INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dari :
Nama : Bima akhmad angsar
Angkatan/NIM : 2008/ 082010101069
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Dengan judul penelitian “Hubungan Tingkat Kecemasan Pada Pasien

Primigravida Dalam Persalinan Normal Kala I Fase Laten Dengan Lama
Persalinan.” Semua penjelasan telah disampaikan kepada saya dan semua
pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila masih
memerlukan penjelasan, saya akan mendapat jawaban dari Bima akhmad Angsar.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut dalam
penelitian ini.
Jember,…………………

Subyek

(__________________)