicina conductual es el 2. Determinar las variables medioambientales, or-
énfasis en el caso individual, el denominado enfoque gánicas y cognitivas que controlan dichas con-
ideográico. ductas.
3. Seleccionar una estrategia de intervención que
Aspectos metodológicos tenga una alta probabilidad de éxito.
de la Evaluación conductual 4. Evaluar la efectividad relativa de la intervención.
La evaluación dentro de la psicología conductual ha
tenido al menos cuatro características fundamentales Aunado a lo anterior, la medición y evalua-
bajo las cuales se ha desarrollado metodológicamen- ción conductual nos permitirá demostrar la existencia
te y que son las siguientes: 1) Se ha centrado en los de cambios en la persona que ha recibido tratamien-
principios teóricos que fundamentan y justiican las to y si este cambio es estadísticamente signiicativo.
técnicas empleadas. 2) Busca realzar la efectividad de La medición y evaluación psicológica en el
una determinada técnica sobre otras, es decir, se de- contexto médico realizada por el especialista en Me-
termina la efectividad terapéutica. 3) Se usa para reali- dicina Conductual se torna de gran importancia ya
zar críticas metodológicas. 4) Se realiza la evaluación que desde la época de Hipócrates, los médicos han
post-facto tanto de la efectividad como de la meto- reconocido las relaciones entre el comportamiento
dología (metaanálisis) (Reynoso y Seligson, 2005). de los pacientes y las enfermedades que éstos presen-
El psicólogo conductual utiliza a la evalua- tan (Cattell, 1977). Un reto importante de la medici-
ción como un recurso de gran valor ya que le permite na actual reside en el hecho de que una enfermedad
la posibilidad de identiicar y medir con mayor obje- especíica es tratada por el médico y el resultado del
tividad las conductas del paciente en cuestión. tratamiento así como el pronóstico variará de acuer-
El psicólogo conductual en el área de la salud do a los comportamientos del paciente y al contexto
dispone en la actualidad de una serie de instrumen- en el que se encuentre el mismo. Esta perspectiva es
tos válidos y coniables con los que puede desarrollar clave para el papel evaluativo de la psicología y su im-
sus tareas de identiicación de conductas problema, portancia dentro del sistema de atención a la salud.
pero además es posible que pueda desarrollar ins- Esto es consistente con el hallazgo de que al menos
trumentos acordes a los problemas clínicos que se le un tercio de la práctica médica típica se desarrolla
presenten y adaptados al contexto. con pacientes que presentan no necesariamente pa-
decimientos médicos sino que acuden a la consulta
¿Por qué debemos medir en Medicina Conductual? por problemas psicológicos (Baldwin, 1995; Brody,
La medición en Medicina Conductual nos interesa 1980; Greenield, 1993; Walen, 1985; Werkman, Ma-
sobremanera ya que de una buena medición y eva- llory y Harris, 1996). Por ejemplo, los aspectos sobre
luación dependerá la formulación de un adecuado adherirse al tratamiento médico o a la rehabilitación
análisis funcional de la conducta, el cual nos permiti- son de vital importancia (Hersch y Staunton, 1995).
rá elegir las estrategias de intervención idóneas para Es por ello que debe realzarse la importancia de la

90 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


medición y evaluación en Medicina Conductual en las conductas presentadas por el paciente durante la
estas áreas, a través del uso de distintas herramientas entrevista se tornan de gran importancia para el esta-
que nos permitan identiicar la conducta problema blecimiento del problema.
en términos de frecuencia de ocurrencia, el contexto En la entrevista inicial es frecuente encon-
en el que se presenta y las contingencias que refuer- trar que los pacientes maniiestan desconocimiento
zan y mantienen la conducta. de las características de la enfermedad que padecen
y pueden generar falsas expectativas (positivas o ne-
Tipo de herramientas utilizadas para evaluación gativas) con relación a ésta, además de que tienen
Las principales herramientas que se utilizan para la sensación de falta de apoyo social, por lo que el
la evaluación son: La entrevista, los cuestionarios especialista en medicina conductual debe ofrecerle
de auto informe, autorregistros, listas de chequeo información respecto de su problema, deben regis-
(checklists), autorreporte, registro anecdótico, ob- trarse las respuestas del paciente, además de las ob-
servación directa de la conducta, medidas psicoisio- servaciones respecto de su aspecto físico general, su
lógicas y, dado que el especialista en Medicina Con- orientación en tiempo, espacio y persona, el reperto-
ductual se encuentra laborando en instituciones de rio verbal del sujeto, la coherencia de las respuestas
salud, el expediente médico. ante el interrogatorio, la latencia de las respuestas,
la existencia de movimientos, la búsqueda de movi-
Entrevista mientos anormales o estereotipados, tics, etc. Una
Hablar de entrevista supone hacer referencia hacia herramienta auxiliar de la entrevista puede ser al-
la medicina, al interrogatorio, a la historia clínica, al guna lista chequeable (checklist), que le permite al
método clínico, al modelo conductual desde el que entrevistador identiicar una serie de conductas ob-
desarrollamos nuestra práctica cotidiana, para poder servables. La tabla 5.1 presenta un ejemplo de lista
comprender qué aspectos metodológicos nos preo- chequeable para ser utilizada en la entrevista.
cupan en la recolección de datos. La aproximación
Palidez SI NO
conductual en psicología está basada en la convic-
ción de que la conducta es aprendida. La evaluación Cianosis SI NO
se enfoca en el cómo la gente se comporta en situa- Manos Frías SI NO
ciones particulares o en respuesta a varias contin- Sudor de Manos SI NO
gencias. La evaluación supone procesos observables Temblores musculares SI NO
e indirectamente a pensamientos y sentimientos. Hace contacto visual SI NO
Idealmente la entrevista debiera desarrollar- Sudoración en la frente SI NO
se en un ambiente cordial y tranquilo; sin embargo, Rechina los dientes SI NO
en buen número de ocasiones dentro del contexto Diicultad para respirar SI NO
hospitalario la interacción paciente-especialista en Movimientos anormales SI NO
medicina conductual se realiza no necesariamente Diicultad para moverse SI NO
en el mejor contexto; probablemente el paciente se Llanto SI NO
encuentre en ese momento en crisis o bien tenga una Higiene adecuada SI NO
serie de dudas o creencias en relación a “la consulta
Habla en voz baja SI NO
con el psicólogo.” En la interacción con el paciente,
Respuestas verbales coherentes SI NO
el terapeuta coadyuva en la identiicación de la con-
Diicultad para levantrse de la silla SI NO
ducta problema, valiéndose de la conducta verbal
para comunicarse; aunado a ello, la observación de Tabla 5.1. Una lista chequeable.

Capítulo 51 91
En el contexto hospitalario la entrevista se referentes al uso de los cuestionarios (se evalúa la
dirige hacia el problema actual, expresado como la cantidad que posee un individuo de un determina-
queja principal del paciente. Es importante escuchar do rasgo). Mientras que los terapeutas conductua-
en los propios términos del paciente cuál es su queja les preieren adoptar puntos de vista situacionales
principal y cómo se ha desarrollado este problema, (o al menos interaccionistas) sobre la conducta.
es decir, la historia. Esta información puede ser muy El énfasis del enfoque conductual se ha puesto en
breve o muy compleja, dependiendo del repertorio la evaluación de lo que una persona hace, en vez
verbal del paciente o de algún problema médico o de valorar lo que una persona tiene (Buela-Casal
aparato que diiculte al paciente la expresión del mis- y Sierra, 1998; Froján, Montaño y Calero, 2006).
mo. El terapeuta debe escuchar al paciente y puede Actualmente los límites entre diversos en-
ayudar a la obtención de información a través de la foques (conductual y otros) se han vuelto cada vez
formulación de preguntas o el poner ejemplos. Nun- más permeables, por ello en ocasiones es difícil dis-
ca deberá sugerir respuestas o callar al paciente. La criminar entre cuestionarios, aún cuando los desa-
recolección de información deberá recaer en la pre- rrollados y utilizados por los terapeutas con orien-
cisión de la sintomatología actual, determinando los tación conductual son más especíicos a la situación
factores que inluyen para provocarla y mantenerla, que los inventarios de personalidad tradicional. Por
es decir, deben identiicarse contingencias y efec- ejemplo, el BDI, utilizado frecuentemente por los te-
tuarse un análisis funcional de la conducta. rapeutas conductuales y desarrollado originalmente
para ser administrado por entrevistadores clínicos,
Los cuestionarios de auto informe se centra únicamente en determinados síntomas (es-
En los inicios de la terapia conductual, los psicólogos pecialmente cognitivos) y no es situacionalmente es-
clínicos no mostraron interés por desarrollar y em- pecíico.
plear los cuestionarios como fuente básica para ob- Al momento de seleccionar y aplicar los
tener información, preferían métodos de evaluación cuestionarios de autoinforme hay que considerar las
más objetivos, considerando que la observación de variables que pueden afectar la validez de la informa-
la vida real era una fuente coniable de información, ción obtenida por los instrumentos entre las cuales se
con una marcada predilección por los métodos de encuentran:
evaluación directos frente a los indirectos. Los méto- • Deseabilidad social: el deseo del paciente de
dos directos son aquellos que evalúan las conductas aparecer con un tono positivo. Estas inluencias
problema en el momento y en el lugar de su ocurren- de deseabilidad social dan como resultado una
cia real, por el contrario los métodos indirectos lo ha- mayor información de conductas positivas y una
cen en otro momento y/o en otro lugar; los cuestio- menor información de conductas negativas.
narios, al igual que las entrevistas y las evaluaciones • Las características de la población: se piensa que
retrospectivas, constituyen métodos indirectos de los miembros de determinados grupos de diag-
evaluación. nóstico proporcionarán información poco iable.
Entre las variables que contribuyeron al • Características de exigencia de la situación de
uso limitado de los cuestionarios fue el asumir que evaluación, son los estímulos que inluyen sobre
los cuestionarios de autoinforme, y otros métodos la percepción de una persona con respecto a la
como la entrevista, son susceptibles de forma inhe- naturaleza de una situación.
rente a un gran número de factores de sesgo (olvido, • Las inluencias reactivas: hacen referencia al pro-
el engaño y la deseabilidad social), otras variables cedimiento mismo de la evaluación que modiica
fueron las suposiciones de la teoría de los rasgos, la conducta objetivo que se está evaluando.

92 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


• Sesgo de respuesta: es la posibilidad de una de- 2010 se decidió utilizarlo con una escala tipo Likert
pendencia consecutiva de las respuestas de un pictórica desarrollada por Reyes-Lagunes (2003).
individuo a los reactivos del cuestionario. Esto
signiica que una respuesta a un reactivo puede Me gusta ganar cuando juego contra
mis compañeros
inluir sobre la respuesta al siguiente ítem y, re-
Acabo los trabajos antes que los demás
ducir así la validez de la información obtenida
en la escuela
por el cuestionario.
Me aburro y me desesperocuando
Otras variables que pueden inluir sobre la
tengo que esperar que mis compañeros
validez de los cuestionarios son, por ejemplo, las ins- terminen un trabajo en la escuela
trucciones, el formato de respuesta, la redacción de Hago mis tareas muy rápido
los reactivos, las variables propias del lugar donde
Si alguno de mis compañeros no hace
se aplica el cuestionario, el número de instrumentos las cosas como yo quiero, lo regaño o
aplicados simultáneamente, la exposición a expe- le grito
riencias de sensibilización y las interacciones previas Me molesta tener que compartir mate-
con el evaluador conductual. riales con mis compañeros
Los cuestionarios de autoinforme pueden Interrumpo a mis compañeros cuando
ayudar para la identiicación y selección de las con- hablan
ductas objetivo que se han de medir, éstos pueden Me gusta ser el líder en todas las acti-
incluir conductas motoras, isiológicas y cognitivas, vidades
es decir, la selección inicial de conductas problema. Me enojo con facilidad
Debido a que los terapeutas cognitivo conductuales Cuando hago un trabajo en la escuela
han puesto énfasis sobre la especiicidad al deinir las me gusta que quede perfecto
conductas objetivo, normalmente se busca informa- Trabajo lentamente y con mucho cui-
ción sobre la frecuencia, intensidad, duración y la dado en la escuela
magnitud de las mismas. Me gusta discutir con mis compañeros
Desafortunadamente los cuestionarios no En la escuela, espero a que mis compa-
proporcionan suiciente información especíica re- ñeros terminen sus trabajos
lativa a los parámetros o a los determinantes situa- Me gusta que mis trabajos queden
cionales de las conductas problema. La información mejor que los de los demás
proporcionada por un cuestionario es un índice Puedo estar quieto 15 minutos escu-
cuantitativo del grado en que una determinada área chando un cuento
problema es relevante para un paciente, o la probabi- Para mí es muy importante resultar
lidad de que el paciente emita una conducta que ha ganador en los juegos o trabajos esco-
lares
elegido entre varias.
La tabla 5.2 presenta un ejemplo de Mis compañeros me reconocen como
líder o capitán
autorreporte, el Cuestionario sobre conducta tipo
Hago las cosas mejor si la maestra dice
A en niños (CTAN2) (Avila, Tron y Reynoso,
que me apresure
2003) (α = 0.766). El CTAN2 es un instrumento de
Me gusta pelear
20 reactivos utilizado en niños de primaria con el
Cuando juego con mis compañeros o
propósito de evidenciar conductas de hostilidad,
amigos, me gusta poner las reglas
competitividad, agresividad y urgencia de tiempo,
características del patrón conductual tipo A. En Tabla 5.2. El CTAN.

Capítulo 51 93
Autorregistro está sujeta a limitaciones que tienen que ver con las
La autoobservación y su autorregistro es una de las posibilidades de producir cambios en la conducta de
técnicas por excelencia al momento de realizar un quienes se está observando (lo que se conoce como
análisis funcional; a diferencia de la entrevista, per- reactividad de la observación). O bien, la conduc-
mite un registro en el momento en el que ocurre la ta de interés sólo se presenta en espacios privados
conducta y de otros eventos que sean objeto de eva- como puede ser el dormitorio o el baño. La venta-
luación (Sánchez-López y Aparicio, 2001). ja con la autoobservación y su autorregistro, es que
El registro conductual es un registro siste- permite obtener información sobre una conducta
mático, válido y coniable de comportamientos o cuando ésta acontece, y puede ser recogida aunque
conducta maniiestos. Puede utilizarse como instru- remita a conductas íntimas o contextos privados.
mento de medición en muy diversas circunstancias. Como ocurre con la observación por otros,
Durante la entrevista es difícil establecer frecuencias la conducta a observar también es susceptible de re-
y tasas concretas, sin embargo, la autoobservación actividad, en este caso la reactividad está provocada
permite obtener información precisa sobre las con- por el mismo individuo. En ocasiones, la reactividad
ductas objeto de evaluación. Los datos que propor- producida se da en el sentido deseado, en otros, por
ciona el autorregistro no están sesgados por el re- el contrario, la reactividad puede inducir un incre-
cuerdo y la reconstrucción del pasado, como sería el mento o decremento de la conducta en el sentido
caso al momento en que se formula la pregunta du- contrario al deseado.
rante la entrevista. La tabla 5.3 presenta un ejemplo Para aprovechar la ventaja que la técnica
de autorregistro del pulso, como parte de un progra- proporciona es conveniente que el registro de las res-
ma de ejercicio progresivo. puestas se realice en el momento de acontecer, para
esto es necesario que el formato del registro no inter-
iera con la propia ejecución de la conducta o que se
REGISTRO DEL PULSO
convierta en una molestia, resultando en un inade-
FECHA: HORA DE INICIO: cuado registro o, incluso, en su abandono.
Cuente durante 15 segundos su pulso. La autoobservación y su autorregistro es una
Anote la cire en la casilla que corresponda. de las técnicas por excelencia al momento de reali-
PULSO x4 TOTAL zar el análisis funcional. Para realizar un registro es
ANTES x4 importante primeramente deinir operacionalmente
2 MINUTOS x4 la(s) respuestas a registrar (motoras, cognitivas y/o
isiológicas) y establecer qué parámetro o paráme-
5 MINUTOS x4
tros de esa conducta se quiere registrar, así como
8 MINUTOS x4
otras unidades de información, como los anteceden-
11 MINUTOS x4 tes y consecuentes.
15 MINUTOS x4 El modelo de registro que se confeccione
19 MINUTOS x4 debe de tener un formato sencillo, que facilite el mis-
mo. Y se deben de establecer las instrucciones sobre
Tabla 5.3. Ejemplo de autoregistro. cuáles son las respuestas a registrar, qué otras unida-
des de información hay, cuál es el intervalo temporal,
Otra forma de obtener información es la ob- cómo se debe proceder para registrar y cómo debe
servación y registro por otros, sin embargo, es una hacerse disponible el registro.
técnica costosa en tiempo y esfuerzo, además de que

94 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


Análisis topográico manos, sonrojarse, sudoración de manos, etc.
El análisis topográico consiste en identiicar 3. En las respuestas cognitivas se incluyen los pen-
las manifestaciones y conductas que presenta una samientos, auto verbalizaciones, la interpreta-
persona en los tres sistemas de respuestas, así como ción del medio, las expectativas, imágenes, opi-
precisar los parámetros de las mismas por medio de niones, creencias, atribuciones, sentimientos,
la frecuencia, duración, intensidad, latencia y tiempo etc. A diferencia de las respuestas motoras, las
entre respuestas (Ribes, 1995). respuestas cognitivas ocurren dentro del sujeto,
El triple sistema de respuestas es el modo no son observables por los demás, por lo que son
de responder de cada persona ante las distintas si- únicamente respuestas internas.
tuaciones y problemas e incluye las respuestas mo- Para completar el análisis topográico, ade-
toras, isiológicas y cognitivas. Estos tres niveles de más de identiicar el triple sistema de respuestas es
respuestas están interrelacionados en todas las per- importante conocer los parámetros del sistema, es
sonas, aunque el nivel de afectación no es sincrónico, decir, cuantiicar distintos parámetros, con el in de
es decir, en cada persona y cada situación se respon- obtener mayor información y determinar si el pro-
de en cada nivel con una mayor o menor afectación. blema se maniiesta por exceso conductual (presen-
1. Las respuestas motoras o conductuales son cia excesiva de una conducta), o defecto (el déicit
aquellas que muestran lo que la persona hace o conductual es la escasa aparición de una conducta),
no hace, visibles y observables por los demás, para ello se puede recurrir a medir la frecuencia, du-
también denominadas respuestas externas. Por ración, latencia, tiempo entre respuestas, intensidad
ejemplo, lavarse las manos repetidamente, to- y topografía.
car la manija de la puerta varias veces antes Frecuencia: Es el número de ocurrencias de una de-
de abrirla, contar en voz alta hasta un núme- terminada respuesta, en términos absolutos en la
ro ijo antes de poder realizar alguna actividad. unidad de observación, en otras palabras, número de
Dentro de las respuestas motoras se incluyen veces que aparece un acontecimiento por cada uni-
tanto las conductas verbales como no verbales. dad de tiempo (p. e. 5 cefaleas al día, 4 ataques de
Las conductas verbales son aquellas conductas pánico a la semana).
relacionadas con la emisión de palabras, como Duración: es el tiempo que dura un suceso determi-
por ejemplo contar en voz alta, tartamudear, ha- nado, de manera más precisa es el tiempo transcurri-
blar rápido o lento. Mientras que las conductas do entre el comienzo de la respuesta y su terminación
no verbales hacen referencia al lenguaje corporal (p. e. 40 minutos duró la migraña).
como postura, gesticulación, por ejemplo. Latencia: es el tiempo transcurrido entre la presen-
2. Las respuestas isiológicas hacen referencia a las tación del estímulo y el inicio de la respuesta (p.e. 3
distintas condiciones o sensaciones físicas que minutos entre la discusión con la pareja y el inicio de
experimenta la persona. La mayoría son sensa- la migraña).
ciones que ocurren dentro del organismo, por Tiempo entre respuestas: se reiere al tiempo transcu-
tanto se les conoce como respuestas internas, rrido entre la terminación de una respuesta y el co-
y no son observables por los demás, como por mienzo de la siguiente (p. e. 3 días entre dos episo-
ejemplo, palpitaciones, tensión muscular, pre- dios de migraña).
sión arterial. Sin embargo, algunas pueden ser Intensidad: es la magnitud de los cambios experi-
observables y por ello podrían incluirse también mentados o bien, la fuerza con que se emite una res-
como respuestas externas, por lo que se les de- puesta (p. e. tensión muscular medida con dinamó-
nomina mixtas, y son, por ejemplo, temblor de metro, uso de Escalas Visuales Análogas [EVA]. En

Capítulo 51 95
una escala de apreciación de 0 a 10: ¿qué tan intenso siológica. Los efectos contingentes se evalúan exami-
es el dolor?). nando los diversos tipos de cambio registrados, ya sea
Topografía: descripción de la forma y/o movimien- en la tasa de respuesta a través del tiempo o en la ac-
tos que supone la emisión de una respuesta. tividad isiológica sobre ciertos períodos. El cambio
Una vez deinidas las conductas-problema apropiado en la actividad isiológica se le presenta al
a través del análisis topográico, la evaluación a de sujeto por medio de un estímulo discreto, ya sea una
completarse con la determinación de las variables luz, un tono o una señal. A través de la retroalimenta-
que controlan dichas conductas. Y para ello se recu- ción biológica se exploran las posibles relaciones en-
rre al análisis funcional, recordando que la evaluación tre los procesos isiológicos y la conducta, así como
es un proceso continuo a lo largo del tratamiento. el modo en que la conducta inluye sobre los sistemas
corporales. Los registros psicoisiológicos son los
Retroalimentación biológica sistemas de medida para registrar estos parámetros
Es una herramienta importante para entender y tra- (Vila, 1993; Cacioppo, Tassinary y Berntson, 2007).
tar algunos problemas psicoisiológicos; se le puede La gama de aplicaciones terapéuticas ha sido
considerar como una aplicación especial de procedi- muy amplia, desde los primeros estudios por Jacobson
mientos de condicionamiento operante. Tradicional- (1932) sobre la electroisiología de las actividades
mente, moldear una conducta a través del manejo de mentales hasta otros donde la preocupación se
contingencias ha sido aplicado a respuestas volunta- centra en la inluencia de la respiración sobre las
rias. El punto clave de la biorretroalimentación consis- técnicas de retroalimentación biológica (Conde-
te en haber descubierto que las técnicas de condicio- Pastor, Menéndez, Sanz y Vila-Abad, 2008) o
namiento operante pueden utilizarse para modiicar la variabilidad de la frecuencia cardiaca para la
respuestas que tradicionalmente han sido conside- reducción del estrés (Ebben, Kurbatov y Pollak,
radas como involuntarias (Shapiro y Crider, 1967). 2009; Zucker, Samuelson, Muench, Greenberg
Retroalimentación biológica supone la apli- y Gevirtz, 2009) y el de Vázquez, Vital, Bravo,
cación de métodos de condicionamiento operante Jurado y Reynoso (2010) que utilizó una técnica de
al control de actividades viscerales, somatomoto- relajación para disminuir las cifras de presión arterial
ras y del sistema nervioso central. La objetividad y frecuencia cardiaca en pacientes con enfermedad
de la observación y el registro, la deinición pre- renal crónica en tratamiento de hemodiálisis.
cisa, el análisis cuantitativo del cambio conduc- Las técnicas y sistemas de registro son
tual, así como la investigación sistemática de los relativamente simples: se trata de que el paciente
efectos de estímulos ambientales contingentes a identiique señales isiológicas de las cuales
cambios conductuales que son los inherentes en probablemente conozca su existencia, mas no sus
los métodos de condicionamiento operante, han valores. Así, se puede registrar la actividad eléctrica
contribuido en gran parte al desarrollo de la in- cerebral (EEG), la actividad eléctrica muscular
vestigación empírica sobre la retroalimentación (EMG), la resistencia galvánica de la piel (GSR), la
biológica. Los procedimientos experimentales bá- amplitud del pulso, el electrocardiograma (EKG),
sicos pueden describirse de la siguiente manera: la tensión arterial (TA), la temperatura cutánea, la
El sujeto se coloca en un ambiente controla- frecuencia y amplitud respiratoria, el pH gástrico, el
do en el cual se identiica y registra la respuesta isio- diámetro pupilar, entre otras (Anguiano y Reynoso,
lógica a estudiar. Cuando ocurre el cambio de dicha 2000). Con relación a las señales isiológicas, éstas
respuesta se presenta una señal (auditiva o visual) que deben ser captadas, ampliicadas y presentadas al
es información acerca del cambio en la actividad i- paciente para su identiicación. Las señales eléctricas

96 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


(EKG, EMG y EEG) son captadas por medio de Aragón, L. (2004). Fundamentos Psicométricos en la
electrodos, las mecánicas, como por ejemplo la Evaluación Psicológica. Revista Electrónica
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Capítulo 51 99
(página en blanco)
CAPÍTULO 6

Análisis Funcional y diseño de intervención


en el ámbito hospitalario

María Cristina Bravo González y Mayra Alejandra Mora-Miranda

Introducción Antecedentes
Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), Hablar de Análisis Funcional remite, de manera
el proceso de evaluación resulta una herramienta ineludible, a los trabajos de B.F. Skinner, primero
fundamental e imprescindible para el proceso te- dentro del Análisis Experimental de la Conducta
rapéutico dado que permite identiicar, organizar y posteriormente dentro del Análisis Conductual
y sistematizar la información proporcionada por el Aplicado. Dentro de la perspectiva del primero, el
usuario, para diseñar y ofrecer un tratamiento de concepto de Análisis Funcional (AF) se mencionó
acuerdo a las características del mismo. Es por esta por primera vez en el texto Verbal Behavior (Skinner,
razón, que conocer los elementos y la ló gica que le 1957), relexionando que ‘causa y efecto’ eran
subyacen, es un elemento clave para cualquier tera- intercambiables, es decir, que la ‘causa’ es un ‘cambio
peuta que dirija sus intervenciones con un enfoque en una variable independiente’, mientras que ‘efecto’
cognitivo-conductual, tanto para explicar la conduc- es un ‘cambio en una variable dependiente’, por lo que
ta problema, como para elaborar una propuesta de las antiguas relaciones causales las consideró ahora
intervención articulada. como relaciones funcionales (Reep y Horner, 2000).
Una pieza fundamental que compone al pro- Por tanto, desde sus orígenes en el conductismo
ceso de evaluación conductual es el análisis funcio- radical, con el término AF se designó al proceso por
nal, cuya historia data desde los inicios del condicio- medio del cual se identiican relaciones funcionales
namiento operante y se ha consolidado hasta el día entre estímulos y respuestas (Muñoz, 2003).
de hoy como un elemento característico de la TCC En el área experimental, el AF es una fuente
ya que permite establecer un vínculo entre el análisis de datos, ya que permite variar y controlar las con-
de los motivos de consulta, las conductas problema diciones en las que se presenta una conducta, por lo
y la elaboración del plan terapéutico, por ello, tiene que es posible airmar, sin lugar a dudas, qué factores
la facultad de relacionar y darle sentido de continui- elicitan y mantienen una conducta; en sus primeros
dad a todo el proceso de evaluación e intervención usos, Skinner (1953, en Phares y Trull, 2000; O’Brien
psicológica. El presente capítulo tiene por objetivo y Haynes, 1997) se refería con él a la importancia de
presentar las características del análisis funcional, sus la conducta maniiesta y los elementos medioam-
peculiaridades en el ámbito hospitalario y su vincu- bientales que la controlan (Díaz, Ruiz y Villalobos,
lación con la elaboración de programas de interven- 2012), por lo que en sus inicios, el AF hacía referen-
ción basados en la TCC. cia la realización de un análisis sistemático y exacto
acerca de la relación entre la conducta problema, los métodos que recomiendan para derivar hipótesis
aquellos eventos que la anteceden y aquellos que la y el énfasis en los diferentes procedimientos y ele-
preceden, de tal manera que se lograsen identiicar mentos de la formulación de caso, Fernández-Balles-
aquellos factores capaces de evocar o mantener com- teros (1994b) airma que comparten características,
portamientos (Harris y Glasberg, 2007). “ya que su objetivo es el análisis cientíico del com-
Desde el Análisis Conductual Aplicado, y a portamiento humano, cuentan con el método expe-
lo largo de la evolución de los modelos conductuales rimental como fundamental fuente de hallazgos” (p.
en psicología, se ha incluido al AF en la evaluación 85), y en resumen, es el estudio del comportamiento
conductual como modelo explicativo de la conducta y de los principios que regulan el aprendizaje.
humana, cuyas aplicaciones se han diversiicado, en- Del mismo modo, el proceso de evalua-
tre otros, a problemas organizacionales, educativos, ción conductual es común a todos los modelos con
clínicos y relacionados con el proceso salud-enfer- orientación conductual, el cual, desde sus orígenes
medad. Sin embargo, en todos estos ámbitos, se ha se consideró como la respuesta a las necesidades de
tratado de mantener el rasgo distintivo, en palabras evaluación de la terapia y modiicación de conducta
de Reep y Horner (2000, p. 2), de: “explicar la función (Goldfried y Pomeranz, 1968, en Fernández-Balles-
del problema que se presenta…en términos de entornos teros, 1994a), al considerarse una alternativa a la eva-
presentes y pasados, y luego cambiar el entorno, de tal luación tradicional y al mismo tiempo, proporcionar
modo que la conducta apropiada conduzca a la misma una metodología de evaluación congruente con los
función, generalmente con más eicacia que la conduc- supuestos básicos (sobre aprendizaje y cogniciones)
ta problema que se había producido”. y aportar indicaciones puntuales sobre las áreas de
En este sentido, pese a que no fue su objetivo interés de la evaluación y los procedimientos nece-
central, Skinner (1974, en Castro y Angel, 1998) sen- sarios (Díaz, Ruiz y Villalobos, 2011), es decir, com-
tó las bases para un modelo de formulación clínica a parten el énfasis en la importancia de la formulación
través de su modelo de triple relación de contingen- en el diseño y elección del tratamiento, así como en
cia, a partir del cual es posible identiicar regularida- el énfasis que se le proporciona a la coherencia con-
des entre eventos comportamentales y el ambiente, ceptual (Caycedo et al., 2008).
los cuales facilitan la identiicación de variables a mo- Este proceso se caracteriza por su enfoque
diicar. Es decir, el AF favorecerá la identiicación de idiográico -individual- (Phares y Trull, 2000), donde
condiciones bajo las que se producen las conductas el sujeto es evaluado de forma especíica, tanto en los
problema, además de determinar las consecuencias comportamientos problema como en la selección de
de esos actos para cada situación/individuo par- variables ambientales que los controlan o mantienen
ticular, de ahí que las estrategias para modiicar la en el momento presente; este enfoque es uno de los
conducta puedan ser variables aun cuando las situa- rasgos característicos en psicología clínica y en cual-
ciones problema sean en apariencia similares; estas quier ámbito aplicado, como el de salud, donde se bus-
características, lo han constituido en la piedra angu- ca establecer relaciones entre variables para un indivi-
lar de la Evaluación Conductual. duo, además analizar cómo responde al tratamiento.
En la actualidad, la Evaluación Conductual
Generalidades del Proceso (EC) se ha modiicado sustancialmente, desde los
de Evaluación Conductual supuestos del conductismo radical hasta la incorpo-
Pese a que existen diferentes modelos conductuales ración de eventos internos (cognitivos), las variables
en psicología, y, como señalan Caycedo, Ballesteros y de tipo organísmicas (Díaz et al., 2011), y su integra-
Novoa (2008), varían en las categorías contempladas, ción en la Terapia cognitivo-conductual; además de

102 Bravo González y Mora-Miranda


aceptar progresivamente las aportaciones de otros la efectividad del tratamiento, así como las variables
modelos que tratan de explicar el comportamiento, situacionales que pudieran conducir a una recurren-
por ejemplo los sistemas de clasiicación como el cia (Godoy, A., 1991; Muñoz, 2001; Phares y Trull,
DSM V. 2000).
Así, es claro que la EC “…es un proceso que
La evaluación conductual es una alternativa a implica distintos ejes, momentos y tareas, que se
la evaluación tradicional, que proporciona una organizan mediante la metodología cientíica y que
metodología idiográica congruente con los su- tiene como principal objetivo la planiicación del tra-
puestos sobre los que subyace el modelo cogniti- tamiento” (Muñoz, 2003, p. 17). Es importante seña-
vo-conductual, útil para caracterizar la conducta lar, pese al acuerdo sobre su utilidad, que dependien-
problema, elegir las variables sobre las que se ha do del autor, pueden encontrarse como sinónimos
de intervenir y valorar los resultados de la inter- conceptos como EC (Muñoz, 2001; Muñoz, 2003),
vención, por lo que se considera un proceso que análisis funcional (Segura, Sánchez y Barbado, 1995;
articula y guía la forma de proceder dentro de la Reep y Horner, 2000) análisis conductual y formula-
terapia cognitivo-conductual. ción de casos (Godoy, 1991; Koch, Stewart y Stuart,
2010; Westbrook, Mueller, Kennerley y McManus,
La EC constituye un paradigma de evalua- 2010); empero, en este texto, se aludirá al proceso
ción psicológica a partir del cual, de acuerdo con de evaluación conductual, debido a que se considera
Díaz et al., (2011), se lleva a cabo el proceso de eva- que éste es más amplio que sólo la formulación del
luación e inluye en el enfoque, contexto, individuos, caso o la realización del análisis funcional, más aún,
forma, instrumentos de evaluación, integración de como señala Muñoz (2003) la evaluación implica un
los datos, elaboración de juicios clínicos y las deci- proceso general más amplio, mientras que análisis
siones que se toman con base en ellos; en conclusión, alude a operaciones o tareas concretas que se reali-
es un proceso que articula y guía la forma de proce- zan dentro del proceso de evaluación y en ese senti-
der dentro de la terapia cognitivo-conductual. For- do, en palabras de Haynes (1998, en Muñoz, 2003) el
malmente, se puede deinir a la EC como un enfoque AF es una modalidad de formulación clínica, la cual
de evaluación psicológica que está fundamentado en se enmarca en el enfoque conductual.
el empleo de técnicas de medición con el menor ni-
vel de inferencia o susceptibles de interpretación, el La EC es un proceso continuo que ocurre antes,
empleo de medidas coniables y válidas, la identii- durante y después del tratamiento, por medio del
cación de relaciones funcionales y el establecimiento cual se toman decisiones clínicas sobre lo que le
de conclusiones y formas de intervención especíicas sucede a un individuo. Por tanto, se considera una
(Heiby y Haynes, 2004); por ello, la evaluación pue- aproximación particularmente enfocada al trata-
de resumirse como un proceso por medio del cual se miento y cambio conductual.
toman decisiones sobre lo que ocurre a un individuo
(Fernández-Ballesteros, 1994b). Otra situación relativamente problemática,
La EC es un proceso continuo que tiene se reiere al hecho de que en la actualidad no hay
como objetivos identiicar las características de de- consenso acerca de los pasos que se deben seguir en
terminado problema psicológico, delimitar las es- este proceso, debido a que los elementos principa-
trategias especíicas de la intervención psicológica, les varían entre autores (Muñoz, 2001). Por ejemplo,
proporcionar información acerca de la eicacia de las Godoy (1991) sostiene que son tres las fases princi-
herramientas empleadas, valorar de manera general pales que distinguen la formulación de casos (con-

Capítulo 6 103
siderándolo equivalente al proceso de evaluación cribirá con mayor detalle sus características, ventajas
conductual): 1) la selección y operacionalización de y limitaciones.
las conductas problema, 2) la selección de las me-
jores técnicas de intervención para incidir sobre las Análisis Funcional
conductas descritas; y, 3) la valoración de los efectos Antes de comenzar con la explicación sobre las ca-
producidos por la intervención realizada. Mientras racterísticas del Análisis Funcional (AF), es impor-
que para Muñoz (2003) las fases principales son dos: tante tener presente algunas consideraciones sobre
la evaluación, que a su vez se divide en tres tareas y el el término funcional en el contexto de la evaluación
tratamiento. En la Figura 6.1 se muestra un esquema conductual. De acuerdo a Fernández-Ballesteros
que ilustra este proceso. (1994b), ha de reconocerse que una variable (con-
ducta problema) está en función de otras variables
(contextuales, personales u organísmicas), con las
que no solo mantienen una asociación de tipo pre-
dictivo, sino que además permiten generar una po-
sible explicación funcional. Díaz et al., (2011) men-
cionan que el término funcional puede emplearse de
dos maneras: una se reiere al efecto que una con-
ducta tiene sobre el contexto, es decir, al propósito o
función que la conducta de un individuo tiene sobre
Figura 6.1. Principales fases y tareas de la Evaluación Conductual. su medio; la segunda se reiere a la relación de con-
tingencia que se establece entre dos variables, donde
En resumen, las metas de la evaluación con- una cambia en función de la presencia o ausencia de
ductual, incluyen: a) considerar la interacción y de- la otra.
pendencia recíproca entre el proceso de evaluación
propiamente dicho y las estrategias de intervención El término funcional puede entenderse como el
para cada caso; b) evaluar el problema, por tanto se efecto o propósito que una conducta tiene sobre el
realizan diversos tipos de análisis para obtener un contexto; por otro lado, se reiere a la relación de
diagnóstico; c) seleccionar e instrumentar estrate- contingencia, es decir, a que una variable cambie si
gias de intervención coherentes con los resultados de la otra se encuentra presente o ausente.
la evaluación previa; d) analizar los resultados, a la
luz de la trascendencia de la terapia, el índice de cam- La relevancia de este concepto radica en
bio y la eicacia de las técnicas de intervención. Por que parte del principio de que el comportamiento se
ello, de acuerdo con Fernández-Ballesteros (1994b), aprende y se mantiene en el tiempo debido a las con-
el proceso de evaluación conductual es una aproxi- secuencias que se generan de la ejecución de éste. Y
mación particularmente enfocada al tratamiento y por lo tanto, en esencia, el psicólogo clínico debe de
cambio conductual. reconocer aquellos estímulos que precipitan/deto-
Como puede concluirse, de la revisión de las nan la probabilidad de ocurrencia de cierto compor-
distintas propuestas de fases o etapas del proceso de tamiento y determinar qué eventos subsecuentes a la
evaluación conductual, el análisis funcional es una de conducta problema son los que posibilitan su mante-
las tareas que lo componen, sin embargo es quizá la nimiento (Phares y Trull, 2000).
pieza clave para comprender y enlazar a la evaluación Si bien el AF es el componente esencial del
con la intervención, por lo que a continuación se des- análisis conductual, es relevante hacer hincapié en

104 Bravo González y Mora-Miranda


que toma como base el análisis topográico o des- • No son exclusivas, ya que pueden existir varia-
criptivo (Fernández-Ballesteros, 1994b). Este aná- bles que no se identiicaron que también afecten
lisis favorece la identiicación y delimitación de las la relación.
conductas problema a través de varias tareas, prin- • Una variable independiente puede ser necesaria
cipalmente, elaboración de listas de conductas pro- (Y no ocurre nunca sin X), suiciente (Y ocurre
blema, análisis de secuencias, análisis de parámetros cuando X ocurre, es decir, X es suiciente para
de la conducta (ver Muñoz, 2001). Por tanto, se debe causar Y), necesaria y suiciente (Y ocurre cuan-
hacer la distinción entre el análisis topográico y el do ocurre X y además Y nunca ocurre sin X)
funcional ya que como lo mencionan algunos auto- (Muñoz, 2003) para una relación funcional.
res (Godoy, A., 1991; Muñoz, 2001; Salamero, Peri • Son susceptibles de descripción en términos ma-
y Gutiérrez, 2003), recopilar información se puede temáticos.
quedar sólo en la elaboración de un análisis operante • Tienen dominios de funcionamiento (contex-
o topográico y no de una identiicación de variables tos).
asociadas al problema en términos funcionales, ade- • Varían en su nivel y deben ser empleadas en el
más, como señala Muñoz (2003, p. 169) “el análisis más relevante para cada caso, pueden ser micro-
descriptivo es una labor central y necesaria, pero no sociales (individuales) o macrosociales (comuni-
suiciente para el establecimiento de un tratamiento”, tarias).
lo cual es fundamental en el proceso de intervención. • Las causales pueden ser reciprocas o bidireccio-
nales.
El análisis de un problema psicológico se divide • Requieren de la variable independiente (aconte-
en dos: descriptivo (identiicación de las conduc- cimiento causal) que precede en el tiempo a la
tas problema, conformación de secuencias con- variable dependiente (acontecimiento causado).
ductuales y establecimiento de parámetros de la
conducta) y funcional (modelo explicativo -aun- Bajo estas consideraciones, puede compren-
que tentativo- de la conducta problema, estable- derse el papel que tiene el AF dentro del proceso de
ce la hipótesis de mantenimiento y fundamenta la evaluación conductual, especialmente con respecto a
intervención). la formulación del caso, ya que proporciona un mo-
delo explicativo (Muñoz, 2001) de las conductas pro-
El AF, al tener como meta principal el re- blema, que puede deinirse como un resumen de los
tomar toda la información descriptiva -antes ya re- problemas del paciente y de las variables con las que
copilada- y darle un sentido funcional mediante la correlacionan, y que, de forma hipotética afectan a
formulación de hipótesis, proveerá al clínico de las esos problemas (Haynes y O’Brien, 2000). Por tanto,
herramientas necesarias para establecer relaciones como se mencionó previamente, consiste en llevar a
funcionales, las cuales de acuerdo con Muñoz (2001), cabo un análisis individualizado de las conductas es-
se caracterizan porque: pecíicas del usuario y que se pueden controlar para
• Implican covarianza entre variables (pueden ser un cambio (Díaz et al., 2011), y a partir de ello, “crear
causales o correlacionales; importantes o trivia- una verdadera teoría clínica del caso que dé razón de
les; controlables o no), es decir, hay una relación todos los sucesos observados en el análisis descripti-
funcional cuando dos variables mantienen una vo y añada información funcional a la etiqueta diag-
varianza compartida. nóstica elegida” (Muñoz, 2003, p. 171).
• Son probabilísticas, debido a los errores en la Hoy en día el concepto de Análisis Funcio-
medición. nal se ha reinado a tal punto, que es posible no sólo

Capítulo 6 105
identiicar aquellos comportamientos problema, que el diseño se hace a medida de cada individuo.
precedentes y de mantenimiento; sino que posibilita • Ayudar al clínico para tomar decisiones clínicas
formular hipótesis y derivar, por añadidura, los ob- complejas y obtener el máximo beneicio del tra-
jetivos de tratamiento, así como la selección de las tamiento.
estrategias de intervención más adecuadas, y ser así
una herramienta muy poderosa para el psicólogo en O´Brien y Haynes (1997) proponen que todo
ámbitos clínicos o de la salud. AF incluye las siguientes dos variables:
Así, para los ines de este capítulo, se enten- 1. Topografía de las conductas analizadas. Se reie-
derá al AF como aquel modelo conceptual o proceso re a todas las características topográicas que tie-
para identiicar las relaciones funcionales causales, ne una situación problema y son:
importantes y controlables, que pueden aplicarse a • Respuesta general, que se subdivide en el siste-
un conjunto particular de conductas meta para un ma compuesto por los tres niveles de respuesta:
individuo (Haynes y O’Brien, 1990), mediante la isiológico, motor y cognitivo-afectivo.
recopilación de información acerca de los factores • Magnitud de la respuesta general o grado de
situacionales y conductuales que controlan varios cambio.
aspectos topográicos de la conducta problema (Mu- • Características temporales conocidas como pa-
ñoz, 2001; O´Brien y Haynes, 1997). rámetros de respuesta: frecuencia, duración, in-
Formalmente, el AF se deine, de acuerdo tensidad, latencia y nivel de cambio.
con Díaz et al., (2011, p. 119), “como el conjunto de • Variabilidad de la respuesta.
métodos que organizan la información recogida en • Nivel de reducción, ya sea individual, intraorgá-
hipótesis sobre los antecedentes, conductas proble- nico o inferior.
ma y consecuencias, considerando también otras Es importante señalar que a pesar de que se
variables que pueden afectar a este esquema básico, recomienda hacer uso de todas estas características
con el objetivo de determinar la razón (función) de la para la elaboración del análisis funcional, se abre la
conducta”. Así, puede resumirse como un sistema de posibilidad de combinar estas variables de manera
organización de la información relevante en la eva- especíica dependiendo de la problemática de la que
luación clínica, basado en la identiicación de relacio- se trate.
nes funcionales entre las conductas problema y even- 2. Topografía de los factores determinantes. Esta
tos ambientales, históricos y personales. El AF, por característica del AF hace mención a la topo-
tanto, permite establecer una red multicausal que sir- grafía de todos aquellos factores que pudieran
ve de base a la comprensión del mantenimiento del controlar la conducta. Los cuales se pueden
comportamiento y al diseño de la intervención. dividir en dos dimensiones:
Así, las metas que se pretende alcanzar con el • Las situacionales. Ambientes especíicos (deno-
AF son (Díaz et al., 2011): minados escenarios de conducta) donde apa-
• Aportar respuestas o hipótesis acerca de las cau- rece un patrón de conducta estable, los cuales
sas del comportamiento de un individuo, lo cual pueden ser ambientales físicos inanimados y
incluye identiicar las necesidades particulares o ambientales físicos animados (humanos o no
ganancias secundarias que tiene un individuo a humanos).
través de ciertas conductas. • Las intraindividuales. Son aquellas situaciones
• Aprender de las personas, sus problemas y ne- internas (cognitivo-verbales, afectivo psicológi-
cesidades antes de intervenir: ello disminuye el cas y motrices) que pudieran estar controlando
riesgo de fracaso en el tratamiento. de tal modo algún aspecto de la topografía de la conducta,

106 Bravo González y Mora-Miranda


de hecho, estos tienen la facultad de explicar la 2. Deinir la conducta de interés o conducta pro-
variabilidad de la topografía de la respuesta. blema (en sus tres niveles de respuesta: motor,
cognitivo-afectivo y isiológico).
Muñoz (2003) por su parte, señala que no 3. Explicitar las situaciones estímulo antecedente
existen normas ni procedimientos tipiicados para el (ante qué situaciones se hace altamente probable
establecimiento de las relaciones funcionales, y con- que aparezca la conducta, incluyendo elementos
secuentemente, para la elaboración del AF, sin em- tanto de tipo conductual, como isiológicos y/o
bargo, proporciona algunas recomendaciones útiles: cognitivo-afectivos).
1. Contar con un análisis descriptivo previo y a par- 4. Explicitar las consecuencias, es decir qué es lo
tir de él, leer y observar cuidadosamente las re- que, probablemente, está manteniendo la con-
presentaciones gráicas de las secuencias. ducta, tanto a nivel inmediato como mediato.
2. Estudiar detenidamente los parámetros de la 5. Señalar los acontecimientos históricos relaciona-
conducta y las relaciones de contingencia obser- dos con el problema, así como los sucesos vitales
vados. estresantes que puedan estar relacionados con la
3. Elaborar un análisis de la evolución del proble- conducta de interés.
ma, considerando los eventos vitales estresan- 6. Incluir información sobre variables modulado-
tes, los tratamientos previos, mejoras, recaídas ras como las habilidades con las que cuenta o los
y cualquier covariación de sucesos y problemas. déicits conductuales del individuo y también si
4. Identiicar las variables y sus niveles de funciona- las variables cognitivo-culturales juegan un papel
miento en una secuencia. importante para el origen, desarrollo o manteni-
5. Identiicar los procesos biológicos, psicológicos miento de la conducta problema.
y/o sociales relacionados con el problema. Esto 7. Describir a qué aspectos de la secuencia/varia-
implica rastrear los posibles procesos que pue- bles del modelo secuencial se va a dirigir la in-
den estar afectando las secuencias o el problema tervención, en qué nivel(es) de respuesta(s),
en general. qué justiica la elección de esa(s) variable(s) y
nivel(es) de intervención, a través de qué técni-
Una manera que se ha encontrado particular- ca(s) de intervención se piensa dirigir el trata-
mente útil en la formación de terapeutas, en la prác- miento, qué metas se esperan alcanzar.
tica de psicología clínica en la Facultad de Estudios A continuación se presentan dos ejemplos
Superiores Iztacala, es seguir el modelo de Kanfer y de AF de acuerdo con los elementos antes descritos
Saslow (1969), principalmente para la elaboración (ver Tabla 6.1).
del análisis descriptivo (secuencial) y posteriormen-
te para establecer el AF. De acuerdo con ese modelo, Ejemplo, caso 1. Se presenta a consulta el Sr. E.,
se favorece que se formule el AF de acuerdo a siete de 66 años de edad, viudo, tiene seis hijos aunque
elementos: vive solo, es pensionado y actualmente trabaja en
1. Características del organismo (sexo, edad, esta- su casa de mecánico; acude por un problema que
do civil, apariencia física, peso, ingesta actual de reporta como “depresión”, la cual deine como
medicamentos), que favorecen identiicar algu- cansancio, decaimiento, la “armonía se baja”, desu-
nas variables que pueden facilitar u obstaculizar bicado, se siente molesto consigo mismo. Esta
la puesta en marcha de determinadas estrategias situación se caracteriza a nivel motor porque se
de intervención. sale a la calle, platica con amigos, escucha música,

Capítulo 6 107
se pone a leer, ve televisión, fuma y a veces no Ejemplo, caso 2. Se presenta a consulta la Sra. L.
puede dormir, piensa que lo que le pasa es debido de 25 años de edad, es divorciada y tiene dos hijos,
a la muerte de sus padres y su esposa, a que se en- de 5 y 4 años de edad, respectivamente. Reporta
cuentra solo, piensa que tiene derecho a rehacer
que “desea recuperar la seguridad en sí misma y que
su vida, “¿qué no habrá alguien en quien coniar?”
Físicamente se siente cansado y agotado, a veces su actitud no le afecte a sus hijos”; la problemática
le duelen las piernas. se caracteriza a nivel motor por las discusiones
Esto se hace altamente probable cuando se en- frecuentes con su madre y a nivel cognitivo por-
cuentra en su casa, le ocurre a cualquier hora del que las decisiones que toma son inluenciadas por
día y cuando piensa en sus padres y esposa y en su madre y tiene miedo de hacer cosas que le son
tener una nueva pareja, piensa “soy un ser humano necesarias. Lo anterior se hace altamente probable
y no hay (mujeres) pues no voy a salir a buscar a la cuando su madre hace comentarios acerca de su
calle”, piensa en la soledad en que se encuentra y trabajo, su arreglo personal, las personas con quien
que le hace falta una compañera. La conducta pro- sale y el decirle que parece una puta porque cada
blema puede estar mantenida porque piensa “es- vez que sale va a un hotel, además, cuando hace
toy mal, me estoy dejando llevar por los problemas comentarios sobre el cuidado de sus hijos; ocasio-
que he tenido (muerte de los padres y esposa) y es- nalmente, su padre la regaña por llegar después de
toy desubicado,” procura estar tranquilo y trata de la hora estipulada. Esta situación probablemente es
desechar sus pensamientos saliéndose a la calle y mantenida porque la Sra. L. se siente chantajeada
caminando un poco; algunas veces ha retrasado la y presionada por su madre y tiene miedo de hacer
entrega de su trabajo. Al Sr. E. le gusta salir a cami- cosas que ella considera necesarias e importantes.
nar, practicar deportes (alpinismo, excursionismo Por otro lado, la mamá de la Sra. L. le deja de ha-
y natación), leer, escuchar música y ver televisión. blar, llora, se molesta, se queja por teléfono con
Considera que debe mantener una imagen ante otra de sus hijas. Es importante señalar que la Sra.
sus hijos y no quiere que lo vean acobardado, por L. es divorciada y por ello regresó a vivir a casa de
lo tanto no desea comentar sus problemas con sus sus padres. Por otro lado, dentro de las variables
hijos para no preocuparlos y causarles problemas, organísmicas se encontró que la Sra. L. no tiene
también es importante señalar que recibió una habilidades para tomar decisiones por sí misma, ni
educación tradicionalista, donde el hombre es el para negociar o discutir sus puntos de vista; otro
fuerte y pilar de la casa. aspecto importante es que a la Sra. L. se le inculcó
que a su mamá siempre había que complacerla y
De acuerdo con el análisis anterior se considera
que ella merece todo porque “es lo máximo”. Cabe
que el tratamiento se enfoque a nivel cognitivo,
tanto en las situaciones estímulo antecedentes señalar que el padre de la Sra. L. se ve inluenciado
y las consecuencias, además de favorecer el por lo que diga la gente, por lo tanto le preocupa “el
incremento de actividades gratiicantes, debido a qué dirán;” por otra parte su madre no acepta que
que se identiican diversos tipos de pensamientos se haya divorciado.
disfuncionales que intensiican la sensación de
depresión, por lo tanto se propone un tratamiento De acuerdo con lo anterior, se considera que la
en reestructuración cognitiva para modiicar
intervención se dirija tanto a la conducta de interés
dichas cogniciones, así como favorecer la
como a las características de la Sra. L. con respecto
planeación de actividades gratiicantes con lo que
se espera que el usuario tenga una perspectiva a sus habilidades y los valores cognitivo culturales,
funcionalsobre la necesidad de tener una pareja y debido a que presenta una serie de creencias y
mejore su estado de ánimo. déicits conductuales que diicultan la interacción

108 Bravo González y Mora-Miranda


con su madre, por lo tanto se propone un entre- Pese a los diversos modelos y recomendaciones
namiento en habilidades sociales, manejo de con- para la elaboración del AF, su elaboración incluir
tingencias y solución de problemas, los cuales le información sobre los antecedentes, conductas
permitan a la paciente afrontar las situaciones de problema y consecuencias, considerando también
interacción con su madre de una manera efectiva. otras variables que pueden afectar a este esque-
ma básico, con el objetivo de determinar la razón
Tabla 6.1. Dos ejemplos de análisis funcional. (función) de la conducta.

Sin embargo, independientemente del mo- Díaz et al., (2011) señalan que la idea central
delo que se siga para la elaboración del AF, éste tiene del AF, desde la idea original de Skinner es que la
por objetivos (Haynes, 2009): conducta tiene un propósito, y por tanto, el objetivo
• Intentar dar respuesta a preguntas como ¿Dón- inal es comprender la función de la conducta proble-
de centrar el tratamiento en pacientes con múl- ma. Y más allá de considerar a la conducta problema
tiples problemas complejos interrelacionados? como desadaptativa, debe entenderse que las con-
• Identiicar las variables y relaciones funciona- ductas problema tienen claros beneicios o ganancias
les para una conducta problema: para quien la emite. De este modo, cuando se están
- Variables desencadenantes identiicando consecuencias de la conducta proble-
- Variables de mantenimiento ma, es importante considerar los posibles propósitos:
- Parámetros de la conducta 1. Atención social, la cual es uno de los más pode-
rosos reforzadores para las personas.
Sobre este último punto, es importante 2. Tangibles, se reiere a poseer ciertos objetos, los
considerar que las relaciones funcionales varían en cuales pueden ser cedidos por terceras personas.
función de los contextos y las variables organísmi- 3. Escape o evitación de situaciones que generan
cas (aquellas variables relativamente estables en una un malestar intenso.
persona, de tipo físico, psicológicas o isiológicas) o 4. Estimulación sensorial, que se busca para com-
moduladoras de estas relaciones. pensar el déicit que se presenta en el contexto
La función de la conducta tiene implicacio- del individuo, por lo que éste busca experimen-
nes directas para las decisiones con respecto al tra- tar sensaciones intensas.
tamiento (Díaz et al., 2011). Por ejemplo, intervenir Un punto que resulta importante señalar co-
sobre los antecedentes de la conducta problema o so- rresponde a la necesidad de ampliar el AF cuando el
bre la modiicación de algunos parámetros probable- individuo presenta más de un problema psicológico
mente implicará modiicar la conducta. En otro caso, relevante (lo cual ocurre en la inmensa mayoría de
sin embargo, cuando la conducta problema cumple los casos), en estos casos, es necesario establecer las
determinada función, la intervención debiera favore- relaciones entre los diversos problemas, por lo que,
cer que el individuo adquiera conductas que cubran de acuerdo con Muñoz (2003) resulta pertinente am-
las necesidades que eran atendidas por la conducta pliar las hipótesis funcionales a esquemas más am-
problema. Por tanto, cualquier estrategia que se in- plios que incluyan el desarrollo y las relaciones entre
troduzca en la intervención debe apoyarse de la ela- los problemas del individuo y proporcionen un pa-
boración del AF. norama lo más amplio posible de la situación, lo cual
implicaría elaborar la formulación clínica del caso, es
decir, presentar un conjunto de hipótesis que pon-
gan en relación toda la información disponible sobre

Capítulo 6 109
el caso para explicar el origen, desarrollo, manteni- que resultan de la suma de diversas actividades clí-
miento y pronóstico del mismo. De este modo, el AF nicas, que inluyen la observación, el estudio de los
debe ser capaz de explicar el origen, curso y funcio- parámetros, el análisis de las contingencias y la consi-
namiento actual de cada problema de manera inde- deración de aspectos temporales. Que en resumidas
pendiente y, al mismo tiempo, favorecer la elabora- cuentas expliquen por qué los individuos se com-
ción de un pronóstico sobre la evolución de dichos portan de determinada forma, qué elementos tanto
problemas. En resumen, cuando se tienen múltiples internos como ambientales la determinan y cómo
problemas, es necesaria la estimación de las relacio- es que se puede incidir en esta cadena de comporta-
nes funcionales entre los problemas del usuario y las mientos.
variables causales, para obtener el máximo efecto del Independientemente del modelo de AF que
tratamiento (Haynes, 2009). el terapeuta decida seguir, es una tarea que impli-
Al terminar el AF se esperaría haber clariica- ca una cantidad considerable de tiempo y esfuerzo,
do, o por lo menos, haber generado algunas hipótesis principalmente fuera de las sesiones, debido a que
viables sobre las causas y la función de una determi- requiere contar con información relevante, la cual
nada conducta, y posterior a ello, debe completarse puede demorarse dependiendo del método de eva-
con el contraste de hipótesis, lo cual se realizará con luación que se elija; requiere también la elaboración
la puesta en marcha del programa de intervención. de un análisis descriptivo de dicha información,
Una vez que se ha recopilado la información a partir del cual se fundamentará el AF y se puede
de la conducta problema, descrito topográicamente estar en posibilidad de formular hipótesis del caso y
y encontrado relaciones funcionales que estuvieran determinar las metas y estrategias de la intervención.
perpetuándola, correspondería tal y como lo men- Aunque no hay un consenso con respecto al tiempo
ciona Muñoz (2001) a elaborar hipótesis acerca del en que estas actividades debieran completarse, algu-
caso, que pudiesen no sólo explicar la cadena de su- nos autores como Muñoz (2003) han señalado que
cesos conductuales, sino proporcionar información son suicientes alrededor de 4 sesiones.
relevante con respecto a cuáles serían las guías de ac-
ción para el establecimiento de objetivos terapéuti- Algunas limitaciones del Análisis funcional
cos, conocido como análisis de soluciones, o contras- El AF, pese a ser la piedra angular en la evaluación
te de hipótesis, el cual puede hacer uso de estrategias conductual, no está exento de limitaciones, las cuales
cualitativas, cuantitativas, experimentales o cuasiex- han de ser consideradas por el psicólogo encargado
perimentales. de analizar la información. Algunas de éstas son:
En este sentido, se distinguen dos clases de • El AF es “hipotético” (supuesto por el clínico) y
hipótesis: las históricas y las de mantenimiento (Mu- se prueba o contrasta por los efectos de la tera-
ñoz, 2001). Las primeras, a pesar de ser las menos es- pia (Haynes, 2009), sin embargo, ello implica el
tudiadas, hacen alusión tanto a la primera vez en que riesgo de irlo modiicando o adecuando al paso
el usuario identiica que se presentó la conducta pro- del tiempo para que el contraste de hipótesis re-
blema y cómo es que ésta ha evolucionado a lo largo sulte favorable.
del tiempo con la intención no de contrastarlas, sino • El AF es incompleto: lo cual depende de los mé-
más bien de obtener información relevante acerca de todos a partir del cual se haya elaborado y de los
los factores predisposicionales, la primera secuencia instrumentos de obtención de información, ya
conductual y el contexto temporal en que esta ocurre que no siempre es cuidadosa, metódica ni siste-
para así incidir en ésta de forma más efectiva. mática. Esta limitación puede hacerse más am-
Las hipótesis de mantenimiento son aquellas plia al utilizar estrategias de AF indirecto (ela-

110 Bravo González y Mora-Miranda


borado a través de entrevistas, cuestionarios, y Hanes, 1997; Díaz et al., 2011), aunque la ma-
autoinformes, registros), y tiende a controlarse yoría coincide en al menos tres aspectos básicos:
mejor cuando se elabora un AF directo (con in- deinición de la conducta problema, identiica-
formación obtenida a través de observaciones ción de antecedentes y consecuentes de dicha
directas) (Díaz et al., 2011). El AF indirecto es conducta.
el más utilizado y por ello es ampliamente lexi- • Es equiparable a estrategias de intervención nomo-
ble, ya que al paso del tiempo pueden agregarse téticas. No se han encontrado diferencias impor-
variables que permitan una explicación más am- tantes en los resultados de intervenciones basa-
plia del comportamiento. das en criterios diagnósticos como el DSM y las
• Las relaciones funcionales son dinámicas, es decir, intervenciones basadas en AF, por lo que para
no permanecen estables en el tiempo (Haynes, muchos autores, son equivalentes y el primero
2009; Haynes & Williams, 2003); como señala puede sustituir al segundo. A modo de ejemplo,
Muñoz (2003), las relaciones que se establecen consúltese el texto que editan Ladouceur, Fon-
para un momento de la vida cambiarán con el taine y Cottraux (1994), donde se presentan 31
paso del tiempo, por ejemplo, si ocurre un cam- casos de problemas psicológicos y las conside-
bio en alguna variable moderadora, es probable raciones tomadas en cuenta, en líneas generales,
que la conducta problema se altere, por lo tanto, para elaborar el análisis funcional (muchos de
el clínico debe estar pendiente de esas variacio- ellos muestran solo los criterios del DSM), en-
nes e incorporarlas, en lo posible, al AF. tendido como parte de la elaboración del diag-
• El AF releja los sesgos del clínico (Haynes, 2009; nóstico. Muñoz (2003) proporciona otro ejem-
Haynes & Williams, 2003), respecto al área de plo al describir el estudio del Proyecto Bochum
intervención y las técnicas de intervención, de Terapia de la Ansiedad donde comparan los
no existen reglas concretas que precisen la se- tratamientos en tres grupos: uno siguiendo un
lección y análisis de las conductas problema. tratamiento protocolizado, otro con tratamiento
Por ejemplo, un clínico puede generar AF más basado en AF y un tercer grupo con tratamiento
orientados a la modiicación de cogniciones emparejado a los del grupo 2, pero sin AF previo,
para la mayoría de sus casos, debido a que tie- los resultados muestran que aunque todos los
ne un mayor entrenamiento en tales estrategias, grupos mejoraron, el del tratamiento estándar lo
por lo que sistemáticamente puede dejar en se- hizo antes.
gundo plano las necesidades de intervención en • Al ser individualizado, no se puede replicar en
áreas conductuales. su contenido, aunque si en la metodología, sin
embargo, como señala Haynes (2009), un trata-
Por otro lado, puede haber varias propues- miento con base idiográica es más efectivo que
tas de tratamiento para un mismo cliente, por lo que uno estándar o protocolizado; aunado a ello,
no hay claridad con respecto a los criterios que se Caycedo et al. (2008) indican que la selección
emplean para recomendar un tipo de tratamiento, de la intervención más eicaz para el usuario, es
sin embargo, como airma Muñoz (2003), no es im- aquella que depende de la identiicación de va-
prescindible que el AF sea idéntico para garantizar la riables relevantes y no de la etiqueta diagnóstica
efectividad del tratamiento. que mejor se ajuste a su conducta.
• Existen diversas maneras de elaborarlo, no existe Estas limitaciones, sin embargo, no signii-
UNA sola forma, es decir, se presentan diversos can una amenaza para el AF, ya que sigue completa-
requerimientos para su elaboración (ver O’Brien mente vigente (Díaz et al., 2011), generando traba-

Capítulo 6 111
jos que muestran su empleo y eicacia dentro de la que éstas constituyen en el medio por el cual se pre-
evaluación conductual (véanse, a modo de ejemplo, tende alcanzar las primeras.
Bowman, Hardesty y Mendres-Smith, 2013; Cayce-
do et al., 2008; homason-Sassi, Iwata y Fritz, 2013; Al diseñar una intervención psicológica, han de
Virués, 2004; Wacker et al., 2013, por citar algunos), considerarse dos preguntas clave: ¿dónde interve-
por lo que es indudable que es un modelo que permi- nir? (en respuestas, consecuencias, antecedentes,
te establecer relaciones causales, así como entender variables de desarrollo, estrategias de enfrenta-
la variabilidad de la conducta en términos de adapta- miento o por diagnóstico) y ¿cuándo intervenir?
ción ambiental. (criterios de gravedad, adherencia y de jerarquía
de habilidades).
Diseño de programa de intervención
En los modelos cognitivo conductuales, los usuarios Al momento de diseñar una intervención, el
tienen un papel activo, y en conjunto con el tera- terapeuta se enfrenta a dos grandes preguntas, ¿dónde
peuta, establecen las metas a las que se quiere llegar intervenir? y ¿cuándo intervenir?, sobre ambas cues-
al término de la terapia, luego de la devolución de tiones Muñoz (2003) menciona diversos lineamientos
información, es decir, de la explicación que el tera- que pueden ayudar a resolver estas interrogantes. Con
peuta hace al usuario sobre su opinión acerca de sus respecto a dónde intervenir, también denominado
problemas, su pronóstico y la intervención (Muñoz, selección de las variables, se señalan seis estrategias:
2003), por tanto se les proporciona el plan de trata- a. Basadas en las respuestas, es decir, organizar los
miento de tal modo que saben la secuencia y las di- conjuntos de respuesta en términos de jerarquía
versas actividades que se van a realizar. De acuerdo de respuestas o cadenas de respuestas, donde es
con Díaz et al., (2011) la intervención habrá llegado más sencillo intervenir en la primera respuesta
a su in, idealmente, cuando se hayan logrado los de una secuencia y esperar a que las demás se
objetivos inales de la intervención; sin embargo, es modiiquen en una “reacción en cadena”.
importante entrenar al usuario en habilidades y es- b. Basadas en las consecuencias, en algunos casos
trategias que favorezcan la generalización y el mante- se identiica claramente que algunos eventos es-
nimiento de los cambios alcanzados. tán manteniendo la conducta problema, por lo
Diseñar un plan de tratamiento a la medida que es necesario modiicarlos a partir de progra-
de cada individuo conlleva la evaluación exhaustiva mas de manejo de contingencias.
y cuidadosa, además de las tareas implicadas en la c. Basadas en los antecedentes, se reiere a aquellos
elaboración del AF antes descritas, y como señalan casos en donde se identiica que hay situaciones
Cormier y Cormier (1994), esto favorece la selección o estímulos que controlan el problema o bien
racional de las estrategias de intervención individua- que inciden -elicitan- en su aparición, en estos
lizadas para cada caso. casos, la caracterización adecuada de la situación
Una vez que se ha establecido el modelo ex- estimular que es indispensable para la adecuada
plicativo de la conducta problema, se deinen los ob- selección del tratamiento.
jetivos terapéuticos, ya que éstos deinirán las metas d. Relacionadas con el desarrollo, al analizar el de-
a alcanzar y la selección de las estrategias de inter- sarrollo de los problemas se pueden identiicar
vención, con lo que formalmente se inicia el diseño variables que a lo largo de la vida pueden tener un
del programa de intervención. Por tanto, queda cla- papel central en el inicio, desarrollo y manteni-
ro que es necesario plantear en primera instancia las miento de los problemas; este tipo de estrategia
metas y posteriormente las estrategias a utilizar, ya representa ciertos retos, ya que la mayoría de los

112 Bravo González y Mora-Miranda


eventos de desarrollo son inmodiicables, pueden • Criterios de adherencia. Inicialmente incluir
encontrarse datos sobre patrones de compor- técnicas muy eicaces, con cambios fáciles de
tamiento anterior que se han mantenido sobre identiicar, para favorecer una mayor adherencia.
periodos largos de la vida del usuario y que pue- También se sugiere preferir la intervención
den explicar parte de su comportamiento actual. en comportamientos que produzcan
e. Cambiar estrategias de enfrentamiento. En mu- generalizaciones rápidas, y por ende, mayor
chos casos se identiican conjuntos particulares reforzamiento, en el medio social.
de respuesta que se agrupan bajo denominacio-
nes como habilidades, competencias o estilos de Aunque es sumamente útil considerar los
enfrentamiento, ya sea por excesos o déicit, que criterios antes descritos para el diseño de la interven-
tienen un papel fundamental en la conducta pro- ción, y pese al acuerdo generalizado sobre las venta-
blema, y por lo tanto, es necesario favorecer que jas de que ésta sea individualizada, preferentemente
éstos sean adaptativos. luego de la elaboración del AF y la formulación del
f. Basadas en diagnóstico y estrategias nomotéti- caso; no es abundante la literatura que, de forma ex-
cas. Implican la revisión de sistemas de diagnósti- plícita, señale cuáles son los elementos que confor-
co y clasiicación como el DSM, aunque también man un programa de intervención. De acuerdo a la
pueden dirigirse a la revisión de los principales experiencia docente de las autoras en la práctica clí-
modelos teóricos elaborados para explicar los nica, se propone que un programa de intervención
diversos trastornos y analizar con cierto detalle, conste de los componentes que se describen a conti-
qué tanto se ajustan los problemas de un indivi- nuación.
duo en particular a la descripción proporcionada
por el modelo; dentro de esta estrategia, se in- Componentes del programa de intervención
cluye a la experiencia clínica anterior, ya sea con En resumen, el plan de tratamiento o diseño de la
casos propios o publicados por otros, que pue- intervención especiica qué técnicas se van a aplicar
dan tener similitudes con el caso actual y pueda sobre qué problemas y en qué sucesión temporal. Sin
servir de guía en la identiicación de variables y embargo, hasta el momento se ha obviado señalar al-
técnicas de intervención a considerar. gunas características importantes de los programas
de intervención: en primer lugar, dado que la Tera-
Por otro lado, respecto a cuándo intervenir, o pia Cognitivo-Conductual, en su conjunto, se carac-
a la decisión sobre la temporalidad de la intervención, teriza por ser una terapia breve, en términos genera-
Muñoz (2001; 2003) indica tres criterios básicos: les, se considera que el proceso de intervención debe
• Criterios de gravedad. Es el criterio que se estructurarse de tal modo que se ajuste a ese criterio,
atiende en primer lugar, ya que la mayoría de de tal suerte que se plantea que en un promedio de
las intervenciones se dirige, prioritariamente, a 20 a 30 sesiones de psicoterapia podrían alcanzarse
resolver las situaciones que representan mayor los objetivos terapéuticos; empero, el número real
gravedad o malestar social o individual. de sesiones puede variar considerablemente entre
• Criterios constructivos o de jerarquía de usuarios debido a la problemática que presentan, al
habilidades. El tratamiento debe considerar nivel de participación y adherencia al proceso y al
inicialmente el entrenamiento en habilidades tipo de técnicas que se decidan emplear en el caso;
básicas y poco a poco, ir incrementando la adicionalmente, al estar basada en el desempeño o
complejidad, ajustándose al principio de en alcanzar un nivel de ejecución mínimo (conocido
aproximaciones sucesivas. también como criterio de cambio), esto signiica que

Capítulo 6 113
los avances se miden a partir del logro de objetivos, • Diseñar el plan de intervención en términos
no por el número de sesiones. positivos y constructivos.

Objetivos de la intervención Sobre el orden en que debe plantearse el lo-


El primer elemento del programa de intervención gro de los diversos objetivos, existen diversos crite-
consiste en la redacción de los objetivos terapéuticos, rios, Godoy, J. (1991) indica iniciar con la conducta
los cuales se establecen con el propósito de delimitar más molesta, la más fácil de modiicar, la que tenga
las metas de la terapia, es decir, hasta dónde habrá de mayores probabilidades de generalización o la pri-
llegarse con la intervención y qué se pretende lograr. mera conducta de una cadena comportamental; sin
El planteamiento de los objetivos de la intervención embargo, no existe universalidad en los criterios y de
es una tarea que debe abordarse en conjunto con el acuerdo con Díaz et al. (2011) se recomienda usar el
usuario, debido a que, en la mayoría de los casos, sus juicio clínico sobre el análisis funcional para elegir
objetivos no necesariamente coinciden con los obje- cómo comenzar, aunque también sugieren comenzar
tivos del terapeuta; sin embargo, es una función de con algún problema que permita obtener resultados
éste el incluir los objetivos del primero con la inali- suicientemente gratiicantes que motiven al indivi-
dad de que el tratamiento esté ajustado a sus necesi- duo a mantenerse en el proceso de terapia.
dades y posibilidades (Muñoz, 2003). La segunda clase de objetivos son los inter-
De acuerdo con Gavino (1997), existen dos medios u objetivos particulares, en los cuales se pre-
tipos de objetivos terapéuticos: objetivos inales, que sentan los pasos que permiten llegar a los objetivos i-
son aquellos que al alcanzarse indican el inal de la in- nales; en general este tipo de objetivos se conforman
tervención, regularmente estos objetivos están diri- por las variables sobre las que se aplica el tratamiento
gidos a que haya una mejoría (que las quejas se modi- (Gavino, 1997) y tienen una estrecha relación con las
iquen), se alcancen las metas del usuario (conseguir técnicas de intervención con las que se decida trabajar.
las demandas) y que no surjan nuevas quejas como En la redacción de ambos tipos de objetivos,
resultado de la intervención; en resumen, implican es importante que cumpla con las siguientes caracte-
la solución del problema del paciente rísticas (Muñoz, 2001; 2003):
Díaz et al. (2011) señalan algunos elementos • Nivel descriptivo en su deinición.
a tener presentes en la elaboración de objetivos de la • Énfasis en que el sujeto obtenga un nivel de eje-
intervención u objetivos inales: cución efectivo en su ambiente.
• Elegir comportamientos que son o pueden ser • Incluir situaciones y contextos en su deinición.
potencialmente peligrosos o dañinos para el • Ser individualizados y surgir del análisis
usuario o terceras personas. funcional.
• Modiicar los comportamientos que provocan • Redactarse en forma positiva sobre lo que debe
malestar en el usuario o en otros. ocurrir, no sobre lo que se va a eliminar.
• Centrarse en los comportamientos que pro- • Considerar las jerarquías de habilidades y las
muevan la adaptación social, la autonomía y la conductas de acceso (prerrequisitos conduc-
funcionalidad del individuo. tuales).
• Cambiar aquellos aspectos del comportamien- • Considerar criterios de adaptación, validez
to que favorecerían el incremento y lexibilidad social y legalidad.
del repertorio de conductas y que favorecerían • Redactarse en función del usuario y no del
la adaptación. terapeuta, es decir, preferir señalar lo que se
espera que logre el paciente, en lugar de las

114 Bravo González y Mora-Miranda


actividades que realizará el terapeuta. Por De manera complementaria, Muñoz (2003) señala
ejemplo: la paciente nombrará las diferencias que si el terapeuta va a plantear por completo la
entre la conducta asertiva, pasiva y agresiva, se intervención (es decir, no adaptará ningún protocolo
preiere a: el terapeuta explicará la diferencia o intervención estandarizada), debe considerar en la
entre comunicación asertiva, pasiva y agresiva. elección de las técnicas los siguientes argumentos:
Además, es necesario que cumplan con la 1. La(s) técnica(s) seleccionada(s) debe contar con
redacción de verbos que preferentemente sean ob- un cuerpo de investigación que fundamente su
servables, medibles y cuantiicables, por ejemplo empleo para el tipo de variables a modiicar, no
nombrar, identiicar, señalar, se preieren en lugar de de trastornos, ya que un mismo trastorno puede
aprender, saber, conocer, ya que este tipo de verbos tener diversas explicaciones funcionales.
no da cuenta de cómo ese aprendizaje o conocimien- 2. Debe existir la posibilidad real de ponerla en
to se dio, en cambio, los verbos conductuales pueden marcha con cierta garantía de eicacia, es decir,
indicar con toda claridad el tipo de productos/acti- las características del usuario, el tipo de proble-
vidades que se requieren para considerar que se ha mática y los recursos con los que cuenta, hacen
alcanzado el objetivo. viable la aplicación de la técnica.
3. La capacitación y experiencia del terapeuta con
Los objetivos terapéuticos, se dividen en dos la técnica en cuestión es fundamental; esto tiene
grandes grupos: los generales o inales (indican el implicaciones éticas importantes, ya que supo-
inal de la intervención) y los objetivos intermedios ne que el psicólogo no debe aplicar una técnica
o particulares (representan los pasos o etapas a o procedimiento para el que no está plenamente
través de la cuales se alcanzará la meta inal). capacitado.
4. Considerar con prioridad aquellas técnicas que
Procedimiento y/o técnicas a emplear pueden ser más económicas, de tal manera que,
De acuerdo con los objetivos terapéuticos en igualdad de condiciones de efectividad para
planteados, se seleccionarán las técnicas con que el control o modiicación de una variable, debe
se pueden alcanzar dichos objetivos. Como se elegirse aquella que tenga menores costos.
señaló previamente, el análisis funcional indica los 5. Identiicar los recursos, soluciones y estrategias
elementos concretos que han de modiicarse para con las que cuenta el individuo.
alcanzar las metas de la intervención. Sin embargo,
existen por lo menos otras tres estrategias que La selección de técnicas que formarán el pro-
pueden facilitar la elección del tratamiento (Díaz et grama de intervención, además de estar determinada
al., 2011; Godoy, 1991; Muñoz, 2001; Nezu, Nezu y por alguna(s) de las estrategias antes mencionadas,
Lombardo, 2006; Salamero, Peri y Gutiérrez, 2003): también va a estar modulada por diversos factores
a) la conducta clave, que consiste en identiicar (Cormier y Cormier, 1994; Díaz et al., 2011) como el
la primera conducta de una cadena conductual y tipo de problemática a tratar (incluyendo gravedad,
favorecer su modiicación esperando que con ello, severidad, sistema de respuesta predominante, entre
se modiiquen el resto de conductas pertenecientes otros), las características del paciente (edad, capaci-
a esa cadena; b) la estrategia diagnóstica, que sugiere dad física, intelectual, recursos cognitivos con los que
elegir algún tratamiento que haya demostrado cuenta), las del contexto donde se lleva a cabo la in-
ser eicaz en usuarios con el mismo diagnóstico y tervención (consultorio privado, institución, hospi-
ponerlo en marcha adecuando la intervención al talización) y, como ya se mencionó, las características
caso concreto; c) la estrategia de la guía teórica. del terapeuta (capacitación, experiencia profesional).

Capítulo 6 115
En la mayoría de los casos, es necesaria la medios y las técnicas de intervención, se llevarán a
combinación de varias estrategias de intervención, cabo una serie de actividades durante la sesión, éstas
por lo que se hace necesario seleccionar y ordenar representan los medios para lograr el establecimien-
secuencialmente dichas estrategias; así, de acuerdo to de una conducta objetivo/meta (expresada como
con Cormier y Cormier (1994), un programa tera- objetivo particular), en otras palabras, son aquellas
péutico bien estructurado integrará todas las técni- acciones que se realiza para potenciar que el usuario
cas y/o procedimientos necesarios para manipular alcance el objetivo.
las habilidades conductuales, las destrezas cogniti- Las actividades se dividen en actividades del
vas, las respuestas afectivas, los procesos isiológicos terapeuta y actividades del paciente o usuario. En las
y los factores ambientales relacionados con la con- primeras se describe qué hará el terapeuta durante
ducta problema. Ya que se seleccionaron las estra- la sesión, de acuerdo con el objetivo particular y la
tegias de intervención, se aplicarán en el orden pre- técnica, mientras que las segundas son las activida-
viamente establecido (de acuerdo con los objetivos des que realizará el paciente en la sesión, éstas de-
intermedios), aunque el tratamiento debe tener la ben tener correspondencia con las actividades del
suiciente lexibilidad como para adaptarse al usua- terapeuta. Por ejemplo, las actividades del terapeuta
rio e incorporar los imprevistos que puedan surgir; la pueden incluir: 1. describir y ejempliicar los estilos
evaluación del progreso de la terapia debe realizarse de enfrentamiento a una crítica; 2. modelar diversas
sesión a sesión, de este modo se puede comprobar el formas asertivas de afrontar una crítica; 3. propo-
logro de los objetivos y de no ser así, será necesario ner situaciones para llevar a cabo el juego de roles.
modiicar la técnica empleada, la secuencia de inter- 4. retroalimentar la ejecución del paciente. En con-
vención, las metas del tratamiento o las hipótesis a traparte, las actividades del usuario, de acuerdo con
partir de las cuales se generó el tratamiento (Díaz et las actividades del terapeuta antes señaladas, podrían
al., 2011). ser: 1. escuchar la conferencia sobre los estilos de en-
Concretamente, de acuerdo con los obje- frentamiento de críticas; formulará preguntas y dará
tivos inales e intermedios que se hayan planteado ejemplos sobre éstos; 2. observar la ejecución del te-
para resolver una problemática particular, las técni- rapeuta; 3. participar en el juego de roles, ejecutando
cas a utilizar se han de describir como procedimien- formas asertivas para afrontar una crítica; 4. escuchar
tos, en este sentido es importante diferenciar éstos la retroalimentación de su ejecución.
de los que se reportan en una investigación donde Como puede observarse, es necesario delimi-
se describen detalladamente cada uno de los pasos tar todas las actividades que habrán de realizarse para
a seguir en el estudio. En este caso, el procedimiento alcanzar cada objetivo particular, tanto del terapeuta
implica nombrar las técnicas y/o la fase de éstas que como del paciente, siempre en congruencia con el
han de emplearse para cubrir un objetivo interme- objetivo particular y la técnica antes mencionados.
dio o particular, por ejemplo, en el caso del objeti-
vo intermedio: Julia enunciará las características del Asignación de tareas
comportamiento agresivo, pasivo y asertivo, la técnica Las tareas para casa son uno de los elementos pri-
es Entrenamiento en habilidades sociales, con proce- mordiales de la TCC, todo terapeuta experimentado
dimientos de psicoeducación, modelamiento y ensayo sabe que la terapia exitosa depende de las actividades
conductual. del usuario fuera de la consulta, ya que es ahí donde
éste tiene los problemas, en la vida cotidiana y en si-
Actividades a realizar en la sesión tuaciones reales, no dentro del consultorio. Dentro
De acuerdo con los objetivos particulares o inter- del programa de intervención, han de asignarse ta-

116 Bravo González y Mora-Miranda


reas para casa por cada objetivo particular, las cuales este modo, es más probable que el paciente se moti-
pueden consistir en registros, búsqueda de informa- ve con los éxitos obtenidos en las tareas sencillas que
ción, práctica de habilidades, etcétera. ante los fracasos por una tarea compleja y abundante
Cualquier tarea asignada siempre debe tener no cumplida.
un objetivo y ser meditada sobre el modo en que inci- También hay que considerar qué elementos
dirá en la problemática del paciente. Generalmente, o prerrequisitos son necesarios para la realización de
las tareas para casa sirven para propiciar situaciones una tarea, ya que en muchas ocasiones, se requiere
de práctica en ambientes reales, con lo que se acele- de un repertorio conductual especíico previo para
ra el proceso terapéutico, además de que se anima al la realización de una tarea, por ejemplo, en el caso de
paciente a poner el proceso bajo su control. la desensibilización sistemática primero es necesario
Existen diversos beneicios derivados del asegurarse que el paciente es capaz de relajarse efec-
empleo de las tareas para casa: tivamente antes de sugerir los emparejamientos con
• Acceso a conductas privadas. Es un enfoque que los estímulos que provocan ansiedad.
hace que la terapia continúe en ausencia del te- Otro aspecto a considerar, es la adecuada es-
rapeuta, es muy útil para las conductas que no peciicación sobre el contenido de tarea, en qué le va
pueden observarse fácilmente dentro del con- a beneiciar, cuáles son sus propósitos y enseñarle al
sultorio. paciente a hacerla en la sesión, de manera que se ase-
• Eicacia del tratamiento. Las nuevas habilidades gure que ha entendido la tarea a realizar. En práctica-
requieren ser practicadas repetidamente y ser mente todos los textos sobre terapia cognitivo-con-
llevadas a cabo en lugares diferentes. La prácti- ductual se incluye una amplia cantidad y diversidad
ca que se limita al tiempo de la sesión no habrá de formatos de registro y se sugieren algunas tareas
concluido el trabajo. de acuerdo con las distintas técnicas de intervención,
• Mayor autocontrol. Implicar a los pacientes en sin embargo no siempre pueden emplearse tal cual
su propio tratamiento fuera de las horas de tera- dichas sugerencias, por lo que es necesario ser muy
pia puede ayudar a que se vean como los princi- cuidadoso en la selección de los formatos y tareas,
pales agentes de cambio y motivarlos para que y en muchos casos es preferible adaptarlos o crear
actúen en beneicio de sus intereses. otros de acuerdo con las características del paciente.
• Transferencia del entrenamiento. Una de las ta- Finalmente, es obligada la revisión de la ta-
reas que enfrenta el terapeuta consiste en ayu- rea. Inicialmente, servirá para aianzar la relación te-
dar al paciente a transferir lo que ha aprendido rapéutica, al revisarse en conjunto con el usuario, por
durante la terapia al mundo exterior. El asignar otro lado, deben reforzarse positivamente todos los
tareas en casa puede facilitar esta labor, sobre esfuerzos hechos por el individuo en la realización
todo cuando se induce desde los primeros mo- de las tareas, tanto si las realiza exitosamente como si
mentos del proceso. no, en este último caso, el terapeuta debe insistir en
nuevas tareas, recalcando que lleva tiempo aprender
Para la asignación de tareas hay que conside- y dominar nuevas habilidades. En esta misma revi-
rar varios factores, los primeros tienen que ver con sión, el terapeuta debe preguntar por los obstáculos
el grado de complejidad y la cantidad para que el pa- o limitaciones encontradas durante la realización de
ciente pueda llevarla a cabo, en este sentido lo más la tarea, veriicar si contribuye al logro del objetivo
recomendable es asignar tareas sencillas que sean fá- particular o al criterio de cambio, y, de ser necesario,
ciles de registrar o practicar y poco a poco ir aumen- reformular, reasignar o cambiar por otra.
tando la complejidad y cantidad de las mismas, de

Capítulo 6 117
Criterios de cambio procedimientos o herramientas que van a emplearse,
Como se señaló previamente, los programas de in- ya sea en los criterios de cambio o en las tareas. Al
tervención congruentes con el proceso de evaluación igual que en los criterios de cambio, el registro
conductual, están basados en el logro de un nivel de asignado como tarea puede considerarse como
desempeño mínimo. Por tanto, muy relacionado con técnica de evaluación, ya que probablemente a partir
los objetivos particulares se encuentran los criterios de ese registro se delimitará si el paciente alcanzó o
de cambio, que son los requisitos que han de alcan- no los requisitos planteados en el objetivo particular.
zarse antes de pasar a otro objetivo particular, ya sea Sin embargo, los procedimientos de evalua-
en la misma sesión o entre sesiones, dicho de otra ción no se limitan a los registros o tareas para casa,
manera, estos criterios implican establecer un nivel incluyen la observación de comportamientos en la
de desempeño mínimo o límite para saber cuándo se sesión, llenado de cuestionarios, entrevista con otros
alcanzará un objetivo y/o especiicar cuándo cam- signiicativos, y cualquier otro método de evaluación
biar al siguiente objetivo especíico. convencional, etcétera; además, para evaluar un ob-
Estos criterios generalmente se redactan en jetivo particular, del mismo modo que los criterios de
términos cuantitativos (en porcentajes, frecuencia o cambio, pueden establecerse varias técnicas de eva-
duración, entre otros parámetros), y deben ser co- luación. La elección del procedimiento debe ser con-
herentes con los objetivos, las tareas y las técnicas gruente al mismo tiempo con el objetivo particular,
de evaluación; además pueden establecerse varios las tareas y los criterios de cambio. Algunos ejemplos
criterios de cambio para valorar la ejecución de la de técnicas de observación, pueden ser: la observa-
conducta en varias situaciones. Establecer criterios ción de la ejecución durante el juego de roles o, auto-
de cambio en la ejecución de la conducta tiene va- rregistro de situaciones de enfrentamiento de críticas.
rios beneicios, entre ellos: determinar la calidad de En resumen, los elementos que constituyen
los productos de los pacientes; ayudar a contrastar el programa de intervención se muestran en la Tabla
y evaluar adecuadamente la ejecución de la persona; 6.2. En la Tabla 6.3 se presenta, a modo de ejemplo,
y, comprobar si se ha dominado o no la habilidad al parte del programa de intervención de acuerdo con
indicar el nivel de capacidad que se requiere. el Caso 1 presentado anteriormente.idad en este mis-
En algunas ocasiones las tareas que se asig- mo capítulo.
nan pueden considerarse un criterio de cambio,
siempre y cuando se deinan en los términos cuan- Análisis funcional y programas de intervención
titativos adecuados. Algunos ejemplos de criterios en el ámbito hospitalario
de cambio son: mostrar comportamientos asertivos Como se ha descrito en capítulos previos, padecer
para enfrentar una crítica al menos en 80% durante una enfermedad crónica generará complejos y
el juego de roles, o mostrar al menos un 80% de res- diversos problemas psicológicos tanto en la persona
puestas asertivas en el registro de la interacción con como en el contexto donde ésta interactúa; por lo que
mujeres. los problemas comportamentales de estas personas
diieren signiicativamente de los que presentan
Técnicas de evaluación poblaciones sin enfermedades físicas. La efectividad
Se encuentran estrechamente vinculadas con los del modelo cognitivo conductual en problemáticas
criterios de cambio, ya que en este punto se especiica psicológicas asociadas a enfermedades físicas, se ha
de qué manera se va a evaluar el cumplimiento de demostrado de forma contundente y existen una
un objetivo, para pasar al siguiente. Este elemento cantidad abrumadora de ejemplos, por lo que muchos
es importante ya que aquí habrán de deinirse los profesionales de salud ven en la Terapia Cognitivo-

118 Bravo González y Mora-Miranda


OBJETIVO(S) GENERAL(ES)
Objetivo Técnica o Actividades Tareas Criterios de Técnicas de
particular procedimiento Terapeuta Usuario cambio evaluación

Tabla 6.2. Elementos que constituyen el programa de intervención.

OBJETIVO(S) GENERAL(ES)
Objetivo Técnica o Actividades Tareas Criterios de Técnicas de
particular procedimiento Terapeuta Usuario cambio evaluación
El paciente Planeación de Explicar la Poner Elaborar un Los ejemplos Reporte
describirá la actividades: importancia de atención, listado de al han de estar verbal. Listado
importancia de psicoeducación. las actividades. escuchar y menos 5 acordes con la de actividades.
la realización Poner ejem- hacer actividades de explicación en
de actividades plos. preguntas. interés que por un 85%.
distintas a las Solicitar Proporcionar alguna razón Entregar un
que lleva a ejemplos. ejemplos. no ha podido listado con
cabo en su vida Asignar tarea. realizar. aquellas
cotidiana. actividades de
su interés que
no ha podido
realizar.

El paciente Terapia Cogniti- Explicar el Poner Ninguna. Ejemplos de Los ejemplos


describirá la va de Beck modelo ABC y atención, forma oral del han de ser
importancia de Explicación del el papel de los escuchar y modelo ABC y correctos en
los pensamien- modelo. pensamientos hacer de sus propios un 90%, de
tos para Proporcionar y preguntas. pensamientos. acuerdo a la
explicar la solicitar Proporcionar explicación.
conducta. ejemplos. ejemplos.

El paciente Terapia Cogniti- Explicar tipos Poner Registrar por Los ejemplos Ejemplos por
identiicará sus va de Beck: de pensamien- atención, escrito los han de ser escrito de
pensamientos Identiicación tos, distorsio- escuchar y pensamientos correctos en pensamientos
distorsionados. de pensamien- nes cognitivas hacer en situaciones un 90%. Los y distorsiones.
tos distorsiona- y la forma de preguntas. que generen registros serán Llenar un
dos del modelo. registro. Proporcionar malestar correctos en registro de
Proporcionar y ejemplos. durante una un 80%. pensamientos
solicitar Completará semana. automáticos.
ejemplos por un registro de Llegar a
escrito. pensamien- conclusiones
Asignar tarea. tos. en el debate.

Tabla 6.3. El programa de intervención para el caso 1 (ver antes).

Capítulo 6 119
Conductual un coadyuvante en el tratamiento de sus para el usuario; en ese sentido, indican que “siempre
pacientes (Sanders, Surawy, Zahl y Salt, 2010). es prematuro sugerir un plan de acción salvo que
Y, aunque en Medicina Conductual, al el problema del cliente haya sido adecuadamente
igual que en contextos clínicos convencionales, evaluado” (p. 369).
establecer las relaciones causales suele hacerse a Así, debe tenerse presente que, de acuerdo
partir de la información recabada por el terapeuta con Muñoz (2003), la elaboración del AF y las con-
en la interacción con el usuario mediante diversas secuentes hipótesis es uno de los momentos más di-
estrategias de evaluación (entrevistas, autoinformes, fíciles de la evaluación conductual, y que la tarea se
autorregistro, etcétera), no suele ser una tarea fácil, hace más compleja en personas que padecen alguna
debido a que las personas con enfermedades crónicas enfermedad, ya que implican que el psicólogo recu-
presentan una serie de respuestas y reacciones a la rra al acervo de conocimientos derivados del avance
enfermedad idiosincráticas y que están matizadas, al de la psicología en general, de los modelos de terapia
mismo tiempo, por una gran diversidad de factores. cognitivo-conductual en particular (y más especíi-
En el ámbito hospitalario, particularmente camente de los diversos modelos teóricos que se en-
en las problemáticas psicológicas -comportamen- marcan en este concepto), de las características de la
tales- asociadas con padecer enfermedades cróni- enfermedad, así como de las repercusiones que ésta
co-degenerativas, la evaluación de éstas no en todos conlleva en la vida del individuo, para generar una
los casos se realiza cuidadosamente, entre otras razo- explicación sobre cómo y por qué ocurre(n) la(s)
nes debido a que el tiempo en que puede elaborarse conducta(s) problema(s).
es muy limitado, alrededor de 4 o 5 días en prome- Con base en estas consideraciones, podría
dio; las situaciones que potencialmente pueden ge- suponerse que la evaluación conductual en el ámbito
nerar o incrementar los problemas psicológicos son hospitalario es una tarea imposible; sin embargo, la
poco estables en el tiempo, es decir, hay cambios parte inal de este capítulo pretende señalar algunos
continuos que diicultan el establecimiento de rela- lineamientos generales que pueden facilitar tanto
ciones funcionales entre los eventos y las conductas el proceso de evaluación (y el consiguiente Análisis
problema; en la mayoría de los casos, los individuos Funcional), como la elaboración de un programa de
no han identiicado su comportamiento como pro- intervención.
blemático, y por tanto no consideran la necesidad de En primer lugar, hay que tener presente el
modiicar su conducta. contexto en el que se lleva a cabo la intervención psi-
Estas características, favorecen lo señalado cológica, debido a que las condiciones, expectativas
por O´Brien y Haynes (1997), respecto a que, y objetivos varían en función de éste. Un grupo de
desgraciadamente en muchos de los casos, no se usuarios por atender son aquellos que son referidos
realiza un análisis funcional, ya sea por la diicultad por el personal de salud durante el curso de la hospi-
tanto teórica como metodológica que dicha talización, los cuales, en la mayoría de los casos, esta-
ejecución supone o por la carencia de métodos rán dentro de la institución, en promedio 4 o 5 días,
sistemáticos y refutables que permitan organizar sin embargo esto es sumamente variable, de acuerdo
las complejas relaciones entre conductas. Aunado a la situación por la cual se encuentre hospitalizado
a ello, Cormier y Cormier (1994) indican que (por ejemplo, programado para cirugía, para reci-
muchos terapeutas con poca experiencia, tienden bir tratamiento, a consecuencia de una emergencia
a tomar decisiones prematuras con respecto a las o efectos secundarios, etcétera); otra condición que
estrategias de intervención, lo cual, en la mayoría afectará la realización de la evaluación y posible in-
de los casos, supone resultados poco favorecedores tervención es la condición física de la persona, es

120 Bravo González y Mora-Miranda


decir, las condiciones serán completamente distin- tengan elementos mínimos para establecer rela-
tas en personas que se encuentran, aunque débiles, ciones funcionales entre variables muy concretas.
conscientes y orientadas, en comparación con aque- 4. Si no es de vital importancia (casos en crisis),
llas que se encuentren tan agotados que no pueden ni evitar la implementación de estrategias de inter-
hablar o que se encuentran sedados a causa del dolor vención improvisadas, es preferible dedicar un
intenso; un ejemplo más se encuentra en la necesi- poco más de tiempo a una evaluación más cuida-
dad que tenga el personal de salud de que el paciente dosa que la intervención prematura.
muestre señales de cambio. A continuación se presenta un ejemplo de
evaluación y análisis funcional en una persona hospi-
La atención psicológica en el hospital se encuentra talizada (ver Tabla 6.4.).
matizada por una diversidad de variables a las
cuales el médico conductual en formación debe A.V., paciente femenina de 31 años de edad, sol-
atender, sin embargo, ello no justiica realizar tera, con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica,
intervenciones precipitadas, poco estructuradas hospitalizada para la aplicación de quimioterapia
y con poco valor terapéutico por no contar con (Variables organísmicas). Reiere deseos de aban-
una conducta problema claramente identiicada y donar el tratamiento, lo cual se caracteriza a nivel
analizada. motor por inquietud, llanto fácil, movimientos
estereotipados de manos y pies; a nivel cognitivo
Estas situaciones (por citar solo algunas de
se han identiicado pensamientos disfuncionales
la multitud de condicionantes que pueden presentar-
de tipo catastróico, maximización, imperativos
se), ilustran el hecho de que el médico conductual,
personalesy generalización excesiva, acerca de la
en la atención de personas hospitalizadas, debe maxi- estancia hospitalaria, tratamiento (procedimien-
mizar el tiempo disponible, considerando todos los tos) y pronóstico de la enfermedad; mientras que
posibles factores que pueden incidir en su evaluación a nivel isiológico experimenta tensión muscular,
e intervención, de este modo se sugiere: respiración acelerada y opresión en el pecho (pal-
1. Comenzar a identiicar conductas problema desde pitaciones). (Deinición de la conducta objetivo).
el primer contacto con el paciente, independiente- Cuando la paciente se enfrenta al tratamiento o a la
mente de lo que puedan referir tanto el personal hospitalización, surgen distorsiones cognitivas que
de salud como otros signiicativos. Debido a que disparan las respuestas a nivel cognitivo, isiológi-
la mayoría de las personas tiene varias conductas co y motor, que diicultan la realización de proce-
problema que le gustaría modiicar, ceñirse a los dimientos médicos y la estancia en hospitalización
criterios señalados previamente con respecto a (identiicación de antecedentes), lo cual a su vez
cuándo intervenir (Muñoz, 2001; 2003): el más “conirma” y exacerba el surgimiento de dichas
molesto, el más fácil o el de mayor adherencia. cogniciones iniciales, estableciendo un círculo vi-
2. Invertir el tiempo disponible en obtener informa- cioso mantenido a su vez por el déicit de la pacien-
ción necesaria y relevante, esto es muy importan- te (identiicación de consecuentes) para identii-
car cogniciones y manejarlas adecuadamente. Por
te, ya que en pocos casos se sabe con precisión
ello, es necesario intervenir en el nivel cognitivo,
cuánto tiempo hay disponible ni cómo evolucio-
favorecer la adquisición de habilidades para modi-
nará la condición física del paciente.
icar dichas cogniciones y por tanto, permanezca
3. Dirigir la evaluación a la identiicación de ante-
en tratamiento.
cedentes y posibles consecuentes de la principal
(E. Blas, comunicación personal, 21/10/13).
conducta problema y tratar de establecer regula-
ridades para esos eventos. De tal manera que se
Tabla 6.4. Ejemplo de análisis funcional en el ámbito hospitalario.

Capítulo 6 121
Como puede observarse en el ejemplo, se El otro contexto más frecuente de interven-
integran la mayoría de los elementos señalados por ción en el ámbito hospitalario, es el que se realiza en
Díaz et al., (2011), para la realización de un modelo la consulta externa, el cual puede apegarse un poco
funcional, entre paréntesis y en negritas: más a los tiempos de un programa de psicoterapia
1. Deinir la conducta objetivo en términos cognitivo-conductual convencional, sin olvidar las
concretos características peculiares antes descritas, una de es-
2. Identiicar los antecedentes de la conducta tas condiciones especiales, es el avance propio de la
objetivo enfermedad, el cual, dependiendo del padecimiento
3. Identiicar las variables organísmicas puede tener un curso lento o rápido; otra condición
4. Identiicar las consecuencias y función de la que matizará la intervención es el momento en que
conducta objetivo se inició la intervención, lo cual ocurre generalmen-
De este modo, se propone la realización de te después de la comunicación de malas noticias, por
evaluaciones que estén orientadas a recabar la infor- lo que es muy frecuente que la persona se encuen-
mación pertinente para elaborar un modelo funcio- tre ante una crisis y requiera de una intervención de
nal de cada problemática que se presente, en algunos emergencia, después de la cual el terapeuta decidirá
casos, cuando el tiempo para llevar a cabo procedi- si el paciente se incorporará a psicoterapia o no. Así,
mientos más sistemáticos, es posible llevar a cabo el terapeuta debe tener presente estas consideracio-
una formulación del caso, donde puedan plasmarse nes, entre otras, peculiares a la consulta externa de
un conjunto de problemáticas y presentar una pano- un hospital.
rámica más completa de las diversas conductas pro- Dejando a un lado los casos de urgencia,
blema de un paciente. cuando el médico conductual puede iniciar un pro-
La intervención, para el contexto de hos- ceso de psicoterapia con un enfermo crónico de-
pitalización, en pocos casos puede ser tan sistemá- generativo, puede llevar a cabo el proceso de eva-
tica y estructurada como se indicó previamente, sin luación conductual, ajustándolo a la evolución del
embargo, es posible hacer un plan de tratamiento padecimiento y a las propuestas de tratamiento mé-
general, que aunque no incluye todos los elementos dico que se ofrecen al paciente. A modo de ejemplo,
propuestos, si traza directrices a seguir con un caso se presenta el análisis de un caso en esta condición
particular, en ese sentido, este plan puede incluir (Tabla 6.5) y en la Tabla 6.6 parte del programa de
(ver Figura 6.2): tratamiento (adaptado de Bravo, 2004).

Figura 6.2. Componentes del Plan abreviado de tratamiento.

122 Bravo González y Mora-Miranda


Se presenta el caso de T., mujer de 42 años de la primera. T. presentó una respuesta inmediata
de edad, casada desde hace 18 años, es madre de dos de llanto incontrolable, diicultad para expresarse
niñas, de 10 y un año y medio de edad. Estudió un verbalmente, hiperventilación y bloqueo cognos-
bachillerato técnico con secretariado, sin embargo citivo, ante lo cual se realizó intervención en crisis
en la actualidad se dedica al hogar. Como antece- con el objetivo de regular sus respuestas puesto que
dentes de importancia reirió diicultad para lo- acudió sola a la consulta; se inició con instruccio-
grar embarazarse, pérdidas gestacionales múltiples nes para la respiración diafragmática, con la cual T.
(cuatro) y dos embarazos de alto riesgo, en cada dejó de hiperventilar y disminuyó notablemente el
uno de ellos menciona que se deprimió durante llanto; posteriormente se realizó una evaluación de
algunos meses, alcanzando remisión parcial de los la información sobre la enfermedad y se aclararon
síntomas, aunque cada nuevo intento de embarazo algunas dudas sobre la misma, promoviendo la ex-
era una situación experimentada con elevados nive- presión de preguntas con su médico tratante.
les de ansiedad, a partir de los cuales “me volví muy Al inal de esta sesión se propuso iniciar con
nerviosa…como que tengo miedo de todo” (sic pa- un proceso psicoterapéutico durante su atención
ciente); a pesar de evaluarlos como eventos graves oncológica, debido a que se observaron respuestas
no recibió atención psicológica en ninguna de esas emocionales signiicativas que podrían obstaculi-
situaciones, sólo el apoyo de su familia de origen y zar la adaptación a la enfermedad, entre las cuales
de su cónyuge. Sufrió un accidente automovilístico destacaron la ansiedad (llanto excesivo, temblor de
donde perdió su dentadura y fue necesaria la colo- extremidades superiores, sudoración de las palmas
cación de prótesis superiores e inferiores. de las manos, hiperventilación) y los pensamientos
No se encontraron otros antecedentes fí- distorsionados (visión catastróica, sobregenerali-
sicos y/o emocionales, hasta el motivo por el cual zación e interpretación del pensamiento), de nega-
acudió a la clínica de tumores mamarios a mediados ción y anticipatorios respecto a la enfermedad, ade-
del año 2002: una tumoración mamaria izquierda. más, T. expresó la necesidad de contar con apoyo
Este conjunto de situaciones antecedentes facilita- para “sobrellevar mejor la enfermedad, que no sea
ron la exacerbación de percepciones negativas en tan duro” (sic).
la imagen corporal de T., reiriéndose a sí misma Por tanto, el objetivo del programa de tra-
como “estoy toda atroiada, echada a perder, gorda, tamiento fue promover la adquisición de estrategias
fea, chimuela y ahora salgo con esto (cáncer)” (sic de enfrentamiento adaptativas en la paciente a tra-
paciente). vés de técnicas cognoscitivo-conductuales que le
La primera intervención psicológica con permitieran enfrentarse a las diferentes etapas de
T. se realizó durante la consulta en la clínica de tu- atención oncológica para el cáncer de mama; esto
mores mamarios, a partir de la comunicación de bajo el supuesto de que las diversas técnicas de in-
su diagnóstico de cáncer de mama y la propuesta tervención, aplicadas en las principales fases de tra-
de tratamiento inicial con mastectomía, quimiote- tamiento médico podrían facilitar la mejor adapta-
rapia y radioterapia dependientes de los hallazgos ción de T a la enfermedad.

Tabla 6.5. Ejemplo de análisis de caso atendido en consulta externa.

Capítulo 6 123
Etapa de manejo médico: Comunicación de mastectomía como tratamiento de primera línea.
Objetivo Actividades Actividades Criterio Técnicas
Tareas
especíico del terapeuta del paciente de cambio de evaluación
La paciente Psicoeducar Parafrasear Enlistar Expresión de Reporte
identiicará respecto al cáncer los punto más preguntas sobre la preguntas acordes verbal Lista de
las principales y las alternativas importantes de mastectomía. a la información preguntas.
características de de tratamiento, la información proporcionada.
la mastectomía y énfasis en la mas- proporcionada. Elegir las cinco
su utilidad en su tectomía. preguntas más Expresión de
caso particular. Expresar pre- importantes, respuestas al
Identiicar los guntas o dudas anotarlas y diálogo socrático
prinicpales relacionadas con comentarlas y reevaluación de
pensamientos y su tratamiento. con su médico la situación.
emociones en la tratante.
paciente. Expresar expecta-
tivas, creencias y
Realizar diálogo temores sobre la
socrático. enfermedad y el
tratamiento.
Etapa de manejo médico: Preparación para la realización de la mastectomía.
La paciente Proporcionar Escuchar y seguir Ejercicios de Disminución en Observación
ejercitará la instrucciones instrucciones relajación tres las manifestacio- directa.
respiración y modeladas de de respiración veces al día y nes observables
relajación ante respiración diafragmática y autorregistro de de ansiedad, en al Reporte verbal.
respuestas diafragmática relajación. nivel de relajación menos 70%.
de ansiedad y relajación de pre y post Autorregistrado
asociadas a la
frase autógenas, Valorará el nivel práctica, durante Llanto. de relajación.
realización de la
mastectomía. incluyendo de relajación una semana. Suduoración.
evaluación alcanzado. Temblores.
del nivel de Discurso
relajación. Escuchar la retro- accidentado.
alimentación. Hiperventilación.

Manifestar dudas. Reporte subjetivo


de relajación de al
menos 7 en 80%
de los ejercicios
en casa.

Tabla 6.6. Muestra del programa de intervención para el caso de T.

Otras consideraciones útiles para el médico conduc- • Reducir los costos del tratamiento médico y
tual se reieren a las sugerencias de Sanders et al., hospitalizaciones, al capacitar a los pacientes
(2010) con respecto a los principales objetivos de la en el manejo de sus condiciones físicas y estre-
intervención cognitivo-conductual, de forma gene- sores asociados.
ral, con personas con enfermedades crónicas: • Ayudar a las personas con problemas psicológi-
• Reducir y tratar problemas psicológicos como cos preexistentes a enfrentarse adecuadamente
ansiedad, depresión o estrés postraumático, a sus problemas médicos.
por citar algunos.

124 Bravo González y Mora-Miranda


• Mejorar la adherencia al tratamiento y en el ma- Castro, L. y Angel, E. (1998). Formulación clínica
nejo de los efectos secundarios de los mismos. conductual. En V. E. Caballo (Comp.).
• Ayudar a la persona a reducir los comporta- Manual para el tratamiento cognitivo-
mientos que pueden tener un impacto negativo conductual de los trastornos psicológicos. (pp.
en su salud. 3-69). Madrid: Siglo XXI.
Caycedo, C., Ballesteros, B. y Novoa, M. (2008).
A modo de conclusión Análisis de un protocolo de formulación de
Así, si se conjugan las recomendaciones incluidas en caso clínico desde las categorías de bienestar
el presente texto, es posible ajustar el modelo de eva- psicológico. UniversitasPsicologica, 7(1),
luación conductual a las peculiaridades del ámbito 231-250. Recuperado de http://revistas.
hospitalario, por lo que en resumen, la elaboración javeriana.edu.co/index.php/revPsycho/
del AF es una tarea ardua que el psicólogo debe en- article/view/211/231
frentar para favorecer la elección del tratamiento idó- Cormier, W. y Cormier, S. (1994). Estrategias de en-
neo para la problemática que presenta un individuo trevista para terapeutas. Bilbao: Desclée de
en particular, y en el contexto de las enfermedades Brouwer.
crónicas es de gran utilidad como elemento rector Díaz, M., Ruiz, A. y Villalobos, A. (2012). El proceso
para la elección del tratamiento. en Terapia de Conducta: la evaluación
Como se puede concluir de lo expuesto en conductual. En Ruiz, A., Díaz, M., y
este capítulo, el realizar un análisis funcional es una Villalobos, A. (Eds.). Manual de técnicas de
tarea que conlleva grandes retos, no sólo por la ne- intervención cognitivo-conductuales. (pp. 99-
cesidad de recopilar toda la información posible con 145). Bilbao: Desclée de Brouwer.
respecto al motivo de consulta del usuario, sino sobre Fernández-Ballesteros, R. (1994a). Características
todo, por la estrecha relación que guarda con el esta- básicas de la evaluación conductual. En R.
blecimiento de objetivos terapéuticos y por la com- Fernández-Ballesteros (Comp.). Evaluación
pleja tarea de elaboración inherente a este. Por ello, conductual hoy. Un enfoque para el cambio en
como señalan Caycedo et al., (2008), es un puente psicología clínica y de la salud. (pp. 85-110).
entre la práctica, la teoría y la investigación, al pro- Madrid: Pirámide.
porcionar un conjunto articulado de explicaciones Fernández-Ballesteros, R. (1994b). El proceso de
que describan y expliquen la conducta problemática evaluación conductual. En R. Fernández-Ba-
de la persona y que, a partir del mismo, se delimiten llesteros (Comp.). Evaluación conductual
las estrategias de intervención a seguir. hoy. Un enfoque para el cambio en psicología
clínica y de la salud. (pp. 111-157). Madrid:
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Capítulo 6 127
(página en blanco)
CAPÍTULO 7

Estrés y enfermedad crónica

Leonardo Reynoso-Erazo y María Rosa Avila-Costa

Introducción cos ya que somos capaces de romper voluntariamen-


Los procesos isiológicos de animales y humanos te las asas de retroalimentación biológica. Y si pode-
comparten similitudes, las cuales han sido revisadas, mos provocar estas alteraciones entonces podríamos
analizadas, comparadas y contrastadas en diversos aprender a tener comportamientos que coadyuvaran
estudios; por ejemplo, Banting y Best (1921; en: a un mejor funcionamiento del organismo, con lo
Bliss, 1993) descubrieron la insulina en perros y pos- cual probablemente se retrasaría la aparición de fun-
teriormente fue utilizada en seres humanos para el cionamiento anormal, es decir, de enfermedad.
tratamiento de la diabetes mellitus; Pavlov (1926) es- Ya se ha discutido en distintas publicaciones
tudió las secreciones salivales de los perros y a través acerca del origen del término estrés; algunos reieren
de ellas pudo establecer el paradigma del condicio- que su origen se encuentra en el concepto de fuerza
namiento clásico; el trabajo de Watson (1919), al no o tensión derivado de la física clásica. La importan-
plantear una línea divisoria entre el funcionamiento cia del término no tiene que ver con el origen de la
animal y humano permitió estudiar el comporta- palabra, sino con la serie de fenómenos que engloba.
miento en el sentido más amplio. De esta forma se Así, Cannon (1932) mencionó el concepto de ight or
demostró sistemáticamente que los animales fero- light y a Selye (1936) se le atribuye la paternidad del
ces comen cuando tienen hambre y solamente hasta término, en tanto que reirió, además del concepto
quedar saciados; beben agua cuando la osmolaridad de ight or light una serie de acontecimientos isioló-
plasmática se eleva y dejan de beber cuando estos gicos encadenados en el tiempo y relacionados con
niveles se corrigen, lo que demuestra la existencia y estímulos externos, al igual que los experimentos de
el funcionamiento de circuitos de retroalimentación Cannon. Los estudios sobre estrés desarrollados en
biológica (por lo general negativa). Gracias a las hor- los laboratorios de psicología se enfocaron a la bús-
monas, los animales hembras entran en calor (estro) queda de relaciones funcionales entre estímulos y
y permiten el apareamiento con el macho para pro- respuestas, todo ello con el propósito de describir las
crear. A diferencia de ellos, el ser humano es el único reacciones de un sujeto ante eventos considerados
animal capaz de comer cuando no tiene hambre, de como estresantes, buscando variaciones paramétri-
beber aunque no tenga sed y de tener sexo no asocia- cas de estímulo y midiendo respuestas.
do al estro y con ines recreativos. Esto supone que el Tanto los estudios en el campo de las cien-
comportamiento puede alterar los procesos isiológi- cias biológicas como los de la psicología se enfoca-
ban a buscar relaciones entre estímulos y respuestas; po; por otra parte, el enfrentamiento puede enten-
se trataba de buscar estímulos del entorno que des- derse como recursos susceptibles de aprenderse, de
encadenaran las reacciones isiológicas, demostrar variar en el tiempo y de utilizarse o no en determina-
las acciones de los mecanismos biológicos subyacen- do contexto.
tes, identiicar la existencia de cadenas de respuestas, El modelo de estrés y enfrentamiento fue
y en el mejor de los casos, buscar relaciones entre los adoptado por los psicólogos que trabajan con en-
aspectos biológicos y la percepción de amenaza o fermos crónicos, ya que quienes padecen este tipo
desafío ante algún estímulo potencialmente dañino. de enfermedades generan estrés, ya sea por haber
Esta fragmentación, propia de las ciencias biológi- recibido el diagnóstico o por haber sido sometidos
cas, excluye la probabilidad del estudio de la inter- a estudios médicos invasivos generalmente doloro-
pretación de eventos por parte del individuo, ya que sos, o por el temor al ser internado en un hospital,
supone la existencia de mecanismos de respuesta re- o porque serán intervenidos quirúrgicamente, o por
leja y vías neuroendócrinas para lograr una respues- el tipo de tratamiento de estas enfermedades, o bien
ta isiológica eiciente. por las pobres expectativas de vida generadas a par-
Estudios posteriores en el campo del estrés tir del escaso conocimiento de la enfermedad. Moos
(Lazarus, 1966; 1981; Lazarus y Folkman, 1984; y Tsu (1977) señalan que ante enfermedad física un
Folkman y Lazarus, 1985; Leventhal y Nerenz, 1983; paciente se puede enfrentar ante múltiples fuentes de
Nerenz y Leventhal, 1983) propusieron estudiar al estrés, incluyendo dolor y discapacidad, el ambiente
estrés como un proceso; describieron la existencia hospitalario así como las demandas impuestas por el
de mecanismos de evaluación de los eventos y la personal de salud como por procedimientos especia-
probabilidad de una constelación de respuestas les de diagnóstico y tratamiento.
enfocadas a resolver el problema o eliminar la Desde 1971 se utilizan programas psicológi-
amenaza o simplemente paliar las consecuencias cos de intervención orientados a la solución de pro-
del evento. Esta gama de respuestas se denominó blemas (D’Zurilla y Godfried, 1971; D’Zurilla y Nezu,
coping y en castellano se tradujo como arontamiento 1999), a la reducción del estrés (Meichenbaum, 1981)
(que signiica hacerle frente a algo) a pesar de que o al entrenamiento en habilidades de enfrentamien-
una persona podría utilizar estrategias de escape, to en personas que padecen enfermedades crónicas.
evitación o no responder, lo cual supone distintas Estos programas, así como sus variantes y mezclas,
formas de enrentamiento. A lo largo de este texto se enfocan en general a que la persona enferma en-
se han utilizado (y se utilizarán) indistintamente cuentre formas de enfrentarse al problema médico
los términos afrontamiento y enfrentamiento como que padece, buscando además reducir la intensidad
sinónimos. de los eventos isiológicos característicos del estrés
Antes de que los psicólogos del estrés se apo- con lo cual se pretende disminuir la ansiedad y las
deraran del concepto de coping, éste ya era utilizado emociones. El manejo de la emoción generada por
por la corriente psicoanalítica ( Janis, 1958; Lacey y estrés se realiza de manera indirecta.
Van Lehn, 1952), quienes asumían que esta conste- En este capítulo se hará una breve revisión
lación de respuestas formaba parte de un repertorio de los antecedentes isiológicos del estrés, se discuti-
ijo. Estas diferencias de concepción permiten que en rá sobre la valoración del entorno como eje integra-
la actualidad el afrontamiento pueda ser entendido dor del proceso interactivo estrés – enfrentamiento y
como un rasgo de la personalidad o como caracterís- se describirán algunos de los principales problemas
ticas que le permiten al individuo una determinada del paciente con enfermedad crónica.
forma de respuesta mas o menos estable en el tiem-

130 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


Antecedentes
En los inicios del Siglo XX el isiólogo
norteamericano Walter B. Cannon acuñó el término
ight or light para describir un conjunto de reacciones
isiológicas. Cannon (1932) señalaba que un animal
experimental reacciona ante estímulos considerados
ilogenéticamente amenazantes con una serie de
ajustes isiológicos producto de la descarga del
sistema nervioso simpático, como lo son: aumento
en el diámetro pupilar (midriasis), resequedad de
la mucosa oral, aumento del diámetro bronquial,
elevación de la frecuencia cardiaca y de la presión
arterial, piloerección, aumento del lujo sanguíneo
a músculos, pulmones y corazón, disminución de la
motilidad intestinal, relajación de la musculatura de
la vejiga urinaria y contracción del esfínter vesical,
además de la secreción de catecolaminas al torrente
sanguíneo provenientes de la médula suprarrenal.
Lo interesante de la propuesta de Cannon era Figura 7.1. Cambios isiológicos producidos en el ight or light.
justamente el hecho de señalar que todos estos
cambios isiológicos consecuencia de la activación
simpática que preparaban al animal para la huída Hans Selye (1936) retomó los conceptos de
o para la pelea eran consecuencia de estimulación ight or light y de homeostasis desarrollados previa-
ilogenéticamente amenazante, condición que mente por Cannon y los englobó en un conjunto de
permitía investigar si esta serie de respuestas podría signos y síntomas denominados síndrome general de
ser elicitada ante distintas condiciones estimulares. adaptación (SGA). Dicho síndrome se presenta ante
La igura 7.1 resume los cambios propuestos por una variedad de estímulos (visuales, auditivos, olfa-
Cannon como ight or light. torios, táctiles, térmicos o combinados) los cuales
En 1932 el mismo Cannon utilizó por prime- son captados por receptores especíicos e ingresados
ra vez el término homeostasis para describir lo que al sistema nervioso central por distintas vías aferen-
él llamó un equilibrio dinámico entre las diversas tes hasta centros integradores hipotalámicos y dien-
funciones excitatorias e inhibitorias conocidas en cefálicos desde los cuales se organiza la respuesta a
ese entonces por la isiología; de esta forma, el tono través del sistema nervioso autónomo, inhibiendo en
muscular era la resultante del equilibrio de áreas ex- algunas ocasiones la respuesta parasimpática y pro-
citatorias e inhibitorias en distintas zonas del siste- vocando excitación del sistema simpático, con lo que
ma nervioso; la frecuencia cardiaca, la resultante del se producen los cambios descritos en el ight or light.
equilibrio entre la acción aceleradora del simpático y De esta forma, el SGA se inicia de manera releja e
la inhibitoria del parasimpático. Por consiguiente, el incluye cambios isiológicos temporales producto de
interjuego de las funciones podría conducir al mante- la estimulación y respuesta simpática. La naturaleza
nimiento de la salud o al desarrollo de la enfermedad, releja de estos procesos permiten su inmediatez, por
siendo ésta una ruptura del equilibrio u homeostasis. lo que en menos de un segundo se presentan las res-
puestas ante la estimulación amenazante.

Capítulo 7 131
Para ofrecer un fondo más estable a la res- coides, cuyo representante principal lo constituye el
puesta de estrés, la segunda parte del SGA incluye cortisol; una de sus funciones consiste en estabilizar
además un mecanismo endocrino: la secreción hor- y alargar la respuesta de alarma, tras lo cual se dará
monal de catecolaminas (noradrenalina y adrena- paso a la siguiente etapa del síndrome, de aparente
lina) de la médula suprarrenal como consecuencia calma, estabilidad y compensación, en donde existe
de estimulación simpática que provoca en algunos un estado de equilibrio u homeostasis que, al rom-
segundos un efecto simpaticomimético que además perse, evidencia signos y síntomas de enfermedad,
provoca elevación temporal de la presión arterial, así manifestaciones clínicas de enfermedad psicosomá-
como de los niveles de glucosa sanguíneos, condicio- tica. La igura 7.3 muestra esquemáticamente el me-
nes que favorecen una mayor y mejor actividad mus- canismo de activación endocrino.
cular. La igura 7.2 presenta de manera esquemática
los procesos isiológicos involucrados.

Figura 7.2. Esquema que representa la secuencia de activación


del sistema nervioso ante el estrés.

El tercer eje del SGA se presenta unos minu- Figura 7.3. Esquema que muestra la secuencia de activación del
tos después, al ponerse en marcha el mecanismo en- sistema endocrino ante el estrés agudo.
docrino con el eje hipotálamo adenohipóisis a través
de la producción en el hipotálamo de factor libera- Las reacciones isiológicas de un organis-
dor de la hormona adenocorticotróica, su liberación mo ante estimulación estresante son bien conocidas
a la circulación en el sistema porta hipotálamo-hi- (Bridges y Jones, 1967; Jones, Bridges y Leak, 1970)
poisiario, la captura del factor liberador por la ade- y pueden ser elicitadas con relativa facilidad ante es-
nohipóisis y la posterior secreción de la hormona tímulos poderosos, tanto en animales experimenta-
adenocortocotropina (HACT) hacia la circulación les como en los seres humanos en condiciones de la
general y su consecuencia especíica, la estimulación vida real, como por ejemplo, el estar involucrado en
de la corteza suprarrenal, que produce liberación de desastres naturales; pero la atención de los investi-
hormonas genéricamente denominadas glucocorti- gadores se desvió hacia la investigación en humanos,

132 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


tratando de controlar los diversos estímulos. De esta seres humanos permitieron señalar la existencia de
forma, en los laboratorios se experimentó con éstos, procesos de valoración como parte del estrés propia-
tratando de producir estrés a través de la presenta- mente dicho.
ción de estímulos variados; se realizaron pruebas de
matemáticas (realizando operaciones sucesivas de Valoración
adición, sustracción, multiplicación o división), los La valoración del entorno es un proceso tan antiguo
sujetos experimentales realizaron pruebas como el como la especie humana, ya que para sobrevivir, el
introducir un brazo en una cubeta de agua con hie- ser humano debe ser capaz de distinguir entre situa-
lo o resolviendo problemas de igualación a la mues- ciones favorables y situaciones peligrosas. La distin-
tra con tiempo límite e incluso recibiendo choques ción puede ser difícil y depende de un sistema cog-
eléctricos, todo ello con la inalidad de demostrar noscitivo eiciente. Por ello es de gran importancia
relaciones funcionales entre estímulos y respuestas. considerar que en el estrés los procesos cognosciti-
White y Gildea (1937) fueron los primeros en repor- vos que median entre el estímulo y la reacción son
tar el uso de la prueba del agua helada (cold pressor fundamentales; además, existen factores que afectan
test) en tensión y ansiedad; posteriormente, Lacey la naturaleza de esta interacción. La reacción a las
y Van Lehn (1952) reirieron nuevamente el uso de demandas o a la hostilidad del entorno se encuentra
esta prueba para la medición de respuestas somáticas mediada por procesos cognoscitivos, por lo que los
ante el estrés. Probablemente Haggard haya sido el estímulos internos interactúan con el entorno exte-
primero en medir la resistencia galvánica de la piel rior generando evaluaciones cognoscitivas (Cohen y
en un estudio de laboratorio en humanos induciendo Lazarus, 1973). El ser humano interpreta ese entorno
estrés (Haggard, 1943). Ross, Rupel y Grant (1952) mediante sus percepciones y evaluaciones, aunque
produjeron estrés en humanos en un modelo de igua- sus cogniciones no se correspondan exactamente
lación con cartas en donde los errores eran castigados con la realidad objetiva.
con choques eléctricos. Lazarus, Deese y Hamilton La evaluación releja la relación particular y
(1954) producían estrés en humanos aplicando cho- cambiante que se establece entre un individuo con
ques eléctricos ante tareas erróneas, mientras que el determinadas características (valores, compromisos,
uso de los videojuegos para el estudio del estrés ini- creencias, estilos de pensamiento y de percepción)
ció hasta 1986 con Perkins, Dubbert, Martin, Fauls- y el entorno cuyas características deben predecirse
tich y Harris (1986). Este tipo de estudios tropezaron e interpretarse. La evaluación, entendida como un
con una gran diicultad metodológica, que suponía proceso rápido, se presenta de manera automática y
el que todos los participantes sabían de alguna ma- puede ser vista como el determinante cognoscitivo de
nera que a pesar de recibir estimulación nociva, en la emoción. De esta forma, la evaluación determina
los experimentos no se atentaría contra su vida o su la emoción y la respuesta emocional se presenta de
integridad física, lo cual permite sustentar que el es- inmediato. Además, la respuesta emocional genera
trés no es simplemente una relación entre estímulos nuevas evaluaciones (Folkman, Schaefer y Lazarus,
y respuestas, ni es únicamente la reacción de alarma 1979). El instante inicial de miedo experimentado al
y la constelación de respuestas del sistema nervioso detectar una señal ambiental de alarma inicia toda
autónomo, sino que implica la percepción de la situa- una cadena de actividad cognoscitiva, parte de la cual
ción, es decir, supone un proceso de valoración por se prolongará en el tiempo y en la que se incluyen
parte del individuo, condición que matiza la respues- pensamientos complejos, acciones y reacciones que
ta biológica tanto en intensidad como en duración. harán posible respuestas adaptativas sucesivas. Por
Así pues, los estudios realizados en laboratorio con lo tanto, la evaluación es el proceso que determina

Capítulo 7 133
las consecuencias que un acontecimiento dado enfocaron sus estudios hacia los soldados que se
provocará en el individuo. encontraban en entrenamiento ( Janis, 1951; Janis,
Como puede apreciarse, el estrés no puede 1958; Rubin, Miller, Arthur y Clark, 1970; Rubin,
ser concebido en forma lineal, como un proceso con Rahe, Clark y Arthur, 1970) y encontraron que
respuestas exageradas ante determinados estímulos. durante las etapas iniciales de entrenamiento los
El problema del estrés debe ser analizado en térmi- paracaidistas mostraban niveles elevados de estrés,
nos de las condiciones estimulares, de la interpreta- caracterizados por aumento de concentración sérica
ción que realice el ser humano de éstos y este proceso de la hormona ACTH y que éstos disminuían a medida
interpretativo dependerá de la percepción del sujeto, que el paracaidista avanzaba en su entrenamiento.
del contexto en el que se presentan los estímulos, de Tal vez el punto más interesante en la inves-
la historia de respuesta del sujeto, de la evaluación tigación referente al estrés lo constituye el hecho de
que éste realice de la situación, en tanto que la deina señalar que, en efecto, existe un proceso biológico re-
como placentera o agresiva, por lo que los procesos lejo que funciona de manera automática, con lo que
cognoscitivos serán fundamentales para responder es posible explicar las reacciones isiológicas produc-
ante los retos que la vida impone cotidianamente to de la ansiedad, a diferencia del estrés, donde es ne-
(Lazarus y Folkman, 1984). cesaria la intervención del pensamiento y la búsque-
La evaluación de una situación o de un da de alternativas lo que lleva a evaluar una situación
acontecimiento implica una serie de cogniciones como peligrosa o no (Meichenbaum, 1981). Lo ante-
por parte del sujeto, tras las cuales decidirá si la rior permitió que algunos investigadores estudiosos
situación es agradable o no y, por lo tanto, si le del estrés sugirieran que éste puede presentarse ante
produce o no estrés. Además de evaluar, el sujeto las exigencias del medio, ante demandas que no pue-
organiza una serie de posibles respuestas que le den ser satisfechas automáticamente con los recur-
permitirán un determinado modo de conducta ante sos disponibles. La discrepancia entre las demandas
los acontecimientos evaluados previamente. percibidas por el sujeto, entendidas como internas y
externas y metas o retos, y la forma como el sujeto
Estrés comprende sus respuestas, constituye la reacción de
Los estudios del estrés derivados del modelo estrés, que evidentemente tendrá consecuencias en
isiológico y médico de Selye dividen claramente el propio sujeto, probablemente manifestadas bajo la
las condiciones en estresores y respuestas; en esta forma de daño a la salud. Así pues, el estrés no reside
misma lógica, existen investigadores que intentan ni en el sujeto ni en el ambiente, sino que es el resul-
agregar elementos del contexto social o laboral a tado de cómo resuelva éste una situación que identi-
dicho modelo, aunque lo que realmente hacen es ica como problemática, lo que implica que el sujeto
darle el valor de estímulo estresante a la sobrecarga juega un papel determinante en la deinición tanto de
de trabajo, al ruido, la iluminación, la monotonía los estresores como de las respuestas, a través de su
en el trabajo, entre otras cosas, todo ello tras los percepción. Por lo tanto, el estrés se encuentra mul-
estudios de Bridges y Jones (1967) y Jones, Bridges tideterminado, tiene -o tendrá- efectos a largo plazo;
y Leak (1970) quienes revisaron las respuestas de la respuesta ante él será diferente de acuerdo con
distintas personas ante distintas fuentes de estrés y cada individuo o situación; se encuentra modiicado
encontraron relaciones directas entre la sobrecarga por los rasgos culturales del sujeto, así como por la
de trabajo (cuantitativa y cualitativa) y la elevación diferente percepción de los estresores y puede ser
de niveles de ACTH y cortisol. Animados con este agudo o crónico (Reynoso-Erazo, 1989).
tipo de trabajo los investigadores médicos del estrés

134 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


A partir de las investigaciones de Lazarus y Este modelo propone al individuo y al entor-
Folkman el estrés fue concebido de manera distinta no en una relación bidireccional, recíproca y dinámi-
a la previamente descrita por Selye; sin negar el apa- ca, en donde el concepto de transacción estresante
rato reactivo, pero considerando que existen dimen- implica la creación de un nuevo nivel de análisis en el
siones del estrés, es posible señalar que una situación que los elementos individuo y entorno se unen para
estresante se origina con una evaluación inicial en formar un solo signiicado de relación. El estrés psi-
que la situación demanda una respuesta efectiva para cológico se centra sobre la evaluación cognoscitiva,
evitar o reducir el daño físico o psicológico; el sujeto implicando valoración de desafío, amenaza o daño y
entonces intenta responder, responde equivocada- hace referencia a la interacción individuo-ambiente
mente o no responde. La respuesta (o su ausencia) en términos de una transacción, por lo que la evalua-
tiene repercusiones ambientales y altera la situación. ción se constituye en la variable central. Decir que
Entonces se pueden producir una serie de aconteci- algo es amenazador supone emitir un juicio en un
mientos, evaluaciones, respuestas y transformacio- contexto determinado, en el que las condiciones par-
nes situacionales. Estas secuencias dejan de ser estre- ticulares del entorno son evaluadas por un sujeto con
santes cuando el sujeto evalúa que el reto ha pasado, características psicológicas particulares.
ya sea espontáneamente o porque una adecuada res-
puesta de enfrentamiento ha neutralizado la amena- Emoción
za. Así pues, existe un interjuego entre el individuo y Cuando hay estrés existen emociones; la emoción
la situación que determina el inicio, magnitud, dura- involucra evaluación y expresiones conductuales tí-
ción y calidad del episodio estresante (Reynoso-Era- picas de especie (como las reacciones del gato ante la
zo y Seligson, 2005). vista de un perro; arquea el lomo, eriza el pelo, ten-
Lazarus y Folkman (1984) señalaron que el sa las cuatro extremidades, muestra las garras y los
estrés ocurre por demandas que exigen utilizar todos colmillos…). La emoción se desarrolla como conse-
los recursos que un sujeto posee, o que exceden los cuencia de la evaluación que hace el sujeto respec-
recursos del mismo, o bien que son demandas que no to de alguna situación (Folkman y Lazarus, 1985).
encuentran una respuesta adaptativa disponible de Imagine una situación amorosa entre dos personas:
inmediato. En este sentido, se consideran las capaci- la visualización del ser querido, el escuchar su voz,
dades adaptativas o maladaptativas de un sujeto ante el aroma, el tacto de la piel o simplemente el que
las demandas ambientales. La discrepancia entre las uno de los dos evoque estas características generan
demandas percibidas, sean éstas internas o externas, una emoción agradable, además de que se produ-
metas o retos y la forma como el sujeto perciba sus cen cambios isiológicos producto de la activación
posibles respuestas frente a las demandas constitui- autonómica simpática. Si esta pareja discutiera por
rán el estrés y tendrán consecuentemente impacto en la intromisión en la relación de una tercera persona,
la salud del individuo. Por lo tanto el estrés psicológi- probablemente la visualización de aquélla, la voz y
co está determinado por la evaluación que el indivi- el aroma no necesariamente llevarían a experimen-
duo realiza acerca de una interacción especíica con tar una emoción agradable. Imagine una situación
el entorno, evaluación que está matizada tanto por distinta, como por ejemplo el entrar a una tienda y
los factores que hacen referencia al individuo como al estar en ella verse súbitamente amenazado por un
por sus compromisos, vulnerabilidad, creencias, re- asaltante. La emoción que experimentaría ante esta
cursos y por los factores propios de la situación entre situación generaría miedo e incertidumbre, además
los que se pueden citar, entre otros, la naturaleza de de la activación del sistema nervioso simpático y
la amenaza, su inminencia, etc. los cambios isiológicos consecuencia de ésta; si el

Capítulo 7 135
asaltante se retirase sin lastimar a nadie, muy proba- estresantes, independientemente del resultado; por
blemente la activación simpática disminuiría en un lo tanto, al hablar de enfrentamiento nos referimos
período relativamente breve y podría presentarse a las observaciones y las valoraciones de lo que un
nuevamente ante el recuerdo de la situación vivida. individuo realmente piensa o hace en un contexto es-
Lo normal es tener emociones cuando es- pecíico, pero además signiica hablar de cambios en
tamos estresados (no solamente ansiedad sino otras pensamientos y actos a medida de que se desarrolla
como enojo, frustración, aún excitación). Algunos un evento estresante, lo que supone que la respues-
investigadores utilizan los términos estrés y ansiedad ta de enfrentamiento se modiica de acuerdo con las
como sinónimos, lo que acarrea problemas. Las eva- reevaluaciones cognitivas que se van dando durante
luaciones que caracterizan al estrés y a la emoción se la interacción estresante; lo anterior también supone
sobrelapan o se unen; valoraciones diferentes dan sa- que el enfrentamiento es cambiante en el tiempo y
lida a distintas emociones. Si se evalúa una situación que el mejor es aquél que modiica la relación indivi-
como amenazante se podría experimentar estrés y duo-entorno en el sentido de mejorarla, lo cual sería
miedo; si se evaluara como injusta, podría desenca- el equivalente de la la actuación efectiva para la solu-
denar estrés y enojo. La valoración de dolor o frío ción de problemas (Cohen y Lazarus, 1979; D’Zurilla
pueden también generar estrés. Es por ello que estrés y Nezu, 1999).
es un concepto mucho más amplio que ansiedad; an- Durante una interacción estresante, el indi-
siedad es la respuesta genérica e indeinida ante cual- viduo descubre la realidad de lo que está ocurriendo
quier amenaza, mientras que el estrés se desencade- y lo que puede hacer o no al respecto y esto afecta al
na ante evaluaciones de situaciones como positivas o enfrentamiento. Por ejemplo, saber que no se tiene
novedosas. El estrés se acompaña siempre de emo- el control sobre la mayoría de los aspectos importan-
ciones como enojo, envidia, celos, ansiedad, pena, tes de la situación favorecerá el uso de estrategias que
vergüenza y tristeza, ya que éstas aparecen como regulen las emociones. Las acciones directas sobre el
consecuencia de eventos evaluados como amenazan- entorno quedarán para otra ocasión más apropiada.
tes, desaiantes o dañinos. Y tanto la emoción como Los cambios en la relación del individuo con el en-
el estrés utilizan vías de expresión autonómicas, es torno muestran la necesidad de regular las emocio-
decir, la activación del sistema nervioso simpático. nes o de indicar que la regulación se ha hecho más
necesaria. El enfrentamiento incluye mucho más
Enfrentamiento que la resolución de un problema y que su desarrollo
Utilizaremos el término enfrentamiento para referir- efectivo sirva también a otras funciones. La función
nos a la serie de acciones cognoscitivas y conductua- del enfrentamiento tiene que ver con el objetivo que
les cambiantes que una persona utiliza para manejar persigue cada estrategia: el resultado está referido al
las demandas especíicas externas y/o internas que efecto que cada estrategia tiene.
son evaluadas como excedentes o desbordantes de El enfrentamiento dirigido a la emoción
los recursos del individuo. Para que una conducta consiste en procesos cognoscitivos encargados
sea considerada como enfrentamiento se requiere al de disminuir el grado de trastorno emocional e
menos que cumpla con dos características: incluyen estrategias como: evitación, minimización,
a. que la conducta implique esfuerzo y distanciamiento, atención selectiva, comparaciones
b. que no incluya las conductas cotidianas. positivas y extracción de valores positivos a los
acontecimientos negativos. Lo utilizamos para
El término enfrentamiento hace referencia a conservar la esperanza y el optimismo, además de
los esfuerzos necesarios para manejar las demandas que nos permitiría negar tanto el hecho como su

136 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


implicación, no tener que aceptar lo peor y actuar
como si lo ocurrido no nos importara.
El enfrentamiento dirigido al problema es un
conjunto de estrategias dirigidas a la deinición del
mismo, a la búsqueda de soluciones alternativas, a
la consideración de alternativas con base en costo/
beneicio y a la elección y aplicación de la(s) estra-
tegia(s). Esto supone buscar estrategias para el am-
biente y estrategias para el sujeto.
La forma en que un sujeto se enfrente ante
una situación estresante dependerá de los recursos
de que disponga y de las limitaciones que diiculten
el uso de esos recursos en el contexto de una situa-
ción determinada. Decir que una persona tiene mu-
chos recursos signiica que puede tener un gran nú-
mero de ellos, pero que además tiene habilidad para
aplicarlos ante las distintas demandas del entorno. El
manejo del estrés supone al menos cubrir tres condi-
ciones fundamentales: disponer de información so-
bre el acontecimiento, que la persona tenga la sensa-
ción de control sobre las cosas y disponer de una red Figura 7.4 Esquema que representa la secuencia de una
transacción estresante.
de apoyo social (Reynoso-Erazo y Seligson, 2005).
Para englobar los aspectos señalados ante-
riormente, la igura 7.4 integra secuencialmente un Independientemente de la escasez de publi-
episodio estresante y el enfrentamiento que se desa- caciones sobre el área, encontramos que el término
rrolla a partir de aquélla; el episodio inicia cuando la coping es utilizado como superación en un artículo
pesona evalúa una situación y asume que las cosas no (Brengelmann, 1986), como enfrentamiento en dos
están bien, por lo que se revisa el contexto, se evalúa artículos (Gonzalez-Forteza, Pick-Steiner, Colla-
la capacidad de control del evento, se realizan accio- do-Miranda y Alvarez-Izazaga, 1996; Gonzalez-For-
nes y se evalúan los efectos. teza, Villatoro, Pick y Collado, 1998). Coping es men-
cionado como hacerle frente al estrés en un trabajo
Utilización del término coping (homae, 2002) e inclusive sin una traducción como
en la literatura en castellano tal en tres publicaciones (Omar, 1995; 1996; Kirch-
Al buscar referencias sobre la utilización del térmi- ner y Mohino, 2003). La traducción más común se
no coping y su traducción en castellano se realizó una reirió como afrontamiento en 11 artículos (Riquel-
revisión sobre las publicaciones indexadas en dos ba- me, Buendía y Rodríguez, 1993; Rodríguez-Marin,
ses de datos: Psych Info y Medline, ya que en ambas Terol, López-Roig, Pastor y Massuti, 1994; Aliaga y
los artículos son presentados por su título en inglés; Capafons, 1999; Reidl y Sierra, 1996; González-Mar-
las palabras claves para la búsqueda fueron coping y tínez y García-González, 1997; Seligson y Reynoso,
stress. 1999; Olivares, Rosa y Sánchez-Meca, 2000; Peña-
coba-Puente, Díaz-Gutiérrez, Goiri-Pueyo y Ve-
ga-López, 2000; Farkas, 2002; Labiano y Correche,

Capítulo 7 137
2003; Basler, Kaluza y Bayer, 2003). Existen más pu- su alimentación, tanto en cantidad como en calidad y
blicaciones sobre estrés y coping en distintas revistas, de este modo, en vez de comer carne frita con chile
sin embargo éstas no se encuentran en las bases de decidirá ingerir pollo hervido con arroz y verduras
datos consultadas. mientras desaparece el síntoma, desaparición que es
Con relación al estrés y enfermedad, las si- igualada con curación sin ser necesariamente cierto.
guientes secciones ofrecen un panorama general. La aparición/desaparición del síntoma en las
Iniciaremos con una discusión sobre si el síntoma es personas nos lleva a la siguiente condición: si las per-
sinónimo de enfermedad, continuaremos con la hos- sonas son capaces de identiicar el síntoma y además,
pitalización como el evento generador de estrés para de buscar alguna alternativa terapéutica, entonces:
posteriormente referirnos a los familiares y el apoyo ¿cuándo van con el médico?
social, los tratamientos, el dolor crónico y el enfermo La aparición de síntomas hace que el enfer-
terminal. mo busque alguna explicación sobre su condición,
lo cual lo puede conducir, de acuerdo con la historia
Síntoma: ¿enfermedad? de enfrentamiento ante problemas médicos, a utili-
Por lo general para que una persona realice un enun- zar distintos remedios para calmar los síntomas, o
ciado declaratorio de enfermedad se requiere la a atribuirlos a distintas condiciones o bien a buscar
presencia de síntomas; para ello, síntoma debe en- ayuda médica; si este es el caso, el paciente busca una
tenderse como aquella manifestación anormal del explicación para sus síntomas, es decir, que éstos ten-
organismo, la cual se presenta -generalmente- como gan explicación cientíica, para lo que requiere de un
consecuencia de comportamiento distinto al habi- diagnóstico, que el médico lo etiquete y así la sinto-
tual. Por ejemplo, alguien es capaz de decir que tiene matología pueda tener sentido (Leventhal, Meyer y
síntomas de resfriado debido a que salió por la noche Nerenz, 1980; Nerenz y Leventhal, 1983).
sin suéter y “sintió la corriente de aire”(sic). Al eviden- Es posible señalar que algunos tumores can-
ciar el síntoma y buscarle referente las personas real- cerosos, si son detectados de manera temprana pue-
zan las relaciones lineales causa-efecto que los médi- den no presentar síntomas; el único dato observable
cos generalmente proponen. Así, quien tiene como podría ser la aparición de una tumoración no dolo-
síntoma la diarrea demuestra lógicamente que antes rosa. El proceso de diagnóstico en oncología puede
de padecer el síntoma estaba bien, pero que después incluir la realización de exámenes diagnósticos in-
de haber comido tal o cual alimento en un lugar dis- vasivos como las biopsias, que consisten en extraer
tinto al habitual, al poco tiempo iniciaron los sínto- fragmentos de tejido sospechoso, el cual es procesa-
mas. Y bajo esa misma lógica se mueve el tratamiento do en laboratorio buscando alteraciones histológi-
empíricamente validado. Aquél con síntomas de res- cas. El que un paciente sea sometido a una biopsia
friado por no abrigarse decide, a partir de etiquetar se convierte en un episodio estresante; imagine ser
el evento, realizar cambios temporales en su com- colocado en un consultorio con una bata, la zona del
portamiento. Ahora utilizará sueter y/o bufanda, cu- tumor descubierta, probablemente se aplique anes-
brirá su cuerpo con ropa abrigadora del frío, proba- tesia local inyectada, la cual arde. Aunque no sienta
blemente utilice algún medicamento sintomático de dolor, el paciente siente los movimientos que rea-
venta libre y estos cambios los mantendrá por un bre- lizan los médicos sobre su cuerpo. Posteriormente
ve período hasta que perciba que el síntoma ha des- viene un período de espera, el cual genera más estrés,
aparecido, que no necesariamente implica curación. para posteriormente recibir el diagnóstico y que le
De la misma forma, quien presenta como síntoma la ofrezcan las alternativas de tratamiento (Moos y Tsu,
diarrea probablemente realice una serie de ajustes en 1977; Leventhal, Diefenbach y Leventhal, 1992).

138 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


Cuando el médico hace el diagnóstico de al- sentimientos y acciones tomadas, de la intensidad
guna enfermedad considerada por la persona como de sus reacciones y medicamentos utilizados. Para
grave y ofrece las distintas opciones de tratamiento, el manejo de la depresión, estrés, angustia y miedo,
es probable que estos pacientes reaccionen de di- se utilizan cuatro áreas para efectos de evaluación:
versas formas, producto del impacto psicológico del síntomas emocionales (estar deprimido, llorar en
diagnóstico. Una forma de enfrentarse al diagnóstico exceso), síntomas cognitivos (baja autoestima, auto-
consiste en la negación inmediata, pudiéndose acom- castigo, culpa, coraje), síntomas conductuales (can-
pañar la misma de sentimientos de ansiedad, enojo sancio, lojera, falta de motivación y sobre todo el
e ira, aunque otros pueden mostrase indiferentes. cambio de estilo de vida hacia disminuir todo tipo de
Otros simplemente expresan sus emociones a través actividades) y síntomas físicos (falta de apetito, falta
del llanto y de la queja; algunos más evidencian su de sueño, falta de actividad física) (Reynoso-Erazo y
desamparo e inclusive pueden pensar que ya no hay Seligson, 2005).
remedio, que se está acercando rápidamente el inal. El paciente con enfermedad crónica fre-
Existen algunos psicólogos que creen que estas ma- cuentemente presenta estrés producto del descono-
nifestaciones tienen un cierto orden, pero quien ha cimiento de la enfermedad que padece, o bien gene-
estado en contacto con este tipo de pacientes puede ra falsas expectativas (positivas o negativas) respecto
señalar que estas manifestaciones se presentan súbi- de su enfermedad, se siente solo y sin apoyo social.
tamente y casi de manera simultánea y desordenada, Por ello debe ofrecérsele información respecto de
como consecuencia de sus procesos de pensamiento su problema, señalando claramente que le ayudará
que lo llevan a cuestionarse: ¿Fue mi culpa? ¿Es al- a resolver los problemas relacionados con su enfer-
gún tipo de castigo divino? ¡Esto no puede pasarme medad. El estrés se acompaña siempre de emociones
a mí! Lo que permite señalar el impacto psicológico ya que éstas aparecen como consecuencia de eventos
del diagnóstico, de allí la necesidad de ofrecer ayu- evaluados como amenazantes, desaiantes o dañinos.
da de manera pronta y expedita, para reducir en la Recuerde que la emoción y el estrés utilizan vías de
medida de lo posible el impacto del diagnóstico y la expresión autonómicas, es decir, la activación del sis-
aparición de este tipo de problemas, que el paciente tema nervioso simpático (ver antes).
pueda estar más tranquilo y aprenda a tomar decisio- El enfermo crónico recibirá algún tipo de
nes concernientes a su enfermedad, al tratamiento, a tratamiento para su problema; cada uno de esos tra-
su interacción social, etc. tamientos presenta ventajas, limitaciones y moles-
Las alteraciones descritas anteriormente, al tias para los pacientes, de allí la importancia de que
presentarse en mayor o menor medida, provocan el psicólogo trabaje con el paciente antes de iniciar
disminución en la calidad de vida de los pacientes. cualquier tipo de tratamiento para lograr la mejor
Imagine a una persona con miedo a morir, con epi- adaptación posible.
sodios alternados de estrés agudo y de desamparo,
además de manifestar datos de depresión. Las condi- La hospitalización
ciones de vida de estos pacientes no son alentadoras El tratamiento médico de muchos enfermos crónicos
sin tener el tratamiento adecuado. requiere de hospitalización; la hospitalización causa
En los pacientes con enfermedad crónica estrés ya que el enfermo es sometido a una serie de
se deben buscar datos sobre intensidad, duración y eventos muy probablemente novedosos, descono-
frecuencia de las distintas quejas, por lo que será ne- cidos, que le representan amenaza, reto o desafío
cesario contar con registros de día, hora y situación (Lazarus y Folkman, 1984; Moos y Tsu, 1977). Todo
de la conducta a estudiar, así como de pensamientos, ello inicia desde la expectativa de la persona, que asu-

Capítulo 7 139
me que va a ser atendido como enfermo crónico en o se administrarán medicamentos. El pase de visita
forma ambulatoria; al acudir a consulta el médico le matutino puede ser un evento estresante más para el
reiere que como parte del tratamiento es necesario paciente en tanto que se aproximan a su cama varios
internarlo. Al ser enviado a internamiento, el pacien- desconocidos uniformados o con batas blancas que
te se enfrenta a una serie de nuevos estresores. Tiene hablan de él en tercera persona, que lo etiquetan con
que dejar su ropa y usar una bata; es colocado en un un sinfín de caliicativos en lenguaje técnico que muy
cuarto con varias camas, lo que indica que tendrá que probablemente no entiende pero que inalmente al-
compartir su habitación con uno o varios desconoci- guno de ellos le señala que en el transcurso del día le
dos, por lo que o bien escuchará las quejas de dolor practicarán algún procedimiento diagnóstico o tera-
del paciente de al lado o bien él como paciente ex- péutico.
presará o no sus propias quejas para no importunar
al vecino. Los familiares y el apoyo social
El internamiento hospitalario aleja al enfer- El apoyo social es un área donde la familia juega un
mo de sus familiares, quienes no pueden estar con papel fundamental ya que dentro de ésta se aprenden
él(ella) todo el tiempo ya que las visitas se encuentran hábitos, actitudes, costumbres, creencias y conduc-
restringidas; si el paciente es una mujer joven, sus hi- tas vinculadas a la percepción de salud y de enferme-
jos no podrán visitarla, por lo que constantemente se dad. Por lo general cuando alguien enferma en casa
preguntará: ¿Cómo están? ¿Qué estarán haciendo? tienen que tomarse decisiones respecto del cómo en-
¿Quién los estará atendido? ¿Los están atendiendo frentar el problema médico.
bien? Y muchas preguntas más, que le harán generar En la enfermedad aguda de alguno de los hi-
más estrés. Si el paciente es el jefe de familia, proba- jos: ¿Cuál es el comportamiento de los padres? Pue-
blemente las preocupaciones y pensamientos se cen- de ser que ante un cuadro de gastroenteritis aguda
trarán en que, estando internado, no puede trabajar y de alguno de los hijos los padres decidan usar algún
por lo tanto no gana dinero y no habrá sustento para remedio casero o automedicar al menor con alguno
su familia. de los productos que comúnmente se anuncian en la
El paciente identiica otro cambio importan- televisión; otros padres podrían acudir a la farmacia
te en la hospitalización a través de los horarios de ali- más cercana a preguntar por algún medicamento y
mentación, el tipo y cantidad de alimentos que se le administrarlo, mientras que otros podrían acudir con
ofrecen; si bien es cierto que la alimentación que se el hijo enfermo a una institución de salud para solici-
le ofrece al paciente en el hospital es probablemente tar consulta médica.
la ideal para su padecimiento, no lo es necesariamen- Toda vez que se ha instaurado tratamiento
te para su estilo de alimentación. Respecto de las ex- para el enfermo, la madre procura vigilar al hijo en-
cretas, si lo tiene permitido, el paciente tendrá que fermo, probablemente le prepare una alimentación
caminar para ir a orinar o a defecar; de lo contrario, diferente, le administre los medicamentos prescritos
tendrá que adaptarse a un accesorio que de cómodo y se encuentre alerta de la desaparición de los sín-
solamente tiene el nombre. Si tiene que bañarse hay tomas. Tal vez le dejen de administrar medicamen-
que caminar hasta los baños comunes, esperar turno tos cuando desaparecen los síntomas; si los medi-
y bañarse, muy probablemente de distinta forma a camentos fueron prescritos por un médico e indicó
como acostumbraba en casa. Por las noches el sueño un determinado número de días de tratamiento, ¿en
frecuentemente es interrumpido por el personal que cuántos casos de enfermedad aguda se siguen estas
entra al cuarto, hace ruido y enciende las luces por- indicaciones? El ejemplo anterior nos permite air-
que va a registrar los signos vitales de los pacientes mar que la historia de enfermedades del paciente

140 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


nos puede dar información de importancia respecto se quejan de que no entienden el lenguaje del mé-
de la forma como se ha enfrentado en el pasado a la dico, quien le escribe una receta prácticamente sin
enfermedad, si se busca ayuda médica o se utilizan mirarlo a los ojos y sin explicarle en lenguaje claro
remedios caseros o se automedica y si se ha adherido y sencillo la utilidad de la prescripción. Además, al-
al tratamiento; esta historia además nos permite: a) gunos medicamentos pueden hacer que el paciente
evidenciar las formas en las que la familia ha ense- presente nuevos síntomas, que no son más que reac-
ñado cuidados al paciente, b) señalar la importancia ciones secundarias al uso del medicamento y ante la
que el enfermo y su familia le dan al apoyo social, c) presencia de éstos los pacientes pueden abandonar
identiicar si el paciente ha tenido una historia de ad- el tratamiento, con las graves consecuencias que ello
herencia y d) identiicar las estrategias de enfrenta- implica (Leventhal, Diefenbach y Leventhal, 1992).
miento que el paciente ha utilizado en el pasado. Por lo anterior es de suma importancia que el pacien-
La familia del enfermo crónico general- te entienda la necesidad de tomar los fármacos a sus
mente acompaña al paciente a las consultas y a los horas y cumplir con las indicaciones médicas, higié-
distintos tratamientos, privilegiando la atención al nicas y de alimentación, por lo que el trabajo debe
enfermo; es común que algún miembro de la fami- centrase en la adhesión al tratamiento; se debe traba-
lia abandone el trabajo para ocuparse de él(ella), lo jar con el paciente para buscar formas de que recuer-
que provoca una desorganización en las actividades de medicamentos y horarios y que registre la toma de
de cada uno de los miembros de la familia nuclear del éstos, ya que uno de los problemas más frecuentes es
enfermo. Aunado a lo anterior, las actividades que que los pacientes olvidan la toma del medicamento.
desempeñaba el enfermo se redistribuyen entre los Para ello se le debe ofrecer al paciente una forma de
miembros de la familia y uno de ellos se erige como registro sencilla y adecuada, que puede ser un forma-
cuidador primario. Lo ideal sería que la familia se re- to a color con los medicamentos y las horas del día,
uniera y buscara estrategias para resolver el proble- el cual puede ser icónico si es que el paciente no sabe
ma de cuidar al enfermo y desempeñar de la mejor leer; entonces, se colocan en una hoja una columna
manera posible sus actividades y la vida cotidiana. En con imágenes de las cajas, frascos o jeringas con me-
la medida que los miembros de la familia no logren dicamento y en otras columnas las horas del día, utili-
ajustarse a las crecientes demandas del enfermo cró- zando inclusive imágenes de reloj apuntando la hora
nico, cuando el cuidado del paciente sea visto como o un amanecer, el mediodía y la luna, para que el pa-
un problema que se prolonga en el tiempo y que a ciente recuerde el horario de toma del medicamento
pesar de la ayuda brindada no existen cambios en la y lo registre. Este tipo de autorregistros dependen de
situación, se puede provocar el retiro del apoyo con la respuesta del paciente pero pueden ser altamente
la consecuencia de soledad y aislamiento, además de efectivos, sobre todo si se contrastan con el número
que la cronicidad del padecimiento provoca el dete- de pastillas ingeridas por el paciente, lo cual nos au-
rioro progresivo tanto del paciente como en muchas menta la coniabilidad de éstos. La adherencia al tra-
ocasiones del cuidador primario. tamiento puede incrementarse también utilizando a
los familiares del paciente para que le recuerden de
Los tratamientos los horarios de toma de los fármacos, que lo ayuden y
El paciente con enfermedad crónica puede ser trata- apoyen en la preparación e ingestión de alimentos y
do médicamente; en términos generales, los médicos en regular la cantidad de líquidos ingeridos.
se quejan de que los pacientes no siguen las indica- En relación a la alimentación, las restriccio-
ciones, que no obedecen o que no entienden la gra- nes impuestas a los enfermos crónicos obligan a la
vedad de la enfermedad, mientras que los pacientes preparación de alimentos distintos a los que consume

Capítulo 7 141
el resto de la familia habitualmente; las raciones de- Dolor crónico
ben ser vigiladas cuidadosamente y el paciente puede Al hablar sobre dolor es común referirlo como una
tener la sensación de ser castigado por la imposición experiencia nociva, generalmente relacionada con
de una alimentación que probablemente le disguste. daño hacia alguna parte del organismo y por lo gene-
Para evitar en la medida de lo posible esta sensación ral se le describe como una experiencia con tempo-
de castigo, el psicólogo, el paciente y sus cuidadores ralidad limitada; no obstante lo anterior, al clasiicar
pueden discutir, sobre un listado de alimentos per- la experiencia dolorosa debemos señalar la existen-
mitidos, las cantidades y raciones, además de que es cia de dolor agudo, generalmente de inicio súbito y
posible identiicar los eventos antecedentes y conse- cese en un período breve (el ejemplo podría ser el
cuentes en la alimentación para que el paciente tenga dolor de cabeza o cefalea), el cual puede iniciar de
la sensación de que él controla la cantidad y tipo de manera súbita, aumentar en intensidad y desaparecer
alimento y líquidos ingeridos; esto signiica que el tras la ingesta de algún analgésico de venta libre. La
paciente puede planear y organizar sus horarios de distinción de este tipo de dolor sería contra el dolor
alimentación y el tipo de alimentos ingeridos, siem- crónico periódico intermitente (como el que podría
pre dentro de lo indicado. presentar alguna mujer cada que se acerque su nuevo
En padecimientos como el cáncer los trata- período menstrual). El otro tipo de dolor es el cróni-
mientos pueden incluir medicamentos, uso de radia- co progresivo, que por lo general se presenta ante el
ciones, cirugía o una combinación de ambas. Por lo crecimiento de masas tumorales que presionan algún
general los tratamientos se tornan altamente agresi- trayecto nervioso.
vos para los pacientes ya que con frecuencia existen Por lo general todos hemos tenido alguna ex-
una serie de reacciones secundarias al uso de medi- periencia de dolor agudo y ésta puede haber variado
camentos (conocidos genéricamente como quimio- en intensidad, cualidades de la experiencia dolorosa,
terapia). Algunos tumores cancerosos pueden no duración de la misma y el signiicado que le demos.
producir síntomas, por lo que cuando se instaura la Piense el lector en la diferencia que podría establecer
quimioterapia y se presentan los síntomas derivados entre el tipo de dolor agudo y punzante de una muela
de la misma (náuseas, vómito, debilidad generaliza- contra el dolor cólico producto de una infección in-
da, sueño, pérdida del apetito, etc.) y las consecuen- testinal. Al realizar un ejercicio de remembranza de
cias del tratamiento (alopecia, anemia, lebitis regio- alguna experiencia dolorosa debiéramos identiicar:
nal por aplicación de medicamentos endovenosos) ¿De qué fenómenos se acompaña la experiencia do-
los pacientes maniiestan quejas, molestias y estrés lorosa? ¿Qué eventos incrementan la sensación do-
derivados de la aplicación del tratamiento. Si bien es lorosa? ¿Qué eventos disminuyen el dolor? ¿El dolor
cierto que estos síntomas por lo general desaparecen cede o se calma de alguna forma?
con el tiempo, también los pacientes reciben trata- El dolor agudo se acompaña de una serie de
miento de manera cíclica, lo que permite que los pa- conductas que hemos aprendido a través de la vida;
cientes aprendan las relaciones entre quimioterapia y probablemente aprendimos que el dolor debe acom-
síntomas, por lo que una de las estrategias de enfren- pañarse de expresiones verbales de queja, probable-
tamiento que pueden utilizar algunos pacientes es la mente hasta de llanto, las cuales al paso del tiempo
evitativa: si antes del tratamiento no tenía síntomas las realizamos de manera automática; pudimos haber
y al recibir el tratamiento hay una gran cantidad de aprendido que el dolor cólico abdominal disminuye
síntomas, se deja de asistir a las sesiones, arguyendo al recostarse de lado, arquear el cuerpo y colocar los
multitud de síntomas. brazos sobre el abdomen presionándolo o que la ce-
falea mejora al colocarse compresas húmedas en la

142 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


cabeza, etc. Estas conductas que acompañan al dolor Cuando alguna enfermedad crónica como el
agudo pudieron haber sido moldeadas por nuestros cáncer o la enfermedad renal alcanzan su etapa termi-
padres, lo que implica que fueron aprendidas, refor- nal los pacientes requieren de una serie de cuidados
zadas de manera intermitente y mantenidas debido a cada vez más frecuentes, hasta llegar a ser continuos,
su relativo éxito. Imagine el lector que ante la apari- cuyo objetivo es buscar la disminución o el control
ción de dolor abdominal cólico, la expresión de que- de los síntomas, particularmente el dolor, con el pro-
ja, el llanto y el adoptar determinada posición quien pósito de mejorar, en la medida de lo posible, su cali-
reiere el dolor será excusado de realizar sus activida- dad de vida, lo cual permite que paciente y familiares
des cotidianas, probablemente al menos algún miem- cercanos puedan mejorar sus condiciones generales,
bro de la familia podría estar hipervigilante ante ma- lo que les posibilita una mejor toma de decisiones
yores quejas, podrían llevarle alimentos a la cama, con respecto al día a día de aquéllos (Allende-Pérez,
colocarle el televisor, etc. Cuando el dolor (y la en- Flores-Chávez y Castañeda, 2000).
fermedad aguda) se alivian, los cuidados al paciente Muchos enfermos consideran que el recibir
terminan y éste retorna a sus actividades cotidianas. atención hospitalaria cuando se encuentran en fase
Pero el dolor agudo y el crónico progresivo diieren: terminal consiste en aislarse de sus familiares, con la
Quien en algún momento experimente dolor crónico posibilidad de morir solos; por lo general desean op-
progresivo probablemente se enfrente la experiencia timizar el contacto con su familia y para ello preieren
dolorosa como si fuese aguda, con resultados muy recibir atención en su domicilio. Las ventajas de la
pobres en el manejo y control del dolor, lo cual ge- atención domiciliaria de los pacientes son: ambiente
nerará estrés debido a una evaluación incorrecta de cálido y conocido, mantenimiento de la interacción
la situación, lo que generará la falta de control; en el familiar, un mayor apoyo social, disponibilidad de
dolor crónico progresivo el uso de medicamentos no tiempo, intimidad y actividades ocupacionales.
necesariamente elimina el dolor. La no eliminación Con el objeto de manejar de la mejor mane-
del dolor, la ineicacia de las conductas relacionadas ra posible el estrés que representa el dolor crónico
con el mismo y el estrés exacerbarán la percepción progresivo, la incapacidad funcional y la sensación
de dolor en mayor o menor medida, dependiendo de de pérdida de energía, la planeación de actividades
la valoración que la persona haga con relación a la si- día a día con el paciente, evaluando lo que puede y
tuación, a la enfermedad subyacente, a la historia de lo que no puede realizar permitirá encontrar algunas
reforzamiento de las conductas asociadas al dolor y actividades que tendrán como objetivo la distrac-
a la sensación de falta de apoyo social, lo cual puede ción, el programar las mismas a lo largo del día alter-
llevar al paciente al desamparo aprendido (Esteve, nando períodos de descanso, de actividad y de toma
Ramírez-Mestre y López-Martínez, 2007). de decisiones anticipadas ante la inminente muerte
ofrecerá a paciente y familiares alternativas para en-
El enfermo terminal frentarse a este evento ineludible de la mejor manera
Al referirnos a los enfermos terminales probable- posible.
mente por su condición sean quienes menos sufran
de estrés o consideren que el concluir el ciclo de Comentario inal
vida puede convertirse en la mejor alternativa ante Los especialistas en Medicina Conductual en las di-
la ineicacia de los tratamientos y la agresividad de versas áreas de trabajo con pacientes se enfrentan a
los mismos, ante los altos costos de los cuidados y una variedad de actividades estresantes; tienen que
la disminución de la calidad de vida, ante el ineicaz enfrentarse con pacientes y familiares en crisis, a la
manejo del dolor, etc. comunicación de malas noticias, a evaluar cotidia-

Capítulo 7 143
namente el curso clínico de sus pacientes, pudiendo Cannon, W. (1932). he wisdom of the body. New
notar que la condición clínica de los mismos puede York: Norton.
empeorar, deben responder adecuadamente ante las Cohen, F. y Lazarus, R. S. (1973) Active coping pro-
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146 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


CAPÍTULO 8

El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2


en el campo de la Medicina Conductual

Sandra A. Anguiano Serrano

Introducción Descripción general de la enfermedad


Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y estadísticas actuales
son uno de los mayores problemas que enfrenta el Una de las principales ECNT es la diabetes mellitus
sector salud en México. Lo son por varios factores: tipo 2, que es una enfermedad endocrina y metabó-
1) un número importante de afectados, 2) su mortali- lica, que se caracteriza por la elevación de valores de
dad, 3) la causa más frecuente de incapacidad prema- glucosa en sangre por encima de los 120 mg por 100
tura y el costo elevado de su tratamiento, y 4) porque ml de sangre. Este padecimiento presenta además
se han convertido en un problema de salud pública. otros datos clínicos, como: poliuria (emisión de un
La alta frecuencia hoy en día de este tipo de volumen de orina superior al esperado), polidipsia
enfermedades fue por el resultado de cambios so- (sed exagerada y beber demasiada agua y polifagia
ciales y económicos que han venido modiicando el (hambre exagerada y comer en exceso). Estos tres
estilo de vida de un gran porcentaje de la población datos son evidencia del mal manejo de la glucosa por
(Córdova et al., 2008). una deiciencia parcial de la hormona llamada insu-
La Organización Mundial de la Salud (OMS, lina, dicha hormona se produce en el páncreas y es
2012) señala las siguientes cifras epidemiológicas: 1) distribuida hacia las células del organismo y funcio-
Casi el 80% de las defunciones por ECNT se produ- na como un facilitador de la difusión de la glucosa.
cen en los países de ingresos bajos y medios, 2) más En una persona sana, gracias a la insulina, la glucosa
de 9 millones de las muertes atribuidas a las enferme- penetra con facilidad al interior de las células, pero
dades no transmisibles se dan con frecuencia en per- cuando existe una enfermedad como la diabetes, la
sonas menores de 60 años, y el 90% de estas muer- relación insulina-glucosa se desequilibra y la facili-
tes prematuras ocurren en países de ingresos bajos y dad con la que ingresa esta última a las células es me-
medios, y 3) comparten cuatro factores de riesgo: el nor, provocando una acumulación de ésta en la san-
consumo de tabaco, la inactividad física, el abuso del gre, entonces los músculos obtienen la energía que
alcohol y las dietas inadecuadas (González, 2013). necesitan a partir de las reservas almacenadas (grasas
Las ECNT no sólo afectan la economía de y proteínas); y esto puede resultar en un estado simi-
las familias que las padecen, sino que también repre- lar al de la desnutrición que puede terminar en otras
sentan altos costos para el sector salud, sobre todo, complicaciones o en coma (Amigo, Fernández y Pé-
cuando no hay una adherencia adecuada a los trata- rez, 2009; Reynoso y Seligson, 2005).
mientos médicos y a los cambios de estilo de vida que Las complicaciones de salud por diabetes
tienen que realizar las personas que padecen alguna mellitus son múltiples, pero las más graves son: 1)
enfermedad crónica. nefropatía, que es la primera causa de insuiciencia
renal crónica, 2) retinopatía diabética, las cifras para 34.9% de casos hospitalizados, en el grupo de 65 años
retinopatía oscilan entre 14% para pacientes con y más, en donde predominó el sexo femenino (54.9
menos de siete años de evolución de la enfermedad %). La media de glucemia al ingreso hospitalario fue
y 70% cuando la duración supera los 15 años. Los de 264 mg, y una media de 144.7 mg al egreso (Direc-
pacientes diabéticos tienen 25 veces más probabili- ción General de Epidemiología, 2013).
dades de padecer ceguera que los que no lo son, 3)
la neuropatía diabética, que suele presentar sínto- Factores de riesgo
mas que pueden ser incapacitantes, y que relejan un Entre los factores de riesgo de la diabetes mellitus
daño extenso y avanzado, 4) el “pie diabético,” que es tipo 2 se encuentran los siguientes: 1) Factores que
una lesión ulcerosa, y que hasta en una cuarta parte se pueden modiicar, como la obesidad, hábitos de
de los casos puede evolucionar a necrosis y pérdida alimentación inadecuados y sedentarismo, y 2) Fac-
de la extremidad, y 5) la hipercolesterolemia, que tores que no se pueden modiicar: ser mayor de 40
contribuye a la formación de ateromas coronarios años (a mayor edad, mayor riesgo), tener familiares
y cerebrales (Sabag, Álvarez, Celiz y Gómez, 2006; de primer grado con diabetes (madre, padre o her-
González, 2013). manos), haber tenido diabetes gestacional, haber te-
En México las cifras epidemiológicas de la nido hijos con un peso mayor o igual a 4 Kg al nacer
diabetes mellitus son preocupantes; según la Federa- y por último, pertenecer a una población étnica con
ción Internacional de Diabetes, México se encuentra alto riesgo (p.e.: latinoamericanos). Por otra parte, la
entre los primeros 10 países con mayor incidencia de Organización Panamericana de la Salud y la OMS es-
diabetes mellitus, ocupando el lugar número 7, con timan que en Belice, México y Estados Unidos, apro-
10.3 millones de personas diagnosticadas con este ximadamente el 30% de su población tiene obesidad,
padecimiento (IDF, 2013). Por otra parte, el INEGI que es uno de los factores de riesgo detonante de la
reportó en 2011 a nivel nacional las siguientes cifras: diabetes mellitus tipo 2 (Federación Mexicana de
1) 9 de cada 100 personas no aseguradas que se reali- Diabetes, 2010; INEGI, 2013). Este riesgo se correla-
zaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva, 2) De ciona más con la obesidad central o androide que con
cada 100 egresos hospitalarios por alguna complica- la obesidad periférica. La obesidad, especialmente la
ción de diabetes mellitus, 24 fueron de tipo renal, 3) central, causa una resistencia periférica de la insulina
la incidencia de diabetes se incrementa con la edad, y puede disminuir la sensibilidad de las células β a la
la población de 60 a 64 años presentó la cifra más alta glucosa (Alpizar, 2001; Rodríguez, García, Rentería
(1788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo y Nava, 2013).
de edad), 4) Durante 2011, 70 de cada 100 mil perso- Un aspecto ligado a la obesidad son los hábi-
nas murieron por complicaciones de diabetes melli- tos de alimentación inadecuados, así como una vida
tus, y 5) las defunciones por diabetes se concentran sedentaria. Si la mayoría de las personas tuvieran una
en la de tipo 2. En 2011 representaron 62% en muje- alimentación adecuada desde la niñez hasta la vida
res y 61% en hombres (INEGI, 2013). Las estadísti- adulta, además de una actividad física constante, jun-
cas futuras sobre esta enfermedad son alarmantes, ya to con un chequeo médico periódico, esta enferme-
que se estima que para el año 2025 habrá 12 millones dad podría evitarse o disminuir considerablemente
de habitantes con Diabetes en México. su prevalencia. Sin embargo en la realidad del país,
Caso aparte son los pacientes hospitalizados este escenario no ha sido posible, a pesar de que exis-
por complicaciones de la diabetes, en donde las esta- ten campañas por parte del sector salud en donde se
dísticas del Sector Salud, señalan que en los meses de recurre a medios informativos y se ofrecen consultas
enero a marzo de 2013, se registró un promedio de preventivas en hospitales públicos. Al respecto, la

148 Anguiano Serrano


American Psychological Association (2000), señaló a Factores que inluyen en la adhesión al tratamiento
la década que va de 2000 a 2010 como la década del Amigo, et al. (2009); Beléndez y Méndez (1995);
comportamiento, cuya premisa señala que los prin- Fernández y Pérez (1996); Irvine, Saunders, Blank
cipales problemas de salud que se padecen a nivel y Carter (1990) y Shillitoe, (1988) señalan las
mundial, podrían prevenirse o mitigarse mediante siguientes barreras para la adhesión al tratamiento
cambios conductuales en educación y en atención a para la diabetes mellitus:
la salud, aumentar la seguridad en hogares y comuni- 1. La complejidad y la cronicidad del tratamiento,
dades, promover la democracia y atender las deman- además de la aversividad de los tratamientos (in-
das de una población que envejece, destacando así el yecciones de insulina y controles de glicemia).
papel que juega la medicina conductual para lograr 2. Las modiicaciones en el estilo de vida, tales como
estas metas. las restricciones en la dieta, la modiicación de ac-
tividad física y el control de las situaciones coti-
El tratamiento de la diabetes mellitus dianas estresantes.
desde la medicina conductual 3. La interdependencia de la conducta del paciente
Para el campo de la medicina conductual se han de- con otras personas de su entorno, que pueden fa-
sarrollado una amplia gama de intervenciones para cilitar su adherencia al tratamiento, o una barrera
este padecimiento que Plack, Herpetz y Petrack al mismo. El apoyo social es una condición facili-
(2010) agrupan en las siguientes áreas: 1) Adhesión tadora del tratamiento.
al tratamiento, 2) Estrategias de enfrentamiento, 3) 4. La ausencia de síntomas, ya que durante los perío-
La conciencia de la glucosa en la sangre, y 4) La re- dos hiperglicémicos, la mayoría de los diabéticos
ducción del estrés. no presenta síntomas.
Uno de los aspectos fundamentales que tie- 5. Las complicaciones asociadas a la diabetes ocu-
ne que ver con la adhesión al tratamiento de la dia- rren a largo plazo, por lo cual esta condición no
betes es el cambio de hábitos de alimentación, que actúa como un reforzador a la adhesión.
es un objetivo difícil de lograr por la mayoría de los 6. La ausencia de beneicios contingentes al cumpli-
pacientes (Weissberg et al., 1995; Hernández, Téllez, miento. La normalización glucémica depende de
Garduño y González, 2003; Taylor, 2007). Al respec- múltiples factores que no siempre son contingen-
to Ortiz y Ortiz (2007) señalan que existen varios tes al cumplimiento, y el incumplimiento no siem-
factores que inluyen en la adhesión al tratamiento, pre produce consecuencias aversivas inmediatas.
que pueden ser desde factores personales, factores 7. En la práctica médica convencional, por lo general
del sistema de salud, factores de la propia enferme- no se emplean términos operativos, no se atiende
dad o del tratamiento. Entre los factores personales al estilo de vida del paciente, no se proporciona el
se encuentran las variables como la motivación, el feedback adecuado sobre los problemas surgidos,
desconocimiento, la baja autoestima y la depresión. ni el modelado de los comportamientos requeri-
Asimismo, establecen que a mayor complejidad del dos. La mayoría de los médicos desconocen el es-
tratamiento menor adhesión terapéutica. Por otra tilo de vida del paciente.
parte, Rodríguez, Rentería y García (2013) estable- 8. La ausencia de conocimiento y habilidades es-
cen que una adecuada adhesión al tratamiento está pecíicas para el adecuado seguimiento del trata-
relacionada con la posesión de competencias especí- miento. Al respecto, muchos pacientes no saben
icas de cuidado de la salud y con la emisión de con- qué tipo de ejercicio físico seguir para reducir los
ductas instrumentales de riesgo y preventivas. niveles de glicemia, o cómo sustituir adecuada-
mente alimentos de su dieta.

Capítulo 8 149
Depresión y diabetes mellitus Para abordar esta problemática es recomen-
Existen varios estudios metaanalíticos que han de- dable buscar tratamientos psicológicos adecuados
mostrado que las personas que padecen diabetes para la depresión, antes que recurrir a los antide-
tienen el doble de probabilidades de padecer sinto- presivos. La alternativa más adecuada es la Terapia
matología depresiva (Anderson, Freedland, Clouse y Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión, ya
Lustman, 2001; Katon et al., 2008; Yemi y Susman, que ésta no interiere con los tratamientos médicos
2006; Verma et al., 2010). En estos estudios se ha y no tiene efectos secundarios. Además la TCC pro-
cuestionado si la depresión es el resultado del pade- porciona a los pacientes las herramientas que les per-
cimiento de la diabetes, o si la diabetes es el resul- mitan hacer frente a futuros síntomas de depresión
tado de la depresión (Anderson et al., 2001; Bowen, y por lo tanto, reducir el riesgo de recaídas de esta
Henske y Potter, 2010; Katon et al., 2008; Kawakami, enfermedad (Dwight et al., 2000; Lustman y Clouse,
Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Verma et al., 2005; Tovote et al., 2013).
2010; Yemi y Susman, 2006). La etiología de la diabe- El tipo de intervención terapéutica para la
tes debido a la depresión, es la más difícil de probar. depresión más utilizado y recomendado, es una in-
Al respecto, Derijks et al. (2008) señalan que el uso tervención a corto plazo que se centre en la activa-
de antidepresivos puede alterar la homeostasis de la ción conductual y ayude a modiicar los pensamien-
glucosa al grado de generar un mayor factor de riesgo tos negativos del paciente. Al respecto, aunque hay
para una complicación que derive en diabetes. evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis
Dejando a un lado las posibles causas que de la eicacia del tratamiento psicológico de la depre-
puedan explicar esta comorbilidad, las consecuen- sión en pacientes con diabetes en general (Baumeis-
cias de la sintomatología depresiva en individuos que ter, Jutler y Bengel, 2012; Van der Feltz et al., 2010;
padecen diabetes, pueden ser altamente negativas, si Tovote et al., 2013), pero poco se sabe acerca de qué
no hay un adecuado tratamiento (García, 2012). tipos especíicos de intervenciones psicológicas son
Uno de los mayores obstáculos para que un las más eicaces.
paciente diabético siga un tratamiento de por vida, En un reciente metaanálisis sobre la
es la sintomatología depresiva, ya que ésta afecta ne- eicacia de la TCC para la depresión en pacientes
gativamente la adherencia a la medicación, las reco- con una diversidad de enfermedades crónicas
mendaciones dietéticas y de actividad física (Ciecha- (como la diabetes), se encontró que la TCC redujo
nowski, Katon y Russo 2000; Ciechanowski, Katon, signiicativamente los síntomas depresivos en
Russo y Hirsch, 2003). comparación con condiciones de control (Beltman,
La sintomatología depresiva puede afectar Voshaar y Speckens, 2010). Especíicamente en
el control glicémico, la disminución de la actividad pacientes con diabetes, sólo se han realizado cuatro
física, el aumento de obesidad, además de aumentar ensayos controlados para poner a prueba la eicacia
las complicaciones asociadas a la diabetes (Lin et al., de la TCC en el tratamiento de la depresión, y en los
2004). Un estudio realizado por Goldney, Phillips, Fi- cuatro ensayos se encontró que la TCC es efectiva
sher y Wilson (2004), señala que la prevalencia de la para reducir los síntomas depresivos (Lamers et al.,
depresión en la población diabética es de un 23.6%, 2010;. Lustman et al., 1998; Penckofer et al., 2012;
comparado con un 17.1% de la población no diabé- Van Bastelaar, Pouwer, Cuijpers, Riper y Snoek
tica. En un estudio llevado a cabo por Ortiz, Ortiz, 2011).
Gatica y Gómez (2011), concluyeron que la sintoma- En las últimas décadas ha surgido otro tipo
tología depresiva y el apoyo social se asociaron con de terapia cognitiva, la Mindfulness-Based Cognitive
un alto nivel de estrés en pacientes diabéticos. herapy (Terapia Cognitiva basada en la Conciencia)

150 Anguiano Serrano


(MBCT) que ha cobrado mucha popularidad entre Lo anterior tendría que analizarse desde una
las terapias cognitivo-conductuales de última gene- óptica diferente, quizás no haciendo la pregunta,
ración (tanto en la práctica clínica como en la investi- ¿cuál de los dos tipos de terapia es mejor para el
gación). La MBCT integra el concepto de la atención manejo de la depresión en pacientes diabéticos?
plena, que se ha deinido como “prestar atención de Sino más bien: cómo, por qué y para qué pacientes
una manera particular: a propósito, en el momento podrían o no funcionar, tomando en cuenta sus
presente, y sin juzgar (Kabat-Zinn, 2003). Este tipo características individuales, así como los recursos
de intervenciones basadas en la conciencia, implican con los que cuenta a nivel personal e institucional.
la práctica de esta forma de atención, o la conciencia,
tanto en ejercicios formales (como la meditación y el Estrés y diabetes mellitus
yoga), y en los ejercicios informales en la vida coti- Si bien, el estrés no es una causa directa de la diabetes,
diana. Tanto la TCC y MBCT alientan la conciencia para las personas que tienen esta predisposición,
de los pensamientos y sentimientos para regularlos un nivel de estrés incontrolable puede acelerar la
adecuadamente, sin embargo, diieren en la manera aparición de la enfermedad. Asimismo, el estrés
de aprender a adaptarse a este tipo de experiencias. puede interferir con la adhesión al tratamiento,
En la TCC los componentes principales son la activa- provocando una descompensación metabólica. De
ción conductual y cuestionar críticamente para sus- manera alterna, un bajo nivel de control glicémico,
tituir los pensamientos negativos por otros más ade- puede alterar el funcionamiento general del sistema
cuados, mientras que el principal componente de la nervioso y endocrino, exacerbando el efecto de las
MBCT es aprender a relacionarse de manera diferen- situaciones estresantes. El estrés puede afectar a
te con los pensamientos y sentimientos, sin “prejui- los niveles de glucosa por tres vías diferentes: 1) vía
cios” y aceptarlos. La MBCT ha sido diseñada como pituitaria-córtico-adrenal a través del cortisol, 2) vía
un método para prevenir la recurrencia de la depre- simpático-médulo-adrenal, a través de la adrenalina
sión en pacientes con historia de trastorno depresivo. y la noradrenalina, y 3) a través de un incremento
Entre los pacientes con diabetes, sólo existen cinco en la secreción del glucagon. Otras hormonas
estudios (dos ensayos observacionales y tres ensayos que incrementan la glicemia son la hormona del
aleatorios controlados) que se han llevado a cabo crecimiento, la prolactina y la betaendorina. En
hasta ahora, para probar la efectividad de las inter- las personas con diabetes mellitus, los factores
venciones basadas en MBCT, mostrando disminu- estresantes se pueden agravar, ya que tienen
ciones en los trastornos psicológicos (Hartmann et que lidiar con las exigencias que se presentan en
al., 2012; Rosenzweig et al., 2007; Schroevers et al., su vida cotidiana, junto con las características
2013; Van Son et al., 2013; Young et al., 2009) . Otro de su enfermedad, que les demanda cuidados
ensayo controlado aleatorio reciente que investigó el permanentes. Por esta razón, cuando el paciente
efecto de la MBCT para los pacientes con diabetes, no tiene un adecuado manejo del estrés, los nervios
encontró una mayor reducción de los síntomas de- que controlan el páncreas pueden llegar a inhibir la
presivos en el grupo de atención en comparación con secreción de insulina. En las personas no diabéticas
el grupo de control en lista de espera (Van Son et al., estas fuentes de energía pueden utilizarse y gastarse
2013). Hasta la fecha existen pocos estudios que han rápidamente, pero en las personas con diabetes
comparado directamente la TCC y la MBCT (Mani- la falta de insulina o la insensibilidad a la misma
cavasagar, Perich y Parker, 2012; Zautra et al., 2008), provocará que la glucosa recién producida se acumule
y ninguno de ellos ha sido realizado en una población por largos períodos en el torrente sanguíneo. Por
diabética con síntomas depresivos. lo tanto, es de esperarse que una persona diabética

Capítulo 8 151
sometida a un estrés excesivo presente niveles En un estudio reciente, realizado por Montes
de glucosa elevados (Goetsch, 1993; Amigo, et et al. (2013) se aplicó un programa de reducción de
al., 2009; Montes, Oropeza, Pedroza, Verdugo y estrés en pacientes diabéticos (DM 2), en donde el
Enríquez, 2013; Morris, Moore y Morris, 2011). objetivo principal consistió en lograr una respuesta
También, la literatura ha demostrado que la de relajación para mejorar el control metabólico. En
gente que tiene un inadecuado manejo del estrés, es esta investigación participaron ocho pacientes con
más propensa a involucrarse en comportamientos un rango de edad de 43-69 años. El estudio tuvo tres
que son riesgosos para la salud, como fumar, beber fases: línea base retrospectiva (90 días), tratamiento
alcohol en exceso, consumir drogas, llevar una die- (56 días) y seguimiento (90 días). Para determinar si
ta inadecuada, dormir poco, no hacer ejercicio, etc. el uso de estas técnicas mejoraba el control metabóli-
De esta manera el estrés actúa de manera indirecta co, se hizo una prueba de Hemoglobina Glucosilada
como una causa de enfermedad, en tanto que inluye (HbA1c) antes y después del tratamiento. Durante el
en las conductas de salud (Marks et al., 2005; Nomu- tratamiento se entrenó a los participantes a tomar el
ra, Inoue y Akimoto, 2012). registro de su glucosa y a practicar técnicas de con-
Por lo tanto, el manejo del estrés en pacientes trol del estrés (atención en la respiración, relajación
diabéticos debe ser un factor a considerar e incluirlo muscular, imaginación guiada, reestructuración cog-
en el tratamiento del paciente diabético, para que nitiva, actividad física y apoyo social). El tratamiento
éste tenga éxito. Es importante que el paciente ad- permitió que siete de los ocho participantes mejora-
quiera estrategias de enfrentamiento adecuadas que ran o mantuvieran un buen control metabólico, con
le permitan manejar el estrés adecuadamente. Las lo cual se demostró la utilidad de las técnicas cog-
técnicas a utilizar deberán ser seleccionadas después nitivo-conductuales para un adecuado manejo del
de una evaluación particular del paciente, sin embar- estrés. La fundamentación de este estudio se centró
go los procedimientos utilizados, son los mismos que en que la respuesta de relajación es antagónica a la
han mostrado su efectividad en el campo de la modi- respuesta de estrés, la cual permite un adecuado fun-
icación de conducta, tales como: 1) Técnicas de rela- cionamiento isiológico, ya que la práctica constante
jación o Biofeedback para reducir la activación isio- de esta técnica hace que la frecuencia cardíaca y la
lógica y 2) Entrenamiento de habilidades especíicas respiración se hagan más lentas, y que el cuerpo uti-
que le permitan enfrentar las situaciones estresantes, lice menos oxígeno y la sangre circule mejor. Cuando
tales como: técnicas asertivas y/o habilidades sociales, los individuos son capaces de manejar su respuesta
solución de problemas, reestructuración cognitiva de estrés, los medicamentos funcionan más eicaz-
para manejar los pensamientos o creencias inadecua- mente y es más fácil estar activo y apegarse a la dieta
das que puedan interferir con el tratamiento médico. (Casillas, González y Montes, 2011). Los resultados
En pacientes con diabetes mellitus, el estrés de este estudio van en concordancia con los de una
tiende a presentarse con mayor frecuencia, tanto en investigación realizada por Ortiz, et al. (2011) con 50
los inicios de la enfermedad como a lo largo de su pacientes diabéticos, en donde también encontraron
evolución, ya que se considera estresante el solo he- una asociación signiicativa entre altos niveles de es-
cho de padecer una enfermedad metabólica, crónica trés, bajas cifras de adhesión al tratamiento y altos
e incapacitante. El estrés está relacionado signiicati- índices de HbA1c.
vamente con un deiciente control glicémico en pa- Otro tema relacionado al estrés es el poten-
cientes diabéticos (Guthrie, Bartsocas, Jarros-Cha- cial efecto mediador que el apoyo social tiene sobre
bot y Konstantinova, 2003; Peyrot, McMurray y la relación estrés-enfermedad. Existen evidencias de
Kruger, 1999; Polonsky, Fisher, Earles y Dudl, 2005). que la gente con redes sólidas de apoyo social, vive

152 Anguiano Serrano


más y disfruta de mejor salud que las personas aisla- de Diabetes 2013 en Melbourne, Australia. El objeti-
das. Cohen (1988); Cohen, Mermelstein, Kamarck y vo del programa es formar asesores eicaces para sus
Hoberman (1985); Cohen y Syme (1985); Cohen y iguales. Los objetivos de dicho programa, son pro-
Wills (1985); Holahan y Moos (1981); House, Landis mover el autoconocimiento y la relexión, así como la
y Umberson (1988); Uchino, Cacciope y Kiecolt-Gla- organización de grupos para la formación de líderes
ser (1996); Witmer (1986), señalan que el apoyo so- que contribuyan al manejo de la diabetes en su entor-
cial de alta calidad parece tener efectos positivos so- no (International Diabetes Federation, 2013).
bre los sistemas cardiovascular, endocrino e inmune,
ya que éste tiene un efecto regulador en contra de los Habilidades de autocuidado en diabetes mellitus
efectos del estrés. Un factor importante en el tratamiento de la diabe-
Un estudio reciente realizado por Gomes-Vi- tes mellitus, es que el paciente adquiera habilidades
llas, Foss, Foss de Feites y Pace (2012) tuvo como de autocuidado para manejar adecuadamente su en-
objetivo analizar la relación entre apoyo social perci- fermedad. Dentro de este rubro se podrían ubicar
bido y adhesión a los tratamientos en 162 pacientes las habilidades de autocontrol, que irían de la mano
diabéticos, en donde el hallazgo principal, fue que a con “tener conciencia” de los niveles de glucosa y
mayor percepción de apoyo social, mayor adhesión, de sus síntomas. El autocontrol se reiere a aquellos
tanto al tratamiento farmacológico (insulina y/o hi- procedimientos de terapia cuyo objetivo es entrenar
poglicemiantes orales), como al no farmacológico al paciente en estrategias para controlar o modiicar
(dieta y actividad física). Sin embargo, no ocurrió lo su propia conducta a través de distintas situaciones,
mismo en cuanto al control metabólico de la gluco- con el propósito de alcanzar metas a largo plazo.
sa (evaluada por la HbA1c), en donde la correlación Kanfer (1977) deinió el autocontrol como aquellas
no fue estadísticamente signiicativa. Se puede con- estrategias que emplea un individuo para modiicar
cluir de que aunque el apoyo social percibido tiene la probabilidad de una respuesta, en oposición a las
un peso signiicativo sobre las conductas de adhesión inluencias externas existentes. Se dice que una per-
terapéutica, no existe una relación concluyente entre sona posee autocontrol cuando no responde a las
éste y los niveles de glicemia adecuados para el con- presiones de las contingencias externas del momen-
trol de la diabetes; y por el contrario, parece existir to, sino en favor de algún objetivo a largo plazo.
una correlación signiicativa entre el control glicémi- Al respecto, Pantoja et al. (2009, 2011) ela-
co y los niveles de estrés. boraron el programa: Alimentación Sana Autocon-
Teniendo en cuenta lo anterior, cualquier in- trolada (ASA), el cual se basa en técnicas conduc-
tervención con pacientes diabéticos tendría que con- tuales de autocontrol con el objetivo de modiicar
templar el uso de estrategias enfocadas a controlar el hábitos alimenticios en pacientes diabéticos e hiper-
estrés, y que les permitan obtener un control meta- tensos. El programa se desarrolló en la fundamenta-
bólico a largo plazo, así como el uso de estrategias ción de que las personas que tienen habilidades de
que ayuden a los pacientes a obtener apoyo social, autocontrol tienen más dominio en el control de la
tanto de personas signiicativas, como de institucio- enfermedad al seguir adecuadamente el régimen
nes o grupos de autoayuda que les permitan adquirir dietético, logrando mejorar la percepción de auto-
y mantener conductas de adherencia al tratamiento. eicacia, y por lo tanto la adherencia al tratamiento.
Un ejemplo de un Programa de Apoyo So- En este programa el propio paciente es el protago-
cial Institucional es el que realizó la Federación Inter- nista de su autocuidado, modiicando positivamente
nacional de Diabetes: Jóvenes Líderes en Diabetes, su conducta y su ambiente. La técnica que se utilizó
organizado conjuntamente con el Congreso Mundial para el entrenamiento en habilidades de autocontrol

Capítulo 8 153
fue la de aprendizaje estructurado, incluyendo com- trenaron habilidades de autocontrol para modiicar
ponentes de la técnica entrenamiento en solución de hábitos que propiciaban que no se siguiera la dieta,
problemas, adaptada para su aplicación grupal. Ade- así como el manejo de las funciones disposicionales
más, las tareas individuales consistieron en el llenado que tienen ciertas propensiones (estados de ánimo
de autoinformes diarios del consumo de alimentos, que interieren con la adherencia al tratamiento).
formatos sobre el manejo de contingencias y prácti- Asimismo se emplearon estrategias de toma de de-
ca en la vida cotidiana de los ejemplos ilustrados du- cisiones, solución de problemas y entrenamiento en
rante las sesiones. El Programa ASA se estructuró en habilidades sociales, para modiicar conductas de
el formato de taller y se conformó por 19 sesiones, otras personas del entorno del paciente, y que tam-
de las cuales 15 se impartieron de manera grupal y bién pueden interferir con un adecuado seguimiento
cuatro de manera individual. El programa tuvo un del tratamiento. Posteriormente en la tercera fase se
impacto positivo ya que se logró el aumento en el midieron niveles de glucosa y se invitó a los pacientes
consumo de frutas, verduras, integrales y la disminu- a continuar de manera autónoma sus reuniones, en
ción del consumo de alimentos con grasas saturadas. la modalidad de club de diabéticos. Se obtuvieron re-
También se registró un decremento en el peso cor- sultados positivos, y que los pacientes mostraron una
poral, circunferencia abdominal, glicemia y presión reducción signiicativa en sus niveles de glucosa. Sin
sistólica de los participantes, aunque los autores des- embargo, al igual que el estudio anterior, una de las
tacan que una de las limitantes del estudio, es que por limitaciones por factores económicos, fue que tam-
factores económicos no se pudieron realizar pruebas poco se pudieron llevar a cabo pruebas de HbA1c,
de HbA1c. El mayor aporte de este estudio está en la que hubieran dado más coniabilidad a los resulta-
adquisición de nuevas conductas para el consumo de dos. Una de las principales aportaciones de este estu-
alimentos, así como también en la adquisición de ha- dio es que la selección de los procedimientos se llevó
bilidades de autocontrol, y que a la larga se esperaría a cabo con criterios funcionales y no morfológicos,
que contribuyeran al aprendizaje de nuevos hábitos lo cual marca una diferencia con otras intervencio-
alimenticios que perduren a lo largo del tiempo. nes parecidas. Para cambiar hábitos alimenticios
Por otra parte, Rodríguez, et al. (2013) ela- (tendencias, desde el enfoque interconductual) se
boraron un programa de intervención interconduc- entrenó al paciente en técnicas de autocontrol y de
tual (taller grupal), basado en el Modelo Psicológico registros conductuales, para el cambio de estados de
de Salud Biológica (Ribes, 1990), para mejorar la ad- ánimo (propensiones), se utilizó el entrenamiento en
herencia de pacientes diabéticos. Cabe destacar que solución de problemas, y para alterar o modiicar la
el objetivo central de este programa era entrenar a conducta de personas del entorno del paciente que
los pacientes en técnicas conductuales para alterar interieren con un adecuado seguimiento de la dieta,
factores disposicionales, en donde se les entrenó a al- se utilizó la técnica de entrenamiento en habilidades
terar tendencias, entendiendo como tendencias, los sociales.
hábitos alimenticios que interferían con la dieta, para En ambos estudios se destaca como princi-
ello se entrenaron habilidades de autocontrol, con el pal limitante la no aplicación de la HbA1c, al respec-
objetivo de que los pacientes regularan su propio to, hay autores como Alayón (2007) que señala que
comportamiento alimenticio. En una primera fase de aunque la HbA1c sigue siendo el mejor evaluador de
este programa los pacientes recibieron información control glicémico, no guarda relación con la adhe-
sobre la diabetes, nutrición, alimentos saludables y rencia autoinformada.
estrategias para elaborar menús adecuados a su dieta Es recomendable que en cualquier programa
en diferentes situaciones. En la segunda fase se en- de autocuidado para la diabetes se incluya el auto-

154 Anguiano Serrano


monitoreo de la glucemia capilar (AMGC) por parte perspectiva de la persona. El modelo Flinders se basa
del paciente. Al respecto, García (2010) señala que en seis principios reconocidos internacionalmente
aunque existe un consenso sobre la práctica de esta para un autocontrol eicaz (ver Tabla 8.1).
técnica en pacientes con diabetes tipo 1, en pacientes Uno de los principales objetivos de este pro-
con diabetes tipo 2 no tratados con insulina es tema grama, es que el paciente se involucre y se compro-
de debate. Sin embargo, el mismo autor recomienda meta a plantearse el autocontrol en formas distintas.
que la AMGC sea una herramienta fundamental en El resultado más importante de este programa fue
la educación con el paciente con diabetes, ya que le una reducción signiicativa de la media de HbA1c a
permite involucrarse aún más en el tratamiento de su lo largo de 12 meses.
enfermedad, y no sólo enfocarse en la modiicación
de estilo vida (dieta y ejercicio). Sugiere que cuando En conclusión, los programas de autocontrol
el control sea estable, todos los pacientes con diabe- son útiles para que el paciente tenga un papel
tes mellitus tipo 2 deberían realizar control de la gli- activo, en el sentido de que sea él mismo quien
cemia preprandial y posprandial al menos una vez al tome decisiones sobre sus propios cuidados con
mes, y aumentar la frecuencia de las mediciones si los el objetivo de mantener a la diabetes bajo control
valores de HbA1c están fuera de los objetivos. y prevenir las complicaciones de la enfermedad.
Por otra parte, Lawn, Battersby, Harvey, Aunque las intervenciones grupales son útiles y
Pols y Ackland (2010) destacan que el autocontrol de bajo costo, además de que funcionan como un
apoyo social para el paciente, no se debe perder
eicaz en la diabetes tipo 2 está vinculado a factores
de vista las características personales y únicas, e
ambientales y al estilo de vida del individuo, y es
implementar estrategias que también permitan
por ello que elaboraron un programa que aplicaron
abordar al paciente en lo individual.
a diferentes comunidades de población aborigen en
el sur de Australia. Este programa se caracteriza por
tener un enfoque conductual innovador, conocido Selección del tratamiento en la diabetes
como el Programa Flinders para el Autocontrol de mellitus tipo 2
las Enfermedades Crónicas, en donde destacan la Para seleccionar la estrategia de intervención más
adecuada, se debe comenzar por hacer una evalua-
El paciente debe conocer su ción exhaustiva del paciente, comenzando por una
Principio 1
padecimiento. adecuada entrevista clínica, y el uso de diversos ins-
Seguir un plan de tratamiento de trumentos de evaluación que permitan recabar infor-
Principio 2
acuerdo con el personal de salud. mación precisa que sea útil para la realización de un
Compartir activamente con el personal análisis funcional del caso, y posteriormente elabo-
Principio 3 rar un programa de intervención adecuado para el
de salud la toma de decisiones.
paciente. Sin embargo, existen algunas directrices
Monitorizar y controlar los signos y
Principio 4 generales que pueden ayudar a tomar decisiones en
síntomas de la enfermedad.
el tratamiento, y que se presentan en el siguiente dia-
Controlar el impacto de la enfermedad grama de lujo (Ver Figura 8.2).
Principio 5
sobre la vida física, emocional y social.

Adoptar un estilo de vida que La intervención con pacientes


Principio 6
promueva la salud. diabéticos hospitalizados
El impacto de la hiperglicemia en la morbimortali-
Tabla 8.1. Programa Flinders para el autocontrol
dad de los pacientes diabéticos es un factor que pue-
de las enfermedades crónicas.

Capítulo 8 155
en Diabetes Mellitus no siempre están disponibles,
5) La Educación Terapéutica es un proceso largo y
complejo, y 5) Su falta de rentabilidad.
Por otro lado, quienes están a favor de la
educación terapéutica airman lo siguiente: 1) Las
necesidades de aprendizaje están presentes y no
se pueden posponer, 2) Los programas ambulato-
rios pueden no estar equipados para hacer frente a
cuestiones complejas, 3) Se pueden crear sistemas
eicientes para la educación, 4) Es necesaria la pro-
moción de la autoayuda del paciente, y 5) La hospita-
lización es una oportunidad para iniciar la educación
en el paciente.
La American Diabetes Association (ADA),
junto con el grupo Diabetes Self-Management Edu-
cation (DSME), crearon un programa educativo, en-
focado al cuidado del paciente hospitalizado, y que
contiene las siguientes directrices: 1) Evaluar el co-
nocimiento actual y las prácticas de autocontrol de
la Diabetes Mellitus y sus efectos sobre el estado de
salud del paciente, así como registrar el motivo de la
Figura 8.1. Diagrama de lujo para la toma de decisiones hospitalización, 2) Iniciar la educación diabetológica
en pacientes diabéticos.
en los pacientes recién diagnosticados, 3) Proporcio-
nar información al paciente sobre habilidades básicas
de afectar su calidad de vida y su salud, y los costos de autogestión, 4) Proporcionar al paciente informa-
económicos de los pacientes hospitalizados son al- ción sobre recursos comunitarios y programas de
tos. Es por ello que se ha reconocido la necesidad de educación en Diabetes Mellitus, para que éste al salir
educación de los pacientes durante la hospitalización del hospital pueda continuar en su educación (Anne,
y en el momento del alta, para que éstos sean capaces 2005; Monteagudo y Segura, 2010).
de automonitorear sus niveles de glicemia y seguir Este programa por lo regular tiene una dura-
el plan de tratamiento prescrito por el especialista ción de tres días, aunque la misma debe adaptarse a
médico. Sin embargo, Carol (2008), Monteagudo y las características del paciente. El programa se diseña
Segura (2010), señalan que existe una controversia de acuerdo a las características individuales del pa-
en este tema, a favor y en contra; quienes están en ciente, y se enfoca a que éste aprenda a aceptar su en-
contra de la educación terapéutica en pacientes hos- fermedad y a realizar los cambios y ajustes necesarios
pitalizados, señalan las siguientes desventajas: 1) Los en su estilo de vida para retrasar las complicaciones y
pacientes hospitalizados tienen demasiados malesta- mantener un control óptimo de los niveles de glice-
res como para retener información o aprender habi- mia. Al respecto, hoolen et al., (2009); Velázquez,
lidades, 2) Existen ya los recursos para la educación Valencia y Contreras (2011), opinan, que para que
ambulatoria de estos pacientes (información escri- este tipo de programas se consideren exitosos, debe
ta), 3) El personal de salud del hospital puede no es- haber un cambio en el comportamiento, y no sólo en
tar lo suicientemente informado, 4) Los educadores los conocimientos sobre la enfermedad, así que por

156 Anguiano Serrano


lo tanto, los objetivos de la educación diabetológica El DSME es un programa que puede ser muy
deberían ser los siguientes: 1) Optimizar el control útil en el ámbito hospitalario, ya que es breve y pue-
metabólico, 2) Prevenir las complicaciones crónicas de beneiciar a los pacientes hospitalizados. Pueden
y agudas, 3) Optimizar la calidad de vida mantenien- existir algunas barreras para llevar a cabo este pro-
do costos aceptables. grama de manera eicaz, siendo la principal, el estado
Monteagudo y Segura (2010), señalan qué es de gravedad del paciente hospitalizado; si el paciente
lo que se debe incluir en los tres días del DSME: presenta una salud muy deteriorada, que le impida
involucrarse en un programa de aprendizaje, enton-
1. Mostrar al paciente cómo
preparar la insulina. ces no es un candidato para este tipo de estrategia de
2. Que el paciente se intervención.
autoadministre la insulina con la El psicólogo con especialidad en medicina
Día 1. supervisión profesional.
Inicio del 3. Proporcionarle información conductual, cuenta con todas las herramientas de
tratamiento sobre alimentación y formación para detectar qué tipo de pacientes son
suplementos.
4. Que el paciente aprenda a
aptos para incluirlos en un programa DSME, ade-
diferenciar los síntomas de la más de poder enriquecer el programa con estrategias
hipoglicemia y la hiperglicemia. cognitivo-conductuales que le permitan al paciente
1. Recordatorio de lo aprendido el enriquecer su aprendizaje y adquirir estrategias de
día anterior. autocontrol a largo plazo.
2. El paciente se pondrá la
inyección en alguna de las zonas Lo que es un hecho, es que trabajar con pa-
en las que puede hacerlo. cientes hospitalizados tiene grandes ventajas, ya que
3. El paciente dará ejemplos de estarán cautivos por varios días, lo que permite, ha-
cómo se prepararía diferentes
tipos de menús, de acuerdo a su cer todas las evaluaciones e intervenciones requeri-
Día 2.
Consolidación
dieta. das para que cuando le den el alta, se haya iniciado un
4. Explicarle los efectos de los importante proceso de aprendizaje.
hidratos de carbono sobre
los niveles de glucosa y la
importancia de la actividad física. Conclusiones
5. Trabajar con los temores y la
ansiedad del paciente, así como
La diabetes mellitus tipo 2 es una ECNT cada vez
felicitarlo por los avances que más común en México, misma que implica altos cos-
haya tenido en esos dos días. tos médicos no sólo por el tratamiento en sí mismo,
El paciente debe estar preparado sino por las posibles complicaciones que conlleva en
para cuidar de sí mismo e integrarse el caso de la no adhesión al tratamiento, situación
a su vida cotidiana.
1. Se deben llevar registros sobre las muy común.
destrezas aprendidas, así como Sin embargo el problema de la falta de la
Día 3.
proporcionarle información adhesión a los tratamientos médicos, no es un factor
Finalización
impresa sobre los temas vistos.
2. Proporcionarle información que únicamente se pueda enfocar a que el paciente
sobre a dónde acudir en caso “no siga el tratamiento,” no es un problema de “falta
de dudas o de una emergencia. de voluntad.” La no adhesión al tratamiento de la
Posteriormente citarlo.
diabetes mellitus tipo 2 es un problema complejo
Citar al paciente en una semana para en donde múltiples variables inluyen de manera
Seguimiento seguir evaluando sus progresos y
(1 semana) canalizarlo a un programa de largo importante. Una alternativa para darle solución
plazo. a este problema es el enfoque que ha tenido el
campo de la medicina conductual, ya que al ser una
Tabla 8.2. Diabetes Self-Management Education (DSME).

Capítulo 8 157
interdisciplina, destaca el trabajo del psicólogo, junto tampoco se pueden dejar de lado otras mediciones
con otros profesionales de la salud, para encontrar de dimensión psicológica, como son las relacionadas
alternativas de solución en los tratamientos de a las conductas de adhesión y las modiicaciones al
diferentes enfermedades. estilo de vida. Al respecto, existen evidencias que las
El paciente que padece una enfermedad estrategias de intervención cognitivo-conductuales
como la diabetes mellitus debe ser evaluado, tan- ofrecen alternativas prácticas para mejorar la adhe-
to desde el aspecto médico, como desde el aspec- sión. No obstante, se requiere un rigor metodológico
to psicológico, sobre todo teniendo en cuenta, que que garantice la validez de los resultados obtenidos,
independientemente de su diagnóstico médico, el además de estudios de seguimiento a largo plazo, y
desarrollo de la enfermedad y su posible evolución no perder de vista, que si bien el psicólogo puede di-
(tanto positiva como negativa), depende en un por- señar programas de tratamiento que permitan al pa-
centaje signiicativo, de factores comportamentales. ciente un cambio de comportamiento en su estilo de
El psicólogo que se encuentra ejerciendo dentro del vida y en sus creencias con respecto a su enfermedad,
campo de la medicina conductual, debe en primera siempre se debe trabajar en conjunto con otros espe-
instancia determinar y analizar los motivos por los cialistas: médico, endocrinólogo y nutriólogo, ya que
cuales el paciente no es capaz de seguir el tratamien- estos últimos son los que deben establecer las metas
to de manera adecuada. en cuanto al control metabólico, dieta y de paráme-
Debe tenerse en cuenta los resultados que tros de salud física.
arrojan la mayoría de las investigaciones, al señalar
que tanto la depresión como el estrés, son las princi-
pales variables emocionales que pueden interferir en REFERENCIAS
el tratamiento de la diabetes, tanto por sus efectos a
nivel isiológico, como a nivel comportamental, así Alayón, A. (2007). Control metabólico y factores biop-
como los pensamientos distorsionados o creencias, sicológicos y socioeconómicos de adherencia al
que pueden inluir para que la gente no siga el trata- tratamiento en pacientes diabéticos, usuarios
miento de dieta-ejercicio-medicación. de Coomeva, sede Manga, Cartagena, Colom-
Otro de los factores a tener en cuenta, tiene bia, 2006. Tesis de Maestría en Desarrollo
que ver con el aprendizaje de habilidades de autocui- Social. Universidad del Norte.
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a lo largo del tratamiento tiene un peso fundamen- del paciente diabético. México: El Manual
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Una cuestión importante a considerar, es que de Psicología de la Salud. Madrid: Pirámide.
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Capítulo 8 163
(página en blanco)

164 Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 9

Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular:


Intervención y prevención

Leonardo Reynoso-Erazo y Ana Leticia Becerra Gálvez

Introducción causas directamente relacionadas a HAS. Por su par-


Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la te, la cardiopatía isquémica afecta a hombres de edad
principal causa de muerte en todo el mundo; la Or- mediana y avanzada; su mortalidad es 20% más alta
ganización Mundial de la Salud (OMS) calcula que que en las mujeres, siendo los mayores de 65 años los
en 2008 murieron como consecuencia de las mismas más afectados (Velázquez-Monroy, Barinagarremen-
17.3 millones de personas, es decir, el 30% de todas tería-Aldatz, Rubio-Guerra, Verdejo, Méndez-Bello
las muertes registradas y afecta por igual a ambos et al., 2007; Rosas-Peralta, Lara-Esqueda, Paste-
sexos. La tendencia de mortalidad por ECV permite lín-Hernández, Velázquez-Monroy, Martínez-Reding
calcular que para el año 2030 morirán cerca de 25 mi- et al., 2005).
llones de personas (OMS, 2013). Las ECV son la pri- Las enfermedades cardiovasculares son las
mer causa de muerte tanto en sociedades industria- principales causas de muerte en el continente ame-
lizadas como en las naciones en vías de desarrollo; ricano, además de ser una causa común de discapa-
además de ser una importante causa de morbilidad y cidad, muerte prematura y gastos excesivos para su
mortalidad, la hipertensión arterial sistémica (HAS) prevención y control. Las enfermedades cardiovas-
es de gran relevancia dentro del sistema de salud por culares afectan con mayor intensidad a los grupos
el cuidado a las familias y a la sociedad. La HAS es la de población de escasos recursos y las poblaciones
principal causa de ECV y explica el 66% de las muer- vulnerables, por lo que su prevención y control re-
tes en conjunto con otros factores de riesgo como presentan un reto en la salud pública, debido a que
el fumar, la obesidad y niveles elevados de coleste- constituyen un conjunto de enfermedades que resul-
rol sérico. La aproximación de salud pública hacia tan de estilos de vida no saludables (SSA, 2007). Para
el control de la hipertensión no solo disminuye po- la Secretaría de Salud (SSA) los factores de riesgo
tencialmente la morbilidad y mortalidad relacionada son los siguientes: el tabaquismo, el consumo excesi-
con ésta sino que además reduce los costos en cuida- vo de bebidas alcohólicas y de sodio, además de otros
do de la salud (Ferdinand, Patterson, Taylor, Fergus, determinantes como la susceptibilidad genética, el
Nasser et al., 2012). estrés psicosocial, los hábitos de alimentación inade-
Se estima que cada cuatro segundos ocurre cuados y la falta de actividad física.
un evento coronario y cada cinco segundos un even- Según la Organización Panamericana de
to vascular cerebral. Aproximadamente entre 1.5 a la Salud (OPS, 2004), durante los próximos diez
5% de todos los hipertensos mueren cada año por años se estima que ocurrirán aproximadamente

Capítulo 1 165
20.7millones de defunciones por ECV en América, ción atmosférica, los riesgos laborales y los desastres
de las cuales 2.4 pueden ser atribuidas a la HAS, naturales (terremotos, inundaciones). A éstos debe-
componente importante del riesgo cardiovascular. mos sumar aquéllos relacionados con estilos de vida
En Latinoamérica y el Caribe las enfermedades poco saludables, entre los que mencionaremos los si-
cardiovasculares representan una tercera parte de guientes: la mala nutrición, caracterizada por un alto
todas las defunciones asociadas a enfermedades consumo de calorías y grasas de origen animal y bajo
crónicas no transmisibles. consumo de frutas y vegetales, el sedentarismo y el
En los países de ingresos bajos y medios, los consumo de sustancias adictivas, que han originado
adultos mayores son especialmente vulnerables a las o realzado problemas como el sobrepeso y la obesi-
enfermedades cardiovasculares. En dichos países, las dad, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial,
personas tienden a desarrollar enfermedades a eda- el consumo de tabaco, la ingestión excesiva de alco-
des más tempranas y sufrirlas por períodos más lar- hol y el consumo de drogas ilegales, entre otras cosas.
gos, a menudo con complicaciones prevenibles y con Las cifras de mortalidad en nuestro país han
un incremento de la mortalidad prematura, respecto oscilado entre 400 y 500 mil por año; la igura 9.1 pre-
a la de los países de altos ingresos. Se calcula además senta el comportamiento de la mortalidad (cruda y
que las ECV reducen en siete años la expectativa de estandarizada, tasa por 100,000 habitantes) en Méxi-
vida (Murray y Lopez, 1997). co en el período 2000-2008 para las ECV, que repre-
En la actualidad, uno de cada tres norteameri- sentan la quinta parte del total de muertes; muestra
canos tiene alguna ECV y éstas son la causa del 36.3% también las tendencias al aumento de las tres enfer-
de las muertes en los Estados Unidos de Norteamérica medades (isquémica, cerebrovascular e hipertensi-
(Rosamond, Flegal, Furie, Go, Greenlund et al., 2008). va), aunque el alza es mayor tanto en la enfermedad
En México han existido cambios observables isquémica coronaria como en la enfermedad hiper-
desde hace aproximadamente 30 años en la prevalen- tensiva, lo cual ilustra la importancia del problema.
cia de enfermedades, lo que ha modiicado el pano- Las enfermedades crónicas no transmisi-
rama epidemiológico. Antes de 1980 las enfermeda- bles son uno de los mayores retos que enfrenta ac-
des infecciosas respiratorias agudas y las infecciones tualmente el sistema mexicano de salud, debido al
gastrointestinales ocupaban los primeros lugares en gran número de casos detectados (Rivera, Barque-
mortalidad, mientras que las ECV, diabetes y cáncer ra, Gonzalez-Cossio, Olaiz, y Sepulveda, 2004), la
apenas aparecían en las estadísticas; la situación ha creciente contribución en la mortalidad general
cambiado y en este siglo las enfermedades cardio- (González-Pier, Gutiérrez-Delgado, Stevens, Ba-
vasculares aparecen en segundo lugar como causa rraza-Lloréns, Porras-Condey et al., 2007), tasas
de muerte, lo que demuestra que la transición epide- de incapacidad prematura y la complejidad y costo
miológica en nuestro país es una realidad, que el pa- elevado del tratamiento (Bodenheimer, Wagner y
trón de morbimortalidad está cambiando y que este Grumbach, 2002). Su emergencia como problema de
fenómeno está asociado principalmente a dos facto- salud pública es resultado de cambios demográicos,
res: a) al envejecimiento de la población, es decir, la sociales y económicos que modiican los estilos de
transición demográica y b) al desarrollo acelerado vida de la población. Los determinantes de la epide-
de riesgos relacionados con estilos de vida poco sa- mia de enfermedades crónicas no son transitorios; se
ludables. El panorama epidemiológico se ve afectado originaron en el progreso y la necesidad de mejorar
por los riesgos del entorno, entre los que podemos el nivel de vida y debieran ser problemas prioritarios
citar los siguientes: la carencia de agua potable, la para la Secretaría de Salud de México por los costos
inexistencia de servicios sanitarios, la contamina- social y económico que representan para el país.

166 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


Figura 9.1. Mortalidad (cruda y estandarizada) por tres causas cardiovasculares.Fuente: SINAIS, 2013.

Capítulo 9 167
Los factores de riesgo cardiovascular son Salud-enfermedad, estilo de vida y riesgo
responsables de las causas más frecuentes de morbi- No abundaremos en la deinición de salud propuesta
lidad y mortalidad general, tanto en el mundo como por la Organización Mundial de la Salud y aceptada
en México. Su importancia rebasa ampliamente a las universalmente. Más bien debemos fundamentar la
enfermedades infecciosas y parasitarias, y la veloci- existencia de un continuo salud-enfermedad mo-
dad de su crecimiento es cada vez mayor. Se consi- dulado por tres tipos de factores: los primeros for-
dera que las enfermedades cardiovasculares afectan man parte del medio en el que nos encontremos, los
principalmente a las personas de mayor edad, pero segundos, del equipaje biológico con el que nace-
hoy en día sabemos que casi la mitad de las muertes mos, mientras que los terceros se reieren a nuestro
por estas enfermedades se producen de manera pre- comportamiento. Ahondando más sobre éstos, el
matura en personas de menos de 70 años y una cuar- contexto social, económico y político determina en
ta parte de esas defunciones corresponde a personas buena medida la oferta y demanda de acciones para
menores de 60 años (Velázquez-Monroy et al., 2007). preservar la salud y modiica entonces el continuo
La evidencia epidemiológica muestra que, hacia la salud o la enfermedad. Simplemente señala-
en la Unión Americana, los adultos de la tercera remos tres rubros: la disponibilidad de agua potable,
edad, algunas minorías étnicas y los individuos con el manejo de excretas y la existencia de campañas de
diicultades socioeconómicas tienen una prevalencia vacunación. Cualquiera de ellos modiica la salud-en-
de enfermedad cardiovascular más elevada, así como fermedad, pero ninguno puede ser cambiado por un
riesgos vasculares y/o metabólicos como la hiper- solo individuo.
tensión arterial, dislipidemia y diabetes; además, es El siguiente nivel se encuentra representado
probable que puedan presentar dos o más factores por las características biológicas con las que cuenta
de riesgo de los anteriormente señalados y tienen un un individuo; la información genética se transmite
mayor riesgo si son sedentarios, si tienen sobrepeso desde el momento de la concepción y permite que
o si son obesos y si tienen hábitos alimentarios poco un ser humano en particular desarrolle característi-
saludables (Hicks, Fairchild, Cook y Ayanian, 2003; cas como el color de la piel y de los ojos, se transmite
Lichtenstein, Appel, Brands, Carnethon, Daniels la susceptibilidad hacia alguna enfermedad en parti-
et al., 2006). Es sumamente interesante señalar que cular o se hereda alguna otra. Un buen ejemplo esta-
los inmigrantes de raza negra o de origen hispánico, ría representado por alteraciones de la coagulación
cuando llegan a los Estados Unidos de Norteaméri- como la hemoilia, transmitida genéticamente por las
ca, se encuentran en bajos niveles de riesgo de pre- mujeres pero padecida por los hombres.
sentar enfermedad cardiovascular en comparación El tercer nivel se reiere al comportamiento;
con sus contrapartes negros e hispánicos nacidos todas las actividades que realiza el ser humano se
en aquel país (Hicks et al., 2003); al adaptarse a los pueden denominar genéricamente conducta; las
hábitos dietéticos y a la actividad física promedio de conductas cotidianas conforman el estilo de vida,
Norteamérica la prevalencia de los factores de ries- es decir, aquellos patrones de comportamiento
go cardiovasculares y/o metabólicos se eleva (Koya individual que tienen consistencia en el tiempo, que
y Egede, 2007), de allí la importancia de contar con se presentan en condiciones más o menos constantes,
intervenciones que promuevan la actividad física y que se encuentran moduladas por el contexto social
los hábitos dietéticos saludables, particularmente en e histórico y que pueden constituirse en factores de
los niños, sin descuidar las intervenciones diseñadas riesgo o de protección dependiendo de su naturaleza.
especíicamente para adultos en riesgo. Las conductas relacionadas con la salud-enfermedad
se reieren a toda acción que inluya en la probabilidad

168 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


de consecuencias isiológicas inmediatas o a enfermedades infecciosas y parasitarias, y la veloci-
largo plazo que modiiquen el bienestar físico y dad de su crecimiento es cada vez mayor. Se consi-
la longevidad. Estos comportamientos pueden dera que las enfermedades cardiovasculares afectan
promover o impedir un funcionamiento óptimo. principalmente a las personas de mayor edad, pero
Por ello, no es raro observar que en el repertorio hoy en día sabemos que casi la mitad de las muertes
conductual de un individuo existan al mismo tiempo por estas enfermedades se producen de manera pre-
conductas saludables y de riesgo, por lo que un sujeto matura en personas de menos de 70 años y una cuar-
que realiza una determinada conducta de salud no ta parte de esas defunciones corresponde a personas
garantiza que lleve a cabo otros comportamientos menores de 60 años (Velázquez-Monroy et al., 2007).
saludables.
El estilo de vida se desarrolla durante la vida Herencia
del sujeto; en los primeros años es modelado princi- Se ha encontrado que existe asociación signiicativa
palmente por los padres para posteriormente recibir entre el factor de riesgo no modiicable antecedentes
una serie de inluencias en el ámbito escolar, ya sea familiares y la enfermedad hipertensiva, hecho que
por los maestros (e indirectamente por los programas conirma la importancia del factor hereditario en la
educativos) así como por los grupos de amigos, que génesis de esta patología. El factor genético es muy
pueden reforzar conductas como el juego organiza- importante en el origen de la hipertensión arterial,
do o el uso del tabaco o alcohol, pero cada individuo dado que las enfermedades cardiovasculares han au-
es capaz de evaluar los riesgos y beneicios de deter- mentado y conirma la importancia del factor heredi-
minado comportamiento y practicarlos de manera tario en la génesis de esta patología. Cuando ambos
voluntaria (Camacho, Echeverría y Reynoso, 2010). padres son hipertensos, el 50% de los hijos heredará
la condición. Si uno sólo lo es, la cifra cae al 33%. Se
Salud cardiovascular ha relacionado la elevación de la presión arterial con
El Strategic Planning Task Force and Statistics Com- la resistencia a la insulina. El 40% de los pacientes hi-
mittee de la American Heart Association (AHA) (Llo- pertensos tienen hiperinsulinemia. Se han detectado
yd-Jones, Hong, Labarthe, Mozafarian, Appel et niveles elevados de insulina en escolares y adolescen-
al., 2010) presentó un nuevo concepto, denominado tes obesos asociados a sensibilidad al sodio y aumen-
salud cardiovascular y determinó las formas de me- to de la reactividad vascular, ambos efectos reversi-
dida de ésta. La salud cardiovascular ideal se deine bles con la reducción del peso (Falkner, 2007).
por la presencia de los siguientes indicadores: no fu- Se menciona que la herencia biológica, prin-
mar, tener un IMC de 25 Kg/m2 o menor, realizar cipalmente de padres a hijos entre una y otra genera-
actividad física en los niveles requeridos, ingerir una ción, es un factor importante para preparar el terreno
alimentación balanceada acorde con las recomenda- que, con el tiempo, puede ser el desencadenamiento
ciones, tener niveles de colesterol por debajo de 200 de la hipertensión arterial. Existen antecedentes de
mg/dL, cifras de TA menores que 120/80 mmHg y hipertensión arterial en las familias de al menos el 40
cifras de glicemia menores de 100 mg/dL, todas ellas por ciento de los pacientes hipertensos. Asimismo,
sin recibir tratamiento médico. La tabla 9.1 presenta las cifras de tensión arterial de niños con padres hi-
los indicadores o metas para alcanzar la salud cardio- pertensos son superiores a la que registran infantes
vascular. Los factores de riesgo cardiovascular son de la misma edad, estatura y peso, pero con padres
responsables de las causas más frecuentes de morbi- que tienen la tensión arterial normal (Pickering,
lidad y mortalidad general, tanto en el mundo como Hall, Appel, Falkner, Graves et al., 2005).
en México. Su importancia rebasa ampliamente a las

Capítulo 9 169
META/MEDIDA SALUD CARDIOVASCULAR IDEAL
FUMAR
Mayores de 20 años Nunca haber fumado o haber dejado de fumar hace 12 meses
De 12 a 19 años Nunca haber probado o nunca haberse acabado un cigarrillo
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Mayores de 20 años Menor que 25 Kg/m2
De 2 a 19 años Por debajo del percentil 85
ACTIVIDAD FÍSICA
Mayores de 20 años Actividad igual o mayor que:
• 150 minutos por semana de intensidad moderada, o
• 75 minutos por semana de actividad vigorosa o intensa y su combinación
De 12 a 19 años Actividad igual o mayor que 60 minutos de actividad moderada
o vigorosa diariamente
ALIMENTACIÓN SALUDABLE
Mayores de 20 años 4 a 5 componentes
De 5 a 19 años 4 a 5 componentes
COLESTEROL TOTAL
Mayores de 20 años Por debajo de 200 mg/dL sin tratamiento
De 6 a 19 años Por debajo de 170 mg/dL sin tratamiento
CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL
Mayores de 20 años • TAS menor que 120 mm Hg sin tratamiento
• TAD menor que 80 mm Hg sin tratamiento
De 8 a 19 años TAS y TAD por debajo del percentil 90 sin tratamiento
GLICEMIA EN AYUNAS
Mayores de 20 años Menor que 100 mg/dL sin tratamiento
De 12 a 19 años Menor que 100 mg/dL sin tratamiento

Tabla 9.1. Indicadores/metas hacia la salud cardiovascular. Tomado de: he American Heart Association
Strategic Planning Task Force and Statistics Committee 2010 modiicado.

Estilo de vida preparan y ofrecen en el núcleo familiar y el contex-


Consumo de sal to social en el que se desenvuelvan. Además de estos
La alimentación es una de las necesidades básicas del factores, que particularizan el tipo de alimentación,
ser humano; quien no recibe alimentación fallece y la ingestión de sal inicia al momento de la ablacta-
la conducta alimentaria se encuentra presente en for- ción, cuando al lactante se le ofrecen nuevos alimen-
ma observable desde el nacimiento. A medida que el tos, algunos de ellos adicionados con sal. A partir de
ser humano se desarrolla, va tomando decisiones con este momento, las personas aprenden a agregar sal
relación a su tipo de alimentación, tanto en la elec- a los alimentos a libre demanda o a utilizar la sal de
ción de los alimentos como en la cantidad y calidad. mesa con moderación de acuerdo con la historia de
Para ello, intervienen las sensaciones gustativas, la aprendizaje y por lo general su utilización no tiene
disponibilidad, el tipo y cantidad de alimentos que se límites ni restricciones en las personas sanas. Cuando

170 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


a un enfermo se le ordena reducir el consumo de sal o estudios observacionales, la ingesta elevada de sodio
comer sin sal, probablemente sean capaces de cues- estaba asociada con riesgo elevado de evento vascular
tionarle al médico la indicación ya que no encuen- cerebral y de enfermedad cardiovascular (Strazzullo,
tran sentido de eliminar la sal de los alimentos por- D’Elia, Kandala y Cappuccio, 2009). Ensayos condu-
que “no les va a saber igual el alimento”(sic). En otras cidos en población general reportaron los efectos de
ocasiones no cuestionan la orden; sin embargo, no intervenciones de cambio de estilo de vida que redu-
son capaces de llevarla a cabo ya que el gusto por los jeron la ingesta de sodio y enfermedad cardiovascu-
alimentos y el agregar sal a los mismos son parte de lar o de cambio sal de sodio por sal de potasio. Estos
un proceso de aprendizaje y de reforzamiento inter- estudios mostraron reducción de eventos clínicos
mitente casi tan viejo como la edad de cada paciente. cardiovasculares de entre 21 a 41% en todos aquellos
La sal que se agrega a los alimentos en la co- que iniciaron y mantuvieron una dieta baja en sodio
cina con el propósito de hacer que “mejoren el sa- (Chang, Hu, Yue, Wen, Yeh et al., 2006; Cook, Cut-
bor” puede tener efectos devastadores. El consumo ler, Obarzanek, Buring, Rexrode et al., 2007).
excesivo de sal juega un papel de gran importancia en Los inlandeses poseían el nada envidiable
la patogénesis de la hipertensión arterial. La inges- primer lugar en mortalidad por enfermedad corona-
ta excesiva de sodio también tiene efectos indepen- ria entre los países europeos a inales de la década de
dientemente de la elevación de la tensión arterial, ya 1960, además de tener índices elevados de hiperten-
que favorece la hipertroia ventricular izquierda así sión arterial; desde entonces se empezaron los tra-
como la ibrosis miocárdica, renal y de las arterias en bajos con orientación de salud pública encaminados
general (Frohlich, 2007). La evidencia de los efectos hacia la promoción de la salud y prevención de la en-
adversos a la salud por el consumo excesivo de sodio fermedad y se han observado cambios importantes.
deriva de resultados de estudios en animales, de estu- Los niveles de TA han descendido continuamente
dios epidemiológicos, ensayos clínicos y metaanálisis desde la década de 1970, ello debido a una serie de
de algunos ensayos (He y MacGregor, 2009). A la fe- medidas, entre las que podemos citar la medición
cha existen más de 50 ensayos clínicos aleatorizados de la TA a toda la población, el uso de medicamen-
que han probado los efectos de la reducción del sodio tos antihipertensivos en etapas tempranas, pero las
y consecuentemente de la tensión arterial en adultos. acciones más importantes consistieron en efectuar
Un metaanálisis de estos ensayos (He y MacGregor, cambios comportamentales en actividad física, ali-
2002) documentó que la reducción en las concentra- mentación y particularmente se adoptó la política
ciones urinarias de sodio de aproximadamente 1800 de disminuir la ingesta de sal y ésta fue dirigida hacia
mg/dL disminuía las cifras de tensión arterial 2.0/1.0 toda la población. Esta medida cuenta con la colabo-
mm Hg en individuos no hipertensos y de 5.0/2.7 en ración tanto de la comunidad como de la industria
hipertensos. Un metaanálisis sobre ingesta de sodio y de la alimentación y se combina con un programa de
su consecuencia sobre las cifras de tensión arterial en concientización hacia la población sobre los efectos
niños y adolescentes mostró que la reducción de la nocivos de la ingesta de sal. Durante este período se
ingesta disminuyó los valores sistólico y diastólico en ha disminuido el consumo de sal una tercera parte y
1.2/1.3 mm Hg en niños y adolescentes y redujo los esta reducción se acompañó de un descenso de las ci-
valores de la tensión sistólica en 2.5 mm Hg en otro fras de TA de 10 mm Hg tanto para la TAS como para
grupo de niños (He y MacGregor, 2006). la TAD, además de la disminución de entre 75 a 80%
La evidencia que sostiene una relación di- de la mortalidad por EVC e infarto miocárdico agudo
recta entre la ingesta de sodio y enfermedad cardio- (Laatikainen, Pietinen, Valsta, Sundvall, Reinivuo et
vascular se está acumulando. En un metaanálisis de al., 2006).

Capítulo 9 171
En nuestro país el Secretario de Salud del los centros escolares y laborales: el de las frituras
Gobierno del Distrito Federal (2013) intentó atacar preparadas en el momento, donde la combinación
el problema al ordenar el retiro de los saleros en las de harinas y aceite producen en quien las consume
mesas de los restaurantes; el consumo de sodio no se una sensación de plenitud. Lamentablemente las
disminuirá al retirar la sal de mesa, para ello hay que frutas y verduras no se venden en paquetes de
trabajar hacia la disminución del consumo de sodio colores llamativos ni tienen nombres “pegajosos,”
presente en los productos enlatados, en las materias además de que es creencia popular que quien quiere
primas con las que se preparan los alimentos y no en alimentarse sanamente tendrá que invertir más
la sal de mesa, cuya eliminación no aportará benei- recursos económicos y tiempo en la preparación de
cio alguno a la reducción de la ingesta de sodio por sus alimentos, condición que es a todas luces falsa.
las personas. Simplemente considere el lector que el precio de una
lata de atún en agua (140 g atún en agua marca Tuny®)
Sobrepeso/Obesidad cuesta cuando mucho $10.90, mientras que una bolsa
La obesidad está incrementando de manera de frituras (150 g Cheetos Sabritas®) cuesta $20.50.
alarmante tanto en países desarrollados como en Los precios fueron tomados del sitio www.superama.
aquéllos en vías de desarrollo. Se cree que es relejo de com.mx el 14 de enero de 2014. Considerando las
la disminución de los niveles de actividad física y del frutas, 1 Kg (5 piezas) de perón golden cuesta $19.50,
incremento en el consumo de dietas ricas en azúcar por lo que cada uno costaría aproximadamente $4;
y grasas, esta tendencia es obvia incluso en jóvenes con relación a las verduras, la lechuga, el chayote y la
y niños. Se considera que el sobrepeso y la obesidad jícama cuestan menos de $10 por kilo, por lo que una
son consecuencia de una exagerada ingestión de comida saludable podría prepararse con el precio de
alimentos en contra de un bajo gasto de energía la fritura señalado anteriormente.
debido a la vida sedentaria. Las nuevas generaciones
están entrando a la edad adulta con unos niveles Hipercolesterolemia
de obesidad sin precedentes (Artinian et al, 2010). Un problema que ha cobrado particular importancia
Actualmente, que las personas adultas coman fuera es la estrecha relación entre el aumento del coleste-
de su casa se ha vuelto una conducta cada vez más rol en sangre y la aparición de enfermedad coronaria.
frecuente, motivada por la vida escolar o laboral Gracias a ésta se han efectuado numerosas investiga-
del individuo que debe recorrer grandes distancias ciones, tanto a nivel clínico como en el laboratorio
desde su casa a la escuela o centro de trabajo. Este ( Jones, Nair y hakker, 2012).
tiempo consumido se vuelve una disculpa para no En la actualidad es bien sabido que el coles-
elaborar comida en el hogar o para no transportarla terol es una sustancia importante para la vida, ya que
porque “la comida es estorbosa” o bien porque “se a partir de él se sintetizan las hormonas esteroides y
echa a perder después de unas horas.” Aunado a lo las sales biliares. El colesterol ingresa al organismo a
anterior, la población escolar adulta o trabajadora se través de la ingestión de grasas animales como: yema
encuentra inmersa en un mar de ofertas alimentarias de huevo, vísceras, mariscos, productos lácteos, pas-
de dudosa calidad, donde las frituras embolsadas, los teles, helados, además de la carne (aunque en menor
dulces y pastelillos se consiguen fácilmente, fruto de cantidad); es absorbido en el intestino delgado y
la publicidad televisiva e impresa, además de la libre transportado hacia el hígado donde es biotransfor-
venta tanto en centros de trabajo como escolares. mado. Una parte se utiliza para producir las sales bi-
Además de la oferta alimentaria industrializada liares y el resto es transportado hacia los diferentes
existe otra alternativa siempre presente cerca de tejidos como lipoproteínas. El aumento de hormonas

172 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


tiroideas reduce las cifras de colesterol y viceversa, y de todo está pensado para evitar grandes esfuerzos fí-
los sujetos con estrés presentan niveles elevados de sicos, en las clases altas y en los círculos intelectuales
colesterol en la sangre. en donde las personas se dedican más a actividades
La importancia de la hipercolesterolemia cerebrales (Sallis, Hovell, Hofstetter, Elder, Hackley
como factor de riesgo radica en el hecho de que exis- et al., 1990). La vida urbana moderna ha propiciado
ten lesiones arteriales progresivas y permanentes de- que los individuos cada vez realicen menos actividad
bidas a la formación de placas ateromatosas. En tanto física. Actualmente, una persona puede poseer un
que estas lesiones producen endurecimiento de las automóvil, que usará tanto para ir al trabajo como
paredes de las arterias, así como reducción de su diá- para recorrer pequeñas distancias. ¿Cuántas veces
metro y que las arterias coronarias frecuentemente hemos visto a personas mover su automóvil una o
se ven envueltas en este proceso degenerativo, puede dos cuadras para comprar el diario, o los cigarros, o
entenderse la importancia de este proceso en la gé- para ir a la tienda? Además, si el sujeto en cuestión
nesis de enfermedades cardiovasculares. trabaja en un ediicio, en vez de subir por las escale-
La hipercolesterolemia se produce muy pro- ras utiliza el ascensor; cuando ve la televisión, no se
bablemente por la ingestión de alimentos ricos en levanta de su asiento para cambiar el canal, sino que
colesterol, pero cabe señalar que esta ingestión es utiliza el control remoto.
aprendida y modelada desde la infancia, debido en Las investigaciones sobre actividad física
buena medida a los hábitos alimenticios familiares. y sedentarismo se han dedicado en buena medida
La ingestión indiscriminada de grasas animales per- a medir el tiempo que las personas dedican a acti-
mitirá el desarrollo de hipercolesterolemia. Si bien vidades sedentarias durante el trabajo, la diversión
es cierto que existen sujetos que presentan hiperco- y el transporte, y el sedentarismo se ha concebido
lesterolemia hereditaria, éstos son los menos (la ma- como el opuesto de la actividad física. Los datos del
yoría la adquieren por su alimentación), por lo que National Human Activity Pattern Survey mostraron
el tratamiento de los mismos consistiría fundamen- que las conductas sedentarias más comunes entre los
talmente en la variación de los hábitos alimentarios, norteamericanos antes de 2004 eran manejar el auto,
aunque por lo general los médicos, ante la evidencia trabajar en la oicina, mirar televisión o ir al cine, de-
de hipercolesterolemia de inmediato prescriben me- sarrollar actividades variadas mientras se encuentra
dicamentos. Es importante señalar también que las sentado, comer o hablar con alguien cara a cara o por
cifras de colesterol se reducen al realizar actividad teléfono. Las personas en promedio reportaron rea-
física, de allí la importancia de combatir el sedenta- lizar estas conductas sedentarias durante una media
rismo (Reynoso-Erazo, 1989; Cholesterol Treatment de 5 1/2 horas al día, la respuesta fue similar indepen-
Trialists’ Collaborators, 2008; Farzadfar, Finucane, dientemente del sexo; esta cifra se incrementa con la
Danaei, Pelizzari, Cowan et al., 2011). edad y es menor en población hispana y negra con
relación a los blancos (Dong, Block y Mandel, 2004).
Sedentarismo En la actualidad Ford y Caspersen (2012)
La vida sedentaria es la causa de que en los últimos 20 proponen una conceptualización emergente en don-
años se haya triplicado la obesidad en los menores de de las conductas sedentarias deben ser vistas como
6 a 12 años de edad en el país, situación similar que diferentes de la actividad física y se debe reconocer
padece el resto del mundo, por lo que la obesidad es que, paradójicamente, pueden coexistir altos niveles
considerada una pandemia. Esta falta de actividad se de conductas sedentarias con altos niveles de activi-
presenta con mayor frecuencia en la vida moderna dad física.
urbana, en sociedades altamente tecniicadas en don-

Capítulo 9 173
Comportamiento y enfermedad cardiovascular Zyzanski y Rosenman, 1978; Jenkins y Zyzanski,
Con relación al comportamiento y su relación con la 1982).
ECV debemos mencionar a Sir William Osler (1910) Friedman y Rosenman (1959) fueron los
como el primer médico que sistemáticamente se- primeros en evaluar las características del PCTA y
ñalaba a principios del Siglo XX que quienes eran señalaron que este tipo de sujetos suelen funcionar
personas con prisa y que elevaban la intensidad de bajo mucha presión, tienen gran empuje y son exi-
la voz para exigir cosas padecían con mayor frecuen- gentes consigo mismos y con los demás; al parecer,
cia de enfermedad coronaria; la descripción de Osler las personas con este patrón conductual muestran las
fue retomada casi 60 años después por Friedman y siguientes características: hablar rápidamente y en
Rosenman, quienes buscaron relaciones entre con- ocasiones de modo explosivo, moverse y caminar rá-
ductas de hostilidad, competitividad, agresividad y pidamente, comer rápidamente, irritarse injustiica-
urgencia de tiempo, las que englobaron en un cons- damente por los retrasos (V. gr. por tener que esperar
tructo denominado genéricamente Patrón Conduc- su turno al hacer ila), tratar de programar más y más
tual Tipo A (PCTA) el cual fue medido objetivamen- actividades en menos tiempo, tratar de hacer dos co-
te en diversos estudios, encontrándose relación entre sas a la vez, etc.
este patrón comportamental, el fenómeno isiológi- Los datos anteriores permitieron a Friedman
co de la hiperreactividad vascular y la aparición de y Rosenman (1974) deinir el PCTA en los siguientes
enfermedad coronaria, como lo demostraron los términos: “El PCTA es un complejo emotivo-activo
estudios Western Collaborative Group Study (Rosen- que se observa en toda persona agresivamente impli-
man, Brand, Jenkins, Friedman, Straus et al., 1975) cada en una crónica, incesante lucha por conseguir
y Framingham (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). cada vez más en menos tiempo, en contra de las per-
Por ello, el PCTA se consideró por la AHA como un sonas o de las cosas si ello fuere necesario.”
factor de riesgo para la aparición de enfermedad co- Es frecuente encontrar que una persona con
ronaria tan importante como el colesterol excesivo o PCTA es ordenada, organizada, autocontrolada, au-
la hipertensión arterial (A.H.A., 1981) y se le prestó toconidente, probablemente preiera trabajar a solas
gran interés en los Estados Unidos de Norteamérica. cuando se encuentra bajo presión, no se distrae fácil-
El PCTA es la constelación de conductas mente cuando desempeña alguna tarea, se encuen-
observables que emergen cuando una persona tra hiperalerta, tensa, impaciente, preocupada por el
predispuesta es confrontada con una situación de reto. tiempo, profundamente involucrada en su vocación,
Es un conjunto de conductas maniiestas utilizadas le cuesta mucho trabajo relajarse, se encuentra en un
para enfrentarse a distintas situaciones de la vida que estado crónico de lucha para controlar el ambiente
puede ser elicitado ya sea por situaciones placenteras y muestra conductas de hostilidad y agresividad. La
o problemáticas y que se dispara particularmente por hostilidad que es característica de la persona con
situaciones que se perciben como retos relevantes y PCTA puede no ser observada o eludida por un ob-
se maniiesta por gestos particulares, expresiones servador no entrenado. Sin embargo, cuando el in-
faciales, actividad motora y estilo de hablar dividuo tipo A se encuentra frustrado, la hostilidad
(Reynoso-Erazo y Seligson, 1997). La importancia puede emerger.
de este patrón radica en que por primera vez en la El patrón conductual tipo A se asocia con au-
historia médica, un patrón conductual que no está mento en la secreción de catecolaminas (adrenalina y
directamente asociado con conductas de consumo noradrenalina) en respuesta a los retos de la vida dia-
o síntomas clínicos ha predecido exitosamente la ria. El sujeto tipo A comparado contra otros presenta
emergencia de una gran enfermedad física ( Jenkins, frecuencia cardiaca más elevada, mayores valores de

174 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


tensión arterial sistólica y diastólica, mayor secreción irritan al encontrar personas más lentas que ellos.
de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), ade- El afán competitivo de este tipo de sujetos los lleva
más de presentar mayor vasoconstricción periférica directamente a querer ganar siempre en todas las
y cambios electrocardiográicos durante la entrevista actividades que se propongan (caminar, manejar su
clínica, o durante tareas de solución de problemas, automóvil, jugar cartas, nadar, correr). Quien com-
exposición a ruidos o a factores aversivos no contro- pite no gana siempre, por lo que recibe reforzamien-
lados, en el test de agua fría. Las respuestas más ele- to intermitente, vuelve a competir para demostrase
vadas ocurren más frecuentemente en hombres que que es hábil y seguro. Mientras más veces gane, más
en mujeres. hábil, competente y seguro se sentirá e intentará de-
El enojo y la hostilidad, facetas del sujeto con mostrárselo una y otra vez, hasta que la enfermedad
este patrón conductual, se asocian con aumento de coronaria se lo impida.
la descarga de noradrenalina, del tiempo de coagula- Las personas con PCTA son excesivamente
ción y de la agregación plaquetaria. Los sujetos con susceptibles a percibir de manera incorrecta los com-
PCTA muestran mayor reactividad autonómica sim- plejos estimulares del entorno, lo que les permite
pática que los sujetos no A bajo circunstancias com- reaccionar en forma hostil, con conductas agresivas
petitivas, que puede ser una explicación para el ries- (las más de las veces verbales), manifestadas como
go incrementado de padecer enfermedad coronaria sarcasmos o insultos. Esta hostilidad maniiesta del
(Fontana, Rosenberg, Kerns y Marcus, 1986). Los sujeto con PCTA en respuesta a la percepción inco-
sujetos tipo A responden frecuentemente a los diver- rrecta de un entorno no agradable condiciona que el
sos retos que perciben con incrementos de frecuen- sujeto tenga más prisa y se muestre más competitivo
cia cardiaca, de conductancia de la piel o de presión para tratar de imponerse al reto percibido. Los com-
arterial mayores que los observados en otros sujetos. ponentes del patrón conductual tipo A -prisa, com-
El PCTA se caracteriza por una forma com- petitividad, agresividad y hostilidad- se encuentran
pleja de reaccionar ante los estímulos ambientales, íntimamente relacionados, lo que parece indicar que
que son percibidos como agresiones, que le obliga a son interdependientes.
mantener una lucha crónica contra el tiempo, mani- Como el modelamiento y el condicionamien-
festando prisa y una tendencia exagerada a buscar y to afectan signiicativamente las conductas agresiva y
encontrar nuevos retos y desafíos en el entorno; si competitiva, no es sorprendente que existan simili-
resuelve éstos, mostrará su superioridad y reforzará tudes entre niños de la misma familia que presenten
su competitividad. PCTA, o que este patrón se desarrolle con mayor
Los sujetos tipo A presentan gran irritabili- facilidad en niños de padres con elevados niveles
dad, manifestada por episodios de ira verbal (rara- educativos y estatus ocupacional alto, o en infantes
mente física) con la que demuestran su agresividad citadinos respecto de los provincianos o en niños del
y hostilidad. Los componentes de hostilidad, agresi- sexo masculino.
vidad, competitividad y urgencia de tiempo son en El PCTA ha sido identiicado en niños de
términos generales aprendidos. En la sociedad mo- kindergarten y primaria. Se sabe poco respecto de di-
derna se refuerza a quien termina primero una ta- ferencias observables en la salud física de los sujetos
rea y se castiga al que se retrasa, por lo que pronto tipo A antes del inicio de la enfermedad coronaria.
aprenden a moverse y hablar rápidamente, inclusive En el grupo de niños y adolescentes estas diferencias
pueden cortar algunas palabras para ganar tiempo, son menos claras debido en parte a la ausencia de
comen rápidamente, intentan acabar las tareas que evidencia de enfermedad coronaria. Además, como
se les asigna lo más pronto posible y se molestan o en muchas enfermedades que empiezan en la infan-

Capítulo 9 175
cia y adolescencia, debido a la ausencia de investiga- aterosclerosis, proceso inlamatorio y de depósito de
ción longitudinal, se sabe poco acerca de la relación materiales dentro de la luz vascular que favorece la
entre el PCTA en niños y cómo éste y el riesgo de en- ulterior aparición de trombosis, con lo cual se oclu-
fermedad coronaria pueden desarrollarse hasta llegar ye (parcial o totalmente) el lujo arterial (Berenson,
a la adultez (Tron-Alvarez y Reynoso-Erazo, 2000). Srinivasan, Bao, Newman, Tracy et al., 1998). A esta
En la actualidad se ha abandonado en gran medida el explicación isiológica debemos agregar que las per-
estudio del PCTA y los estudiosos de las relaciones sonas hostiles, deprimidas o ansiosas pueden tener
entre comportamiento y enfermedad cardiovascular estilos de vida con conductas de riesgo. Imagine a
se han centrado en dos aspectos del mismo: el enojo/ un sujeto hostil o ansioso fumando, o a una perso-
hostilidad. na deprimida sentada o acostada sin realizar activi-
dad física, o a cualquiera de ellos sin adherirse a las
Alteraciones del estado de ánimo indicaciones de tener una alimentación saludable y
En la actualidad se acepta que existen tres alteracio- realizar actividad física de manera regular, con lo que
nes del estado de ánimo fuertemente relacionadas se incrementa la probabilidad de ocurrencia de las
con la aparición, desarrollo, disparo o deterioro de la respuestas poco saludables que complican las condi-
ECV. Éstas son: depresión, ansiedad y enojo/hostili- ciones.
dad. Existe evidencia que relaciona a aquellas perso-
nas con depresión o con sintomatología depresiva y Consumo de tabaco
que cursan con enfermedad cardiovascular, además Desde hace algún tiempo se ha asociado el consu-
de que aquellos pacientes deprimidos tienen ma- mo de tabaco a la aparición de cáncer pulmonar;
yores posibilidades de reinfartarse en comparación además de esta posibilidad, en tanto factor carcino-
con aquellos que no cursan con depresión (Rugulies, génico pero no único ni directo, el consumo de ta-
2002; Wulsin y Singal, 2003). La ansiedad también baco puede favorecer la aparición de padecimientos
se ha tratado de demostrar como un factor de riesgo respiratorios crónicos como la bronquitis o el eni-
para enfermedad cardiovascular, sin embargo la evi- sema pulmonar, hoy reunidos en una entidad deno-
dencia acumulada no es tan consistente como la de- minada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
presión. El tercer elemento involucrado lo constituye (EPOC). La relación entre tabaquismo y enferme-
el enojo/hostilidad, elementos reportados desde los dad cardiovascular se ha hecho patente a través de
trabajos de Friedman y Rosenman (ver antes). El sus- varios estudios (Taylor, Johnson y Kazemi, 1992).
trato isiológico de estas tres alteraciones la constitu- Una de las causas por las que se señala el consumo de
ye la hiperreactividad vascular al estrés, lo que impli- tabaco como posible originador de problemas car-
ca una mayor respuesta isiológica a los estresores, es diovasculares se debe a que la conducta de fumar (la
decir, la activación simpática y la liberación de cate- inhalación del humo de tabaco) favorece la acumula-
colaminas es mayor. Aunado a ello, la respuesta del ción de monóxido de carbono, que puede atravesar
eje hipotálamo – hipóisis – suprarrenales presenta la membrana alveolo-capilar pulmonar y combinarse
también hiperactividad, dando como consecuencia con la hemoglobina para provocar hipoxia, además
que: a) se eleve la frecuencia cardiaca en mayor me- de que el monóxido de carbono puede penetrar a las
dida respecto de otros sujetos, b) se eleve la presión células musculares cardiacas, reduciendo el consumo
arterial, c) los vasos sanguíneos se tornen hiperreac- de oxígeno de éstas. Aunado a este efecto, la nicoti-
tivos, presentando una mayor vasoconstricción, d) na contenida en el tabaco, al entrar a la circulación,
exista una mayor agregación plaquetaria. La suma de produce la liberación de catecolaminas así como es-
estos cuatro cambios coadyuvan al desarrollo de la timulación símpática, que produce incremento de

176 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


la frecuencia cardiaca así como en la fuerza de con- ños como la elevación de las cifras de TA por arriba
tracción del corazón y disminución del diámetro de del percentil 95 para la TAS, la TAD o ambas, toma-
las arteriolas, efectos que producen un aumento de das al menos en tres ocasiones diferentes. Además,
trabajo del corazón y una mayor presión sanguínea. deine prehipertensión como el hallazgo de cifras
La disminución de la concentración de oxígeno y el de TAS, TAD o ambas entre los percentiles 90 y 95
aumento del trabajo del corazón, al sumarse, origi- con la misma frecuencia. La Norma Oicial Mexicana
nan que la hipoxia miocárdiaca sea aún mayor. Si a NOM-030-SSA2-1999 (SSA, 1999) señala la siguien-
ello se auna el hecho de que el tabaco puede producir te clasiicación clínica: Etapa 1: cifras de TA entre
alteraciones respiratorias con la consecuente reduc- 140 a 159 mm Hg para la TAS y de entre 90 a 99 mm
ción de óxigeno, entonces el problema de la hipoxia de Hg para la TAD; Etapa 2: entre 160 a 179/ 100 a
se incrementaría. 109 mm de Hg y Etapa 3: cifras iguales o mayores que
Aunque el consumo de tabaco se encuentra 180 para la TAS e iguales o mayores que 110 mm Hg
socialmente permitido y reforzado por la publicidad, para la TAD. La NOM no tiene clasiicación de la hi-
en tanto que es una conducta adquirida es suscepti- pertensión en edad pediátrica.
ble de ser eliminada, utilizando métodos y técnicas La hipertensión arterial puede ser exclusi-
conductuales, lo que permitiría a los fumadores evi- vamente sistólica, con cifras de la TAS por encima
tar el riesgo que representa el tabaquismo. de 140 mm Hg. La lectura de cifras elevadas de ten-
sión arterial de manera aislada no debe igualarse al
Hipertensión arterial sistémica (HAS) diagnóstico de hipertensión; ésta es una enfermedad
La HAS es un padecimiento multifactorial con inci- silenciosa, ya que los datos que pueden encontrarse
dencia y prevalencia crecientes; es causa frecuente son los siguientes: cefaleas, acúfenos o fosfenos. Es-
de evento vascular cerebral, evento coronario, insu- tos síntomas generales pueden ser compatibles con
iciencia cardiaca e insuiciencia renal crónica, por varias enfermedades o pueden ser simplemente re-
lo que está considerada como un problema de salud lacionados con los cansancios normales de una vida
pública (Waeber y Bruner, 2001). Es una enferme- agitada; los datos clínicos de la hipertensión pueden
dad consecuencia del estilo de vida de las sociedades ser ignorados y, en ocasiones, el sujeto hipertenso se
occidentales, ya que la ingestión excesiva de alimen- llega a enterar de su padecimiento en una revisión
tos (por encima de los requerimientos y de los gastos médica de rutina. Para diagnosticar la hipertensión,
diarios incluyendo mayor consumo de sal), la vida el médico debe revisar al paciente en varias ocasio-
sedentaria, el consumo de alcohol, tabaco y el estrés nes tiempo antes de poder diagnosticarlo. Para ello,
contribuyen a su desarrollo. hay que demostrar las cifras elevadas en al menos tres
Se deine como hipertensión arterial a la ele- ocasiones por separado, utilizando la misma técnica
vación persistente y sostenida de las cifras de tensión y equipo.
arterial por encima de valores de 140 mm Hg para la La HAS se clasiica de acuerdo con las cifras
tensión arterial sistólica (TAS) y de 90 mm Hg para encontradas en las mediciones como prehiperten-
la tensión arterial diastólica (TAD), o bien que la per- sión, grados 1, 2 y 3 e hipertensión sistólica. La cla-
sona se encuentre con cifras menores pero tomando siicación que propuso la AHA (Go, Bauman, King,
medicación especíica (Pickering et al., 2005; Rey- Fonarow, Lawrence et al., 2013; Stern, 2013) en la ac-
noso-Erazo, Calderón-Márquez y Ruiz-Luna, 2012). tualidad se acepta de manera casi universal; en nues-
El National High Blood Pressure Education Program tro país la NOM-030-SSA2-1999 es similar (ver an-
Working Group on High Blood Pressure in Children tes). La tabla 9.2 presenta la clasiicación de la HAS.
and Adolescents (2004) deinió la hipertensión en ni-

Capítulo 9 177
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA
Óptima Menor de 120 Menor de 80
Prehipertensión 120 a 129 80 a 89
Hipertensión grado 1 136 a 159 90 a 99
Hipertensión grado 2 160 a 179 100 a 109
Hipertensión grado 3 180 y más 110 y más
Hipertensión sistólica Más de 140 Menor de 90

Tabla 9.2. Clasiicación de la HAS.

Es importante distinguir entre hipertensión arterial cientes presentan hipertensión primaria o esencial,
y cardiopatía hipertensiva. La primera entidad se lo que supone no conocer la causa que la origina.
caracteriza por presentar cifras de TA por encima La hipertensión arterial es una condición común en
de los valores normales de referencia y que éstos se adultos mayores (más de 60 años); aunada a la edad,
mantengan en el tiempo; puede acompañarse de es el predictor más poderoso de daño orgánico y se
síntomas como cefalea, acúfenos, fosfenos, astenia y asocia con morbilidad y mortalidad. Afecta aproxi-
adinamia, mientras que la cardiopatía hipertensiva se madamente al 70% de los adultos mayores, y menos
acompaña de daño cardiovascular consecuencia de del 25% de ellos recibe tratamiento de manera co-
las cifras elevadas de la TA en el tiempo. En este caso, rrecta. Se presume que 9 de cada 10 adultos de entre
el médico podrá encontrar signos que revelen la exis- 40 y 50 años podrían desarrollar hipertensión en la
tencia de esta entidad, como la hipertroia ventricu- vejez.
lar izquierda (Reynoso-Erazo et al., 2012). Aunque la tensión diastólica es un factor de
La prevalencia de la hipertensión aumen- riesgo, se acepta que el incremento de la tensión ar-
ta de manera progresiva conforme avanza la edad, terial sistólica es un mejor predictor de morbilidad
desde la segunda hasta la séptima décadas de la vida. y mortalidad cardiovascular, sobre todo en adultos
Como consecuencia, la hipertensión se detecta en mayores. Menos del 30% de éstos tienen cifras infe-
menos del 10% de personas con edades de 18 a 29 riores a 140/90 mmHg (Go et al., 2013).
años, pero aumenta aproximadamente de 50 a 70% La hipertensión arterial incrementa el ries-
en quienes se encuentran entre la quinta y séptima go de padecer algún tipo de enfermedad cardiaca o
décadas de la vida; durante la segunda mitad de la evento vascular cerebral, que son de las principales
vida, gran parte del incremento en la prevalencia de causas de muerte. Los adultos mayores con hiperten-
la hipertensión relacionado con la edad se debe a la sión incrementan en dos y tres veces la probabilidad
elevación progresiva de la presión sistólica. de presentar un problema cardiovascular con respec-
La hipertensión afecta primordialmente a la to de adultos jóvenes con las mismas cifras tensiona-
población que se encuentra entre los 15 y 65 años de les. La hipertensión, además, incrementa la probabi-
edad. En México, se reportaron 400,693 nuevos casos lidad de desarrollo de enfermedad renal, demencia e
de hipertensión arterial en el año 2000, de los cuales insuiciencia cardiaca congestiva.
poco más del 50% se encontró en pacientes con eda- La prevalencia de hipertensión en la pobla-
des entre 45 y 64 años. En la hipertensión secunda- ción de 20 años y más en nuestro país es de 30.8%.
ria existe la probabilidad de revertirla al suprimir la Después de los 60 años de edad la prevalencia ascien-
causa; lamentablemente sólo el 15% de los pacientes de a 50% en los hombres y casi 60% en las mujeres.
presentan este tipo, mientras que el 85% de los pa- Este padecimiento tiene una distribución geográica

178 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


muy clara: las mayores prevalencias se presentan en la misma, pero de mayor relevancia resulta el hecho
los estados del norte del país. Baja California Sur, de planear medidas preventivas desde la infancia ya
Coahuila, Durango, Nayarit, Sinaloa, Sonora y Zaca- que, dado el carácter silencioso de esta enfermedad,
tecas presentan prevalencias de hipertensión arterial no sabemos con exactitud a qué edad aparece. Existe
mayores de 35% (SSA, 2007). evidencia que muestra que las cifras de TA infanti-
La relación entre la elevación de la tensión les se correlacionan con las de la vida adulta (Lauer y
arterial y resultados adversos a la salud es directa y Clarke, 1989; Gillman, Cook y Rosner, 1993), que la
progresiva, sin evidencia de un umbral o de un nivel aterogénesis se inicia en los primeros años de vida ya
de disparo, esto signiica que el riesgo de ECV, evento que se ha demostrado la existencia de estrías de gra-
vascular cerebral y enfermedad renal crónica termi- sa en niños menores de tres años y en adolescentes,
nal incrementa progresivamente a partir de un rango así como signos de proliferación celular característi-
de tensión arterial de 115/75 mm Hg (Chobanian, cos de lesiones ateroscleróticas avanzadas (McGill y
Bakris, Black, Cushman, Green et al., 2003). La ten- McMahan, 2003), además de que las complicaciones
sión arterial elevada fue la segunda causa modiicable tales como hipertroia ventricular izquierda y ateros-
de muerte que explicó un estimado de 395,000 muer- clerosis pueden iniciarse desde la infancia (Hansen,
tes evitables en los Estados Unidos en 2005 (Danaei, Nielsen y Froberg, 1992; Berenson, Srinivasan, Bao,
Ding, Mozafarian, Taylor, Rehm et al., 2009). A nivel Newman, Tracy et al., 1998; Burke, 2006).
mundial la hipertensión explica el 74% de aparición A pesar de la importancia de la hipertensión
de evento vascular cerebral y de 47% de enfermedad y de la necesidad de realizar la medición de TA en
coronaria, aunque cerca del 50% de estos dos even- pacientes pediátricos, es práctica común tanto en el
tos se presentan en personas sin hipertensión arterial sector privado como en el público hacer caso omiso
(Lawes, Vander-Hoorn y Rodgers, 2008). de la recomendación de medirla sistemáticamente
La prevalencia de hipertensión arterial en desde los 3 años, de allí que permanezcamos ignoran-
población infantil varía entre 0.4% y 6.9% (Cervan- tes respecto de la historia y cifras de TA pediátricas.
tes, Acoltzin y Aguayo, 2000). Un estudio realizado
en Guadalajara examinó 2,379 niños en edad escolar, Prevención
encontrando el promedio de tensión arterial (TA) Anteriormente se pensaba que las acciones preven-
en 105/71.95 mm Hg para infantes de seis años y tivas debieran estar dirigidas por los médicos para
114.88/74.70 mm Hg para los 12 años (Cobos, Ru- evitar la enfermedad; de esta forma, aparecieron las
bio, García-de Alba y Parra, 1983). Se realizó otro vacunas. Los profesionales de la salud ofrecían sus
estudio con niños de la ciudad de México y se repor- conocimientos y la población general obedecía y
taron valores medios de 91/61 mm Hg para niños de aceptaba la acción de manera pasiva. En la actuali-
seis años y 102/68 mm Hg para los de 12 años (Mo- dad, prevención implica que las personas presenten
reno-Altamirano, Kuri-Morales, Guémez-Sandoval comportamientos que les ayuden a mejorar sus con-
y Villazón-Salem, 1987). Un estudio de 299 niños de diciones; este cambio de enfoque de la prevención
primaria en Navojoa, Sonora, reportó valores me- abre la puerta para que los profesionales que se de-
dios de TA sistólica de 109.64 y diastólica de 72.09; dican al estudio del comportamiento en humanos
se identiicaron 38 niños con cifras de TA superiores aborden, investiguen y propongan alternativas para
a 120/80 mm Hg lo que los caliica como hipertensos que las personas modiiquen sus conductas habitua-
(Bojórquez, Angulo y Reynoso, 2011). les, es decir, su estilo de vida, por comportamientos
Es de gran relevancia la detección temprana que protejan o preserven la salud, aunque hay que re-
de hipertensión arterial y de los factores de riesgo de conocer que las acciones de los organismos de estado

Capítulo 9 179
son indispensables para proveer un ambiente que fa- dación de realizar actividad física y salud pública
cilite estilos de vida saludables. (Haskell, Lee, Pate, Powell, Blair et al., 2007), así
Hace más de 30 años la Organización Mun- como al desarrollo de estudios e intervenciones en-
dial de la Salud (1978) señaló que prevenir las enfer- focados a promover el cambio comportamental de
medades es más barato que curarlas, sobre todo en las personas en riesgo de padecer enfermedad car-
el caso de las enfermedades crónico-degenerativas, diovascular y dirigidas hacia la promoción de la ac-
cuya incidencia ha incrementado en las últimas cua- tividad física y los cambios en la alimentación (Lich-
tro décadas. En efecto, las acciones preventivas pue- tenstein et al., 2006; Artinian, Fletcher, Mozafarian,
den ser gratuitas y de grandes beneicios. Tome en Kris-Etherton, Van Horn et al., 2010).
cuenta por ejemplo el caminar; esta conducta es gra- Sacks, Bray, Carey, Smith, Ryan et al. (2009)
tuita, no requiere de la compra de equipo soisticado publicaron el Look AHEAD study y Williamson, An-
para ser practicada, no se requiere de inscribirse a un ton, Han, Champagne, Allen et al. (2010) reportaron
sitio especial para realizarla, puede efectuarse prácti- datos de un estudio denominado POUNDS. En am-
camente en cualquier lugar y coadyuva a mejorar las bos, los participantes disminuyeron su peso y la pér-
condiciones generales de salud. Además, se puede dida se asoció con reducción del riesgo cardiovascu-
realizar solo o acompañado, lo que supone una inte- lar. Ambos estudios incluyeron estrategias derivadas
racción conductual que incrementaría la probabili- del modelo cognitivo-conductual para promover el
dad de adquisición y mantenimiento. En las personas cambio comportamental encaminado a realizar ac-
sanas mejora el tono muscular de las piernas y favo- tividad física y a disminuir el peso y el éxito de los
rece el retorno venoso. Si se camina constantemente, mismos lo atribuyen a la mejor adherencia a compor-
se previene la aparición de várices en las extremida- tamientos saludables para realizar actividad física y
des inferiores. Caminar mejora las condiciones de seguir las recomendaciones dietéticas.
quienes padecen HAS ya que se puede conseguir una Angermayr, Melchart y Linde (2010) realiza-
mayor eiciencia cardiovascular. ron una revisión sistemática de intervenciones mul-
A continuación presentaremos evidencia so- tifactoriales sobre estilos de vida para la prevención
bre alternativas de prevención de problemas cardio- primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular
vasculares. a través de ensayos clínicos controlados; encontraron
25 trabajos con un total de 7,703 participantes; estas
Cambios en el estilo de vida intervenciones incluían elementos de alimentación,
Existe evidencia que demuestra los beneicios de la actividad física y manejo del estrés en personas con
actividad física y de los cambios en la forma de ali- riesgo de padecer enfermedad coronaria o diabetes.
mentarse como medios para disminuir los índices de El American College of Cardiology (ACC) y la
morbilidad y mortalidad de la ECV en adultos. Estos AHA se encuentran trabajando de manera conjunta
datos se presentan en publicaciones como las de la para prevenir enfermedades cardiovasculares y
AHA (Smith, Blair, Bonow, Brass, Cerqueira et al., mejorar el manejo de las personas enfermas a través
2001), haciendo referencia al ejercicio (hompson, de educación profesional e investigación, además
Buchner, Pina, Balady, Williams et al., 2003), a las de que desarrollan guías, estándares y políticas que
recomendaciones referentes a la alimentación y esti- pretenden el cuidado óptimo de las personas para
lo de vida (Lichtenstein et al., 2006), además de que mantener la salud cardiovascular (Gof, Lloyd-Jones,
se encuentran en el Dietary Guidelines for Americans Bennett, O’Donnell, Coady et al., 2013; Eckel, Jakicic,
(US Department of Health and Human Services and Ard, Hubbard, de Jesus et al., 2013). Para llegar
US Department of Agriculture, 2005) y la recomen- a esos objetivos, la AHA y la ACC han colaborado

180 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


con el National Heart, Lung, and Blood Institute La European Society of Cardiology también
(NHLBI) con el propósito de diseñar y desarrollar propone lineamientos para la prevención y manejo
guías prácticas que le ayuden al clínico a evaluar el de ECV las cuales aparecieron en 2012 (Perk, De
riesgo cardiovascular, proponer modiicaciones de Backer, Gohlke, Graham, Reiner et al., 2012) y que
estilo de vida que lo reduzcan así como el manejo presentan similitudes con las de ACC/AHA. De
de la hipercolesterolemia, sobrepeso y obesidad en estos últimos, la guía 2013 señala que en la actualidad
adultos. Dichas guías aparecieron por primera vez en se considera que para promover y conservar salud
2008 y se revisan de manera periódica. cardiovascular las personas deben consumir una
alimentación saludable, disminuir el consumo de sal
Recomendaciones y realizar actividad física regularmente.
• Consumir un patrón de alimentación que
enfatice la ingesta de vegetales, frutas y granos, Cambio y mantenimiento de estilo de vida
debe incluir productos con bajas cantidades de
Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser
grasa, aves de corral, pescado, leguminosas,
combatidos y controlados mediante la adhesión
aceites vegetales no tropicales y distintas
de los pacientes a las recomendaciones de cambio
nueces, así como limitar la ingesta de azúcar,
bebidas azucaradas y carnes rojas. Este patrón de estilo de vida. Un ejemplo importante de éxito
dietético debe adaptarse a los requerimentos logrado al mejorar estilo de vida es la disminución
calóricos apropiados así como a las preferencias del uso de tabaco de 42.4% al 20.5% en adultos
personales y culturales, o bien a la terapia de norteamericanos entre los años 1965 y 2007 (US
nutrición de otras condiciones médicas (como Centers for Disease Control and Prevention, 2008).
por ejemplo la diabetes mellitus). Para alcanzar Aunque hay que seguir trabajando sobre el tema, el
y mantener este patrón dietético se pueden éxito de este programa provee de una base sólida y
seguir planes como el patrón dietético DASH, ofrece una perspectiva optimista que un programa
el patrón de la USDA o la dieta de la AHA. de educación para la salud basado en la evidencia y
• Tratar de alcanzar un patrón alimentario con sostenido por cambios en la política, además de las
el 5 o 6% de calorías provenientes de grasas intervenciones dirigidas a los individuos pueden
saturadas, reduciendo el porcentaje de calorías
mejorar exitosamente los niveles de alimentación y
proveniente de las grasas saturadas y de las
de actividad física.
grasas trans.
Debe tomarse en cuenta que los programas
• Disminuir la ingestión de sodio, con la meta mí-
nima de consumir no más de 2,400 mg de sodio psicológicos de atención primaria a la salud
por día; la reducción a cifras de 1,500 mg/día es cardiovascular basados en el modelo cognitivo-
deseable ya que ésta se asocia con disminución conductual pueden iniciar el cambio conductual de
de las cifras de TA, aunque idealmente debiera estilo de vida con relativa facilidad; ante la evidencia
reducirse el ingreso hasta niveles inferiores a de la circunferencia de cintura mayor de 90 cm o
1,000 mg/día. Se recomienda combinar el pa- la demostración de índices de masa corporal de
trón dietético DASH con bajo ingreso de sodio. sobrepeso u obesidad las personas podrían ser
• Se recomienda que los adultos se involucren motivadas para iniciar un programa de cambio. Para
en actividad física aeróbica de 3 a 4 veces a la iniciar el cambio se requiere que las personas noten la
semana, en sesiones de 40 minutos de duración discrepancia entre sus condiciones y las ideales, por
y con actividad física moderada a vigorosa lo que la decisión de adoptar conductas saludables se
con el propósito de reducir los niveles de LDL
basa en una simple relación de costo-beneicio. Es
colesterol.
frecuente encontrar que quien inicia un programa

Capítulo 9 181
de cambio conductual para realizar actividad física European Cardiology Society (Perk et al., 2012). De
y cambios en la alimentación probablemente falle al manera general señalaremos que ellos señalan el uso
mantenerlo, esto puede evidenciarse por la historia de estrategias cognitivo-conductuales para adoptar
del sujeto. ¿Cuántas veces una persona intenta bajar y mantener una alimentación saludable, además de
de peso sin conseguirlo? ¿Cuántas veces una persona que permite alcanzar las metas de realizar actividad
intenta hacer ejercicio sistemáticamente sin lograrlo? física. Existen programas que favorecen la toma de
Las decisiones respecto de iniciar un cambio de decisiones para el cambio conductual; además, se
estilo de vida involucran la consideración de los considera necesario el ajustar las intervenciones para
beneicios potenciales del nuevo estilo, comparados que sean adecuadas al contexto social y cultural de
con su situación actual; quien decida iniciar una los participantes, reconociendo las variables que
nueva conducta lo hará tras evaluar las expectativas inluencian el cambio conductual.
favorables y será capaz de mantener dicho
comportamiento si considera que el nuevo estilo de Intervención conductual
vida es deseable como para continuar comportándose Existen diversos modos de aproximarse al tratamiento
de esa manera, por lo que el mantenimiento depende del paciente con enfermedad cardiovascular, los
de la satisfacción percibida. Una persona mantendrá cuales dependerán del tiempo de evolución, de
el cambio si está satisfecha con lo que ha logrado, las condiciones generales del paciente, de las
ya que el sentimiento de satisfacción indica que la indicaciones médicas y de la evaluación conductual
decisión inicial de cambio era correcta y minimiza que previamente debe realizarse. La primera
la vulnerabilidad a las recaídas; por esta razón, la condición de importancia consiste en que el paciente
conducta se mantiene para preservar una situación deberá adherirse al régimen terapéutico que se le
favorable. Una persona encuentra mas fácil iniciar prescriba, y deberá realizar cambios en su estilo de
una conducta cuando está motivada por el deseo de vida. Si el médico ha diagnosticado hipertensión
alcanzar una meta que cuando está motivada por el leve o hipertensión limítrofe es muy probable que
deseo de evitar una meta desfavorable y la motivación el paciente pueda ser tratado exclusivamente con
para el cambio conductual afectará la iniciación o el técnicas conductuales. Para ello debe realizarse una
mantenimiento, de allí la importancia de seleccionar evaluación conductual cuidadosa con el propósito
metas realistas y alcanzables, que permitan que el de demostrar si el paciente es candidato a realizar
participante pueda alcanzar metas parciales para un programa de ejercicio o a la utilización de la
mantener el proceso de cambio (Reynoso-Erazo, en retroalimentación biológica para la reducción de su
prensa). presión arterial. Por el contrario, si el diagnóstico
médico es de infarto miocárdico el paciente deberá
Recomendaciones para la intervención estar en reposo absoluto, seguramente internado
El ACC y la AHA han trabajado de manera inicialmente en el área de cuidados intensivos, con
conjunta desde hace más de 20 años y desde 2006 monitoreo constante, para posteriormente pasar a
han propuesto una serie de recomendaciones para la sala de cuidados intermedios y inalmente a piso,
realizar cambios en el estilo de vida, basadas en tras lo cual será dado de alta si la evolución ha sido
la evidencia disponible de diversos artículos y las satisfactoria (Reynoso-Erazo et al., 2012).
clasiican en tres clases con tres distintos niveles de
evidencia (ACC/AHA, 2006; Redberg, Benjamin, Ejercicio como tratamiento
Bittner, Braun, Gof Jr. et al., 2009; Eckel et al., En pacientes con trastornos coronarios el
2013). Similares recomendaciones ha presentado la entrenamiento con ejercicio a largo plazo puede

182 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


mejorar la función ventricular, además de reducir cifras de pulso mayores de 140 latidos por minuto o
la depresión y ansiedad mejorando la calidad de si hay síntomas como mareo o dolor en el pecho, el
vida y el funcionamiento mental debido a que programa de entrenamiento se suspende.
el ejercicio regular es un cardioprotector dado Tras los dos minutos de trote, el paciente
que la actividad física disminuye los niveles de continuará con un minuto de caminar lentamente.
colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y Posterior al minuto, de nuevo es llevado a trotar
los niveles de triglicéridos e incrementan los niveles por dos minutos. El ciclo trote/caminata se
de colesterol HDL (Fernández-Abascal, Martín- repetirá cinco veces seguidas (15 minutos de
Díaz y Domínguez-Sánchez, 2003). Previamente ejercicio) durante dos semanas. Para la tercera
difundimos un Manual Ilustrado de Actividad semana, el paciente deberá realizar cinco ciclos de
Física (Reynoso-Erazo, 2012), del cual se extrajo tres minutos por uno de caminata (20 minutos de
un fragmento del Programa de ejercicio progresivo ejercicio) por dos semanas. La tercera parte hace
(que se presenta más adelante) y que puede ser de que el paciente trote cuatro minutos seguidos por
utilidad en el manejo de pacientes hipertensos o uno de caminata en cuatro ciclos (20 minutos), por
post infartados, siempre y cuando se cuente con la otras dos semanas. La cuarta parte supone ahora
indicación médica de realizar actividad física. al paciente trotando cinco minutos seguidos por
uno de caminata por cuatro ciclos (24 minutos),
Retroalimentación biológica por dos semanas. La quinta parte del programa
Consiste en informar al sujeto respecto de procesos pide que el paciente trote seis minutos por uno de
isiológicos que habitualmente no siente ni ve u oye caminata, por tres ciclos (21 minutos). Al término
y, por tanto, no se da cuenta de ellos. Una manera de de esta etapa es probable que el paciente pueda
ofrecer retroalimentación biológica sobre la presión trotar por 10 minutos con un minuto de caminata
arterial consiste en efectuar un registro continuo de y en cuatro semanas es probable que pueda trotar
ésta en un valor medio, es decir, entre los valores 20 minutos seguidos. Si el paciente no puede
sistólico y diastólico. Al ofrecer al paciente un registro trotar, puede sustituirse el trote por la caminata; el
de este valor (sea por sonido o luz) el paciente puede objetivo de este tipo de ejercicio es que el sujeto
aprender a disminuir esas cifras. Cuando la presión mueva músculos, que NO desarrolle gran tensión
disminuye y el paciente permanece con cifras muscular (como en el levantamiento de pesas) y
normales durante varias sesiones, el siguiente paso que el ejercicio produzca calor, vasodilatación y
consiste en que registre sus cifras de presión arterial sudación. Tomado de: Reynoso-Erazo, L. (2012) Manual
diariamente durante un periodo prolongado para ilustrado de actividad física. México: UNAM (Modiicado).
darlo de alta del programa (Reynoso-Erazo, 1989;
Reynoso-Erazo y Seligson, 2005). Relajación
Además de la retroalimentación biológica, una
Programa de Ejercicio Progresivo: técnica que quizá tiene más difusión es la relajación
Inicialmente, el paciente es entrenado en aprender y sus variantes, ya que se utiliza desde hace muchos
a tomarse el pulso en el cuello (pulso carotídeo) años con el objeto de ofrecer tranquilidad a los
o en la muñeca (pulso radial). Deberá realizar pacientes. Existen varias maneras de lograrla, aunque
registros diarios de pulso con el objeto de conocer se considera de mayor facilidad para este tipo de
su línea base; este programa lleva al paciente a pacientes la relajación muscular progresiva, simétrica
trotar por dos minutos seguidos e inmediatamente y ascendente, iniciada a partir de las extremidades
volverse a tomar el pulso. Si el paciente presenta inferiores (Reynoso-Erazo y Seligson, 2005).

Capítulo 9 183
Identiicación de elementos estresantes y su manejo puede utilizar para alcanzar metas hacia la dis-
Además de lograr la relajación antes descrita, el minución del riesgo cardiovascular al competir
especialista en Medicina Conductual debe trabajar entre ellos.
con el paciente en la identiicación de elementos 3. Utilice sesiones grupales con estrategias cog-
estresantes o aversivos, y en el entrenamiento en nitivo-conductuales para enseñar habilidades
la relajación simpliicada ante éstos, con lo que se de modiicación de alimentación y para el de-
puede lograr una mejoría notable del paciente por sarrollo del programa de actividad física, para
disminución tanto de la hipertensión como del estrés. proveer modelamiento y aprendizaje observa-
La hipertensión arterial puede ser consecuencia de cional y de solución de problemas de manera
estrés, por lo que los componentes de su manejo grupal.
serán parte importante de un programa conductual 4. Utilice sesiones individuales para evaluar el
de intervención. Los programas de manejo del estrés punto en donde se encuentra el paciente para
para los pacientes cardiovasculares deberán enfocarse el cambio conductual, para identiicar con-
en estrategias de solución de problemas y en educar juntamente las metas hacia la reducción del
al paciente y a sus familiares para desarrollar estilos riesgo o para mejorar la salud cardiovascular y
de vida saludables. para desarrollar un plan personalizado que le
Finalmente, al diseñar programas de permita alcanzar las metas planeadas. Ofrezca
intervención para promover cambios de estilo de retroalimentación durante el progreso hacia la
vida hacia el incremento de la actividad física y consecución de las metas. Utilice medios im-
realizar cambios en la alimentación enfocados a presos individualizados.
reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular tome 5. Entrene al paciente en estrategias de automo-
en cuenta las recomendaciones del siguiente cuadro: nitoreo y establezca un plan para determinar
la frecuencia y duración de los contactos para
Recomendaciones: el seguimiento de acuerdo con las necesidades
1. Diseñe intervenciones con metas alcanzables del paciente; se debe evaluar y reforzar el pro-
enfocadas a cambiar las conductas de actividad greso hacia el alcance de las metas.
física y de alimentación más saludable. Utilice
estrategias adaptadas al paciente o al contexto (modiicadas de ACC/AHA, 2006; Redberg, et al, 2009; Eckel,
et al, 2013).
social y cultural del grupo. La información y
el programa que se ofrezca debe ser sensible
a las creencias, cultura, valores, lenguaje,
escolaridad y costumbres de la población a la REFERENCIAS
que va dirigida.
2. Incorpore estrategias que construyan la auto- ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.
eicacia durante la intervención. Utilice una (2006). Methodology Manual for ACC/AHA
combinación de dos o más estrategias (V. gr. Guideline Writing Committees. American
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Capítulo 9 191
(página en blanco)
CAPÍTULO 10

El especialista en Medicina Conductual


y la atención al enfermo renal

María Isabel Vázquez-Mata y Leonardo Reynoso-Erazo

Introducción debajo de los 10mL/min), lo que se maniiesta en una


La Organización Mundial de la Salud menciona a las presencia elevada de creatinina en el suero. Entonces
enfermedades renales y del tracto urinario como cau- aparecen las complicaciones propias del síndrome
santes de 850,000 muertes cada año; en prácticamen- urémico que se maniiesta mediante alteraciones:
te todo el mundo se ha demostrado un incremento gastrointestinales, hematológicas, cardiovasculares,
dramático en la incidencia y prevalencia de la Enfer- neurológicas y metabólicas.
medad Renal Crónica (ERC), las enfermedades cró- Los riesgos para padecer ERC son múltiples;
nico degenerativas como la Diabetes Mellitus tipo 2 alteraciones hereditarias, propias del desarrollo, ex-
y la Hipertensión Arterial están fuertemente ligadas posición a agentes nefrotóxicos, daños glomerulares
como factores de riesgo en la aparición de la ERC. o enfermedades crónicas que de manera directa o
Estas tres enfermedades contribuyen con el 60% de indirecta dañan la nefrona (unidad funcional del ri-
la mortalidad y aproximadamente con el 47% de los ñón), la enfermedad progresa hasta que es necesario
gastos de salud en el mundo (Chavez-Iñiguez, 2013); la diálisis o trasplante renal, este último por mucho,
de tal manera que la ERC es un problema de salud el mejor tratamiento para la enfermedad. Vale la pena
pública mundial y que afecta a millones de personas señalar que la diálisis es la técnica mediante la cual se
indistintamente de razas o extractos socioeconómi- sustituye parte de las funciones que los riñones han
cos, es un problema que según los estudios epide- perdido. Existen dos grandes variantes de este trata-
miológicos, se incrementará en los próximos años, miento: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, aun-
teniendo así el impacto en la calidad de vida de los que hay algunos pacientes que reciben tratamiento
enfermos que la padecen, lo anterior lo vuelve en- conservador (sin diálisis ni trasplante).
tonces un problema prioritario de atención debido al En nuestro país, la ERC se ubica entre las
alto costo del tratamiento. primeras 10 causas de muerte, alrededor de 60,000
La ERC se presenta cuando los riñones no pacientes se encuentran en un programa de diálisis,
son capaces de iltrar las toxinas y otras sustancias desafortunadamente debido a que el acceso a diáli-
de desecho de la sangre adecuadamente.  Fisiológi- sis y trasplante es limitado en la población sin seguro
camente, la ERC se deine como una pérdida len- médico, la mayor parte pertenece a la seguridad so-
ta, progresiva e irreversible de la función del riñón cial. (García, 2013).
(Martín de Francisco, Rodríguez-Puyol y Praga, Hoy día el campo de la nefrología se está
1997), se describe como una disminución en el  ín- desviando de enfocarse exclusivamente en aumentar
dice de iltrado glomerular (un funcionamiento por la sobrevida del paciente renal a proveer al paciente
una mayor atención y mejorar la calidad de vida. ta del paciente. Será importante conocer la enferme-
Esta es la oportunidad de formar grupos de trabajo dad y seguir el esquema que siguen los médicos para
multidisciplinarios que permitan integrar los avances no trabajar de manera desvinculada.
de la nefrología, de la medicina paliativa, de la Desde un modelo teórico cognitivo-
nutrición, de la medicina conductual, etc., dentro del conductual vincularemos la Medicina Conductual
tratamiento integral de estos pacientes con la inalidad y la ERC por lo que haremos referencia al estrés,
de hacer una rehabilitación completa del paciente ya que éste se vuelve el principal acompañante del
en la medida de lo posible. Se requieren sistemas problema médico puesto que la enfermedad crónica
de salud con programas adaptados a las necesidades genera estrés. La segunda parte nos permitirá
de los pacientes y en donde necesariamente deberá presentar los problemas psicológicos que más
integrarse el trabajo y las intervenciones del psicólogo frecuentemente acompañan al enfermo renal; en
especialista con el objetivo de colaborar con el este sentido presentaremos a la enfermedad renal
equipo médico en la atención integral del paciente. como evento estresante para posteriormente discutir
La Medicina Conductual supone un abor- sobre la aparición de datos de depresión. Aunada a
daje integral del paciente; y el papel de los factores la depresión, la literatura señala que el dolor en este
conductuales en el desarrollo de las enfermedades tipo de enfermos se torna como un problema de gran
es claro. En el abordaje psicológico de los pacien- importancia, por lo que se presentará la alternativa
tes con ERC será necesario inicialmente valorar si conductual de tratamiento del mismo. A lo largo de
el comportamiento del paciente es consecuencia de las distintas etapas de la enfermedad renal, la calidad
procesos bioquímicos relacionados con la enferme- de vida de los pacientes se modiica ya que el paciente
dad o si el comportamiento, los pensamientos y emo- debe adherirse al tratamiento medicamentoso, debe
ciones del paciente son debidos a la evaluación que restringir la alimentación y modiicar su patrón de
el paciente hace del ambiente en el que se encuen- ingesta de líquidos, presenta estrés, dolor, depresión,
tra. De tal manera que podemos tener pacientes con miedos e incertidumbre.
somnolencia, obnubilación, adinamia, encefalopatía Inicialmente mencionaremos que el paciente
urémica (término que se utiliza para describir la apa- que ingresa a un hospital es colocado a un ambiente
rición temprana de datos neurológicos y la respues- que lo intimida e irrita, aún cuando también lo atien-
ta a la diálisis). Los pacientes presentan alteraciones dan, al despojarse de su ropa ya se siente invadido en
variables de la conciencia, del comportamiento psi- su espacio personal, el paciente además, se ve sujeto
comotor, del pensamiento, de la memoria, del habla, a un horario y a actividades que no ha elegido. En
de la percepción y de la emoción. Los síntomas de este momento aún no sabe que le está sucediendo,
la encefalopatía urémica se deben a la disfunción del se nota inquieto por sus síntomas, preocupado ante
sistema nervioso y se maniiestan como deterioros la perspectiva de la hospitalización, el nerviosismo
cognoscitivos, neuromusculares, somatosensoriales por los exámenes médicos, intervenciones quirúrgi-
y autonómicos) y esto podría ser consecuencia de la cas y sus resultados, el paciente se encuentra en un
acumulación de productos metabólicos de desecho ambiente donde todo es desconocido y en espera de
y no producto de una incorrecta evaluación del am- un diagnóstico, en cuyo caso los hospitales omiten
biente; a diferencia de lo anterior, los pensamientos hacer algo para calmar tal inquietud, dado que desde
catastróicos ante el diagnóstico de ERC son produc- un inicio los pacientes hospitalizados pueden pre-
to de la incorrecta evaluación del ambiente. De tal sentar diversos síntomas psicológicos será necesario
manera que será necesario descartar prioritariamen- el abordaje del psicólogo especializado en medicina
te alguna cuestión médica involucrada en la respues- conductual.

194 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


Velasco y Sinibaldi (2001) mencionan que en médico y del personal de salud, y disminución de la
general las personas viven el momento del diagnós- resistencia y fuerza física. Es común también el temor
tico de una enfermedad crónica como una crisis, y a la muerte, los sujetos en hemodiálisis tienen miedo
durante el curso de la propia enfermedad, el paciente a las complicaciones derivadas de la enfermedad y
tendrá que enfrentarse en otros momentos con pro- de la diálisis; los que se someten a diálisis peritoneal
blemas secundarios al padecimiento que también le continua ambulatoria (DPCA) temen el riesgo de
son difíciles de sobrellevar y ante los cuales puede peritonitis, y los trasplantados el rechazo al injerto y
incluso entrar de nuevo en crisis. De esta manera, el efecto de la medicación inmunosupresora.
Reynoso y Seligson (2005) reieren a la insuiciencia Entre los factores especíicos que contribu-
renal como una enfermedad que genera estrés el cual yen a favorecer la ansiedad en la hemodiálisis pode-
complica la enfermedad, por lo que los componentes mos mencionar: la restricción de las vacaciones, de
del manejo del estrés serán parte importante de un la actividad física y del tiempo disponible; comezón
programa conductual de intervención, debido a que y las náuseas; el miedo a empeorar y el temor a un
los pacientes se encuentran sujetos a estrés crónico posible fallo de la máquina, el miedo al futuro y a los
ya que tratan de ajustarse en la medida de lo posible ingresos hospitalarios, así como a la dependencia de
a la terapéutica medicamentosa, siguen en lo posible la máquina.
la dieta y no restringen sus líquidos, además de que En el caso de la DPCA, hay que añadir el
generan falsas expectativas respecto al control de su tiempo dedicado a los recambios, las diicultades
enfermedad, por lo que cuando acuden a la consul- para pasar más de tres o cuatro horas fuera del domi-
ta médica, previa realización de estudios de labora- cilio, la presencia del catéter, la rutina exigida por el
torio, esperan encontrarse bajo control y dentro de tratamiento, las infecciones, los trastornos del sueño
cifras normales. y el dolor. En este grupo los temores más frecuentes
Algunos de los cambios de mayor importan- también están relacionados directamente con com-
cia en el estilo de vida de los pacientes renales es el plicaciones del tratamiento: las posibles peritonitis y
abandono o la reducción de la actividad laboral o de el mal funcionamiento del catéter.
estudio, los tres días semanales que tienen que acu- Por último, los pacientes trasplantados re-
dir a realizar la hemodiálisis al hospital y los cuatro nales, aunque se encuentran en el tratamiento más
recambios diarios de los pacientes en diálisis perito- deseable, no están exentos de fuentes de estrés. Las
neal suelen generar diicultades para poder desem- más frecuentes son los efectos secundarios de la me-
peñar un trabajo o dedicarse a los estudios con cierta dicación, el aspecto físico y el aumento de peso (cara
normalidad; cuando el paciente está trasplantado, de luna), en cuanto a los temores destacan el miedo
la preocupación se centra en el temor al rechazo del al rechazo, a estar expuestos infecciones por el mane-
injerto por sobreesfuerzo. Resulta relevante mencio- jo inmunosupresor, al futuro, a las hospitalizaciones,
nar que el impacto de la ERC y sus tratamientos no las pruebas diagnósticas y los resultados de las revi-
son iguales al inicio de la enfermedad y durante el siones periódicas.
curso de la misma. Los programas de enfrentamiento para los
Podemos identiicar agentes estresantes en pacientes con insuiciencia renal se enfocan a tra-
función de la modalidad de tratamiento (diálisis y bajar sobre el manejo del estrés, de la depresión, a
trasplante): restricciones en la dieta, disminución de desarrollar estrategias de solución de problemas y a
la capacidad sexual, cambios en las relaciones sociales educar al paciente y a sus familiares para mantener la
y familiares, cambios en la apariencia física, situación calidad de vida a pesar de las diálisis y en el mejor de
laboral y económica, dependencia del tratamiento los casos poder llegar a un trasplante renal.

Capítulo 10 195
La ERC no afecta únicamente a las condi- produce estrés (manifestado a través de respuestas
ciones físicas de los enfermos, sino que, al igual que emocionales negativas) que está asociado con cam-
sucede con otras enfermedades crónicas, también bios isiológicos observables que se presumen como
repercute en su estado emocional y sus hábitos co- resultado de estrés isiológico.
tidianos. Por ello, para valorar el estado de salud de En pacientes con ERC existen eventos es-
un paciente renal habrá que tener en cuenta cómo se tresantes que pueden causar elevación de la presión
siente, además de su funcionamiento orgánico. arterial, la cual ya se encuentra elevada como conse-
cuencia del propio padecimiento, a la ingesta de sal
Estrés y ansiedad o a la ingesta excesiva de líquidos (que en estos pa-
Las investigaciones en el campo del estrés (Lazarus, cientes se encuentran sumamente restringidos, 2Kg
Deese y Hamiliton, 1954; Lazarus, 1981; Nerenz y de peso interdiálisis). Como consecuencia de dichos
Leventhal, 1983; Lazarus y Folkman, 1984; entre eventos estresantes los pacientes pueden tener ele-
otros) estudiaron al estrés como un proceso; a partir vación de la presión arterial y frecuencia cardiaca,
de los estudios de estos autores se propuso que el es- lo cual sumado a su ya deiciente salud podría traer
trés se presenta ante la evaluación que realiza un su- como consecuencia complicaciones médicas.
jeto del medio en el que se encuentra, ante demandas Entendido así, el estrés no reside ni en el pa-
que no pueden ser satisfechas automáticamente con ciente ni en el ambiente, sino que es el resultado de
los recursos disponibles. cómo resuelva el sujeto una situación que identiica
En este punto se destaca el trabajo de Wil- como problemática, lo que implica que el paciente
son-Barnett y Carrigy (Latorre, 1994) en donde re- juega un papel determinante en la deinición tanto
gistraron las reacciones emocionales de un grupo de de los estresores como de las respuestas, a través de
pacientes desde su ingreso hasta el momento del alta. su percepción. Es así que en el marco de la ERC el
Las puntuaciones en ansiedad y depresión fueron especialista en Medicina Conductual trabaja con los
más altas en las 24 horas siguientes al ingreso que las pacientes para modiicar la percepción de las situa-
del resto del tiempo de estancia, concluyendo que la ciones, para que los pacientes aprendan a manejar el
hospitalización produce en los pacientes respuestas estrés. Las posibles respuestas enfocadas a resolver
emocionales negativas, y que una de ellas es la ansie- el problema o eliminar la amenaza o simplemente
dad; y ésta depende, en cierta medida, de factores de paliar las consecuencias del evento se denominan en-
naturaleza individual. frentamiento (ver capítulo 7).
Un estudio sobre estrés psicológico, fue rea- En el caso de la ERC el enfrentamiento diri-
lizado por Volicer et al. (Latorre 1994) quienes elabo- gido a la emoción consiste en procesos cognoscitivos
raron una escala de evaluación del estrés hospitalario encargados de disminuir el grado de trastorno emo-
(HSRS). Además de validar la escala, comprobaron cional e incluyen estrategias como: evitación, mini-
que las circunstancias que provocaban mayor nivel mización, distanciamiento, atención selectiva, com-
de ansiedad eran las relacionadas con el dolor, el paraciones positivas y extracción de valores positivos
miedo a las consecuencias de la enfermedad y la falta a los acontecimientos negativos. Lo utilizamos para
de información sobre la misma. Utilizando el HSRS, conservar la esperanza y el optimismo, además de
estudiaron los cambios en la frecuencia cardiaca y que nos permitiría negar tanto el hecho como su im-
en la tensión arterial durante la hospitalización, en- plicación, no tener que aceptar lo peor y actuar como
contrando correlaciones signiicativas entre esos pa- si lo ocurrido no nos importara.
rámetros y las puntuaciones obtenidas en la HSRS. El enfrentamiento dirigido al problema es un
De esta manera, mencionan que la hospitalización conjunto de estrategias dirigidas a la deinición del

196 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


mismo, a la búsqueda de soluciones alternativas, a la con las complicadas y desgastadas tareas que debe
consideración de alternativas con base en costo/be- emprender. El personal de salud debe tomar con-
neicio y a la elección y aplicación de las estrategias. ciencia de estos procesos y dedicar a la información
Esto supone buscar estrategias para el ambiente y es- el tiempo que sea necesario, no sólo porque una co-
trategias para el sujeto. rrecta información es un derecho de todo enfermo y
El modelo de estrés y enfrentamiento es utili- su familia desde el punto de vista ético, sino también
zado para el manejo del estrés en estos pacientes y debe valorando el poderoso papel que la información tie-
centrarse en lo general en tres áreas fundamentales: ne en el ámbito preventivo. Esta tarea debe llevarse
1. Que el paciente reciba información (y educa- a cabo en sitios adecuados que favorezcan el diálogo
ción) sobre el problema que presenta. y las preguntas, teniendo en cuenta las diicultades
2. Que el paciente tenga la sensación de que él con- cognitivas que existen en los momentos críticos.
trola los eventos y no al revés. Los momentos críticos podemos describir-
3. Que cuente con una red de soporte social. los con una elevación inicial de tensión que lleva a
El diagnóstico médico se hace a partir del activar mecanismos habituales de solución. Imagine-
relato que el enfermo o sus familiares hacen, de los mos que ésta es la situación de un enfermo que aca-
síntomas, se deduce el interés y cuidado que hay que ba de ser informado de que padece ERC y a corto
poner en el diagnóstico. Balint y Norell (1973) sostie- o medio plazo, puede entrar en diálisis. La falta de
nen que éste es un proceso crucial en la relación mé- éxito de los procedimientos usuales para resolver
dico-enfermo, ya que de la manera en que el pacien- problemas y la persistencia del impacto del suceso
te perciba o no que es comprendido e informado de desencadenante, en este caso el diagnóstico, produce
forma efectiva por el médico sobre su padecimiento, un aumento considerable de la tensión, de los senti-
dependerá entre otros factores, el futuro de la rela- mientos de trastorno e ineicacia. Como la tensión se
ción médico-paciente y la adhesión al tratamiento. incrementa, se movilizan otros recursos en el intento
El primer contacto con la enfermedad renal de reducir los niveles de ansiedad que se han desen-
y los sistemas de salud es la etapa donde se inicia la cadenado a partir del anuncio de la enfermedad. El
relación médico-paciente, se solicita y/o se recibe la mecanismo utilizado puede consistir en redeinir el
información sobre el diagnóstico y pronóstico de la problema, renunciar a objetivos previos que parecen
enfermedad y se activan las respuestas de emergencia incompatibles con la situación actual, etc. Si ninguno
tanto en el ámbito individual como familiar, comienza de los mecanismos activados es efectivo, la tensión
entonces, el proceso de aprendizaje de convivir con continúa incrementándose dando como resultado
la enfermedad. una desorganización emocional grave por lo que la
Se produce un primer momento de desor- intervención del especialista en Medicina Conduc-
ganización extrema (confusión, ambivalencia, senti- tual resulta de suma importancia en esta primera in-
mientos de soledad, angustia) que conducirá a algu- teracción con el enfermo crónico y en una situación
na forma de reorganización negativa o positiva para de crisis ante el recién diagnóstico.
el enfermo y su familia. Este estado de conmoción Logan, Pelletier y Hodgins (2006) señalan
inluye en la calidad de las relaciones y la comunica- que aunque hay estudios que han investigado las
ción con el mundo exterior obstaculizando incluso la relaciones entre estresores y estrategias de enfren-
petición de información al médico. Esta diicultad se tamiento en pacientes sujetos a hemodiálisis, los
aprecia en estos momentos en que el enfermo nece- investigadores no han separado a los sujetos en dis-
sita ayuda de su red social en mayor grado para evitar tintos grupos etarios. Esto diiculta el discernir si las
una respuesta emocional exagerada y poder cumplir estrategias de enfrentamiento pueden ser únicas para

Capítulo 10 197
adultos mayores. Dada la cantidad de adultos mayo- rios y se asignaron 5 pacientes a un grupo control y
res recién diagnosticados con ERC y que requieren 5 pacientes a un grupo experimental, el programa
tratamiento de hemodiálisis resulta esencial enten- de intervención constó de 16 sesiones que contenía
der los tipos de estresores a los que se encuentran su- técnicas cognitivo conductuales como reestructura-
jetos y las estrategias de enfrentamiento que utilizan. ción cognitiva y relajación, se realizaron mediciones
Los autores realizaron una búsqueda bibliográica y pre y post tratamiento con check list de síntomas de
encontraron 30 artículos de importancia, reiriendo ansiedad, Inventario de depresión de Beck, Inventa-
las tres modalidades de diálisis (hemodiálisis, hemo- rio de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE), escala bre-
diálisis en casa y diálisis peritoneal), con pacientes en ve de estrés y la escala de desarrollo del problema,
rangos de edad desde 18 hasta 87 años. Los estudios encontrándose diferencias estadísticamente signii-
que investigaron los estresores en pacientes someti- cativas en los pacientes que recibieron tratamiento
dos a hemodiálisis tienen ya más de dos décadas. A presentando menor estrés y ansiedad así como un
pesar de los avances en el tratamiento, la fatiga, la decremento en el número de recaídas (numero de
restricción de líquidos y la restricción de alimentos hospitalizaciones presentadas durante el plan de in-
han sido señalados como los más molestos. Otros tervención) comparándolos con aquellos pacientes
estresores que han sido referidos por los pacientes que no recibieron tratamiento. Concluyendo que la
entre los más importantes son los calambres, la in- intervención tuvo efectos positivos y habilitó a los
certidumbre respecto al futuro, la limitación de la sujetos en el manejo de su estado emocional y mejo-
actividad física y la interferencia con el trabajo. ró la manera de afrontamiento a la enfermedad.
Los recursos de enfrentamiento de los pa- Vázquez (2009) evaluó la efectividad de un
cientes en diálisis han sido investigados en diferentes programa psicológico cognitivo-conductual para re-
estudios. Un estilo de enfrentamiento que se sugiere ducir ansiedad y estrés en pacientes con tratamiento
es utilizado frecuentemente por los pacientes sujetos de hemodiálisis por ERCT utilizando retroalimen-
a hemodiálisis es el optimismo. El estilo optimista in- tación biológica (biofeedback) y relajación. Partici-
cluye estrategias como pensar positivamente, man- paron ocho pacientes del servicio de Nefrología del
tener una expectativa positiva, compararse contra Hospital Juárez de México con mediciones de presión
otros pacientes que se encuentren en situaciones si- arterial y frecuencia cardiaca, se les aplicaron instru-
milares. Los adultos mayores utilizan más estrategias mentos de evaluación antes y después de realizar el
de enfrentamiento dirigidas hacia la emoción debido programa (inventario de ansiedad IDARE y una es-
a la naturaleza de los estresores encontrados. Esta cala subjetiva de estrés) en un diseño de caso único y
población se encuentra probablemente confrontada replicación intrasujeto con línea base retrospectiva.
con otros problemas de salud crónico-degenerativos Se compararon mediciones de presión arterial, fre-
que les impide enfrentar enfocados al problema (Lo- cuencia cardiaca, ansiedad y estrés antes, durante y
gan, et al., 2006). después del tratamiento. Los pacientes disminuye-
Desde hace algunos años los residentes en ron su ansiedad y estrés, siendo esta reducción esta-
Medicina Conductual han trabajado en la reducción dísticamente signiicativa, concluyendo que el uso de
de la ansiedad y el estrés en los pacientes sometidos relajación combinada con retroalimentación biológi-
a diálisis y hemodiálisis; Becerra (2006) realizó un ca resultó eicaz.
protocolo con la intención de reducir el estrés, an-
siedad y mejorar el afrontamiento a la enfermedad Apoyo Social
en un grupo de 10 pacientes nefropatas del Hospital El soporte social es un área donde se considera de
Juárez de México, los participantes fueron volunta- manera importante a la familia, la cual es el ente so-

198 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


cializador del individuo, trasmite hábitos, actitudes, cia negativa sobre la salud del individuo enfermo que
costumbres, creencias y conductas vinculadas a la genera la soledad y el aislamiento, lo que en nuestra
percepción de salud y de enfermedad. Es precisa- opinión justiican el interés creciente que se le brin-
mente este grupo social conjuntamente con el apo- da al apoyo social en las enfermedades crónicas.
yo social lo que se intenta promover en los pacientes La relación entre apoyo social y enfermeda-
con ERC, pues es conocida la función fundamental des crónicas se establece fundamentalmente en el
de la familia como generadora de apoyo social a sus proceso de enfrentamiento y la adaptación a la en-
miembros, ya que es el primer grupo humano donde fermedad, se identiica además como modulador del
se desarrolla el individuo y con el cual se establecen estrés que genera ser portador de una enfermedad.
vínculos más estrechos en donde los sujetos aspiran Durante este período se produce una reor-
a recibir la mayor fuente de apoyo. ganización de los roles familiares, las funciones que
Desde el punto de vista práctico hemos po- venía desempeñando el enfermo se redistribuyen en
dido comprobar en nuestra labor asistencial la cre- el resto de los miembros del sistema familiar, per-
ciente necesidad en estos pacientes del apoyo social mitiendo que éste reasuma dichas funciones en los
por las características propias de la enfermedad. momentos de remisión/estabilización de la enfer-
También hemos observado en nuestra labor profe- medad. Es el momento también en que se produce la
sional la peculiaridad de pacientes, en cuanto al nivel designación/aceptación del rol de cuidador primario
de demanda que le es impuesto, no sólo por conside- y todo el esfuerzo del grupo se centra en mantener
rarse familias con exigencias adicionales al contar en la enfermedad en su lugar, tratando de activar los
su seno con un paciente crónico, sino además, por mecanismos individuales y familiares de control y
asumir ciertos roles que son característicos de las enfrentamiento de la enfermedad. Lo ideal sería que
familias de pacientes crónicos (siempre acompañan la familia también se planteara estrategias para tratar
al paciente al tratamiento, se privilegia en muchas de hacer compatibles los cuidados del enfermo con la
ocasiones la atención al enfermo por lo que algunos reanudación de la vida normal, intentando que se in-
miembros abandonan el trabajo para ocuparse de terrumpa lo menos posible el ciclo vital de cada uno
ellos). Esta situación pone a la familia en riesgo de de sus miembros, el ciclo vital familiar y en general,
una disfuncionalidad si no enfrenta de manera ade- que se puedan llevar a cabo en la medida de lo posi-
cuada el hecho de contar con un sujeto enfermo en ble, los planes de todos.
su núcleo. Cuando la familia fracasa al intentar “mante-
El estudio del apoyo social se hace particu- ner la enfermedad en su lugar”, ésta se cuela en to-
larmente necesario en las enfermedades crónicas, dos los intersticios de las relaciones, instaurándose
pues su nivel de cronicidad va deteriorando progresi- relaciones disfuncionales, con importantes reper-
vamente a los sujetos que la padecen y hace que este cusiones para todos. En el caso del cuidador prima-
recurso sea de gran importancia para estas personas, rio y el miembro de la familia enfermo, se establece
debido a su inluencia en los niveles de salud y como entre ellos una relación estrecha que a veces excluye
amortiguador de las consecuencias negativas de estas a otros miembros de la familia. Este hecho conduce
enfermedades; los problemas que se prolongan en el a la separación de esta diada del resto, con el consi-
tiempo o que tienden a sugerir que a pesar de la ayuda guiente empobrecimiento de las relaciones entre am-
brindada no habrá ningún cambio en la situación (las bos que pueden alcanzar un carácter tan exclusivo y
enfermedades crónicas y estadios terminales) favore- circunscrito a estas dos personas, que se lesionen las
cen el retiro del apoyo y la disminución de la dispo- relaciones con el resto. ¿Imagina el lector lo que pue-
nibilidad de este recurso, con la consecuente inluen- de suceder cuando el cuidador primario es la madre

Capítulo 10 199
de un niño con enfermedad renal y va centrándose signiicativa entre soporte social y agradabilidad. Un
progresivamente en éste, descuidando su relación gran soporte social y la agradabilidad elevada por
con los demás hijos y con su pareja? parte de los pacientes resultaba en la disminución
Entre estos patrones rígidos hay que desta- de los síntomas depresivos a los largo del tiempo,
car también la característica de sobreprotección al mientras que el soporte social por sí solo tenía
enfermo y la llamativa dependencia que se establece poco efecto sobre la depresión en sujetos que se
entre cuidador y enfermo. En nuestra experiencia, encontraban bajos en deseos de agradar.
la dependencia que aparece al principio de una sola Aunque pocos estudios han examinado el
dirección, es decir, la dependencia del enfermo a su apoyo social en la ERC y en la ERCT, los lazos entre
cuidador primario, con el tiempo, es de doble direc- soporte social, afecto depresivo y calidad de vida han
ción ya que la vida del cuidador se empobrece y se sido documentados previamente (Patel, Peterson y
circunscribe al enfermo, con el consiguiente estable- Kimmel, 2005). El objetivo de este estudio fue exa-
cimiento de la dependencia mutua. minar la hipótesis de que la asociación entre sopor-
La sobreprotección es un comportamiento te social y síntomas depresivos entre pacientes con
típico de emergencia y por lo tanto de las situacio- ERC podría variar como función de las diferencias
nes de crisis. Se exime durante un tiempo al paciente individuales en agradabilidad, es decir, la capacidad
de realizar cualquier tipo de esfuerzo o tarea, siendo del individuo de ser simpático y agradable para otros.
sustituido por otro u otros miembros del grupo fa- Encontraron que el soporte social y las diferencias
miliar de manera transitoria. El enfermo puede vivir individuales en agradabilidad se encuentran asocia-
esa sobreprotección como limitadora de la vida nor- das con síntomas depresivos entre los pacientes con
mal, pero también a veces como un amparo necesa- ERC. Los pacientes con agradabilidad elevada cuan-
rio ante el tremendo desgaste que supone enfrentar do tenían gran soporte social reducían los síntomas
la disfuncionalidad que produce la enfermedad o el de depresión, mientras que para los pacientes bajos
miedo a la muerte. Es deseable que esta protección, a en agradabilidad el soporte social tenía poco efecto
veces necesaria, sea sustituida por una progresiva re- en la depresión.
cuperación de responsabilidades acordes al grado de
deicit que ha producido la enfermedad. Esta situa- Depresión y desesperanza aprendida
ción de recuperación produce tensiones importan- El trastorno depresivo es una enfermedad que afec-
tes, pero necesarias, que permiten al grupo familiar ta el organismo, el estado de ánimo y la manera de
transitar desde la etapa de crisis a otra más saludable. pensar. Afecta la forma en que una persona come y
Hoth, Christensen, Ehlers, Raichle y Lawton duerme. Afecta cómo uno se valora a sí mismo (au-
(2007) estudiaron el papel del soporte social en toestima) y la forma en que uno piensa. Un trastorno
el ajuste del paciente ante la enfermedad crónica, depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de
señalando que las diferencias individuales juegan tristeza. No indica debilidad personal. No es una con-
un papel de moderador. Se examinó la hipótesis de dición de la cual uno puede liberarse a voluntad. Las
que la relación entre el soporte social y los síntomas personas que padecen de un trastorno depresivo no
depresivos diferirían como función de las diferencias pueden curarse simplemente por querer estar bien.
individuales. Se estudiaron 59 pacientes con ERC Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas,
utilizando la Social Provisions Scale, el Beck Depression meses e incluso años.
Inventory (BDI) y el NEO-Five-Factor Inventory, La depresión ha sido identiicada como una
fueron seguidos y estudiados un año y medio complicación comórbida en una variedad de proble-
después. El análisis estadístico reveló una interacción mas médicos, entre los que podemos mencionar a

200 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


la diabetes mellitus, el infarto miocárdico y la ERC. cen estar relacionados con el ajuste del paciente al
A pesar de ello, la salud psicológica de los pacientes tratamiento, la mejoría en los parámetros nutricio-
con ERC en hemodiálisis no ha sido estudiada ex- nales, el incremento en la percepción de apoyo social
tensamente. La prevalencia de depresión en pacien- y la modulación del sistema inmunológico. Aunque
tes con ERC no ha sido determinada (en la Unión los métodos para evaluar la depresión siguen siendo
Americana) debido al uso de diferentes deiniciones controversiales, en pacientes con ERCT en hemo-
de depresión, de distintas formas de evaluarla, del diálisis parece ser que un puntaje del BDI entre 14 y
sobrelapamiento de la sintomatología depresiva con 16 tiene mayor sensibilidad y especiicidad al hacer
síntomas de uremia y con la confusión de los efectos diagnóstico de depresión en este tipo de pacientes
de los medicamentos. (Kimmel, Cukor, Cohen y Peterson, 2007; Kimmel,
La depresión y su papel como mediador de Cohen y Peterson, 2008).
la sobrevida en pacientes con ERC ha sido contro- La ERC afecta al individuo a nivel cognosci-
versial. La depresión se ha asociado con incremento tivo, emocional y conductual desde el momento en
de la mortalidad en pacientes hospitalizados pos- que recibe el diagnóstico. El paciente experimenta
tinfartados y con otras enfermedades. Muchos de un fuerte impacto emocional que tiene como conse-
los síntomas utilizados para diagnosticar depresión cuencia un estado de tristeza y miedo por la incerti-
mimetizan aquellos de algunas enfermedades médi- dumbre del curso de la enfermedad y por la certeza
cas, incluyendo la uremia. Kimmel et al. (2000) estu- del giro que ésta dará a su vida. Lazarus y Folkman
diaron a 295 sujetos, la mayoría afroamericanos, en (1986) sostienen que, aunque la negación en un pri-
hemodiálisis y utilizaron el Beck Depression Inventory mer momento puede tener una función protectora
(BDI); Hedayati, Bosworth, Kuchibhatla, Kimmel y que reduce los niveles de estrés generados por el
Szczech (2006) examinaron la prevalencia de depre- diagnóstico, si persiste puede alterar de alguna forma
sión y la sensibilidad y especiicidad de autorreportes el tratamiento a seguir, pues al no reconocer su en-
utilizando la Physician-administered Structured Clini- fermedad no reconocerá su tratamiento. En nuestra
cal Interview for Depression contra el BDI y la Cen- experiencia clínica los pacientes que la presentan no
ter for Epidemiological Study of Depression. Sugieren perciben claramente la relación entre su comporta-
que la depresión podría mediar la pobre sobrevida miento y las consecuencias que éste produce, lo que
de los pacientes en hemodiálisis, pero solamente en lleva al paciente a emitir conductas de pasividad y a
períodos breves. De allí la importancia de reconocer creer que nada de lo que haga puede mejorar su situa-
y diferenciar entre depresión y datos por uremia, así ción. La desesperanza aprendida es el estado psicoló-
como el poder intervenir de manera oportuna en el gico que se produce cuando los acontecimientos son
paciente con ERC en hemodiálisis. Hay lazos entre la percibidos como incontrolables y que no se puede
depresión y la ERC y éstos probablemente sean bi- hacer nada por cambiarlos; para Seligman (1975) lo
direccionales. El tratamiento de la depresión podría incontrolable es justamente lo que produce la deses-
lograr mejoría tanto en aspectos médicos como psi- peranza. La baja motivación ocasionada por la deses-
cológicos. Dado que la toma de medicamentos anti- peranza aprendida ocurre por la discrepancia entre la
depresivos es riesgosa por la ERC, la terapia cogniti- percepción del control y el control real. Un ejemplo
vo-conductual se vuelve una herramienta promisoria de esta relación supone que si el paciente renal no ha
para este tipo de pacientes (Cukor, Peterson, Cohen aceptado la enfermedad y en tanto no haya un reajus-
y Kimmel, 2006; Cohen et al., 2007). Los mecanismos te emocional a su nueva condición de vida, la adhe-
por los que se vinculan la depresión con la sobrevida rencia al tratamiento se verá afectada de tal manera
en pacientes con ERCT son poco claros, pero pare- que suele suceder que los pacientes llegan a sus sesio-

Capítulo 10 201
nes de hemodiálisis invadidos de líquido, el cual será Se han implementado protocolos especíi-
imposible de compensar aún con el procedimiento cos que tienen como objetivo primordial el mejora-
hemodiálitico, se nota en ellos una incesante inten- miento de los pacientes en la unidad de hemodiálisis;
ción de no querer estar mejor dado que aun cuando actualmente se cuenta con intervenciones dirigidas
hacen esfuerzos por controlar la enfermedad, ésta los a disminuir la ingesta de agua en este tipo de pacien-
rebasa; presentan pensamientos característicos del tes (Ojeda, 2005), a través de la Psicoeducación en
tipo: “por más que hago nada cambia,” “para qué hago cuanto a la cantidad de agua que debe consumir dia-
si de igual forma moriré,” “el tratamiento no funciona riamente, de tal manera que el paciente comprenda
porque no me siento mejor.” la importancia de controlar su ingesta de agua. Poste-
La relación entre la depresión, la desadhe- riormente se entrena al paciente en relajación autó-
rencia y la desesperanza aprendida en un paciente re- gena con instrucciones de autosugestión tratando de
nal es catastróica, debido a que el paciente en algún que pueda alargar el período en que consume agua por
momento llegará por el servicio de urgencias con día, se realizan autorregistros de la cantidad de vasos
edema pulmonar agudo que evidentemente pone de líquido consumidos durante los días que no acu-
en riesgo inminente su vida y en ocasiones llega a la de a la sesión de hemodiálisis y se refuerza la reduc-
muerte. ción de ingesta, se da retroalimentación al paciente
La desesperanza aprendida produce un rápi- en los valores de peso interdiálisis y presión arterial.
do deterioro que impide responder de forma adap- Además de los ya mencionados, hemos ob-
tativa a una situación traumática o iniciar respuestas servado que los pacientes en hemodiálisis presen-
voluntarias para ejercer control sobre los aconte- tan renuencia a otro tipo de tratamiento; rechazan
cimientos. Incluso, diiculta a la persona aprender la revaloración de las condiciones de la cavidad pe-
que su respuesta ha sido eicaz, cuando realmente lo ritoneal que de ser útil los haría regresar a un trata-
haya sido; por ello, la percepción de incontrolabili- miento de diálisis peritoneal, sin embargo es claro
dad se caracteriza por una marcada distorsión de la observar que el paciente interpreta esta situación
percepción de control. En los pacientes renales, la como rechazo e incomprensión del personal de salud
desesperanza aprendida podría suponer un verdade- y la percepción de esto lo puede conducir a un es-
ro obstáculo para la adaptación a la enfermedad; el tado de tristeza en diferentes grados. Al interrogar a
paciente ha aprendido que se encuentra indefenso, los pacientes acerca de su percepción del tratamiento
lo que disminuye su motivación para actuar, bloquea mencionan acerca de la constante vigilancia por par-
su capacidad cognoscitiva para percibir sucesos e in- te del equipo médico y ante cualquier complicación
crementa su emotividad. El paciente al no ver mejo- la atención es inmediata y delegan su responsabili-
rías en su condición de salud, en algunos casos por el dad del tratamiento al equipo de salud y reieren un
contrario, debe soportar retrocesos, le hace percibir bienestar emocional al encontrarse en hemodiálisis
una falta de control sobre la situación y resignarse de que en otro tipo de diálisis. Es importante mencionar
manera exagerada, reairmando que no habrá forma este aspecto ya que en México la primera opción de
de que su situación cambie, aunque se le presenten tratamiento ofrecido es diálisis peritoneal y el segun-
alternativas más adaptativas. Lo anterior lleva al pa- do hemodiálisis, en estos casos el médico conductual
ciente a perder la conianza en sí mismo y al debi- realiza intervenciones dirigidas a la solución de pro-
litamiento progresivo de su autoestima, lo que a su blemas y toma de decisiones acerca del mejor trata-
vez podría inluenciar su percepción de autoeicacia miento para cada paciente.
y reforzará la desesperanza ante su enfermedad. El especialista en Medicina Conductual uti-
liza la terapia cognitivo conductual ya que es uno

202 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


de los enfoques con más intervenciones realizadas general tres sesiones semanales de 3 a 6 horas para
en el ámbito clínico, además de ser generalizables lo cual los pacientes deben acudir a una unidad es-
a distintas poblaciones y trastornos, como la ansie- pecializada, mientras que el trasplante renal exitoso
dad, depresión, estrés de las cuales se ven afectados requiere de la ingestión diaria de medicamentos in-
la mayoría de nuestros pacientes renales. En nuestra munosupresores, aunque los estresores psicosociales
experiencia, el trabajo que surge de la terapia con- continúan afectando a los receptores.
ductual se amplía al aspecto cognitivo integrándose La intrusividad de la enfermedad se produce
para modiicar conductas y emociones y así poder por la disrupción de actividades y de intereses del pa-
generar respuestas más adaptativas que han resulta- ciente valoradas como de importancia por éste pero
do eicaces para nuestro trabajo como profesionales impuestas obligatoriamente por la enfermedad y su
de la salud. La terapia cognitivo conductual permi- tratamiento. Este constructo inluencia los esfuerzos
te que el paciente identiique los pensamientos que que los enfermos realizan directamente, como resul-
generan emociones disfuncionales y actúe para op- tado de reducir las experiencias ante actividades e
timizar su eicacia en la toma de decisiones sobre el intereses de los pacientes e indirectamente, debido a
mejor tratamiento, de esta forma disminuir riesgos y que reduce la percepción de control personal.
complicaciones en su salud. La intrusividad de la enfermedad media el
impacto psicosocial de la enfermedad crónica, se
Intrusividad relaciona inversamente con las percepciones de con-
La ERCT introduce retos psicosociales signiicativos trol personal y correlaciona signiicativamente con
y demandas adaptativas. Los pacientes experimentan indicadores de calidad de vida como satisfacción de
la amenaza constante de muerte, disminución de la la vida, estado de ánimo positivo y negativo, sínto-
fuerza física, dependencia de maquinarias médicas mas depresivos, autoestima y ajuste marital.
y del personal médico y paramédico, tensiones vo- La importancia del contexto familiar ha sido
cacionales y económicas, restricciones en la alimen- reconocida desde hace tiempo en los pacientes con
tación e ingesta de líquidos, además de regímenes ERC; la enfermedad puede afectar a la familia de
médicos farmacológicos complejos. Estos cambios diversas formas: El involucramiento del cónyuge y
imponen limitaciones en el estilo de vida, además de otros miembros de la familia es de gran importancia
volverse retos adaptativos para los cónyuges y otros para la diálisis en casa, pero los miembros de la
miembros de la familia. familia pueden ver este involucramiento como una
Las disrupciones en el estilo de vida atribui- carga ya que el régimen de tratamiento requiere que
bles a la enfermedad y a su tratamiento se han deno- los familiares modiiquen sus estilos de vida y rutinas
minado “intrusividad de la enfermedad” y la inves- diarias. En algunos casos, los familiares pueden
tigación sobre el tema muestra que este constructo asumir nuevos roles dentro de la familia, por ejemplo
ejerce un poderoso impacto psicosocial en aquellos el cónyuge como cuidador primario. En otros casos
pacientes que se encuentran enfrentando los retos los roles se revierten ya que el esposo sano tiene
de la enfermedad crónica. La investigación en ERC que asumir responsabilidades abandonadas por el
indica que la intrusividad de la enfermedad diiere enfermo. Este tipo de cambios ejercen profundos
sustancialmente de acuerdo con el tipo de tratamien- efectos que pueden alterar el clima social de la familia
to empleado; por ejemplo, si el paciente se encuen- y comprometen la calidad de vida de la familia. Por
tra en diálisis peritoneal ambulatoria, ésta involucra otra parte, una familia con atmósfera de buen soporte
por lo general cuatro cambios de líquido en períodos social puede amortiguar los efectos emocionales
de 30 a 60 minutos. La hemodiálisis requiere por lo de la enfermedad y probablemente puede extender

Capítulo 10 203
la sobrevida del paciente. Es probable que el ajuste factores son los siguientes: a) la diicultad de acceso
del esposo sano se encuentre inluenciado por las a medicamentos y tratamientos b) los bajos niveles
reacciones del esposo enfermo (Devins, Hunsley, de educación en la población general c) la ubicación
Henry-Mandin, Taub y Paul, 2007). de la distribución geográica de los facilitadores del
cuidado de la salud y d) la promoción de los factores
Adherencia culturales (Sánchez-Sosa, 2002).
La falta de adherencia constituye un problema con- La adherencia depende en gran medida de la
siderable que tiene como consecuencia la ineicacia historia de vida de cada persona, es decir, si los pa-
del tratamiento, aumentando la morbimortalidad así dres promovían conductas adherentes durante la in-
como los costos en la asistencia sanitaria. La Orga- fancia, de adultos será más probable que se adhieran
nización Mundial de la Salud (OMS) señala que el a un tratamiento médico. Taylor (2007) señala que
incumplimiento del tratamiento médico en enferme- los hábitos de salud se desarrollan al haber sido re-
dades crónico-degenerativas (diabetes, el cáncer y forzados por determinados resultados, como la apro-
cardiovasculares), se ha convertido en un problema bación de los padres, con el tiempo se vuelve inde-
económico ya que en los países desarrollados sólo el pendiente de ese reforzamiento y persiste debido a
50% de pacientes cumplen con el tratamiento, lo cual los factores ambientales con los que usualmente está
se agrava en países pobres, donde el acceso a los me- relacionado. Por esta razón un hábito de conducta
dicamentos es limitado debido a la falta de recursos puede ser extremadamente difícil de cambiar.
(Martín y Grau, 2004). La adherencia a las restricciones alimentaria
Se han realizado diversos trabajos enfocados y de líquidos es un factor de gran importancia para
a promover la adherencia terapéutica, entre ellos determinar el bienestar de los pacientes en hemo-
se encuentra el protocolo de Safren (2000) que de- diálisis. Los pacientes que no se adhieren a las res-
ine los pasos vitales para la adherencia terapéutica. tricciones de líquidos se encuentran en mayor riesgo
Este protocolo inicia con psicoeducación al pacien- de presentar deterioro en el sistema cardiovascular,
te, para informarle sobre su enfermedad y cuidados; insuiciencia cardiaca congestiva y muerte prematu-
además de la importancia de acudir a la consulta, es ra. A pesar de estas consecuencias médicas, el rango
decir, que beneicios tiene el adherirse a las citas con estimado de no adherencia de los pacientes en he-
el médico y la comunicación con él, para satisfacer modiálisis a líquidos varía entre el 70 y 94% (Brady,
sus dudas de la enfermedad y tratamiento (beneicios Tucker, Alino, Tarrant y Finlayson, 1997).
y consecuencias). El cumplimiento de indicaciones en los pa-
Por otra parte, los efectos secundarios de los cientes con hemodiálisis depende en gran parte de
tratamientos son factores que intervienen en la adhe- deinir parámetros. A la fecha, los investigadores en
rencia, ya que pueden ser más perturbadores que los el campo no han podido ponerse de acuerdo en un
síntomas de la enfermedad; los efectos secundarios y índice que sirva como estándar para la medición del
las reacciones adversas a los medicamentos pueden cumplimiento. Cumplimiento en esta población de-
actuar como estímulos aversivos y producir un des- pende de la extensión en la cual la conducta del in-
censo en la adherencia. dividuo corresponde con las indicaciones médicas
Para promover y mantener la adherencia es referentes a restricciones dietéticas, medicamentos y
importante considerar que existen otros factores que programa de diálisis. Esto puede ser medido con ín-
intervienen en la adherencia terapéutica y que tienen dices objetivos y subjetivos, pero es difícil de evaluar
que ser enfatizados para un manejo adecuado de la con certeza. El cumplimiento conductual se ha aso-
intervención que se pretende hacer. Algunos de estos ciado con sobrevivencia pero los mediadores de este

204 Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo


efecto están poco entendidos. Recientemente los El papel del dolor en la percepción de los
autores establecieron mediciones cuantitativas para pacientes con ERCT ha sido poco reconocido. La
evaluar el efecto de acortar los tiempos entre diálisis mayor parte de ellos se queja de dolor y no ha sido
y el “saltar” tratamientos por parte de los pacientes tratado adecuadamente; si el dolor recibiera trata-
en comparación con los tiempos prescritos por los miento adecuado, mejoraría la calidad de vida de los
médicos. Dada la complejidad de este parámetro, se pacientes. Los pacientes con enfermedad renal pre-
han utilizado medidas como la ganancia de peso in- sentan frecuentemente dolor, por lo que se requiere
terdialítico, el fosfato sérico y las concentraciones de de una buena evaluación de éste y de su manejo, ya
potasio como indicadores de cumplimiento conduc- que los pacientes tienen el grave riesgo de que ante la
tual. Desafortunadamente cada una de estas variables función renal deteriorada no se pueden utilizar anal-
puede ser inluenciada por factores no relacionados gésicos a libre demanda. Para ello, el especialista en
con el seguimiento de los regímenes médico y die- Medicina Conductual debe realizar un interrogatorio
tético, como por ejemplo, la función renal residual, cuidadoso para identiicar: ¿cuándo se aprendieron
la técnica de diálisis, algunos medicamentos y las in- las conductas de dolor? ¿Cuán reforzante es quejar-
teracciones entre estos elementos pueden afectar las se? Independientemente del fenómeno doloroso, es
medidas (Kimmel et al., 2000). de gran importancia entender el contexto en el que
Christensen, Raichle, Ehlers y Bertolatus se producen las respuestas aprendidas ante el dolor
(2002) examinaron la eicacia de una intervención para ofrecer alternativas psicológicas de tratamiento.
grupal de autorregulación diseñada para incremen- Williams y Manias (2008) encontraron 93
tar la adherencia a las restricciones en la toma de lí- artículos relacionados con el control del dolor en
quidos en pacientes con hemodiálisis. La teoría de pacientes con enfermedad renal y señalan que se ha
la autorregulación supone que una conducta blanco realizado muy escasa investigación en pacientes con
es función de tres estadios o procesos de autorregu- dolor y enfermedad renal previos a dializarse o a tras-
lación en los cuales el sujeto se debe comprometer. plantarse; de los hallazgos se puede señalar que los
Estos procesos incluyen el auto monitoreo, la auto analgésicos son poco prescritos en pacientes que se
evaluación y el auto reforzamiento de la conducta. encuentran con diálisis por ERC, ya que la preocu-
pación de los médicos se centra en la nefrotoxicidad
Dolor de los