Tanggal pengkajian : 6 november 2016/ 11.

00

Ruang / RS : anggrek/RSUD Ambarawa

A. Biodata
1. Biodata pasien :
Nama :An. W
Tanggal lahir :06 Februari 2015
Jenis kelamin :Laki-laki
Alamat :Mranak, 05/09 Wonorejo Pringapus Kab. Semarang
Agama :Islam
No.cm :113917
Tanggal masuk :03 November 2016
Jam masuk :20.52
Diagnosa medis :GEADS
2. Biodata penanggung jawab
Nama :Tn. P
Umur :35 tahun
Alamat : Mranak, 05/09 Wonorejo Pringapus Kab. Semarang
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Keluhan utama : BAB cair

C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami BAB cair lebih dari 30x/hari dan muntah sejak tanggal 2
november, oleh keluarga diperiksakan ke bidan minarti dan diberikan obat untuk
diare, tapi tidak kunjung sembuh malah tambah diare terus. Kemudian tanggal 3
november pukul 18,30 keluarga memutuskan untuk membawa ke RSUD
Ambarawa, masuk ke IGD, di IGD diperiksa oleh dokter IGD dan disarankan
untuk dirawat inap.di IGD di berikan terapi pasang infus Asering 10 tpm, injeksi
ondansentron 1x ½ ampul, injeksi cefotaxin 1x250mg.
Kemudian dirawat diruang anggrek kamar 206 bed 3.
BB : 9 kg, TB : 85 cm, Suhu : 37,8ºC , RR : 28x/menit, SPO2 : 97% , Nadi :
92x/menit
2. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya baru pertama kali sakit diare dan dirawat di RS,
sebelumnya kalau sakit hanya panas biasa dan dibawa ke bidan sudah sembuh.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang sedang sakit diare
4. Riwayat Alergi
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi apapun.

5. Riwayat prenatal
Anak ke Usia sekarang Jenis penolong Ket.
persalinan Hidup/mati
1 1 th 9 bln 0 hr normal bidan hidup

6. Genogram

Keterangan

: pasien laki laki

: perempuan

: laki laki
------- :tinggal serumah

7. Riwayat tumbuh kembang

Ibu mengatakan jika anaknya aktif dalam perkembangannya, sampai umur 1 tahun
9 bulan sudah bisa berjalan lancar, memanggil ibu dengan kata “ mama” ayah
dengan panggilan “papa” bisa menunjuk apa yang diinginkan, bisa bermain
memasukkan benda ke kotak, memperlihatkan rasa cemburu, menangis jika bunya
menggendong anak lain. Bicara 3 kata yang mempunyai arti, seperti “ adek mau
jajan” belajar makan dan minum sendiri
8. Riwayat pola asuh
Pasien merupakan anak satu satunya, di asuh oleh ibunya, tinggal bersama ibu dan
ayahnya, keluarga sangat sayang kepada pasien, dan selalu mensupport untuk
kesembuhan pasien, di rumah sakit di dampingi oleh ibu kakek nenek setra
ayahnya.
 9. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan jika anaknya dari usia 0 bulan sampai 1 tahun 9 bulan selalu rutin
dan tepat waktu imunisasi. Sampai sekarang sudah lengkap mendapatkan
imunisasi
Umur 0 bulan : HB 0
Umur 1 bulan : BCG, polio 1
Umur 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, polio 2
Umur 3 bulan : DPT-HB-Hib2, polio 3
Umur 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, polio 4, IPV
Umur 9 bulan : campak

D. POLA PPEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan
Dirumah : keluarga mengatakan jika anaknya sakit, langsung diperiksakan ke
doter
atau bidan setempat

DI RS : keluarga pasien mengatakan bahwa pengobatan ini sangat penting

untuk kesembuhan anaknya sehingga akan mematuhi apa saja tindakan yang akan
dilakukan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Dirumah : pasien masih diberi ASI, sudah makan nasi sayur dan lauk, 3x sehari,
satu mangkok selalu habis
Di RS : nafsu makan pasien menurun, makanan yang diberikan di RS bubur lunak,
hanya habis 3-5 sendok saja. Masih minum ASI
Antropomteri : BB : 9 kg
PB : 85cm
LILA : 12 cm

Biochemichal : Hb = 11,4 g/dl

Ht = 33,3 %
Leukosit : 5,9 ribu
Trombosit : 192 ribu
Clinical Sign : - Konjungtiva tidak anemis

- Wajah tidak tampak pucat

- Sklera tidak ikterik

Diet : bubur, buah dan suforsoya
3. Pola Eliminasi
Dirumah : BAB 2x/hari feses lunak
BAK 5x/hari atau lebih urine jernih
DI RS : BAB lebih dari 10x/hari cair, ampass ada lendir sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, muntah 1 kali berisi sisa makanan
BAK setiap BAB
4. Pola Istirahat dan Tidur
Dirumah ; tidur 10-12 jam dalam sehari, malam mulai jam 8 sampai 6 pagi,
kadang terbangun pada malam hari,
Tidur siang muali jam 1-2 siang
DI RS : pasien rewel tidak bisa tidur da malam hari, tidur sebentar bentar bangun.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Dirumah : pasien menjalani aktivitas sehari hari dirumah bersama ibunya, passien
sudah bisa berjalan, kadang bermain bersama temannya.
DiRS : selama dirawat pasien dibantu oleh keluarga dalam memenuhi ADLnya,
saat dikaji pasien tampak tersenyum dan tertawa
6. Pola peran dan hubungan
Dirumah : hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungannya baik, pasien
adalah anak satu satunya dan dimanja oleh orangtuanya
DiRS : setiap petugas kesehatan datang pasien menangis karena takut disuntik
7. Pola Persepsi Sensori
DIRUMAH : pasien aktif beraktifitas dengan lingkungan, sudah bisa bicara,
berjalan, penglihatan baik, tidak ada gangguan pendengaran dan penciuman
DIRS : pasien ewel karena sakit, tidak ada gangguan penglihatan pendengaran
penciuman perabaan dan bicara
8. Pola Perespsi/Konsep Diri
Body image : belum dapat dikaji
Identitas diri : ppasien anak laki laki
Harga diri : belum dapat dikaji
Peran diri : pasien adalah anak satu satunya
Ideal diri : belum dapat dikaj
9. Pola Seksual Dan Reproduksi (Fase Anal)
Pasien tidak pernah menahan BAB, sering memegang megang kemaluannya
 10. Pola Mekanisme Koping
Dirumah: pasien selalu ceria dsn aktif setiap hari
DIRS : pasien rewel karena sakit
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Dirumah : pasien beragama islam, orang tua selalu mengajarkan doa doa ketika
mau melakukan sesuatu
DIRS : keluarga selalu mendoakan pasien agar mendapat kesembuhan, mengajari
anak untuk berdoa

E. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA TANDA VITAL KEADAAN UMUM : lemas
1. Kesadaran :
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif
Glascow Coma Scal : E : 4
V:5
M:6
Total : 15
Kesimpulan : composmentis/ sadar penuh
2. Suhu : 37,8ºC melalui axxilar
3. Pernafasan : frekuensi 28x/menit
Irama : reguler
Jenis : dada
4. Nadi : 92x/menit
5. Nyeri : P : diare
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S : 5-6
T : saat diare
B. ANTROPOMETRI
1. Panjang badan : 85cm berat badan : 9 kg
2. IMT : 12,4
Kesimpulan : kurus
3. LILA : 12 cm

F. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

Kulit : turgor tidak kulit baik, kembali lebih dari 3 detik, warna kulit sawo matang,
tidak ada lesi tidak ada edema, tidak ada iperpigmentasi pada jari tangan dan clubbing
finger
Kepala : bentuk mesochepal, rambut bersih, tidak ada lesi, tidak ada laserasi
Mata : reflek pupil isokor, dapat melebar menyempit dengan baik, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : simetris, tidak terpasang NGT, bersih
Mulut : bersih tidak berbau, tidak ada stomatitis, gigi ada berkurang
 Telinga :bersih, simetris kanan kiri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dapat mendengar dengan baik
Leher : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
Dada :
Paru-paru :I : Bentuk dada simetris
Pa : vocal premitur teraba seimbang
Pe : Sonor
A : Bunyi nafas vesikuler RR 28x/mnt
Jantung :I : tidak tampak lotus cordis
Pa : teraba ictus cordis di ics 5 midklavikula sinistra
Pe : pekak
A : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
Abdomen : I : perut datar
A : bising ususs 40x/menit
Pa : ada nyeri tekan
Pe : tympani
Ekstremitas
Atas : tidak ada lesi, tidak edema, mampu bergerak normal, terpasang infus asering 10
tpm pada tangan kanan
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema, turgor kulit baik
Kekuatan otot
4444 4444
4444 44444

Genitalia : kemerahan, iritasi anus, skrotum gatal, tidak terpasang kateter tidak ada
edema

G. DATA PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium tangga 4 november 2016
Pemeriksaan hasil satuan Nilai normal
PDW 10.0 % 10-18
Serologi
Anti salmonela 2 - <= 2: negatif
IgM 3 : baderline
4-5 : positif lemah
=>6 : positif kuat

NEGATIF - Negatif
Antigen
dengue/NSI
b. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 november 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah Lengkap

Hemoglobin 11,4 11,7 – 13,1 g/dl

Leukosit 5,9 3 6 - 17 Ribu

L

Eritrosit 4,29 3,6 – 5,2 Juta

Hematokrit 33,3 40 - 52 %
L

Trombosit 192 150 - 400 Ribu

MCV 77,6 82 - 98 Fl
L

MCH 26,6 27 - 32 Pg
L

MCHC 34,2 32 - 37 g/dl

RDW 13,3 10 - 16 %

MPV 5,4 7 - 11 Mikro m3

Limfosit 2,2 4,0 – 10,5 10^3/mikro

L

Monosit 0,1 0 – 0,8 10^3/mikro

Eusinofil 0,0 0,05 – 0,7 10^3/mikro

Basofil 0,0 0 – 0,2 10^3/mikro

Neutrofil 3,5 1,5 – 8,5 10^3/mikro

Limfosit % 37,8 L 25 - 40 %

Monosit % 1,7 L 2-8 %

Eusinofil % 0,0 L 2-4 %

Basofil % 0,6 0-1 %

 Neutrofil % 59,9 50 - 70 %

PCT 0,125 L 0,2 – 0,5 %

H. Progam Terapi
 06 November 2016
1. Infus RL 10 tpm
2. Injeksi Ondancetron
3. L. Bio 2 x 1 sachet
4. PCT Syrup 3 x 1 cth
5. Injeksi Cefotaxim 2 x 250 mg
6. Zync 1 x 20 mg
7. Salep Bioplacenton

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Tgl Ttd

Teratasi

1 06 November DS : keluarga pasien Malabsorbsi Diare

2016 mengatakan pasien
diare cair lebih dari
10 kali, muntah sisa
11.00 WIB makanan 1 kali

DO :

- Ubun-ubun
cekung
- Mata cekung
- Pasien rewel
saat paerutnya
sakit
- Keadaannya
lemah
- TTV :
Nadi = 92
x/menit
RR = 28
x/menit
Suhu =37,8 0C
- Peristaltik usus
 = 40 x/menit
- Leukosit = 5,9
ribu
- Hematokrit =
33,3 %

RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 06 Diare Setelah dilakukan -pantau tanda dan gejala

November berhubungan tindakan 3 x 24 kekurangan cairan dan
elektrolit
2016 dengan jam diharapkan
malabsorbsi diare berkurang - Pantau intake dan output
dengan kriteria :
- Kaji konsistensi feses
11.00
- Frekuensi
WIB - Anjurkan keluarga untuk
BAB memberi minum banyak pada
berkurang klien 2 – 3 liter perhari
dengan
konsistensi
- Ajarkan keluarga pasien
lunak/lembek tentang cara hidup sehat dan
- Ubun-ubun cuci tangan dengan benar
besar tidak
- Berikan terapi obat sesuai
cekung resep dokter
- Mata tidak
cekung - Kolaborasi dengan ahli gizi

- Pasien tidak
rewel
- Keadaan fisik
kuat
IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Keperawatan

1 06 Diare - Memantau tanda - Ubun-ubun -

November berhubungan dan gejala pasien terlihat
kekurangan
2016 dengan sedikit cekung
cairan dan
malabsorbsi elektrolit
11.00
WIB
- *Intake :
- Memantau intake
dan output Infus : 160 mL
Makan : 50
mL
Minum : 200
mL
Total : 410 mL
*Output :
Urine : 250
mL
BAB : 150 Ml
IWL : 7,8 Ml
Intake –
Output : 2,2
mL

- Mengkaji
- Pasien BAB
frekuensi dan
konsistensi feses 10 kali
Konsistensi
cair
berampas

- Menganjurkan - Setelah
keluarga untuk dijelaskan
memberi minum
 banyak pada klien oleh perawat,
2 – 3 liter perhari keluarga
mengerti
bahwa
minum
banyak
berguna
untuk
mengganti
kebutuhan
cairan tubuh
yang hilang

- Menganjurkan
pasien untuk tidak - Keluarga
makan makanan mengerti dan
dan minum
memahami
minuman yang
mengandung soda efek dari
dan jus buah soda

- Memberikan - Pasien
oralit minum oralit

- Pasien
- Berkolaborasi
dengan ahli gizi, diberikan diit
memberikan diit bubur tim
padak lunak (nasi dan hati
tim) dan
sesuaikan ayam.
kesukaan pasien

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/ DP PERKEMBANGAN TTD
JAM

1 08 November Diare berhubungan S= Keluarga pasien mengatakan bahwa

2016 dengan frekuensi BAB pasien berkurang
malabsorbsi
11.00 WIB O = Pasien BAB 5x sehari, konsistensi feses
lembek, bising usus 20x/menit

A= Masalah belum teratasi

P= Lanjutkan intervensi

Kolaborasi pemberian zinc, dan oralit