Anda di halaman 1dari 30

Skenario

Case story
A 4 years old boy came to the hospital with complaint of pale and abdominal
distention. He lives in Kayu Agung. He has already been hospitalized three times
before (2007, 2008) in Kayu Agung General Hospital and alwas got blood
transfusion. His younger brother, 3 years old, looks taller than him. His uncle died
when he was 14 years old due to the similar disease like him.

Physical examination
Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus prominent upper-jaw
HR: 92 x/mnt, RR 26x/min, TD: 100/80 mmHg, Temp. 36,8˚C
Heart and lung: within normal limit
Abdomen: hepatic enlargement ¼ x ¼, spleen: schoeffner II
Extremities: pallor palm of hand.
Others: normal

Laboratory
Hb: 6 gr/dl, Ret: 2,4 %, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt,
diff. count: 0/0/36/48/14/2
Blood film: anisocytosis, poikilocytosis, hypochrome, target cell (+)
MCV: 60 fl, MCH 27,4 pg, MCHC 28 gr/dl, SI within normal limit, TIBC within
normal limit, Serum Ferritin within normal limit.

Questions
1. What do you think about this boy suffered from?
2. What is the most likely diagnosis?
3. What is differential diagnosis of this case?
4. How to manage this patient and his family?

1
I. Klarifikasi Istilah
1. Pale : Pucat
2. Abdominal disention : Peregangan rongga abdomen
akibat suatu masa, akumulasi
gas dan cairan
3. Blood transfusion : Proses pemindahan darah atau
komponennya dari donor ke
resipien
4. Epicanthus prominent upper-jaw : Lipatan vertical yangmelebar
apda sisi nasal; penonjolan
tulang maksila
5. Schoeffner : Garis khayal yang digunakan
untuk mengukur pembesaran
limpa
6. Pallor of palm of hand : Pucat pada telapak tangan
7. Anisocytosis : Adanya eritrosit dalam bentuk
yang abnormal
8. Poikilocytosis : Adanya eritrosit dalam bentuk
yang abnormal
9. Hypochrome : Pewarnaan pada eritrosit yang
lebih pucat dari normal
10. Target cell : Sentral eritrosit nampak lebih
terang

II. Identifikasi Masalah


1. A, 4 tahun, tinggal di Kayu Agung, datang dengan keluhan pucat dan
distensi abdomen.
2. A pernah tiga kali dirawat di RSUD Kayu Agung dan selalu mendapat
transfusi darah.
3. Adik A yang berusia 3 tahun lebih tinggi daripada A.
4. Paman A meninggal pada usia 14 tahun karena penyakit yang sama
dengan A.
5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Anemis (+), wide epicanthus prominent upper-jaw

2
Abdomen: hepatic enlargement ¼ x ¼, spleen: schoeffner II
Extremities: pallor palm of hand.
6. Pada pemeriksaan lab didapatkan:
Hb: 6 gr/dl, Ret: 2,4 %, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt, diff.
count: 0/0/36/48/14/2
Blood film: anisocytosis, poikilocytosis, hypochrome, target cell (+)
MCV: 60 fl, MCH 27,4 pg, MCHC 28 gr/dl,

III. Analisis Masalah


1. a. Apa penyebab pucat dan distensi abdomen?
b. Bagaimana mekanisme pucat dan distensi abdomen?
c. Bagaimana hubungan tempat tinggal, usia, dan jenis kelamin dengan
penyakit ini?
2. a. Apa indikasi tranfusi darah?
b. Apa saja jenis-jenis transfusi darah?
c. Apa manfaat dan dampak dari tranfusi darah?
3. a. Mengapa adik A memiliki badan yang lebih tinggi?
b. Bagaimana hubungan penyakit ini dengan pertumbuhan tubuh?
4. Bagaimana hubungan penyakit yang diderita A dengan yang diderita
paman A?
5. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?
b. Bagaimana mekanismenya?
c. Bagaimana hubungannya dengan gejala?
6. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab?
b. Bagaimana mekanismenya?
c. Bagaimana hubungannya dengan gejala?
7. Mengapa pasien thalasemia tidak terkena malaria?
8. Apa saja diagnosis banding kasus ini?
9. Bagaimana penegakan diagnosisnya?
10. Apa diagnosis kerja kasus ini?
11. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?
3
12. Bagaiaman prognosis kasus ini?
13. Apa komplikasi dari penyakit ini?
14. Bagaimana kompetensi doker umum pada kasus ini?

IV. Hipotesis
A, 4 tahun, mengalami pucat dan distensi abdomen akibat thalasemia.

V. Sintesis
1. Penyebab dan mekanisme pucat
Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin
yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi
dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta.
Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada tau
berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu
berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa
berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda yang
menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi
hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan
penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.

2. Penyebab dan mekanisme distensi abdomen


Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara
atau karena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada
penderita thalassemia, distensi abdomen terjadi karena pembesaran hati
dan limpa (hepatosplenomegaly).
Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme oucat
sebagai berikut:
Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di
kromosom 11 atau 16)  Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai
globin  Rantai β tidak terbentuk  peningkatan relative rantai α 
rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2)  peningkatan
4
HbF  mengendap di membran (Heinz bodies)  RBC mudah
dihancurkan  Penurunan jumlah hemoglobin  (oksigenasi ke perifer
berkurang)  pucat

Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada


penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan
sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak.
Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah
merah lebih banyak.
Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme distensi
abdomen sebagai berikut:
Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di
kromosom 11 atau 16)  Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai
globin  Rantai β tidak terbentuk  peningkatan relative rantai α 
rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2)  peningkatan
HbF  mengendap di membran (Heinz bodies)  RBC mudah
dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) 
peningkatan kerja hati dan limpa  hepatosplenomegali  distensi
abdomen

3. Hubungan usia, jenis kelamin, dan tempat tinggal dengan penyakit


Secara umum, tidak ada hubungan antara usia dengan gejala-gejala
yang dialami A, karena si A menderita thalassemia yang merupakan
kelainan yang diturunkan, sehingga kelainan ini sudah terjadi sejak awal
pembuahan.
Jenis kelamin juga tidak memengaruhi kelainan yang di derita,
karena laki-laki dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untuk
menderita kelainan ini.
Tempat tinggal mempunyai pengaruh yang cukup besar pada
kejadian thalassemia. Daerah endemi malaria cenderung memiliki angka

5
prevalensi thalssemia yang lebih tinggi, karena penderita thalassemia
resisten terhadap infeksi malaria. Di Indonesia sendiri prevalensi
thalassemia cukup tinggi di daerah Sumatera Selatan.

4. Indikasi transfusi darah


Transfusi darah adalah pemindahan darah atau suatu komponen darah dari
seseorang (donor) kepada orang lain (resipien).

Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :


1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian
volume dengan cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan
plasma subtitute atau larutan albumin.
5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik

5. Jenis-jenis transfusi darah


a. Darah lengkap (whole blood)
Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume
plasma dalam waktu yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif
dengan kehilangan darah lebih dari 25 -35 % volume darah total.

b. Sel darah merah pekat (packed red cell)


Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang
menunjukkan gejala anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan
keganasan.

c. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell
leucocyte reduced)

6
Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering
mendapat/tergantung pada transfusi darah dan pada mereka yang
mendapat reaksi transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.

d. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)
Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi
yang berat atau alergi yang berulang.

e. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)
Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.

f. Trombosit pekat (concentrate platelets)


Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau
trombositopati congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka
selama operasi atau prosedur invasive dengan trombosit < 50.000/Ul

g. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)


Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA,
terutama pada pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.

h. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)


Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan
bila tidak tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya
pada defisiensi faktor pembekuan multiple.
6. Manfaat dan dampak dari tranfusi darah
Manfaat transfusi darah:
a. mengganti cairan plasma yang hilang karena perdarahan akut
b. mengatasi anemia
c. mempertahankan kadar Hb tidak turun di bawah 10 gr% pada pasien
thalassemia.
d. meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
7
e. memperbaiki volume darah tubuh
f. memperbaiki kekebalan
g. memperbaiki masalah pembekuan.

Dampak transfusi darah:


a. Komplikasi dini
1) Reaksi hemolitik
Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah yang
inkompatibel. Reaksi hemoliik juga dapat terjadi karena transfusi
eritrosit yang rusak akibat paparan dekstrose 5%, injeksi air ke
sirkulasi, transfuse darah yang lisis, transfuse darah dengan
pemanasan berlebihan, transfuse darah beku, transfuse denagn
darah yang terinfeksi, transfuse darah dengan tekanan tinggi.
2) Reaksi alergi terhadap leukosit, trombosit, atau protein
Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi
alergi ringan yang menyerupai urtikaria timbul pada 3% transfusi.
Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat interaksi antara IgA
pada darah donor dengan anti-IgA spesifik pada plasma resipien.
3) Reaksi pirogenik
Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody
leukosit, antibodi trombosit, atau senyawa pirogen.
4) Kelebihan beban sirkulasi
5) Emboli udara
6) Hiperkalemia
7) Kelainan pembekuan
8) Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion
related acute lung injury, TRALI)
Kondisi ini adalah suatu diagnosis klinik berupa manifestasi
hipoksemia akut dan edema pulmoner, bilateral yang terjadi 6 jam
setelah transfuse. Manifestasi klinis yang ditemui adalah dispnea,

8
takipnea, demam, takikardi, dan leucopenia akut sementara. Angka
kejadiannya adalah sekitar 1 dari 1.200-25.000 transfusi.

b. Komplikasi lanjut
1) Transmisi penyakit
Virus (Hepatitis A, B, C, HIV, CMV)
Bakteri (Treponema pallidum, Brucella, Salmonella)
Parasit (malaria, toxoplasma, mikrofilaria)
2) Kelebihan timbunan besi akibat transfuse
3) Sensitisasi imun

7. Hubungan penyakit dengan hambatan pertumbuhan pasien


(mengapa adik A lebih tinggi dari A)
Hambatan pertumbuhan terjadi akibat:
aa Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit
sehingga sumsum tulang merah berkompensasi dengan cara
meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang
pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini
mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan
pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut
sehingga sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi untuk
membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi
sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang
putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os
femur, os radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari
pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan
terhambatnya pertumbuhan A.
aa Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif
bisa menghabiskan nutrient sehingga menyebabkan retardasi
pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2 hal. 454).

9
aa Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak
organ endokrin sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan
pubertas.

8. Hubungan penyakit yang diderita A dengan yang diderita paman A


Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan,
yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di
kromosom 11 (Thalassemia β) atau 16 (Thalassemia α) sehingga
kemungkinan paman A juga menderita thalasemia.
Gejala pada A cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat
mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah
secara rutin, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus
thalasemia mayor, kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga,
biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.

Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien A ini:


Keterangan pedigree:
 Thalassemia”Autosomal Resesif”
 Bila, ayah normal-ibu carrier
Persentase F1: 50% normal
50% carrier
 Bila, ayah carrier-ibu carrier
Persentase F1: 25% normal
50% carrier
25% thalassemia

1
Keterangan:
Laki-laki normal
Wanita normal
Laki-laki carier
Wanita Carier
Laki-laki thalasemia

9. Pasien thalassemia resisten terhadap malaria


Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit
protozoa (genus plasmodium). Malaria tersebar pada daerah tropis dan
sub-tropis, termasuk sebagian dari Asia, Afrika, dan Amerika. Penyakit ini
sendiri terdiri dari dua fase, yaitu fase eksoeritrositik dan fase eritrositik.
Sporozoid masuk ke liver kemudian berubah menjadi merozoid
lalu keluar dari hepatosit dan menginfeksi eritrosit dan setelah bereplikasi
di dalam eritrosit, merozoid keluar dan menyebabkan lisisnya eritrosit.
Dari beberapa data riset diketahui bahwa frekuensi gen beta
thalasemia berhubungan dengan tingkat endemik malaria pada suatu
daerah, misalnya pada Papua Nuguini.
Riset oleh Dr. Karen Day, Ph.D dari Universitas Oxford
menunjukkan 68% anak di Papua hidup dengan thalasemia a dan dari hasil
risetnya di Papua, diketahuia bahwa anak dengan thalasemia dapat
mentolerir hilangnya darah secara masif yang diakibatkan oleh malaria
karena mereka mempunyai darah 10-20% lebih banyak daripada anak
tanpa thalasemia. Anak dengan thalasemia mempunyai sel darah merah
dengan ukuran lebih kecil dan hemoglobin yang lebih sedikit, tetapi
dengan jumlah yang lebih banyak.

10. Interpretasi pemeriksaan fisik


Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interpretasi
1
Keadaan umum:
- Kesadaran Compos mentis Compos mentis Normal

- Anemis + - Pucat

- Morfologi Wide epicanthus Normal Ekspansi


wajah prominent upper- massif
jaw sumsum tulang
wajah
Vital sign:
- HR 92 x/menit 65-110 Normal

- RR 26 x/menit 20-25 Normal

- TD 100/80 mm/Hg 95-110/60-75 Normal

- Temp 36,8˚C 36,5-37,5 Normal


Heart and lung Within normal Normal Normal
limit
Abdomen:
- Hepar Enlargement ¼ x - Hepatomegali
¼

- Spleen Schoeffner II - Splenomegali


Ekstremitas:
- Telapak Pucat Kemerahan Anemia
tangan

11. Mekanisme pemeriksaan fisik (hubungan dengan gejala pasien)


Keadaan umum anemis:
defek gen  produksi globin terganggu  hemoglobin ↓  eritropoiesis
berjalan tidak efektif  eritrosit lebih rapuh-usia memendek  hemolitik
dari eritosit  jumlah eritrosit ↓  suplai ke perifer menurun  anemia

Wide epicanthus  lipatan vertical pada sisi nasal


yang melebar
Prominent upper jaw  penonjolan rahang atas
Mekanismenya:

1
Anemia hemolitik  produksi eritrosit ditingkatkan  tulang wajah,
tulang panjang kembali memproduksi sel darah merah  hiperplasia
sumsum tulang  bentuk tulang berubah

Hepatic enlargement ¼ x ¼ dan spleen schoeffner II


Mekanismenya:
Eritrosit abnormal  membran eritrosit lebih rapuh  hemolisis
meningkat  hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan
limpa  hepatosplenomegali  distensi abdomen

12. Interpretasi pemeriksaan lab

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi


Hemoglobin 6.0 gr/dl 11,7-15,5 g/dl Thalasemia,chronic
anemia, dll

WBC 8000/mm3 5000-10.000 µl Normal

Platelet 220.000/mm3 150-450x103/µL Normal

MCV 60 80-95 fl Thalasemia, anemia def.


besi, dll

MCH 27.4 27-33 pg Normal rendah

MCHC 28 % 32-36g/dl Thalasemia, anemia def.


besi, dll

Retikulosit 2.2 % 0.5-1,5 % Perdarahan/ proses


hemolitik

1
Darah perifer anysositosis Normal (-) Ukuran RBC banyak
variasi

poikylositosis Normal (-) Bentuk RBC banyak variasi

RBC tampak lebih pucat


hipokrom Normokrom
RBC daerah sentral lebih
target cell (+) Normal (-) terang

Neutrofil batang >>


Diff. Count 0/0/36/48/14/2 0/1/4/66/25/4 Infeksi bakteri/ keganasan?

Normal

Serum besi Normal 50-150 Normal

TIBC Normal 250-400 Normal

Serum ferritin Normal 50-300

Hasil Hb pasien : 6 gr/dl


Interpretasi :↓
Penurunan Hb terdapat pada penderita anemia, Ca, penyakit ginjal,
pemberian cairan IV berlebihan dan penyakit Hodkins. Dapat juga
diakibatkan karena obat-obatan ; Ab, aspirin, antineoplastik, indometasin,
sulfonamide, primaquin, rifampin dan trimetadin.

Hasil MCV : 60 (fl)


Interpretasi : ↓

1
Penurunan MCV terdapat pada pasien anemia mikrositik def besi,
keganasan, RA, Talasemia, anemia sel sabit, HbC, keracunan timah dan
radiasi.

Hasil MCHC : 28 (gr/dl)


Interpretasi :↓
Penurunan MCHC terdapat pada penderita anemia hipokromik dan
talasemia.

Hasil Retikulosit : 2,4 %


Interpretasi :↑
Peningkatan retikulosit terjadi pada anemia hemolitik, sel sabit,
talasemia major, leukemia, eritoblastosis fetalis, Hb C dan D positif,
kehamilan dan kondisi pasca perdarahan akut.

13. Diagnosis banding


Anemia Thallasemia β - Anemia
Defisiensi Besi Mayor Sideroblastik
1. Derajat Anemia Ringan-Berat Berat Ringan-Berat
2. MCV ↓ ↓ N/↓
3. MCH ↓ ↓ N/↓
4. Besi Serum ↓ <30 N/↑ N/↑
5. TIBC ↑ >360 N/↓ N/↓
6. Saturasi ↓<15% ↑ >20% ↑ >20%
Transferin
7. Besi Sumsum (-) (+) (+) dengan ring
Tulang sideroblast
8. Protoporfirin ↑ N N
eritrosit
9. Ferritin serum ↓<20 ↑ >50 ↑ >50
10. Apusan darah: (-) (+) (-)
sel target

14. Penegakan diagnosis

1
a. Amanmesis
Tanyakan kepada pasien ataupun keluarganya mengenai identitas
pasien, pada kasus didapat seorang anak laki-laki berumur 4 tahun
yang tinggal di Kayu Agung. Perlu ditanyakan juga pekerjaan orang
tua untuk menunjang pengobatan nantinya.
Tanyakan keluhan yang dialaminya, pada kasus mengeluh pucat
dan distensi abdomen. Lalu tanyakan juga riwayat penyakit, pada
kasus A pernah dirawat di rumah sakit umum Kayu Agung sebanyak
tiga kali (2007,2008) dan selalu mendapatkan transfusi darah.
Tanyakan juga riwayat keluarga, pada kasus adik A berusia 3 tahun
terlihat lebih tinggi dari A dan paman A meninggal pada usia 14 tahun
karena penyakit yang sama seperti yang dialami A.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukannya anemis (+), wide epicanthus
prominent upper-jaw. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan
pembesaran hati ¼ x ¼, pembesaran limpa: schoeffner II. Pada
ekstremitas : pucat pada telapak tangan. Terdapat juga retardasi
pertumbuhan. Pada kasus-kasus lain terdapat juga murmur jantung
ataupun tanda-tanda gagal jantung dan intolerance terhadap aktivitas
akibat komplikasi dari anemia yang berat. Pada pasien yang kelebihan
besi akan timbul tanda-tanda endokrinipati.

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis dari talasemia dapat diketahui dengan melakukan beberapa
pemeriksaan darah, seperti:
 FBC (Full Blood Count)
Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa
jumlah sel darah merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang
ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel darah
merah.
1
 Sediaan Darah Apus

Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop


untuk melihat jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah
putih dan platelet. Selain itu dapat juga dievaluasi bentuk darah,
kepucatan darah, dan maturasi darah. Pada talasemi mayor dapat
dijumpai gambaran anemia mikrositik hipokrom berat dengan
persentase retikulosit tinggi disertai normoblas, sel target dan titik
basofilik.

 Iron studies
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek
penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari
pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit
disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.

 Elektroforesis hemoglobin
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif
hemoglobin yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2).
1
 Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada
gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini
merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan
karier pada talasemia.

Pemeriksaan sitogenetik
Merupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan
setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan
pada jaringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada
darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan pada kelenjar getah bening,
hati, limpa, serta cairan amnion.

Pemeriksaan radiologis
Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar,
korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan
diploe dan pada anak besar kadang-kadang terlihat brush appearance.
Sering pula ditemukan gangguan pneumatisasi rongga sinus
paranasalis.

Pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur apabila telah


dilakukan program transfusi darah untuk menghindari terjadinya
komplikasi akibat efek samping obat desferioksamin diantaranya tuli
nada tinggi dan kerusakan retina.

15. Diagnosis kerja


Diagnosis Kerja
Thalassemia β mayor

Definisi thalassemia
1
Talasemia adalah sekelompok heterogen pada kelainan genetik
sintesis hemoglobin, ditandai oleh tiadanya atau berkurangnya sintesis
rantai globin. Pada α-talasemia sintesin rantai α-globin berkurang, sedang
pada β -talasemia sintesis rantai globin-β tidak ada (dinyatakan sebagai
β o-talasemia) ataupun nyata berkurang (β +-talasemi).
Talasemia bersifat diturunkan sebagai keadaan autosom
kodominan. Bentuk heterozigot (talasemia minor atau ciri berbakat
talasemia) dapat asimptomatik atau bergejala ringan. Bentuk homozigot
yang disebut talasemia mayor, disertai anemia hemolisis yang parah. Gen
yang mengalami mutasi khususnya terdapat di antara penduduk Timur
Tengah, Afrika dan Asia.
(Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Epidemiologi
 Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%.
Diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di
Indonesia
 Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi
pembawa sifat thalassemia β di Sumatera Selatan sekitar 8%.

Klasifikasi thalasemia secara klinis dan genetis

Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular


Talasemia β
Talasemia mayor Talasemia β0 Parah, memerlukan Delesi gen yang jarang
homozigot (β0 /β0); transfusi darah pada β0 /β0
talasemia β+ secara berkala Defek pada pemrosesan
homozigot (β+ /β+) transkripsi atau translasi
mRNA β-globin

1
Talasemia minor β0 /β Asimtomatik
β+ /β dengan anemia
ringan atau tanpa
anemia; ditemukan
kelainan SDM
Talasemia α
Sillent carrier -α/αα Asimtomatik: tidak Terutama delesi gen
tampak kelainan
SDM

Sifat talasemia α -α/αα (Asia); Asimtomatik;


-α/-α (Afrika kulit seperti talasemia
hitam) minor

Penyakit HbH --/-α Anemia berat,


tetramer β-globin
(HbH) terbentuk di
SDM

Hidrops fetalis --/-- Letal in utero

Patogenesis
Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai α dan dua rantai
β . Ditandai oleh dua gen globin β yang bertempat pada masing-masing
dari dua kromosom nomor 11. Dan, dua pasang gen α-globin yang
fungsional berada pada setiap kromosom nomor 16. Struktur dasar gen α-
globin dan β , begitu juga langkah-langkah yang terlibat dalam biosintesis
rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian
pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron).
Pengapitan sisi 5’ gen globin merupakan serentetan “rangkaian promoter”
yang tidak dapat diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi sintesis
mRNA β -globin.

2
Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai
dengan transkripsi gen globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal
mengandung suatu salinan seluruh gen, termasuk semua ekson dan intron.
Precursor mRNA yang besar ini mengalami beberapa modifikasi
pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi mRNA sitoplasma
dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan
mengikat kembali ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan
nucleus dan menjadi terkait ribosom pada tempat translasi berlaku. Jalur
ekspresi gen α-globin sangat serupa. (Buku Ajar Patologi II, Robbins &
Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang


mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau
lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat
terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin,
tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen-β dan gen-α. Karena ada 2
pasang gen-α, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang
sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen-α maka akan
timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen-α lebih
kompleks dibandingan dengan kelainan gen-β yang hanya terdapat satu
pasang. Gangguan pada sintesis rantai-α dikenal dengan penyakit
thalassemia-α, sedangkan gangguan pada sintesis rantai-β disebut
thalassemia-β. Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta
dapat terjadi, sebagai berikut:
1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada
kasus ini tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat
dilakukan dengan analisis molekular menggunakan RFLP atau
sekuensing.
2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen-α atau thalassemia-α minor atau
carrier thalassemia-α menyebabkan kelainan hematologis.

2
3. Bila terjadi kerusakan 3 gen-α yaitu pada penyakit HbH secara klinis
termasuk thalassemia intermedia.
4. Pada Hb-Bart’s hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen
globin-alfa dan bayi terlahir sebagai Hb-Bart’s hydrop fetalis akan
mengalami oedema dan asites karena penumpukan cairan dalam
jaringan fetus akibat anemia berat.
NORMAL
β - TALASEMIA
5. Pada thalassemia-β mayor bentuk homozigot (β0) dan thalassemia-β
Sintesin globin β
minor (β+) bentuk heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis
berkurang / tidak ada
Hb A berat.
yang Kumpulan globin α yang
(α2β 2) tidak larut mengendap di

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin-α ataupun-β jika terjadi
RBC normal
pada satu atau dua gen Eritoblast
saja tidak dalam sum-sum
menimbulkan tulang yang serius
masalah eritrosit
hanya
sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga
thalassemia Eritropoiesis
minor tidak tidak
menunjukkan gejala Selaput
kliniseritrosit jadi
yang berarti sama
efektif mudah rusak, kelenturan ↓
alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa
& eritrosit anemia
peka thd ringan.
Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 – 17,5 g/dl danfagositosis RES 12 – 14 g/dl.
pada wanita:
Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH
Absorpsi Fe dalam
berada LIEN
usus ↑ di bawah ilai rentang normal.
Pucat Rentang normal MCV: 80 – 100 g/dl,
MCH: 27 – 34 g/dl.
Kerusakan
Anemia eritrosit
abnormal
Kelimpahan Thalasemia β Mayor
Patogenesiszat (hemolisis)
besi sistemik Transfusi Anoksi
(hemokromatosis darah jaringan
sekunder)

Produksi EPO

Hemopoeiesis ekstramedula

Pengembangan Hepatomegali Splenomegali


sumsum /
hiperaktifitas sumsum
tulang
Distensi Abdomen
Deformitas tulang 2

Facies talasemia dan penipisan


korteks di banyak tulang
Berdasarkan patogenesis β -talasemi di atas, dasar molekul α-
talasemi sangat berbeda. α-talasemi disebabkan oleh penghapusan lokus
gen α-globin. Karena ada empat gen α-globin yang berfungsi, maka
terdapat empat kemungkinan keparahan α-talasemi berdasarkan hilangnya
satu sampai keempat gen α-globin pada kromosom-kromosom tersebut.
Hilangnya suatu gen α-globin tunggal berkaitan dengan status pembawa
penyakit tersembunyi, sedangkan hilangnya keempat gen α-globin
berkaitan dengan kematian janin dalam uterus, karena tidak ada daya
dukung oksigen. Dasar hemolisis sama dengan yang terdapat pada β -
talasemi. Dengan hilangnya tiga gen β -globin relative berlebihan, yang
2
membentuk tetramer tak larut dalam sel darah merah, sehingga sel peka
terhadap fagositosi dan kerusakan.
(Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel

Thalassemia β melibatkan dua gen (kromosom 11) didalam membuat


beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu
dari setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen
mengalami variasi.
 Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan
menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta
thalassemia minor,
 Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia
sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooley’s yang

2
ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau
anemia Cooley’s).
 Anemia Cooley’s, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu
survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooley’s di
Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat
dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak
terdiagnosis .

Faktor risiko
• Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia

 Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor

 Anak dengan salah satu orang tua thalasemia

• Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama

• Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry


(Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika
Pendaratan.

• Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang


India, Cina, atau orang Philipina.

Manifestasi klinis
Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot)
yang telah agak besar menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa
hambatan pertumbuhan, anak menjadi kurus bahkan kurang gizi, perut
membuncit akibat hepatosplenomegali dengan wajah yang khas
mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir agak
tertarik, maloklusi gigi.
Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.

2
Pembesaran limpa dan hati terjadi karena destruksi eritrosit yang
berlebihan, hemopoesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan
besi. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan darah dengan
meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi eritrosit dan
cadangan eritrosit.
Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang
yang hebat yang menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan
korteks di banyak tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur
dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair-on-
end) pada foto roentgen.
Penumpukan besi akibat transfuse darah menyebabkan kerusakan
organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat
atau tidak terjadi), miokardium.
Infeksi dapat terjadi. Anak yang melakukan transfusi darah rentan
terhadap infeksi bakteri.

16. Penatalaksanaan
a. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan
Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit
tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan
leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan
reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada
permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.
b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet
buruk
c. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi.
Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infus terpisah
sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui
infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal

2
ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit
darah.
d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang
disebabkan oleh desferioksamin.
e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat
memperpanjang umur sel darah merah.
f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah.
Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena
tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.
g. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan
permanent. Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien
muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis
hati atau hepatomegali.
h. Terapi endokrin
i. Imunisasi hepatitis B
j. Koenzim Q10 dan Talasemia
Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di
dalam tubuh akibat talasemia, menyebabkan timbulnya aktifasi
oksigen atau yang lebih dikenal dengan radikal bebas. Radikal bebas
ini dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membram sel, dan
organel sel, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kerusakan dan
kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di organ-organ vital dalam
tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar pituitari. Oleh sebab
itu penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas, sangat
diperlukan pada keadaan talasemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas
Mahidol , Bangkok, Thailand, ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10
pada penderita talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen koenzim
Q 10 pada penderita talasemia terbukti secara signifikan mampu
menurunkan radikal bebas pada penderita talasemia. Oleh sebab itu

2
pemberian koenzim Q 10 dapat berguna sebagai terapi ajuvan pada
penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas hidup.
k. Terapi genetik (masih dalam penelitian)

17. Prognosis
Dubia

18. Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi
darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi
dalam darah tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh
seperti hepar, limpa, ku.lit, jantung dan lainnya. Hal ini dapat
mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah
rupture akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia disertai
oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia.

Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.


 Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi)
 Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart
failure and arrhythmias.
 Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis.
 Komplikasi jangka panjang, contoh HCV.
 Komplikasi hematologic, contoh VTE.
 Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM.
 Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis.
 Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan
gangguan kehamilan.

19. Pencegahan dan edukasi


Pencegahan primer

2
Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk
mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan
keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier)
menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier
(heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunder
Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri
dengan Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi
buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia
trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion
merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus
homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus
provokotus (Soeparman dkk, 1996).

Edukasi
- Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang.
- Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk
kemungkinan thalasemia.
- Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin,
klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid.
- Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

20. Kompetensi doker umum


Mendiagnosis, memberi terapi inisiasi hingga transfusi (bila berada pada
daerah perifer) dan merujuk pada dokter yang lebih ahli, misalnya untuk
tindakan bedah.

Daftar Pustaka

2
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta.

Hoffbrand, A. V. , J.E. Pettit, P. A. H. Moss. Kapita Selekta Hematologi. 2005.


Jakarta: EGC

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. 2005.


Jakarta: Badan Penerbit IDAI
\
Ilmu Penyakit dalam Jakarta: Penerbit Buku Univertas Indonesia

Jones, C.Hughes dkk. Catatan Kuliah Hematologi Edisi 5. EGC: Jakarta.

Robbins, Kumar Cotran. Buku Ajar Patologi Vol.2. 2005. Jakarta: EGC

Sutedjo, AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalaui Hasil Pemeriksaan Lab.

Wahab, A. Samik (editor). IKA Nelson Vol. 2 Ed. 15. 1999. Jakarta: EGC