Anda di halaman 1dari 17

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien


Nama : ANSWT
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Katung, Ds. Katung, Kintamani, Bangli
Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Keracunan cairan gromoxone
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan minum cairan gromoxone sekitar Pk. 16.00
WITA., dikatakan setelah minum cairan tersebut pasien langsung merasa
mual dan muntah-muntah. Pasien sedang hamil dan tafsiran persalinan 22
Oktober 2017. Pasien mengatakan sedang ada masalah dengan suaminya.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan pertama kali mengalami haid pada usia 14 tahun.
Siklus menstruasi dikatakan teratur setiap 28 hari dengan lama tiap
siklusnya 3-5 hari dan jumlah perdarahan dengan 3 kali ganti pembalut.

10
11

Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sebanyak dua kali. Pasien menikah pertama
kali pada usia 22 tahun. Pernikahan dengan suami kedua sudah berlangsung
selama 2 tahun

Riwayat Kehamilan
1. 2000, Aterm, PSPBT, Dukun, ♂, 2500 gr, normal, 17 tahun
2. 2008, Aterm, PSPBT, Dukun, ♂, 3000 gr, normal, 9 tahun
3. Hamil ini
Pasien memiliki riwayat menggunakan alat kontrasepsi pil KB, dengan lama
penggunaan 8 tahun dan berhenti pada bulan Desember 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes melitus
disangkal pasien. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi obat maupun
makanan.

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit seperti yang dialami pasien saat ini. Riwayat asma, hipertensi,
penyakit jantung, dan diabetes melitus disangkal. Keluarga pasien juga tidak
memiliki riwayat pernikahan sedarah maupun kelainan kongenital.

Riwayat sosial
Pasien merupakan seorang petani sedangkan suami pasien bekerja
sebagai supir truk. Pasien tinggal bersama suami serta anaknya. Pasien
memiliki status ekonomi yang dikatakan menengah ke bawah dimana
sumber keuangan berasal dari penghasilan suami dan istri. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok atau minum alkohol.
12

3.3 Pemeriksaan Fisik (21 Oktober 2017)


Status Present
Keadaan umum : Lemas
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu aksila : 36,4 °C
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
BMI :

Status General
Mata : anemia +/+, ikterus -/- , odem palpebra -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
THT : kesan tenang
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-), timfani
(+), H/L : ttb
R.Inguinal : Pembesaran KGB -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status Obstetrik
Abdomen : Tinggi fundus uteri 36 cm, IA : 95 cm, his (-), DJJ: 148 dan
152 x/menit
Vagina
Inspeksi : fluxus (+), flour (-), pØ (-), licin, livide (-), masa (-)
VT : Tidak dikerjakan
3.4 Diagnosis Sementara:
G3P2002 39 Minggu 6 hari, Gmeli/ H-H, letang sungsang, let kepala
- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
13

3.5 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium :
Darah lengkap (21 Oktober 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
WBC 8,8 4,0-10,0 103/µl Normal
HGB 8,8 11,0-16,0 g/dL Rendah
HCT 30,2 37,0-48,0 % Rendah
MCV 74,7 80,0-100,0 fL Rendah
MCH 21,8 27,0-34,0 pg Rendah
PLT 338 150-450 103/µl Normal

Urine lengkap (21 Oktober 2017)


Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
Gula Sewaktu 65 80-120 mg/dL Rendah
Ureum 15 15-43 mg/dL Normal
Creatinin 0,6 0.5 – 1.0 mg/dL Normal
SGOT 14 0 -50 U/L Normal
SGPT 6 0 – 50 U/L Normal

Elektrolit (21 Oktober 2017)


Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
Natrium 149 133-155 mmol/L Normal
Kalium 4,2 3,5-5,5 mmol/L Normal
Chlorida 107 95-108 mmol/L Normal

Pemeriksaan USG :
Janin T/H intrauterine, Gemeli/ H-H 1.Letsu, 2. Letkep
Bayi 1:
BPD 8.43~34W0D
HC 29.91~33W1D EDD 17/12/17
14

AC 31.69~35W4D EFW 2446 gr


FL 6.40~33W0D AVE 33W2D
Bayi 2:
BPD 8.79~35W4D
HC 31.42~35W3D EDD 30/11/17
AC 30.37~34W2D EFW 2550 gr
FL 6.59~34W0D AVE 34W2D
Plasenta fundus corpus posterior grade III
AFI 10,90 cm
3.6 Diagnosis Kerja
G3P2002 39 Minggu 6 hari, Gemeli/ H-H, letak sungsang, letak kepala
- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide

3.7 Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan darah lengkap, BUN, SC, GDA, NA, F, Cl, SGOT,SGPT

Terapi Awal
- Ringer laktat 20 tpm
- NGT – GC
- Antasida syr 3 x CI
- Pantoprazole 2 x 1 amp
- Ondacentron 3 x 1 amp
- Sulfas Atropin 2 amp (IV)
- Konsul psikiatri dan obgyn
Rencana Terapi
- MRS
- Rawat bersama
- Sulfas Ferosus 2 x 300 mg (PO)
Rencana Monitoring
- Keluhan
15

- Tanda – tanda vital


- DJJ
Rencana Edukasi
- KIE pasien dan keluarga mengenai diagnosis dan temuan klinis
- KIE pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan

3.8 Jawaban Konsultasi Psikiatri


S : Pasien melakukan percobaan bunuh diri sehingga di UGD pasien
mengeluh mual dan muntah kurang lebih satu jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien meminum cairan pestisida berupa granomoxone. Pasien
sedang hamil dan tafsiran persalinan tanggal 22 Oktober 2017. Awalnya
pasien mengalami masalah dengan suaminya yang bekerja sebagai supir
pasir. Pasien merasa jarang mendapat perhatian sejak dua hari dan pasien
merupakan istri kedua. Istri pertama sudah meninggal. Pasien merasa bila
suaminya selingkuh dengan istri dari bos suaminya. Tidur dikatakan
terganggu sejak 2 hari. Pasien tidak makan dan minum sejak 2 hari yang
lalu.
O : Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : GCS 15 ( E4 V5 M 6 )
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Temperatur : 36 0 C
Status general :
Mata : anemia +/+, ikterus -/- , odem palpebra -/-
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status psikiatri :
16

KU : Tidak wajar, U/U : Baik


Kesadaran : Jernih
Mood/Afek : Depresif/ apropiate
Proses piker : Logis realis/ koheren/ waham (-)
Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)
Dorongan Insting : Insomnia (+) 2 hari tipe mix, hipobulia (+) 2 hari
raptus(-)
Psikomotor : tenang saat pemeriksaan
A : Episode depresi berat tanpa gejala psikotik focus perhatian keracunan
Gromoxone
P : - Rawat bersama
- Perbaiki keadaan umum TS terkait
- Jika pasien dapat makan/minum diberi : Clobazam 1 x 10 mg @24
jam
- Psikoterapi suportif

3.9 Follow Up
Tgl 22 Oktober 2017 (Obgyn)
S : sakit perut hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak bayi (+)
baik, lemas (+),
O : Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : GCS 15 ( E4 V5 M 6 )
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,4 0 C
Status general :
Mata : anemia +/+, ikterus -/- , odem palpebra -/-
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
17

Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),


timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : His (-), DJJ (+) 154 dan 140 x/menit
Vagina : VT tidak dikerjakan
A : G3P2002 40 Minggu 0 hari, Gemeli/ H-H, letang sungsang, let kepala

- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
P : - Pro evaluasi SpV Fetomaternal
- Sulfas Ferosus 2 x 300mg
- Tranfusi PRC hingga Hb >10g/dl, dengan premedikasi dexametason 5
mg dan dipenhidramin 10mg

Tgl 22 Oktober 2017 (Interna)


S : mual/muntah (-/-), pusing (-), mulut kering (-), mulut kering (-),
BAB/BAK (-/+).
O : Status present
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Temperatur : 36,0 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

A : Tentamen suicide ec. IFO


18

P : - AFF NGT
- Minum sedikit-sedikit
- Terapi lain lanjut

Tgl 23 Oktober 2017 (Interna)


S : mual/muntah (-/-), makan/minum (+/+), pusing (-), mulut kering (-),
mulut kering (-), BAB/BAK (-/+).
O : Status present
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia +/+, ikterus -/- , refleks pupil (+/+) isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

A : Tentamen suicide ec IFO


P : - AFF NGT
- Minum sedikit-sedikit
- Terapi lain lanjut
- Tranfusi PRC hingga Hb >10g/dl, dengan premedikasi dexametason 5
mg dan dipenhidramin 10mg
- BUN/SC ulang
- KIE
-
Tgl 23 Oktober 2017 (Obgyn)
S : Sakit perut hilang timbul(-), keluar air pervaginam (-), gerak bayi (+)
baik
19

O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Temperatur : 36,4 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , odem palpebra -/-
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : His (-), DJJ 146 dan 136 x/menit
Vagina : tidak dikerjakan
A : G3P2002 40 Minggu 1 hari, Gemeli/ H-H, letang sungsang, let kepala

- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
P : - Pro evaluasi fetomaternal (23/10/17)
- Tranfusi PRC hingga Hb >10g/dl, dengan premedikasi dexametason 5
mg dan dipenhidramin 10mg
- Sulfas Ferosus 2 x 300mg
- Monitor keluhan, DJJ, TTV
Tgl 23 Oktober 2017 (Fetomaternal)
S : keluhan (-)
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : GCS 15 ( E4 V5 M 6 )
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,5 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , odem palpebra -/-
20

Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetri :
Abdomen : fundus uteri tidak teraba, distensi (-), BU (+)
normal, massa (-)
Vagina : perdarahan (-)

Tgl 24 Oktober 2017 (Obgyn)


S : mual/muntah (-/-), ma/mi (+/+), gerak anak (+), sakit perut hilang timbul
(-), BAB/BAK (+/+), keluar air pervaginam (-)
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Temperatur : 37,1 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : His (-), DJJ (+)
Vagina : tidak dikerjakan
21

A : G3P2002 40 Minggu 2 hari, Gemeli/ H-H, letang sungsang, let kepala

- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
P : - Tranfusi PRC hingga Hb >10g/dl, dengan premedikasi dexametason 5
mg dan dipenhidramin 10mg
- Sulfas Ferosus 2 x 300mg

Tgl 25 Oktober 2017 (Obgyn)


S : mual/muntah (-/-), ma/mi (+/+), berak anak (+), sakit perut hilang timbul
(-), BAB/BAK (+/+), keluar air pervaginam (-)
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : His (-), DJJ (+)
Vagina : tidak dikerjakan
A : G3P2002 40 Minggu 3 hari, Gemeli/ H-H, letang sungsang, let kepala

- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
P : - Tranfusi PRC hingga Hb >10g/dl, dengan premedikasi dexametason 5
mg dan dipenhidramin 10mg
- Sulfas Ferosus 2 x 300mg
22

Tgl 25 Oktober 2017 (Psikiatri)


S : Pasien di periksa dalam posisi berbaring di bed. Saat ini pasien mengatakan
tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Pasien
mengatakanperasaannya sudah lebih tenang. Tidur pasien di katakan
terganggu karena suasana ruangan yang rebut. Makan dikatakan baik.
Pasien megatakan perasaannya biasa saja dan tidak takut untuk menghadapi
operasi besok.
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status psikiatri :
Kesan umum : penampilan wajar, kontak verbal/ visual cukup
Kesadaran : jernih
Mood : eutima/ appropriate
PP : Bentuk pikiran : Logis realis
Arus pikir : Koheren
Isi piker : Waham (-)
Presepsi : Halusinasi (-)
Ilusinasi(-)
DI : Insomnia (-), Raptus(-), Hipobulia(-)
PSI : Tenang saat pemeriksaan
23

A : Gangguan penyesuaian dengan depresi singkat

P : - Rawat bersama
- Clobazam 1x 10 mg (Malam)
- Pendampingan psikiatri
- Psikoterapi suportif
- Psikoedukasi keluarga

Tgl 26 Oktober 2017 (Obgyn)


S : evaluasi preoperatif
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : His (-), DJJ (+)
Vagina : tidak dikerjakan

Darah lengkap (21 Oktober 2017)


Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
WBC 11,1 4,0-10,0 103/µl Tinggi
HGB 10,6 11,0-16,0 g/dL Rendah
HCT 36,3 37,0-48,0 % Rendah
24

MCV 77,4 80,0-100,0 fL Rendah


MCH 22,6 27,0-34,0 pg Rendah
PLT 271 150-450 103/µl Normal

A : G3P2002 40 Minggu 4 hari, Gemeli/ H-H, letak sungsang, letak kepala

- Anemia ringan (Hb : 8.8 gr/dL) H-M ec susp Anemia defisiensi besi
- Tentamen suicide
P : - Cefazoline 2 x 1gr (IV)
- IVFD 500cc ~20 tpm
- Puasa 8 jam sebelum operasi (mulai dari pk. 20.00)

Tgl 26 Oktober 2017 (Obgyn)


S : by 1 letsu, lahir bayi laki-laki pkl 08.50, dengan BB 2750 gr, PB 49, A-S
8.9, kelainan konggenital (-)
by 2 letkep, lahir bayi perempuan pkl 08.52, dengan BB 2450gr, PB 45,
A-S 8.9, kelainan kongenital (-)
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-
25

Status obstetrik :
Abdomen : TFU 2 jari bpst, kontraksi (+), luka operasi terawat
(+)
Vagina : perdarahan aktif (-)
A : P3004 post sc hari 0 + MOW

P :-

Tgl 27 Oktober 2017 (Obgyn)


S : nyeri luka operasi (+), mual/muntah (-/-), ma/mi (+/+), berak anak (+),
sakit perut hilang timbul (-), BAB/BAK (-/+), flatus (+), mobilisasi (+)
O : Status present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36,2 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : TFU 2 jari bpst, kontraksi (+), luka operasi terawat
(+)
Vagina : perdarahan aktif (-)
A : P3004 post sc hari I + MOW

P : - infus/DC pagi (pk. 10.00)


- Cefodroxil 2 x 500 mg (PO)
- Sulfas Ferosus 3 x 500 mg (PO)
- Metil ergometrin 3 x 0,125 mg (PO)
26

- Asam Tranexamat 3 x 500mg (PO)

Tgl 28 Oktober 2017 (Obgyn)


S : nyeri luka operasi (+), mual/muntah (-/-), ma/mi (+/+), berak anak (+),
BAB/BAK (+/+), flatus (+), mobilisasi (+)
O : Status present
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur : 36 0 C
Status general :
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Massa (-), nyeri tekan (-), BU (+) N, distensi (-),
timfani (+), H/L : ttb
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Status obstetrik :
Abdomen : TFU 2 jari bpst, kontraksi (+), luka operasi terawat
(+)
Vagina : lokia (+)
A : P3004 post sc hari II + MOW

P : - BPL
- Cefodroxil 2 x 500 mg (PO)
- Metilergometrin 3 x 0,125 mg (PO)
- Sulfas Ferosus 2 x 300 mg (PO)
- Pct 3 x 500mg (PO)