Anda di halaman 1dari 8

TUGAS BEDAH ANAK TAHAP III

Jurnal

Perforasi Gaster Pada Bayi Baru Lahir: Analisis 14 Kasus


Nandlal Kella, Abdul Rashid Surahio, Bashir Ahmed Soomro, Prem Kumar Rathi,
Mohammad Ali Qureshi
Rumah Sakit (RS) Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Liaquat Jamshoro
Jamshoro-Sindh
Pakistan

dr. E. Dion P. Purba S.

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
JANUARI
2015
Perforasi Gaster Pada Bayi Baru Lahir: Analisis 14 Kasus
Nandlal Kella, Abdul Rashid Surahio, Bashir Ahmed Soomro, Prem Kumar Rathi,
Mohammad Ali Qureshi
Rumah Sakit (RS) Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Liaquat Jamshoro
Jamshoro-Sindh
Pakistan

Abstrak

Objektif:
Perforasi gaster neonatus merupakan kejadian yang jarang dengan prognosis yang jelek. Etiologi
anomali ini belum diketahui, tetapi, prematuritas, berat badan lahir rendah (BBLR), dan hipoksia
diketahui merupakan faktor yang turut berperan. Tujuan penelitian ini adalah untuk membagi pengalaman
kami tentang etiologi, keadaan klinis, dan hasil pembedahan pada perforasi gaster neonatus.

Metodologi:
Kami meneliti data dari semua pasien baru lahir dengan perforasi gaster di RS Universitas
Liaquat dan swasta, dari Juli 2003 hingga Juni 2010, dengan memperhatikan usia, jenis kelamin, berat,
jumlah kelahiran, cara dilahirkan, keadaan klinis, wawancara, anomali yang berhubungan, dan hasil
pembedahan.

Hasil:
Terdapat 14 pasien, 9 laki-laki, dan 5 perempuan. Berat badan lahir antara 1,6 kg hingga 3 kg,
dengan rata-rata 2,3 kg. Dari 14 bayi tersebut, 11 (87,75%) cukup bulan, dan 3 (21,42%) prematur.
Keadaan klinis terdapat distensi abdomen, distres pernafasan, muntah, dan hematemesis. Anomali yang
berhubungan ditemukan pada 3 pasien, adalah sindroma Down, talipes equinovarus, dan hernia inguinal
bilateral dengan hipospadia. Kebanyakan pasien mendapatkan perforasi gaster spontan, dan sedikit yang
disebabkan iskemik. Sembilan bayi mengalami perforasi pada dinding posterior gaster, dan 3 pada
dinding anterior kurvatura mayor gaster. Semua pasien mendapatkan penutupan primer perforasinya
disertai dengan pemasangan drain intraperitoneal. Komplikasi didapatkan pada 4 (28,57%) kasus, 3 pada
BBLR, dan 1 pada bayi prematur; wound dehiscence pada 2 pasien, yang di re-operasi, infeksi luka
operasi pada 1 bayi, dan pneumonia yang diterapi konservatif pada 1 bayi. Tiga (21,4%) pasien (2 BBLR
dan 1, prematur) dikeluarkan dalam penelitian ini karena septikemi.
Kesimpulan:
Hasil pada penelitin ini, BBLR dan perforasi pada permukaan posterior gaster. Diperlukan
evaluasi untuk melihat korelasi pada temuan-temuan ini.
Kata Kunci: neonatus, perforasi gaster, prematuritas, pembedahan

Pendahuluan
Perforasi Gaster Neonatus (Neonatal Gastric Perforation/NGP) merupakan kondisi
kegawatdaruratan bedah berat yang jarang. Terdapat 7% dari perforasi gastrointestinal neonatus. Etiologi
kondisi ini tidak jelas, tapi terdapat 3 mekanisme; perforasi spontan, trauma, dan iskemik, diterima
sebagai penyebab dari NGP. Faktor baru untuk perforasi gaster neonatus adalah kaitan dengan patologi
primer seperti fistel trakeo-oesofageal, Necrotizing enterocolitis (NEC), atresia duodenum, gastroschisis,
dan omfalokel. Umumnya, perforasi gaster spontan ditemukan pada bayi dengan usia cukup bulan, tapi
dilaporkan juga hal yang sama pada bayi prematur, sehingga prematuritas dipertimbangkan sebagai faktor
predisposisi terjadinya NGP.
Perforasi gaster neonatus sering terjadi dalam minggu I kehidupan dengan klinis distensi
abdomen, muntah, letargi/sepsis. Pneumoperitoneum merupakan satu temuan radiologis penting pada
NGP. Prinsip penanganan adalah perbaikan dengan pembedahan, meskipun penyembuhan spontan
perforasi gaster juga telah diobservasi pada bayi baru lahir setelah manajemen konservatif.
Hasil pembedahan yang baik dapat dicapai dengan diagnosis, resusitasi, dan intervensi
pembedahan yang cepat. Meskipun hasil mortalitas sangat tinggi 27-83%, tapi beberapa penelitian
menunjukkan hasil yang baik tanpa adanya mortalitas. Karena merupakan kasus yang jarang sehingga
sedikit literatur lokal terhadap perforasi gaster neonatus. Salah satu alasan untuk melakukan penelitian ini
adalah untuk membagi pengalaman kami tentang NGP dalam pengetahuan kami tentang etiologi,
presentasi klinis, dan hasil pembedahan.

Metodologi
Penelitian retrospektif dari perforasi gaster neonatus ini dilakukan di RS Universitas Liaquat
Hyderabad dan di swasta, dari Juli 2003 hingga Juni 2010, dengan memperhatikan usia, jenis kelamin,
berat, jumlah kelahiran, cara dilahirkan, keadaan klinis, wawancara, anomali yang berhubungan, dan hasil
pembedahan.
Bayi baru lahir dengan keadaan klinis yang dianggap memerlukan pembedahan, menjalani
pemeriksaan x-ray abdomen. Dengan penemuan perforasi gastrointestinal dengan x-ray, semua pasien
mendapatkan resusitasi pra-bedah; termasuk tripel antibiotik (cefotaxime/ceftriaxone, amikacin, dan
metronidazole) untuk gram positif, gram negatif, dan anaerob, temperatur dijaga dengan penghangat atau
inkubator, tranfusi darah bila anemis, fresh frozen plasma (FFP) bila PT dan APTT kurang. Kanulasi
peritoneal dipasang bila udara bebas intraperitoneal menyebabkan distres pernafasan.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah; darah lengkap, serum elektrolit dan urea, PT, APTT, kultur
darah, dan ultrasound.
Pasien dengan perforasi gaster neonatus dimasukkan dalam penelitian ini, sementara perforasi
gastrointestinal yang lainnya tidak dimasukkan. Penutupan primer perforasi setelah debridemen jaringan
mati dan pencucian kavum peritoneal dengan saline hangat, dan pemasangan drain pada semua pasien.
Post operasi, semua pasien ditempatkan dalam neonatal intensive care unit (NICU), khususnya untuk
menjaga temperatur, inhalasi oksigen, dan cairan intravena. Komplikasi post pembedahan, dan mortalitas
telah dilaporkan.
Neonatus dibagi menjadi prematur (<37 minggu), aterm (37-42 minggu), dan post term (>42
minggu). Berat badan normal bayi baru lahir cukup bulan adalah 2,5 hingga 3,5 kg, kurang dari 2,5 kg
adalah BBLR, sementara kurang dari 1,5 kg adalah BBLR ekstrim-Hasilnya dianalisis dengan SPSS versi
16 dalam hubungan dengan frekuensi dan persentase.

Hasil
Empatbelas pasien, 9 laki-laki dan 5 perempuan, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan
adalah 1,85:1 dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien yang dikelola di RS pemerintah sebanyak 11 dan
di RS swasta sebanyak 3 (2 BBLR cukup bulan, dan 1 bayi prematur). Berat lahir antara 1,6 kg hingga 3
kg, dengan rata-rata 2,3 kg, dan rata-rata terjadinya 3,78 hari. Sebelas neonatus cukup bulan, dan 3
prematur. Diantara 11 bayi cukup bulan, 2 mempunyai berat badan lahir normal, dan 9 dengan BBLR.
Dari 14 bayi baru lahir, 4 lahir dengan LSCS (Lower Segment Caeserean Section), dan 10 lahir normal
per vaginam, 4 di RS, dan 6 di rumah. Hanya 4 ibu yang mengalami LSCS menmpunyai antenatal follow-
up yang teratur, dan tidak ada yang menderita sakit yang berarti. Pemeriksaan klinis menunjukkan
distensi abdomen dan muntah, seperti ditunjukkan Tabel I. Pneumoperitoneum merupakan temuan
radiologis yang konsisten pada semua pasien. Anomali yang berhubungan ditemukan pada 3 pasien, yaitu
sindroma Down, talipes equanovarus pada bayi cukup bulan, dan hernia inguinal bilateral dengan
hipospadia pada bayi prematur. Penyebab perforasi mungkin spontan atau iskemik, dimana tidak satupun
yang berhubungan dengan patologi primer yang ditunjukkan Tabel II.
Setelah resusitasi, semua pasien mendapatkan laparotomi. Dua pasien berhubungan dengan
malrotasi midgut. Menurut letak dari perforasi gaster, 9 mendapatkan perforasi gaster pada dinding
posterior, dan 1 pada dinding anterior corpus gaster, sementara 4 mendapatkan perforasi pada permukaan
pasterior dan anterior kurvatura mayor gaster. Jaringan nekrosis pada semua pasien dieksisi, dan
penutupan primer perforasi bersamaan dengan pemasangan drain. Komplikasi diamati pada 4 (28,57%)
pasien (3 BBLR dan 1 bayi prematur); seperti wound dehiscence pada 2 pasien, yang mendapatkan
reeksplorasi, infeksi luka operasi pada 1 pasien, dan pneumonia pada 1 pasien yang diterapi konservatif.
Mortalitas didapatkan pada 2 bayi cukup bulan BBLR, dan 1 prematur pada bayi baru lahir, 3 (21,4%)
pasien ini mengalami septikemia. Rata-rata rawat inap RS post operasi adalah 8 hari.

Tabel I. Klinis Perforasi Gaster Neonatus


Klinis Jumlah Neonatus Persentase
Distensi abdomen 10 71,4
Muntah 2 14,2
Distres pernafasan 7 50
Hematemesis 1 7,1
Sepsis 8 57,14

Tabel II. Review Literatur Perforasi Gaster Neonatus-Spontan vs Patologi Primer


Peneliti Jumlah Kasus Bayi Prematur Patologi Primer Kasus Spontan
Holderson dkk 1981 28 16 1 27
Rosser dkk 1982 16 6 NIL 16
Leone dkk 2000 7 3 5 2
Jawad dkk 2002 5 5 4 1
Kara dkk 2004 13 4 1 12
Penelitian ini 2011 14 3 NIL 14

Diskusi
NGP merupakan kegawatdaruratan bedah yang jarang, berhubungan dengan angka morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Pertama kali dilaporkan Siebold pada tahun1825. Insiden yang dilaporkan
adalah 1 dalam 5000 kelahiran hidup. Perforasi gaster neonatus, tinggi pada orang kulit hitam
dibandingkan orang kulit putih, dan paling tidak 4 kali lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan,
sementara pada penelitian kami rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 1,85:1.
Etiopatogenesis perforasi gaster neonatus belum jelas, tapi diduga terdapat 3 mekanisme perforasi
gaster pada neonatus; traumatik, iskemik, dan spontan. Sebagian besar perforasi gaster disebabkan oleh
trauma iatrogenik, baik oleh karena pemasangan nasogastrik vigorous atau selang orogastrik atau karena
ventilasi tekanan positif atau resusitasi masker. Tidak ada kasus kami yang mengalami perforasi
traumatik.
Mekanisme perforasi gaster iskemik belum sepenuhnya diketahui karena berhubungan dengan
kondisi yang menyebabkan stres fisiologis yang berat pada bayi baru lahir: hipoksia, prematuritas, dan
sepsis. Pernah dilaporkan juga pada NEC. Sekresi asam lambung yang tinggi pada hari kedua kehidupan,
dan stress ulcer pada pasien yang sakit berat, juga pernah dilaporkan, hal-hal tersebut diduga
menyebabkan perforasi terkait nekrosis transmural dari ulkus ini. Dalam penelitian ini terdapat 3 bayi
prematur dan beberapa neonatus dengan sepsis, tetapi tidak ada yang mendapatkan enterocolitis.
Patologi primer, seperti obstruksi duodenum, gastroschisis, dan fistula trakeoesofageal dapat
meningkatkan resiko perforasi gaster dengan meningkatkan tekanan intragastrik.
Duapuluh persen kasus yang tidak terkait dengan faktor resiko manapun dipertimbangkan sebagai
spontan/idopatik. Insiden perforasi spontan yang dilaporkan adalah 1 dari 2900 kelahiran hidup. Sejumlah
teori dipertimbangkan untuk menjelaskan penyebab perforasi gaster spontan, termasuk tidak adanya
mukosa muskular yang kongenital pada kurvatura mayor gaster, tidak berhubungannya arteri
gastroepiploika dekstra dan sinistra sehingga menyebabkan iskemia lokal yang memicu perforasi pada
kurvatura mayor. Dilatasi gaster pneumatik karena inkoordinasi atau immaturitas mekanisme muntah
pada bayi baru lahir menyebabkan meningkatnya tekanan intragastrik selama muntah, juga menyebabkan
perforasi gaster. Penelitian saat ini menunjukkan tidak adanya atau kurangnya sel Cajall merupakan satu
faktor resiko terjadinya perforasi gaster spontan.
Dipercaya bahwa, perforasi gaster spontan biasanya ditemukan pada bayi aterm tanpa adanya
patologi yang signifikan, tapi kasus-kasus juga menunjukkan pada prematuritas, hipoksia, dan bayi
BBLR. Stres neonatus sebagai konsekuensi kelahiran prematur merupakan faktor penyebab dalam
etiopatogenesis. Bayi prematur dan BBLR menunjukkan predisposisi perforasi gaster. Dalam penelitian
ini, 11 bayi baru lahir dimana 9 BBLR, sehingga kita dapat mengasumsikan bahwa beberapa kasus
mungkin mengalami perforasi gastrik spontan.
Penyebab tersering perforasi gastrointestinal pada bayi prematur adalah NEC. Prematuritas telah
diterima sebagai penyebab tersering NGP oleh Kara dkk. Sementara dalam penelitian ini hanya 3 (21,4%)
pasien dengan prematuritas diteliti, tapi tidak ada satupun dari mereka yang mendapatkan enterocolitis
seperti yang ditunjukkan pada Tabel II.
Kuremu dan Leone, menduga bahwa NGP berhubungan dengan patologi primer, termasuk fistula
trakeoesofageal, atresia duodenum, gastroschisis, dll, sementara mereka mempercayai bahwa
prematuritas, BBLR, hipoksia, dan steroid selama kehamilan merupakan faktor resiko untuk prognosis,
tapi bukan untuk perforasi gaster. Dalam penelitian ini, tidak ada kasus yang berhubungan dengan
patologi primer.
Klinis dari perforasi gaster biasanya adalah akut abdomen. Distensi abdomen merupakan hasil
yang ditemukan pada pemeriksaan klinis yang dideskipsikan Desouki dkk, sementara dalam penelitian ini
71,4% didapatkan temuan ini. Tingkat keparahan distres pernafasan tergantung dari distensi abdomen dan
maturitas pasien. Pasien prematur dan sepsis lebih cepat mengalami distres. Dalam penelitian ini, hal
tersebut didapatkan pada 50% kasus yang hampir sama dengan yang dideskripsikan Ozturk dkk. Muntah
didapatkan tidak signifikan menurut Desouki dkk, sementara kami mendapatkan hampir sama sekitar
14%. Septikemia merupakan temuan penting dan penyebab utama kematian pada NGP berdasarkan
penelitian lain. Sementara dalam penelitian ini, hal itu sekitar 57%. Hematemesis dan pneumoskrotum
merupakan temuan yang sering pada perforasi gaster neonatus.
Perforasi gaster umumnya terjadi di fundus dan kurvatura mayor gaster, sementara kami
mendapatkan 9 (64,28%) pasien dengan perforasi pada dinding posterior korpus gaster, dan 4 (28,5%)
pada kurvatura mayor gaster (3 pada permukaan posterior, dan 1 pada permukaan anterior). Hanya 1
pasien mendapatkan perforasi pada permukaan anterior korpus gaster. Sementara penelitian sebelumnya
menunjukkan perforasi pada permukaan anterior dan kurvatura minor korpus gaster, yang tidak sesuai
dengan hasil penelitian kami.
Dipercaya bahwa NGP adalah kondisi berat sehingga resusitasi agresif diikuti dengan intervensi
pembedahan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pada bayi baru lahir. Semua pasien dalam
penelitian ini mendapatkan gastroraphy dengan eksisi jaringan nekrotik dan pemasangan drain dimana hal
tersebut dilakukan oleh peneliti-peneliti yang lain. Manajemen post operatif terdiri dari balans cairan dan
elektrolit, menjaga temperatur, karena bayi sepsis dan prematur lebih sensitif terhadap hipertermia.
Diperlukan antibiotik spektrum luas untuk Gram +, dan Gram -, dan anaerob. Dukungan ventilator
mungkin diperlukan dalam beberapa kasus. Semua pasien kami, ditempatkan di ruang rawat intensif
dengan fokus utama pada cairan, antibiotik, dan oksigenasi.
Kara dkk, dan Durhan dkk melaporkan mortalitas yang tinggi (55-60%) pada perforasi gaster,
sementara Chung dkk dan jawed dkk menduga bahwa mortalitas lebih rendah pada neonatus aterm
dengan perforasi gaster spontan. Mortalitas dalam penelitian ini sebanyak 21,4%, sementara komplikasi
terjadi pada 4 (28,5%) pasien, mungkin berhubungan dengan perawatan intensif atau intervensi
pembedahan yang secepatnya.
Derajat maturitas, hipoksia, dan kontaminasi peritoneal, dan durasi sakit merupakan faktor resiko
mortalitas tinggi. Bayi prematur lebih mudah mendapatkan distres pernafasan, dan septikemia, dan
memicu mortalitas yang sangat tinggi. Dalam penelitian ini, septikemia merupakan pembunuh utama.
Untuk meningkatkan angka survival pada diagnosis NGP yang cepat, pembedahan secepatnya, dan
perawatan pra dan post operasi yang baik merupakan parameter utama, sementara manajemen pre dan
post operatif memerlukan staf yang ahli dan fasilitas modern.
Terdapat kontroversi bahwa NGP spontan merupakan konsep lama dan selalu berhubungan
dengan beberapa patologi primer. Dalam penelitian ini, tidak ada keterkaitan dengan patologi primer yang
ditemukan seperti yang ditunjukkan Tabel II. Sehingga, kami mendukung konsep perforasi spontan oleh
Kara dkk. Hasil dalam penelitian ini adalah BBLR. Dibutuhkan penelitian tentang relasi antara perforasi
gaster dan BBLR.

Kesimpulan
Hasil pada penelitin ini, BBLR dan perforasi pada permukaan posterior gaster. Neonatus BBLR
meningkatkan resiko dari NGP sama seperti resiko mortalitasnya, sehingga harus dimanajemen dengan
baik. Kunci untuk menurunkan mortalitas adalah terapi definitif, dan intervensi pembedahan.