Anda di halaman 1dari 4

II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMP


NOMOR INDUK SISWA : .................................................

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama lengkap siswa : ..............................................................


: ..............................................................
Nama panggilan : ..............................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................
4. Agama : ..............................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................
6. Anak ke berapa : ..............................................................
7. Jumlah saudara kandung : ..............................................................
8. Jumlah saudara tiri : ..............................................................
9. Jumlah saudara angkat : ..............................................................
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ..............................................................
11. Bahasa sehari – hari di rumah : ..............................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ..............................................................


13. Nomor Telepon / HP
14. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/
Di Asrama/Kost : ..............................................................
15. Jarak tempat tinggal ke Sekolah : ..............................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN

16. Golongan Darah : ..............................................................


17. Penyakit yang pernah diderita : ..............................................................
18. Kelainan jasmani : ..............................................................
19. Tinggi dan Berat badan : ........................... Cm/ ..................... Kg
(Saat diterima di Sekolah ini)

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya


a. Tamatan dari : ..............................................................
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ..............................................................
c. Tanggal dan Nomor STL : ..............................................................
d. Lama Belajar : ..............................................................
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : ..............................................................
b. Alasan : ..............................................................
22. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ..............................................................
b. Kelompok : ..............................................................
c. Tanggal : ..............................................................

*) Coret yang tidak sesuai


E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ..............................................................


24. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
25. Agama : ..............................................................
26. Kewarganegaraan : ..............................................................
27. Pendidikan : ..............................................................
28. Pekerjaan : ..............................................................
29. Penghasilan Perbulan : ..............................................................
30. Alamat Rumah/Nomor Telp./HP : ..............................................................
31. Masih hidup / meninggal dunia : ..............................................................

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : ..............................................................


33. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
Pas Foto
34. Agama : .............................................................. 3 Cm x 4 Cm
35. Kewarganegaraan : .............................................................. waktu
36. Pendidikan : .............................................................. diterima di
37. Pekerjaan : .............................................................. Sekolah Ini
38. Penghasilan Perbulan : ..............................................................
39. Alamat Rumah/Nomor Telp./HP : ..............................................................
40. Masih hidup / meninggal dunia : ..............................................................
G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : ..............................................................


42. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
43. Agama : ..............................................................
44. Kewarganegaraan : ..............................................................
45. Pendidikan : ..............................................................
46. Pekerjaan : ..............................................................
47. Penghasilan Perbulan : ..............................................................
48. Alamat Rumah/Nomor Telp./HP : ..............................................................
H. KEGEMARAN SISWA

49. Kesenian : ..............................................................


50. Olah Raga : ..............................................................
51. Kemasyarakatan/Organisasi : ..............................................................
52. Lain – lain : ..............................................................
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa : Tahun.........../ TK ............dari ..............


: Tahun.........../ TK ............dari .............. Pas Foto
3 Cm x 4 Cm
: Tahun.........../ TK ............dari ..............
waktu
diterima di
54. Meninggalkan Sekolah Ini : .............................................................. Sekolah Ini
a. Tanggal meninggalkan Sekolah : ..............................................................
b. Alasan : ..............................................................
55. Akhir Pendidikan : ..............................................................
a. Tamat Belajar / Lulus : Tahun....................................................
b. Ijazah : ..............................................................
c. Nomor Surat Tanda Lulus/STL : ..............................................................
d. Nilai Rata-Rata yang dicapai : ....................................(........................)

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


56. Akan melanjutkan ke : ..............................................................
57. Akan bekerja di : ..............................................................
III. LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA SMP
NAMA SISWA : ...................................... NO. INDUK SISWA : ...........................................
TAHUN PELAJARAN

KELAS
NO. SEMESTER
KOMPONEN 1 2
BAHAN AJAR KKM / NILAI NILAI NILAI
A. MATA PELAJARAN
KKM
1. PENDIDIKAN AGAMA
NILAI
KKM
2. PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN
NILAI
KKM
3. BAHASA INDONESIA
NILAI
KKM
4. BAHASA INGGRIS
NILAI
KKM
5. MATEMATIKA
NILAI
KKM
6. ILMU PENGETAHUAN ALAM
NILAI
KKM
7. ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
NILAI
KKM
8. SENI BUDAYA
NILAI
PENDIDIKAN JASMASNI, OLAH RAGA KKM
9.
DAN KESEHATAN NILAI
10. PILIHAN
KKM
A. KETERAMPILAN
NILAI
KKM
B. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
NILAI
B. MUATAN LOKAL KKM
a. ........................................................................ NILAI
KKM
b. ........................................................................
NILAI
KKM
c. ........................................................................
NILAI
JUMLAH

RATA -RATA
1.
PENGEMBANGAN

2.
DIRI *)

3.
4.
5.
KELAKUAN
KEPRIBADIAN

KERAJINAN
KERAPIAN
KEBERSIHAN
SAKIT (Hari) ................ ................
HADIRAN
KETIDAK

IZIN (Hari) ................ ................


TANPA KETERANGAN (Hari) ................ ................
NAIK KE
STATUS AKHIR TAHUN KELAS
TINGGAL DI
CATATAN :
*) Nilai Akhir yang mencerminkan kepribadian, Ekstra Kurikuler dan
Pengembangan diri (Dari Komponen tersebut dengan nilai Kualitatif)
IJAZAH
TAHUN
NILAI/IJAZAH/STL
1 2 1 2 1 2 (SKHUN)
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI TEORI PRAKTEK

.............. .............. .............. .............. .............. ..............


.............. .............. .............. .............. .............. ..............
.............. .............. .............. .............. .............. .............. LULUS / TIDAK LULUS
NAIK KE NAIK KE NAIK KE
KELAS KELAS KELAS
TINGGAL DI TINGGAL DI TINGGAL DI

.............................
Kepala Sekolah

..............................
NIP. ......................