Anda di halaman 1dari 135

FORMAT PENDATAAN KESEH

KAMPUNG : Padaharan
RT / RT : 01/01
DESA : Rancasumur

PENDID STATUS PEKERJ NEONATUS BAYI 1 -


HUB TGL
NO IKAN AAN 0-28 HR 11 BL
NAMA L/P KELUARG LAHIR/ NON SAAT
RMH TERAKI PBI
A UMUR PBI L P L
R INI
1 Tarsono L KK 51 SMA √ - - - - -
Bastaiah P Istri 30 SMP √ - - - - -
Hendrik L Anak 12 SD √ - - - - -
Tara P Anak 4 - √ - - - - -
2 Kosasih L KK 45 SMA - √ Swasta - - -
Umaliah P Istri 38 SMA - - - - - -
Nawawi L Anak 20 SMA - - - - - -
Mala P Anak 14 SMP - - - - - -
3 Amjah L KK 40 SMP - - Swasta - - -
Sutini P Istri 29 SD - - - - - -
Pajar L Anak 11 SD - - - - - -
Neng P Anak 5 PAUD - - - - - -
Encum P KK 53 SD - - - - - -
4 Syamsudin L KK 43 SMP - - Swasta - - -
St.Masitoh P Istri 39 SD - - - - - -
M.Silahudin L Anak 13 SMP - - - - - -
Jihan P Anak 5 PAUD - - - - - -
5 Supraya L KK 55 SMP - √ Swasta - - -
Cindanah P Istri 47 SMP - √ - - - -
Lupiana P Anak 20 SMA - - - - - -
sutan L Anak 11 SD - - - - - -
6 Rosadi L KK 28 SMA - - Swasta - - -
Neni P Istri 21 SMP √ - - - - -
Ayila P Anak 1 - - - - - - -
7 Sujana L KK 31 SMP - - Swasta - - -
Iis P Istri 28 SMP - - - - - -
Resa P Anak 8 SD - - - - - -
Ajijjah P Anak 2 - - - - - - -
8 Parhan L KK 31 SMA - - Buruh - - -
Puput P Istri 24 SMA - - - - - -
Anisa P Anak 5 - - - - - √ -
9 Agus Sution L KK 40 SMA - - Wrswasta - - -
St.Purnawati P Istri 33 SMP - - - - - -
M.Bayu ipandi L Anak 7 SD - - - - - -
A. Zakaria L Anak 5 - - - - √ - -
10 Bahrudin L KK 48 SMA - - Guru - - -
Nurmila P Istri 47 SMP - - - - - -
Fikri L Anak 14 SMA - - - - - -
Dea P Anak 9 SD - - - - - -
Neta P Anak 7 SD - - - - - -
Fera P Anak 3 - - - - - - -
11 Amir L KK 48 SMA - - Swasta - - -
Nurjanah P Istri 43 SD - - - - - -
Apriyani P Anak 19 SMA - - - - - -
Putri P Anak 16 SMP - - - - - -
Wulandari P Anak 13 SMP - - - - - -
Pauja P Anak 11 SD - - - - - -
Indah P Anak 9 SD - - - - - -
Udin L Anak 3 - - - - - - -
12 Parjaya L KK 71 SD - - - - - -
Suni P Istri 47 SD - - - - - -
Suhendi L Anak 23 SMP - - - - - -
Supendi L Anak 17 SMP - - - - - -
Suratma L Anak 14 SMP - - - - - -
Endang L KK 24 SMA - - Buruh - - -
Ida Hartati P Istri 20 SMA - - - - - -
13 Didin L KK 55 SMP - - - - - -
M.Parid L Anak 25 SMA - - Swasta - - -
14 Ika Aisyah P KK 40 SD - - - - - -
Harri L Anak 16 SMA - - - - - -
Intan. K P Anak 10 SD - - - - - -
15 M.sodik L KK 43 SMA - - Buruh - - -
Mulyanah P Istri SMA - - - - - -
Didi. S L Anak 18 SMA √ - - - - -
S. Novi P Anak 12 SD - - - - - -
Marwan L Anak 2 - - - - - - -
16 Majen L KK 60 SMP √ - - - - -
Absah P Istri 50 SD √ - - - - -
17 Asjaya L KK 27 SMA - - - - - -
Wulan P Istri 21 SMP - - - - - -
Wahyu L Anak 3 - - - - - - -
18 Ahmad L KK 33 SMA - - - - - -
Bahdaiyah P Istri 26 SMP - - - - - -
Analia P Anak 7 SD - - - - - -
19 Kusnadi L KK 39 SMA - - Buruh - - -
St.Masitoh P Istri 37 SMA - - - - - -
Edit M L Anak 18 SMA - - - - - -
Gilang R L Anak 14 SMP - - - - - -
20 Samsudin L KK 65 SMP - - - - - -
Sakimah P Istri 51 SD - - - - - -
Herni P Anak 28 SMA - - - - - -
Subari L Anak 31 SMA - - - - - -
Nuryati P Anak 20 SMA - - - - - -
Sodikin L Anak 18 SMA - - - - - -
A.Nurjali L KK 35 SMA - - Dagang - - -
Pitri P Istri 30 SMP - - - - - -
M. Teguh L Anak 9 SD - - - - - -
M. Fauzi L Anak 3 - - - - - - -
21 Aliyudin L KK 27 SMA - - Buruh - - -
Khayatun P Istri 25 SMA - - - - - -
22 Aan Ansori L KK 36 SMP - - - - - -
Yohana P Istri 26 SMP √ - - - - -
Putri Adila P Anak 13 SMP - - Buruh - - -
Putri S P Anak 6 SD - - - - - -
23 Ruhiyat L KK 35 SMA - - Buruh - - -
Lilis. N P Istri 31 SMA - - - - - -
Alya P Anak 10 SD - - - - - -
St.Khaerunisa P Anak 2 - - - - - - -
Saepul Anwar L Anak 22 SMA - - - - - -
24 Saca L - 45 SMA - - - - - -
Alipah P KK 40 SMP - - - - - -
Syarip H L Anak 19 SMA - - - - - -
Alpianto L Anak 13 SMP - - - - - -
Sinta Sama P Anak 9 SD - - - - - -
25 Abdul Aziz L KK 42 SMA - - Buruh - - -
Ayumi P Istri 36 SMA - - - - - -
Nurfauzan L Anak 15 SMP - - - - - -
Aulia P Anak 13 SMP - - - - - -
Putri Melani P Anak 4 PAUD - - - - - -
26 Khaerudin L KK 50 SMP - - - - - -
Emun.N P Istri 45 SMP - - - - - -
Kherdiyansah L Anak 15 SMP - - - - - -
Nurul N L Anak 13 SMP √ - - - - -
27 Aang Sukemi L KK 46 SMP - √ Buruh - - -
Maripah P Istri 42 SD - - - - - -
Sohari L KK SMA - √ Buruh - - -
Eni Suheni P Istri 24 SMA - - - - - -
Ilham M L Anak 17 SMA - - - - - -
Akbar Fauzi L Anak 14 SMA - - - - - -
Indah Juniarti P Anak 9 SD - - - - - -
Neneng P - 30 SMP - - - - - -
28 Ade L KK 36 SMA - √ Supir - - -
Saidah P Istri 31 SMA - √ - - - -
Nadia P Anak 10 SD - - - - - -
Raska P Anak 3 - - - - - - -
29 Soleman L KK 57 SMP - - - - - -
Pipin P Istri 51 SD - - - - - -
Mahilah P Anak 35 SMA - - - - - -
Jaojah P Anak 30 SMA - - - - - -
Roni L KK 31 SMA - √ Buruh - - -
Solihah P Istri 26 SMA - - - - - -
Mila Saroh P Anak 16 SMA - - - - - -
30 Bai Sutara L KK 55 SD - - - - - -
Rohati P Istri 43 SD - - - - - -
Saepullah L Anak 23 SMP - - - - - -
Mustopa L Anak 20 SMP - - - - - -
A.Muhemin L Anak 13 SMP - - - - - -
Ujang L Anak 11 SD - - - - - -
31 Suryani P KK 62 SD - - - - - -
Aminah P Istri 52 SD - - - - - -
Abeng L Anak 30 SMA - - - - - -
Yuyun P Anak 16 SMP - - - - - -
Suparjo L KK 36 SMP - - Supir - - -
Uyenah P Istri 28 SMP - - - - - -
Silviana P Anak 9 SD - - - - - -
32 Syaeful H L KK 40 SMA - √ ABRI - - -
Teti R P Istri 35 SMA - √ GURU - - -
Ulipia P Anak 13 SMP - √ - - - -
Laisa Mahani P Anak 7 SD - √ - - - -
Indah Ayu P Anak 3 - - √ - - - -
33 Chairul Anwar L KK 39 SMP - - Buruh - - -
St.Megawati P Istri 32 SMP √ - - - - -
M.khaerul L Anak 9 SD - - - - - -
M.Ilham L Anak 3 - - - - - - -
34 Sri Hartini P KK 40 SMP - - - - - -
Herliana P Anak 23 SMA - - - - - -
Ogi P L Anak 20 SMA - - - - - -
Sigit Aditia L Anak 14 SMP - - - - - -
Irena P P Anak 11 SD - - - - - -
35 Mawi L kk 44 SMP - - Buruh - - -
Jasni P Istri 37 SD - - - - - -
M.Andriyani L Anak 16 SMP - - - - - -
Marsanda P Anak 8 SD - - - - - -
36 Umedi L KK 28 SMP - - Buruh - - -
Nani Y P Istri 23 SMP - - - - - -
Herdina P Anak 10 SD - - - - - -
37 Udin L KK 56 SD - - Buruh - - -
Onih P Istri 45 SD - - - - - -
Daud L Anak 29 SMP - - - - - -
St.Maesaroh P Anak 11 SD - - - - - -
Kosasih P KK 33 SMP - - - - - -
Iis P Istri 26 SMP √ - - - - -
M.ikbal L Anak 9 SD - - - - - -
38 Samsuri L KK 46 SMP - - Buruh - - -
Umayah P Istri 40 SMP - - - - - -
Suriyah P Anak 21 SMA - - - - - -
M.Wanhar L Anak 12 SD - - - - - -
Sri Pawaldul P Anak 7 SD - - - - - -
Didi S L KK 25 SMA - √ Swasta - - -
Ani P Istri 22 SMA - √ - - - -
39 Rohanah P KK 51 SD - - - - - -
Beni Anwar L Anak 30 SMA - - - - - -
Hidayatul I L Anak 24 SMA - - - - - -
Jaja Raharja L KK 30 SMP - - Buruh - - -
Milawati P Istri 28 SMP √ - - - - -
M.Alip R L Anak 5 PAUD - - - - - -
M.Faisal L Anak 9 - - - - √ - -
40 Ahmad Djen L KK 51 SMP - - Swasta - - -
Umayah P Istri 45 SMP - - - - - -
hahjar darun L Anak 14 SMP - - - - - -
Nasya P Anak 4 - - - - - - -
Sukma L KK 25 SMA - - Buruh - - -
Yola Puspita P Istri 21 SMA - - - - - -
41 Rohmatuloh L KK 36 SMA - √ Swasta - - -
St.Pauziah P Istri 25 SMA - √ - - - -
Keyla M P Anak 4 PAUD - √ - - - -
Kalisa P Anak 11 - - √ - - - -
42 Umjaya L KK 47 SMP - - Swasta - - -
Ipah P Istri 45 SMP - - - - - -
Diki Z L Anak 20 SMA - - - - - -
Deni P L Anak 18 SMA - - - - - -
St.Nuranisa P Anak 11 SD - - - - - -
Dimas L Anak 10 SD - - - - - -
Dadan L KK 24 SMA - - Buruh - - -
Surtiyah P Istri 20 SMP - - - - - -
43 Iroh P KK 57 SD - - - - - -
Juned L KK 25 SMP - - Swasta - - -
Sami P Istri 20 SMP √ - - - - -
Naila P Anak 2 - - - - - √ -
44 Nurhadi L KK 56 SMP - - Swasta - - -
Dana H P Istri 50 SMP - - - - - -
Adawiyah P Anak 20 SMP - - - - - -
Hasan L Anak 17 SMA - - - - - -
Yahya L Anak 15 √ - - - - -
Pizri L Anak 13 SMP - - - - - -
Sukma L KK 23 SMA - - Buruh - - -
Nurhasanah P Istri 22 SMA - - - - - -
45 Heri H L KK 39 SMA - - Wswta - - -
Iyah J P Istri 27 SMA - - - - - -
Jimmy L Anak 10 SD - √ - - - -
Aurelia P Anak 3 - - √ - - - -
46 Yahya L KK 37 SMA - √ Buruh - - -
Atijah P Istri 28 SMP - - - - - -
M.Arifin L Anak 9 SD - - - - - -
M.Azril L Anak 3 - - - - - - -
47 Hj.Eem P KK 53 SD - - - - - -
48 Endang L KK 55 SD - - Buruh - - -
Isah P Istri 50 SD - - - - - -
Aris L Anak 22 SMA - - - - - -
Elisa P Anak 15 SMA - - - - - -
49 H.Ridwan L KK 45 SMP - √ Supir - - -
Rosmini P Istri 44 SMP - - - - - -
Hayatunnufus P Anak 22 SMA - - - - - -
Riyan Hidayat L Anak 16 SMA - - - - - -
50 Entoh L KK 49 SMP - - - - - -
Eras P Istri 42 SD - - - - - -
Ramdhani L Anak 24 SMA - - - - -
Atikah P Anak 19 SMA - - - - - -
Arsim L KK 45 SD - - - - - -
Ika Sartika P Istri 40 SD - - - - - -
Adhari L Anak 28 SMA - - - - - -
51 Amir L KK 35 SD - - Dagang - - -
Nina P Istri 28 SD - - - - - -
M.Nana L Anak 8 SD - - - - - -
M.Rasya L Anak 3 - - - - - - -
52 Khotib L KK 50 SMP - - Wswta - - -
Umyati P Istri 46 SMP - - - - - -
Kholifah P Anak 22 SMA - - - - - -
Ilham R L Anak 20 SMA - - - - - -
Fakih Al L Anak 18 SMA - - - - - -
Andri L KK 33 SMA - √ Wswta - - -
Barid P Istri 25 SMA - √ Bidan - - -
Briyan L Anak 6 - - - - - - √
53 Hanani L KK 32 SMA - √ Buruh - - -
Haeriyah P Istri 23 SMA - √ - - - -
M.Kemal L Anak 5 PAUD - √ - - - -
54 Jama L KK 38 SMP - - Buruh - - -
Rosita P Istri 30 SMP - - - - - -
Iman R L Istri 14 SD - - - - - -
Ramji L Istri 10 SD - - - - - -
55 Naim L KK 70 SD - - - - - -
Suniah P Istri 66 SD - - - - - -
Tuti P Anak 16 SMA - - - - - -
M.Saepudin L Anak 13 SMP - - - - - -
56 H.Resmi L KK 68 SMP - - - - - -
57 Burhan L KK 32 SMA - - Supir - - -
Ratna P Istri 27 SMA - √ - - - -
M.Aditya L Anak 8 SD - - - - - -
Naya Ade. P P Anak 4 - - - - - - -
58 Ahlani L KK 33 SMA √ - Buruh - - -
St.Maryam P Istri 31 SMP - - - - - -
Mardiana L Anak 11 SD - - - - - -
M.Pebriyan L Anak 2 - - - - - - -
Rapei L KK 52 SD - - Swasta - - -
Muplihah P Istri 45 SMP - - - - - -
REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN

KAMPUNG : Padaharan
RT / RT : 01/01
DESA : Rancasumur

Neonatus 28 Bayi 1 - 11
No Kampung Jumlah Rumah Jumlah KK Jumlah Penduduk Hr bl
L P L P L P
1 PADAHARAN 45 75 142 134 3 2 4 2

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………….

REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN

Keluarga CARA KB
NO Kampung/Rw
PBI Non PBI Kondom PIL Suntik Implant/S IUD MOW MO
usuk P
1 Padaharan 12 39 0 7 29 3 1 2 0

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………………………………………………
ATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

BAYI 1 - BALITA WUS LANSIA CARA KB


REMAJ BUMI
11 BL 12-23 24 - 59 60 -72 15 - BUTEK
A (10-19 PUS L 45-59 60 - > 70 KON
BL BL BL 49 I PIL
P L P L P L P TH) (...BL) TH 69 TH TH DOM
TH
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - √
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - √ - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - √
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - - √ - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ √ √ - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - √
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - - √
- - - - - - - √ √ - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - - -
AN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

Balita Lansia
Remaja (10- WUS ( 15 - 19 PUS BUMIL BUTE
12-23 BL 24-59 BL 60-72 BL 19 th) TH) KI 45 - 59 TH 60 -69 TH
L P L P L P
2 2 4 6 2 1 66 11 50 4 25 35 7

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………

AN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KESLING PENDIDIKAN
Rumah Tempat SPAL TK/PA Tidak
SAB Kakus SD SMP SMA PT
Sehat Sampah UD Sekolah TNI/POLRI
55 55 55 55 6 79 83 87 21 1

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………………………………………
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLAN
SUN RUMAH TEMPAT
T/SUSU IUDMOW MOP BAB KAKUS
TIK SEHAT SAMPAH
K
- - - - - √ √ √ √
- √ - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - √ - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- √ - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - √ - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - √ - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ b
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - √ √ √ √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - -
Lansia

> 71 TAHUN

PEKERJAAN
Tidak
TNI/POLRI PNS SWASTA WIRASWASTA BURUH Bekerja
1 13 3 34 11
…………………
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :Waridana
RT / RT : 02/01
DESA :Rancasumur

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0- BAYI 1 - 11


NO 28 HR BL
NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
RMH PBI NON PBI
A MUR TERAKIR INI L P L
1 Kosim L KK 35 SLTP - - Dagang - - -
Dedeh H p Istri 31 SMA √ - - - - -
M.Galih L Anak 8 SD - - - - - -
Kiki Syakira P Anak 27 hari - - - - - - -
-
2 Suandi L KK 80 SD - - - - -
Odah P Istri 50 SD - - - - - -
-
3 Hamdan L KK 24 SMA - - - - -
Siti Weni P Istri 19 SMA - - - - - -
-
4 Jamhur L KK 50 SD - - - - -
Rohayah P Istri 45 SD - - - - - -
Robi L Anak 26 SLTP - - - - - -
Rudi L Anak 20 SD - - - - - -
Aji M L Anak 17 SMA - - - - - -
Fitri P Anak 15 SLTP - - - - - -
-
5 Dayat L KK 30 SLTP - - - - -
Rahmawati P Istri 28 SLTP - - - - - -
Liana M P Anak 8 SD - - - - - -
Cika Natalia P Anak 17 - - - - - - -
-
6 Usup L KK 60 SD - - - - -
Masenah P Istri 60 SD - - - - - -
-
7 Ambayadi L KK 32 SMA - - - - -
Nia H P Istri 30 SLTP - - - - - -
Siti Widiyah P Anak 5 - - - - - - -
-
8 Wawan L KK 35 SLTP - - - - -
Halimah P Istri 33 SD - - - - - -
M Deni R L Anak 11 SD - - - - - -
-
9 Sobri L KK 40 SLTP - - - - -
Santi P Istri 35 SD - - - - - -
Wismaya L Anak 24 SMA - - - - - -
Siti Hayati P Anak 23 SMA - - - - - -
Sadatun P Anak 20 SMA - - - - - -
Aulia R P Anak 11 SD - - - - - -
-
10 Memed L KK 35 SD - - - - -
Eneng S P Istri 30 SMA - - √ - - -
Hariri Pratama L Anak 4 - - - - - - -
-
11 Angga R L KK 30 SLTP - - - - -
Lilis S P Istri 28 SLTP - - - - - -
Anggun A P Anak 9 SD - - - - - -
Tiara Putri K P Anak 3 - - - - - - -

12 Baehaki L KK 40 SD - - - - - -
Rosita P Istri 35 SD - - - - - -
Amelia P Anak 25 SD - - - - - -
Aswatun P Anak 19 SLTP - - - - - -
Fajar L Anak 15 SMP - - - - - -
M.Fajri L Anak 5 - - - - - - -
M.Fahri L Anak 4 - - - - - - -

13 Tayudin L KK 40 SLTP - - - - -
Patimah P Istri 38 SLTP - - - - - -
Fuji L Anak 18 SLTP - - - - - -
Pifit Yatamia P Anak 13 SLTP - - - - - -
Arin P Anak 7 - - - - - - -

14 Ratam L KK 37 SLTP - - - - - -
Tati P Istri 22 SLTP - - - - - -
M.Riyan L Anak 3 - - - - - - -

15 Ali L KK 35 SD - - - - - -
Suhaniah P Isri 34 SD - - - - - -
Angi Sukma W P Anak 2 - - - - - - -

16 Madamin L KK 47 SD - - - - - -
Dian P Istri 16 SLTP - - - - - -
M.Alfin L Anak 13 SD - - - - - -
M.Risky L Anak 8 SD - - - - - -

17 Angkrih L KK 70 SD - - - - -
Sarikah P Istri 63 SD - - - - - -
Sobani L Anak 25 SLTP - - - - -
18 Aep L KK 35 SMA - - - - - -
Suherti P Istri 30 SD - - - - - -
Putri P Anak 14 SMP - - - - -
M.Rija H L Anak 5 - - - - - - -

19 Ace L KK 55 SD - - - - - -
Sopiah P Istri 43 SD - - - - -
Rohmatul U L Anak 18 SMA - - - - - -
Irawan L Anak 13 SD - - - - - -
Ardiyansyah L Anak 6 - - - - - - -

20 Sanawi L KK 54 SD - - - - - -
Sahamah P Istri 53 SD - - - - - -
Syamsiah P Anak 19 SMA - - - - -
Suratni P Anak 15 SMP - - - - - -
Cahyana R P Anak 9 SD - - - - - -

21 Sutisna L KK 60 SLTA PNS - - - - -


Rohimah P Istri 57 SD - - - - - -
Anggi L Anak 19 SMA - - - - - -

22 Anggi L KK 25 SMA SWASTA - √ - - -


Iyu M P Istri 22 SLTP - - √ - - -

23 Aminudin L KK 37 SD BURUH - - - - -
Aminah P Istri 37 SD - - - - - -
Nisa P Anak 15 SMP - - - - - -
M.Deva L Anak 7 - - - - - - -

24 Buhori L KK 57 SD PETANI - - - - -
Imbron R P Istri 50 SD BURUH - - - - -

25 Badrudin L KK 53 SLTP BURUH - - - - -


Siti Hajar P Istri 48 SD - - - - - -
Neng Solihat P Anak 20 SMA - - - - - -
M.Topik L Anak 18 SMA - - - - - -
M.Zaky L Anak 13 SD - - - - - -

26 M.Ronal L KK 56 SMA BURUH - √ - - -


Ida Farida P Istri 42 S1 PNS - √ - - -

27 Sumin L KK 45 SD BURUH - - - -
Nurlelah P Istri 43 SD - - - - - -
Irma P Anak 19 SMA - - - - - -
Fauziyah P Anak 17 SMP - - - - - -
Muspikoh P Anak 15 SMP - - - - - -
Nurholipah P Anak 9 SD - - - - -

28 Ahmadi L KK 54 SD BURUH - - - - -
Rusyani P Istri 52 SD - - - - - -

29 Samsudin L KK 33 SLTP BURUH - - - - -


Epa. O P Istri 30 SMA - - - - - -
Agi Pangestu L Anak 9 SD - - - - -
Raesal Syagiva P Anak 3 - - - - - - -

30 Mukhtar L KK 50 SD BURUH - - - - -
Sadiah P Istri 48 SD - - - - -
Jaenul L Anak 27 SMP - - - - - -
Irfan L Anak 19 SMA - - - - - -
Fitri P Anak 17 SMA - - - - - -
Saepulloh L Anak 15 SMP - - - - - -
Dodi L Anak 10 SD - - - - -
Dika L Anak 7 SD - - - - - -

31 Hanafi L KK 37 SD BURUH - - - - -
Dahlia P Istri 35 SD - - - - - -
M.iksal L Anak 11 SD - - - - -
sifa P Anak 5 - - - - - -

32 Sudirja.S L KK 32 SLTP Karyawan - - - - -


Lili Handayani P Istri 31 SMA - - √ - - -
Sasa.N P Anak 7 - - - - - -
Razendra.A.N L Anak 2 bln - - - - - -

33 Karim L KK 57 SD Dagang - - - - -
Ating P Istri 54 - - - - - -
Hasan L Anak 25 SMP Buruh - - - - -

34 Nani P KK 30 SD Buruh - - - - -
Nandi L Anak 11 SD - - - - - -
Agi L Anak 5 - - - - - -

35 Rini.S P KK 43 SLTP Buruh - - - -


Rindu P Anak 16 SLTP - - - - - -
Regina P Anak 8 SD - - - - - -

36 Sadam L KK 60 - Buruh - - - - -
Saiti P Istri 55 - - - - - -
37 Jamsunah L KK 35 - Buruh - - - - -
Sarwati P Istri 33 - - - - - - -
Sarwita L Anak 10 SD - - - - - -
Supri L Anak 7 SD - - - - - -
-
38 Jahudi L KK 45 SD Buruh - - - -
Devi P Istri 32 SD - - - - - -
Agung L Anak 9 - - - - - - -
Cakra.b L Anak 6 - - - - -
Bambang L Anak 3 - - - - - -

39 Hamdani L KK 32 SLTP - - - - - -
Nurlaelah P Istri 30 D1 - - - - - -
Reva Aulia.N P Anak 10 SD - - - - - -
Hafiz. Al.Kh L Anak 3 - - - - - - -

40 Adi L KK 30 SLTP Swasta - - - - -


Umaeni P Istri 28 SMA - - - - - -
M.Zaky L Anak 8 SD - - - - - -
Adzkiya P Anak 12 bln - - - - - - -

41 Reni P KK 26 SLTP - - - - - -
Nazwa P Anak 28 bln - - - - - - -

42 Aminudin L KK 43 SLTP Buruh - - - - -


Umayah P Istri 40 SD - - - - - -
Riswan L Anak 24 SLTP Supir - - - - -
Aas Astuti P Anak 19 SMA - - - - - -
Aldi L Anak 17 SLTP - - - - - -
Agis L Anak 10 SD - - - - - -

43 Rohim L KK 39 SD Buruh - - - - -
Kuriah P Istri 37 SD - - - - - -
Darsih P Anak 10 SD - - - - - -

44 Kudil L KK 55 SD Petani - - - - -
Keting P Istri 54 SD - - - - - -
Kurnen L Anak 28 SD - - - - - -
Wahyu L Anak 23 SD - - - - - -
Roup L Anak 19 SD - - - - - -
Nurhayah P Anak 14 SD - - - - - -

45 H.Dumyati L KK 75 SD - - - - - -

46 Murnamah P KK 60 SD - - - - - -
47 Adong L KK 40 SLTP Supir - - - - -
Wawat.H P Istri 27 SLTP - - - - - -
M.Rehan L Anak 6 - - - - - - -

48 Amud L KK 45 SD Buruh - - - - -
Holilah P Istri 40 SD - - - - - -
Zenal L Anak 28 SLTP - - - - - -
Rizal L Anak 20 SD - - - - - -
Hadi L Anak 15 SD - - - - - -
Pandi L Anak 12 SD - - - - - -
Alya P Anak 4 SD - - - - - -

49 Khaerudin L KK 45 SLTA Dagang - - - - -


Watini P Istri 40 D3 PNS - - - - -
Diyah.H P Anak 18 SLTA - - - - - -
Fajar.R L Anak 15 SMP - - - - - -
M.yusup L Anak 13 SMP - - - - - -

50 N. Musyayaroh P KK 50 SLTA Dagang - - - - -


A.Jafar.A L Anak 18 SLTA - - - - - -

51 Arnold L KK 32 D2 Buruh - - - - -
Ade Jahratun N P Istri 25 D2 - - - - - -
Anisa Akifah P Anak 2 - - - - - - -

52 A.Riyadul.SH L KK 27 SLTA Buruh - - - - -


Mega P Istri 20 SLTA - - - - - -

REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG : Waridana
RT / RW : 02/01
DESA : Rancasumur

Neonatus 28 Hr
No Kampung Jumlah Rumah Jumlah KK Jumlah Penduduk Bayi 1 - 11 bl
L P L P L P
1 Waridana 43 52 103 90 0 1 1 1
2 Rukem 33 35 73 75 0 0 0 1

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………….

REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Keluarga CARA KB
NO Kampung Implant/S IUD MOW MOP
PBI Non PBI Kondom PIL Suntik usuk
1 Waridana 3 6 0 5 14 3 0 0 2

2 Rukem 0 0 0 6 10 2 0 0 0

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………………………………………………
TAN IBU DAN ANAK

PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

BAYI 1 - 11 BALITA REMAJA LANSIA


60 -72 BL (10-19 WUS
BL 15 BUMIL
12-23 BL 24 - 59 BL BUTEKI 45-59 60 - 69
- 49 TH (...BL)
P L P L P L P TH) PUS TH TH
- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - √ -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -

- - - - - - - - - √ - √ - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - √ - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - √

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - √ - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - - - √ -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ √ - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - √ -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - √ - - - - -

- - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - √ -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - √ - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -
- - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ √ - - -
- - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - -

SEHATAN IBU DAN ANAK

PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

Balita Lan
Remaja (10-19 WUS ( 15 - 19
12-23 BL 24-59 BL 60-72 BL PUS BUMIL BUTEKI
th) TH) 45 - 59 TH
L P L P L P
0 2 5 6 6 2 43 56 62 2 5 26
0 0 7 6 0 2 35 43 40 2 1 19

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………

SEHATAN IBU DAN ANAK

KESLING PENDIDIKAN
Rumah TK/PA
SAB Kakus Tempat Sampah SPAL SD SMP SMA PT
Sehat UD
33 0 0 43 0 17 79 46 30 5

27 0 0 33 0 14 62 52 6 0

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………………………………………
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN


> 70 TH KONDO IMPLANT/ IUD MOW RUMAH BAB KAKUS TEMPAT
PIL MOP
M SUNTIK SUSUK SEHAT SAMPAH
- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - √ √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - √ - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - √ - - -
- - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - √ - - √

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - √ - - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - √ √ - - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - √
- - - - - - - - - - - -

PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

Lansia

45 - 59 TH 60 -69 TH > 71 TAHUN

26 6 3
19 3 1

………………………….

……………………………

KAN PEKERJAAN
BURU Tidak
Tidak Sekolah TNI/POLRI PNS SWASTA WIRASWASTA H Bekerja
5 0 3 3 2 46 0

3 0 0 1 0 38 4

………………………….

…………………………………
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG : Rukem
RT / RT : 03/01
DESA : Rancasumur

HUB TGL PENDIDIK PEKERJAAN STATUS PEKERJAA


NO NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
RMH A MUR TERAKIR SAAT INI PBI NON PBI INI
1 Alamsah L KK 35 SLTP Buruh - - -
Najah P Istri 28 SLTP - - - -
Nadiah P Anak 9 SD - - - -
Ummu Nur A P Anak 4 - - - -

2 Nurlaelah P KK 40 SLTP - - - -
Eko Irwansyah L Anak 23 SLTA Swasta - - -
Bambang L Anak 20 SLTA - - - -
Nurhamidah P Anak 15 SMP - - - -
Nurul Hikmah P Anak 12 SD - - - -

3 Ranta L KK 60 SD - - - -
Nurhayati P Istri 50 SD - - - -
Heri L Anak 30 SLTP Buruh - - -
Mariam P Anak 19 SLTP - - - -
Hendrawan L Anak 20 SLTP Buruh - - -
Rini.H P Anak 18 SLTP - - - -
Mimi.R P Anak 14 SLTP - - - -
St.Hanipah P Anak 10 SD - - - -
M. Chairul. An L Anak 8 SD - - - -

4 Sahanah P KK 35 SD - - - -
Bahren L Anak 25 - - - - -
korib L Anak 20 - - - - -
M.Adula L Anak 8 - - - - -

5 Sainan L KK 50 SD Petani - - -
Jarsah P Istri 45 SD - - - -
Saepudin L Anak 22 SD - - - -
Nursidah P Anak 19 SD - - - -
Maulana L Anak 10 SD - - - -

6 Tubyani L KK 35 SLTP Buruh - - -


Sri Ratna P Istri 32 SLTP - - - -
Dede.F P Anak 15 SMP - - - -
Dinda Riyani P P Anak 4 - - - - -
7 Supian L KK 45 SD Buruh - - -
Torisah P Istri 40 SD - - - -
Sulis sopiati P Anak 17 SMP - - - -
Sinta Nur.S P Anak 7 - - - -
M. Abdul Syafiq L Anak 2 - - - -

8 Antaja L KK 50 SD Buruh - - -
Robiah P Istri 40 SD - - - -
Isom L Anak 35 SD Buruh - - -
Rusman L Anak 30 SD Buruh - - -
Herna P Anak 18 SLTP - - - -
Riki L Anak 13 SMP - - - -
M.Aang L Anak 9 SD - - - -
Ani P Anak 8 SD - - - -

9 Samsudin L KK 45 SLTA Buruh - - -


Rohyati P Istri 40 SLTP - - - -
Siska Amelia P Anak 20 SLTA - - - -
Fitri M P Anak 14 SD - - - -
Reza Al-Farizi L Anak 4 - - - -

10 Agus.S L KK 40 SLTP Buruh - - -


Rumanah P Istri 35 SLTP - - - -
Anisa Susanti P Anak 15 SMP - - - -
Anita Oktaviana P anak 10 SD - - - -

11 Saripudin L KK 45 SD Petani - - -
Salsah P Istri 40 SD - - - -
Nurhaedi L Anak 14 SMP - - - -
Pirmansyah L Anak 9 SD - - - -
Perdiansyah L Anak 8 - - - -

12 Herlinda P KK 28 SLTP - - - -
Sely Febriana p Anak 5 - - - -

13 Haerudin L KK 35 SLTA Buruh - - -


St.Apiah P Istri 29 SLTP - - - -
M.Herdi Apandi L Anak 9 SD - - - -
St.Firda Aprilia P Anak 2 - - - - -

14 Iyus.M L KK 38 SLTP Buruh - - -


Ade Erpiah P Istri 33 SLTP - - - -
Puji Maesaroh P Anak 16 SD - - - -
Jihan.S P Anak 11 SD - - - -
Andika.Ir L Anak 4 - - - - -

15 Hapipi L KK 55 SD Petani - - -
Bai P Istri 50 SD - - - -
Ahmad Supandi L Anak 28 SLTP Buruh - - -
Nita P Anak 25 SLTP - - - -
Armin L Anak 18 SLTP - - - -
arman L Anak 18 SD - - - -
Ninis P Anak 15 SMP - - - -

16 Japar L KK 30 SLTP Buruh - - -


Masitoh P Istri 28 SD - - - -
M.Fahri L Anak 10 SD - - - -

17 Asrori L KK 53 SD Dagang - - -
Apikah P Istri 50 SD - - - -
Mahmudin L Anak 28 SLTP Buruh - - -
Andi L Anak 25 SD - - - -
Ripai L Anak 23 SD - - - -
Sahrul L Anak 20 SD - - - -
Tatang L Anak 18 SMA - - - -

18 Supriyatna L KK 27 SLTP Buruh - - -


Riska Amelia P Istri 25 SD - - -
M.Riski R L Anak 2 - - -

19 Ahmad yani L KK 45 SD Buruh - - -


Marlina P Istri 40 SD - - -
Asep setiyana L Anak 23 - - -
Sintia. Y P Anak 7 - - -

20 Sarian L KK 60 SD - - -
Sarti P Istri 50 SD - - -
Aminudin L Anak 35 SD Buruh - - -
Sanudin L Anak 25 SD Buruh - - -
Damayanti P Anak 23 SD - - -
Tini P Anak 15 SD - - -

21 Duriah P KK 45 SD - - - -
Doni Aldo L Anak 19 SD - - - -
Desi Quraisin P Anak 13 SLTP - - - -
Endang.B L Anak 11 SD - - - -
Dina Novia P Anak 9 SD - - - -

22 Ari Raharjo L KK 25 SLTP Buruh - - -


Asmah P Istri 24 SLTP - - - -
Ara Khumaira A P Anak 2 - - - -

23 Bahrul Ulum L KK 30 SLTP - - - -


Indri Indah S P Istri 20 SLTP - - - -
M.Nuril Alfajri L Anak 2 - - - -

24 Mahdum L KK 45 SD - - - -
Sunayah P Istri 40 SLTP - - - -
Syamsul M L Anak 22 SD - - - -
Suhedi L Anak 19 SD - - - -
Subhan L Anak 15 SD - - - -
Mahdiah P Anak 11 SD - - - -
Aidil adha L Anak 8 - - - - -

25 Mustopa L KK 25 SD - - - -
Muheni P Istri 20 SLTP - - - -
M.Hakiki L Anak 2 - - - - -

26 Ahmad Jahuri L KK 27 SLTP - - - -


Sri Rosmayanti P Istri 23 SLTP - - - -
Shakila azhara P Anak 2 - - - - -

27 Nurheni P KK 45 SD - - - -
Rafli yansyah L Istri 4 - - - - -

28 Sapudin L KK 35 SLTP - - - -
Novi wati P Istri 32 SLTP - - - -
Selvi P Anak 10 SD - - - -
Siska Amelia P Anak 3 - - - - -

29 Ajiji L KK 40 SLTP - - - -
Sumarni P Istri 35 SLTP - - - -
Puji P Anak 16 SLTP - - - -
Puspita Dwi P Anak 6 - - - - -

30 Rosidah P KK 29 SLTP - - - -
Neng R P Anak 7 - - - -

31 Toni L KK 30 SLTP - - - -
Nining P Istri 27 SLTP - - - -
Nia Febriani P Anak 7 - - - - -
Novi P Anak 3 bln - - - - -

32 Suamah P KK 50 SD - - - -
Dede L Anak 18 SLTP - - - -

33 Purnata L KK 70 SD Petani - - -
Rasiah P Istri 60 SD - - - -

34 Mudil L KK 45 SD Buruh - - -
Ida P Istri 35 SD - - - -
Laela P 8 - - - - -

35 Markin L KK 50 SD Buruh - - -
Kardi L Anak 35 - - - - -

REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

Neonatus 28 Hr
No Kampung Jumlah Rumah Jumlah KK Jumlah Penduduk
L P L P

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………….

REKAPITULASI PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN

Keluarga CARA KB
NO NAMA
NO NAMA Implant/S
PBI Non PBI Kondom PIL Suntik IUD
usuk

Mengetahui
Pembina Desa

……………………………………………………………………………………
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL
L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

DATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Balita
Bayi 1 - 11 bl 12-23 BL 24-59 BL 60-72 BL Remaja (10-19 th)
L P L P L P L P

DATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KESLING
MOW MOP Rumah Sehat SAB Kakus Tempat Sampah
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

REMAJA WUS 15 - LANSIA CARA KB


BUMIL
(10-19 PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL
TH) TH
- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -

- - - - - - √ - - -
- - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
- √ - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
- √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - -
- √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ √ - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - √
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - √
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
- - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -
- √ - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
√ - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
- - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - √
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - √ - - -
- - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- √ - - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -

- √ - - - √ - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ √ - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - √
- - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- √ - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - √
√ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - - - - - - -
√ √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - √ - - - - - - -
- √ √ - √ - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
√ - - - - - - - - -

- - - - - - - √ - -
- - - - - - √ - - -

- - √ - - √ - - - -
- √ √ - - - - - - √
- - - - - - - - - -

- - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - -

PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

Lansia
WUS ( 15 - 19 TH) PUS BUMIL BUTEKI
45 - 59 TH 60 -69 TH > 71 TAHUN

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………

PENDIDIKAN
SPAL TK/PAUD SD SMP SMA PT Tidak Sekolah TNI/POLRI

Kopo, ………………………………………….
Petugas Pendataan

……………………………………………………………………………………
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
SUNTIK IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
- - - - - √ - - √
- √ - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -

- - - - - - - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
√ - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - √ - - √
- - - - - - - - -

> 71 TAHUN

PEKERJAAN
Tidak
PNS SWASTA WIRASWASTA BURUH Bekerja
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DA

KAMPUNG : Konar Pasir


RT / RT : 08/02
DESA : Rancasumur

TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATU


NO HUB
NAMA L/P KELUARGA LAHIR/U AN N SAAT S 0-28 HR
RMH PBI NON PBI
MUR TERAKIR INI L
1 Hadi Rahman L kk 35 SLTP - - Buruh -
Nengsih P Istri 30 SLTP - - - -
Pauziah Rahma P Anak 3 - - - - -

2 Wahyudin L kk 36 S1 - √ - -
Siti Murtini P Istri 34 SLTP - √ Swasta -
Wandi Agung L Anak 17 SLTA - - - -
Alif Firman L Anak 12 SD - - - -
Widiya Barokah P Anak 8 SD - - - -

3 Suedi L kk 46 SLTP - - Wiras -


Roheni P Istri 39 SLTP - - - -
Siti Nurhasanah P Anak 20 SLTA - - - -
Dede Nurlita P Anak 14 SLTP - - - -
Baruna P Padli L Anak 8 SD - - - -

4 Samsul Hidayat L kk 47 SLTA √ - - -


Enung Nurjanah P Istri 42 SD √ - - -
Imas Robiyati P Anak 19 SLTA √ - - -
Siti Nuraida P Anak 9 SD √ - - -

5 Maemunah P Anak 54 SD √ - - -
Faisal Haq L Anak 25 SLTA √ - Swasta -
Wahyu L Anak 22 SLTA √ - Swasta -
Suhendi L kk 32 SLTA - √ - -
Tria Juniawati P Istri 29 SLTA - √ - -

6 Supendi L kk 58 SLTA - √ - -
Hj.Rohmawati P Istri 55 SD - √ - -
Tedi L Anak 19 SLTA - √ - -
Khaerul B L kk 27 SLTA - - - -
Mila P Istri 20 SLTA - - - -
Budi L kk 28 SLTA - √ - -
Nina Nuraida P Istri 25 SLTA - √ - -
Bintang Pratama L Anak 3 bln - - - -
Bugi L kk 25 SLTA - - - -
Rika Nurlaela P Istri 20 SLTA - - - -

7 Mining P KK 56 SD - - - -
Siti Rohimah P Anak 25 SLTP - - - -
Khotib L Anak 23 SLTP - - - -
Toni L Anak 18 SD - - - -
Siti Hanapiah P Anak 14 SLTP - - - -

8 H.Uding L kk 67 SD - - Wiras -
Audiah P Istri 56 SD - - Wiras -
Lutfi L Anak SD - - - -
Asep Sulaeman L kk 32 SLTP - - Wiras -
Yuyun P Istri 23 SD - - - -
Solahudin L Anak 1 - - - -
Hamidah P KK 35 SLTA - - - -
Gevira N P Anak 9 SD - - - -
Hamidi L KK 27 SLTP - - Swasta -
Nia Natalia P Anak 23 SLTP - - Swasta -
Arjaya L kk 28 SLTA - - Swasta -
Neneng Apiah P Istri 25 SLTP - - - -
Mohamad Ali L Anak 2 SLTP - - - -

9 Nursaid L kk 45 SLTA - √ Swasta -


Siti Robeah P Istri 40 SLTP - √ - -
Eka Pertiwi P Anak 14 SLTP - - - -
Pajila P Anak 4 - - - -
Patina P Anak 4 - - - -

10 Junaedi L kk 58 SD - - Wiras -
Siti Jubaedah P Istri 36 SD - - - -
M. Badrudin L Anak 19 SLTA - - - -
M.Burhanudin L Anak 9 SD - - - -

11 Isak L kk 33 SD - - Buruh -
Suajah P Istri 39 SD - - - -
Diah Safitri P Anak 16 SLTP - - - -
Wahyu stiawan L Anak 9 SD - - - -
Suhendi L Anak 3 - - - - -

12 Satuha L kk 77 SD - - Buruh -
Nurhati P Istri 63 SD - - - -

13 Parman L kk 47 SD - - Buruh -
Jarmah P Istri 42 SD - - - -
A.Fauji L Anak 18 - - - -
A.Nana M L Anak 15 SLTP - - - -
Dono L kk 25 SLTP - - Swasta -
Fitriani P Istri 21 SLTP - - - -

14 Rosid L kk 63 SD - - Buruh -
Halimah P Istri 57 SD - - - -
Mubin L Anak 21 SLTP - - - -
Romdoni L Anak 17 SLTP - - - -
Mimi Rohemi P Anak 15 SLTP - - - -
Ahm. Hamdani L Anak 13 SD - - - -
Siti Rohanah P Anak 10 SD - - - -

15 Ahmad L kk 64 SD √ - Buruh -
Rosanah P Istri 59 SD √ - - -
Haryati P Anak 20 SLTP √ - - -
Alimudin L Anak 18 SLTP √ - - -
Ikah P Anak 15 SLTP √ - - -
Tarmidi L Anak 13 SD √ - - -
Amsiah P Anak 9 SD √ - - -
Rustamtah L kk 35 SLTP √ - Wiras -
Hersih P Istri 30 SLTP √ - - -
Rohmat L Anak 5 √ - - -

16 Rudi L kk 28 SLTP √ - Buruh -


Nurhayati P Istri 24 SLTP √ - - -
Rahmah P Anak 7 SD √ - - -
M.Aliyudin L Anak 3 √ - - -

17 Kutbi L kk 60 SD - - Buruh -
Rohmawati P Istri 46 SD - - - -
Jalal L Anak 23 SLTP - - - -
Suratmo L Anak 21 SLTP - - - -
Sopiah P Anak 16 SLTP - - - -
Samsul L kk 32 SLTP - - Swasta -
Susi P Istri 20 SLTP - - - -
Riyansyah L Anak 2 - - - - -

18 Jaenudin L kk 45 SLTA - √ Swasta -


Mulyati P Istri 40 SLTP - √ - -
M.Sahrul R L Anak 15 SLTP - √ - -
Mita Yulyanti P Anak 9 SD - √ - -
M.Irpan Yusron L Anak 2 - - √ - -

19 Aisyah P kk 72 SD - - - -
Hj. Khodijah P Istri 55 SD - - - -
Kholid L Anak 33 SLTA - - Swasta -
Nuraida P Anak 24 D3 - - Swasta -

20 Rudi L kk 36 SLTP - - Swasta -


Pikoh P Istri 32 SLTP - - - -
Rianti P Anak 10 SD - - - -
M.Rafi Ard L Anak 5 - - - - -

21 Apudin L kk 40 SLTP - - Wiras -


Tati P Istri 35 SD - - - -
Anita P Anak 16 SLTP - - - -
Topik Nurdin L Anak 9 SD - - - -
Tiara Ramadani L Anak 1 - - - - -

22 Amir L kk 47 SD - - Buruh -
Rosmini P Istri 43 SD - - - -
Rojali P Anak 21 SLTP - - - -
Rusdi L Anak 19 SLTP - - - -
Mupliha P Anak 16 SLTP - - - -

23 Asnaya L kk 40 SLTP - - Wiras -


Kanah P Istri 38 SD - - - -
Nursilah P Anak 15 SLTP - - - -
Kiki Risan R L Anak 9 SD - - - -
Arum Zulpah P Anak 3 - - - -
Kama Abtadi L Anak 1 - - - -

24 Suminta L kk 71 SD - - Buruh -
Anah P Istri 67 SD - - - -
A.Rofiyudin L Anak 22 SLTA - - - -

25 Enjang Samidi L kk 40 SLTP - - Swasta -


Rosadah L Istri 29 SD - - - -
Rizki Gunawan L Anak 7 SD - - - -
M.Ridwan S L Anak 3 - - - -

26 Janah P kk 75 SD - - - -

27 Sadi L kk 44 SD √ - Buruh -
Ruhiah P Istri 38 SD √ - - -
Ruyanto L Anak 22 SD √ - - -
Silviani P Anak 17 SLTP √ - - -
Rijal L Anak 12 SD √ - - -
Sapira P Anak 9 SD √ - - -
Siti Nursipa P Anak 7 SD √ - - -
M.Ridho L Anak 4 - √ - - -

28 Raiman L kk 68 SD √ - Buruh -
Dewi P Istri 65 SD √ - - -
A.Davit L Anak 17 SLTP √ - - -
Sucipto L kk 35 SLTA √ - Buruh -
Rusnah P Istri 30 SD √ - - -
M.Candra L Anak 9 SLTA √ - - -
Mugni L kk 32 SLTA √ - Swasta -
Siti Rumsi P Istri 25 - √ - - -
Titi Sulesti P Anak 2 √ - - -

29 Amjah L kk 47 SLTA - - Buruh -


Juleha P Istri 42 SLTA - - - -
M.Bayi bahtiar L Anak 28 SLTA - - Buruh -
M.Ajun L Anak 20 SLTP - - - -
M.Irawan L Anak 15 - - - -
Tubagus Ramdan L Anak 12 - - - -
Siti Maharani P Anak 9 - - - -
Siti Ulan Masripah P Anak 4 - - - -
Amsoru L kk 35 SLTA - - - -
Siti diana P Istri 20 - - - -
Ardiyansyah L Anak 1 - - - -

30 Yuda Satriadi L kk 33 SLTA √ - Swasta -


Rohatim P Istri 30 SLTP √ - - -
Siti Ririn P Anak 3 √ - - -

31 Lomri L kk 30 SLTP - - Swasta -


Hesih P Istri 25 SLTP - - - -
Resni P L Anak 4 - - - -

32 Herman L kk 54 SD - - Wiras -
Sarni P Istri 47 SD - - - -
Supriatna L Anak 29 SLTP - - - -
Abdul Fahrul L Anak 27 SLTP - - - -
Siti Sulastri P Anak 19 SLTP - - - -
Mohamad Veri L Anak 14 SLTP - - - -
Mohamad Fahri L Anak 9 SD - - - -
Tiara Ramadan P Anak 4 - - - -
Rahmi L Anak 2 - - - -

33 Asrudin L kk 45 SLTP - - Wiras -


Karwi P Istri 40 SD - - - -
Dedi Rahman L Anak 17 SLTA - - - -
Didit Prasetyo L Anak 14 SLTP - - - -
M.Rifqi L Anak 5 - - - -
Ardi Asadi L kk 25 SLTP - - Buruh -
Febili Ramadani P Istri 20 SLTA - - - -

34 Arsinah P kk 35 SD - - Swasta -
Alung L Anak 17 SLTA - - - -
Angling L Anak 15 SLTP - - - -

35 Firmansyah L kk 45 SLTA - - - -
Janah P Istri 35 SLTP - - - -
Alpi P Anak 9 SD - - - -

36 Johadi L kk 30 SLTP - √ Buruh -


Nuraini P Istri 37 SLTP - √ - -
Angga M L Anak 6 - - √ - -

37 Ahmad L kk 55 SD √ - - -
Maesaroh P Istri 47 SD √ - - -
Sunayah P Anak 27 SLTP √ - - -
Ahyar L Anak 22 SLTP √ - Buruh -
Sarah P Anak 18 SLTP √ - - -
Ani P Anak 15 SLTP √ - - -
Aisah P Anak 11 SD √ - - -
Aas P Anak 10 SD √ - - -
M.Rohmat L Anak 7 SD √ - - -
M.Fatullah L Anak 1 √ - - -

38 Aminudin L kk 47 SD √ - Buruh -
Apiah P Istri 33 SD √ - - -
Asbi L Anak 25 SLTP √ - Buruh -
Adi L Anak 21 SLTP √ - - -
Siti Alimah P Anak 18 √ - - -
Awaludin L Anak 15 SLTP √ - - -
M.Romadoni L Anak 13 SD √ - - -
Saparul L Anak 10 SD √ - - -
Pian Padilah L Anak 1 √ - - -

39 Jasin L kk 50 SD √ - Buruh -
Markah P Istri 45 SD √ - - -
Mardi L Anak 30 SLTP √ - - -
Yanti Yulyanti P Anak 24 SLTP √ - - -
M.Pandi L Anak 17 SLTP √ - - -
M.Doni L Anak 15 SLTP √ - - -
Siti Fatimah P Anak 13 SD √ - - -
Siti Hapijah P Anak 8 SD √ - - -
Ramadani L Anak 6 √ - - -
Wawan L kk 27 SLTP - - Buruh -
Supriatin P Istri 25 SD √ - - -
Alpi Al Pauji L Anak 3 - - - -
Jana L kk 25 SD - - Buruh -
Santi P Istri 20 SD √ - - -
Repi Mariska P Anak 5 bln - - - -
Muhaemin L kk 23 SLTP - - Buruh -
Yanah P Istri 20 SLTP - - - -

40 Suadi Arsaman L kk 35 SLTP - √ Buruh -


Nani Susanti P Istri 25 SLTP - √ Swasta -
Jihan Ananda L Anak 4 - - √ -

41 Saman L KK 65 - √ - - -

42 Supyani L kk 67 SLTP - - Wiras -


Rubiah P Istri 55 SD - - - -
Saepul Bahri L Anak 26 SLTP - - - -
Sayamah P 21 SLTP - - - -
Nurasiah P kk 32 SLTP - - - -
Siti Lutfiah P Istri 12 SD - - - -
M.Iqbal L Anak 5 - - - - -
Herman L kk 29 SLTP - - Buruh -
Babay F P Istri 22 SLTP - - - -
Bela P P Anak 1 - - - - -

43 Darsim L kk 69 SD √ - - -
Aam P Istri 62 SD √ - - -
Aris L Anak 32 SD √ - - -
Kusnadi L kk 37 SLTP - - Buruh -
Ika P Istri 35 SLTP √ - - -
Nurul Asyifa P Anak 5 - - - - -
Hasanudin L kk 30 SLTP - - Buruh -
Yunengsih P Istri 27 SLTP √ - - -
Mila R P Anak 4 - - - - -
Marsan L kk 27 SLTP - - Buruh -
Yuyun P Istri 21 SLTP √ - - -
Siti Amelia P Anak 2 - - - - -

44 A. Supriyadi L kk 45 SLTP √ - Buruh -


Sarimah P Istri 42 SD √ - - -
Juli A L Anak 22 SLTA √ - - -
Herul M L Anak 18 SLTP √ - - -
Een Novita P 12 SD √ - - -

45 Apip L kk 30 SD - - Buruh -
Aat P Istri 25 SD - - - -
Aldi L Anak 4 - - - -

46 Dulhani L kk 54 SD √ - Buruh -
Asnai P Istri 45 SD √ - - -
Sarmawi L Anak 30 SLTP √ - - -
Jaeni L Anak 27 SLTP √ - - -
Hendra L Anak 23 SLTP √ - - -
Usep L Anak 20 SLTP √ - - -
Wiwin P Anak 18 SLTP √ - - -
Elis P Anak 15 SLTP √ - - -
Ardian L Anak 12 SD - - - -
Farid L Anak 9 SD - - - -

47 Apip L kk 47 SLTA - - Buruh -


Siti Kholifah P Istri 36 SLTP - - - -
Fera Safitri P Anak 12 SD - - - -
Anisa Azahra P Anak 4 - - - -

48 Enung L kk 65 SD - - Buruh -
Asmariah P Istri 55 SD - - - -
Siti Ubaidilah P Anak 20 SLTA - - - -
M.Jaenal L Anak 17 SLTA - - - -
M.Nurul L Anak 12 SD - - - -
M.Rohim L kk 35 SLTA - - Swasta -
Siti Holilah P Istri 25 SLTP - - - -
M.Rafa Radit L Anak 6 - - - -
Mursadi L kk 31 SLTA - - Swasta -
Siti Kholisah P Istri 23 SLTA - - - -
Ihatia Ainun P Anak 4 - - - -

49 Deva Nurohim L kk 31 SLTP - - Buruh -


Sumyati P Istri 30 SD - - - -
Apivah Ramda P Anak 8 SD - - - -

50 Sahara L kk 52 SD √ - Buruh -
Saryamah P Istri 47 SD √ - - -
Tabrudin L Anak 20 SLTP √ - - -
Siti Julyanah P Anak 14 SLTP √ - - -
Siti Nuraini P Anak 11 SD √ - - -
Ipan Apandi L Anak 9 SD √ - - -
Azwar Hapid L Anak 6 √ - - -
Suhendi L Anak 3 √ - - -

51 Tarmidi L kk 35 SLTP - - Buruh -


Suarsih P Istri 25 SLTP - - - -
Wahyudin L Anak 14 SLTP - - - -
M.Rifai L Anak 9 SD - - - -
Novarlana L Anak 2 - - - -

52 Ahmad L kk 52 SD - - Buruh -
Tainah P Istri 42 SD - - - -
M.Ristian L Anak 6 - - - -

53 Daning L kk 65 SD √ - Buruh -
Amsani P Istri 54 SD √ - - -
Saepullah L Anak 20 SLTP √ - - -
Siti Mutmainah P Anak 12 SD √ - - -
Siti Mardiah P Anak 9 SD √ - - -
Wawan Irawan L kk 27 SLTA - - Buruh -
Siti Sopiatun P Istri 23 SLTP √ - - -
Hamdan L kk 25 SLTP - - Buruh -
Siti Masamah P Istri 21 SLTP √ - - -

54 Dani Hidayat L kk 36 SLTP - - Buruh -


Enah Supriyatin P Istri 32 SLTP - - - -
Mupida Aulia P Anak 6 SD - - - -

55 A.Nurpuad L kk 29 SLTA - - Swasta -


Siti Umamah P Istri 25 SLTP - - - -
M.Ropiudin L Anak 4 - - - -
Fitri Puadah P Anak 10 HARI - - - -
Beureum P Nenek 70 SD - - - -

56 Juli kk 49 SLTP √ - Buruh -


Nurhasanah P Istri 33 SLTP √ - - -
Juniah P Anak 18 SLTA √ - - -
Maesaroh P Anak 16 SLTA √ - - -
Agustin P Anak 14 SLTP √ - - -
Janti L Nenek 70 SD √ - - -

57 Iya L kk 70 SD √ - Buruh -
Suarsih P Istri 47 SD √ - - -
Suryani L Anak 23 SLTP √ - - -
Sugani L Anak 19 SLTP √ - - -
Suganda L Anak 17 SLTP √ - - -
Johan L Anak 9 SD √ - - -

58 Sarmid L kk 58 SD - - Wiras -
Suamah P Istri 45 SD - - - -
Siti Aliya Anak 9 SD - - - -

59 Jaoji L kk 29 s1 - - Swasta -
Siti Amelia P Istri 25 SLTP - - - -
A.Haris Alf L Anak 3 - - - -

60 Utang L kk 34 SD √ - Buruh -
Sari P Istri 46 SD √ - - -
Sarnadi L Anak 25 SLTP √ - - -
Saidi L Anak 18 SLTP √ - - -

61 Maemun P kk 30 SLTP - - Buruh -


Mariah P Istri 27 SLTP - - - -
Maryanah P Anak 12 SD - - - -
M.Fikri L Anak 5 - - - -

62 Aming L kk 55 SD - - Buruh -
Sarnati P Istri 52 SD - - - -
Sarwi P Anak 20 SLTP - - - -
Ayud L Anak 11 SD - - - -

63 Sanaca L kk 47 SD - - Buruh -
Murdiah P Istri 34 SD - - - -
Siti Munawaroh P Anak 4 - - - -
M.Soleh Maulana L Anak 1 - - - -

64 Sandra L kk 57 SD √ - Buruh -
Sapinah P Istri 53 SD √ - - -
Solihan P Anak 36 SLTP √ - - -
Sayuti L Anak 30 SLTP √ - - -
Sahid L Anak 25 SLTP √ - - -
Supandi L Anak 18 SLTP √ - - -
Sarmila P Anak 14 SLTP √ - - -
Herman Y L kk 39 SLTA - - Wiras -
Sadiah P Istri 27 SLTP - - - -
M.Yazidul B L Anak 6 - - - -

65 Sarmunah P kk 45 SD √ - - -
Andriyadi L kk 27 SLTP √ - Buruh -
Santi dilah P Istri 25 √ - - -
Anisa Septia P Anak 2 bln √ - - -
66 Miko Sukanta L kk 42 SLTP - √ Buruh -
Dewi Kuraesih P Istri 30 SLTP - √ - -
M.Iksan M L Anak 4 SD - √ - -
Saskia Ananta P Anak 8 SD - √ - -

67 Amo Sukatma L kk 32 SLTP - - Buruh -


Umyati P Istri 29 SLTP - - - -
Siti A.Destiani P Anak 6 - - - -

68 Jahuri L kk 80 SD - - - -

69 Bayi P kk 30 SLTP √ - Buruh -


Karto L Istri 25 SLTP √ - - -
Bandi Senandai L Anak 3 - - - -

70 H.Saju L kk 80 SD - - - -
Jasini P Istri 65 SD - - - -
Sanusi L Anak 48 SD - - - -
Herman P Anak 40 SD - - Buruh -

71 Ropik L kk 35 SLTP - - Buruh -


Asmayati P Istri 31 SLTP - - - -
Sahrul L Anak 6 - - - -
Adi Saputra L Anak 4 - - - -
Bayi L Anak 1 mgg - - -

72 Raspati P kk 65 SD - - - -
Rainan L Istri 25 SLTP - - Buruh -

73 Rohidi L kk 30 SD - - Buruh -
Icih P Istri 28 SD - - - -
Iwan L Anak 23 SLTP - - - -
Wanto L Anak 20 SLTA - - - -
Rumyati P Anak 17 SLTP - - - -
Rosmawati P Anak 14 SLTP - - - -
Abdul rouf L Anak 12 SD - - - -

74 Muhtadiro L kk 40 SLTA - - Buruh -


Suhenah P Istri 35 SLTP - - - -
Rahma R P Anak 14 SLTP - - - -
Lutpiana Az L Anak 9 SD - - - -
Ahlil Gibran L Anak 1 - - - -

75 Ajong L kk 41 SD - - Buruh -
Suheti P Istri 36 SD - - - -
Rahmat H L Anak 13 SD - - - -
Akilah P Anak 4 - - - -

76 Payumi L kk 48 SD - - Buruh -
Nurhasanah P Istri 37 SD - - - -
Aepudin L Anak 20 SD - - - -
Pitriani P Anak 18 SLTP - - - -
Siti Patimah P Anak 12 SD - - - -
Nia Ramdani P Anak 4 - - - -
Mikaila Putri P Anak 3 BLN - - - -

77 Rumdayah P kk 69 SD - - - -
Nurjen L Istri 31 SLTP - - Buruh -
Juhro L Anak 26 SLTP - - Buruh -
Juliah P Anak 23 SLTA - - - -

78 Ependi L kk 46 SLTP - - Wiras -


Angrum P Istri 38 SD - - - -
Anrian H L Anak 20 SLTA - - - -
M.Sahrudin L Anak 11 SD - - - -
A.Enji L Anak 3 - - - -

79 Ubaedi L kk 45 SLTP - - Buruh -


Asni P Istri 40 SD - - - -
Heri L Anak 19 SLTA - - - -
Kusnadi L Anak 10 SLTP - - - -
Siti Uus P Anak 9 SD - - - -
Moh Lili L Anak 3 - - - -
Aditiya L Anak 5 BLN - - - -

80 Adlani L kk 49 SD - - Buruh -
Eting P Istri 45 SD - - - -
Saepul L Anak 17 SLTP - - - -
Erpan L Anak 9 SD - - - -
M.egi L Anak 6 BLN - - - -

81 Fauji L kk 36 SLTP - - Buruh -


Neng Karyati P Istri 29 SD - - - -
Karmila P Anak 9 SD - - - -
Rehan L Anak 5 - - - -
KikiFauji L Anak 3 - - - -

82 Sartam L kk 70 SD - - Wiras -
Saidh P Istri 65 SD - - - -
Wasil L Anak 28 - - - -
Hamim L Anak 24 - - - -
Erna P Anak 21 - - - -
Engkos L Anak 16 - - - -
Siti Jueriah P Anak 12 - - - -

83 Sarpiah P KK 75 SD - - - -

84 Bahrudin L kk 37 S1 - - PNS -
Amenah P Istri 35 S1 - - PNS -
Aminudin L Anak 6 - - - -

85 Rasminah P kk 80 SD - - - -
Jarim L Istri 45 SLTP - - Buruh -
Rasiah P Anak 38 SD - - - -
Dahlia P Anak 10 SD - - - -
Desi P Anak 5 - - - -
Rosa Nuralisa Anak 16 - - - -

86 Haryanto L kk 32 SLTP - - - -
Siti Hamidah P Istri 26 SLTP - - - -
A.Riyadi L Anak 9 SD - - - -

87 Iwan L kk 44 SD - - Buruh -
Surni P Istri 40 SD - - - -
Suryana L Anak 19 SD - - - -
Siti Nurhayati P Anak 17 SD - - - -
M.Akbar L Anak 14 SD - - - -
Manda P Anak 10 SD - - - -
Rosita P Anak 8 SD - - - -
Holipah P Anak 5 - - - -

88 Basri L kk 49 SD - - Wiras -
Junah P Istri 45 SD - - - -
Jalal L Anak 25 SLTP - - Wiras -
Ratna P Anak 19 SLTA - - - -
Badriah P Anak 17 SLTA - - - -
Siti Nurmala P Anak 14 - - - -
Siti Jaliah P Anak 7 SD - - - -
Andika K L kk 29 SLTA - - Swasta -
Suiyati P Istri 27 SD - - - -
Anisa Ayu A P Anak 2 - - - -
Pulung L kk 26 SLTP - - Buruh -
Mahdiah P Istri 24 SD - - - -
Moh Ali L Anak 2 - - - -
89 Wahyudin L kk 32 SLTP - - Buruh -
Aisah P Istri 29 SD - - - -
Ardilah P Anak 11 SD - - - -
Khoirunisa P Anak 3 - - - -

90 Mina P kk 70 SD - - - -
Johari L kk 35 SLTA - - Buruh -
Murpiah P Istri 27 SLTP - - - -
Desi Alpiah P Anak 3 - - - -

91 Alex Ferguson L kk 38 SLTP - - Swasta -


Arsonah P Istri 36 SD - - - -
Nurhasanah P Anak 18 SLTP - - - -
Sepitiani P Anak 10 SD - - - -
Angraeni P Anak 3 - - - -

92 Madhasan L kk 65 SD - - Buruh -
Suhaemi P Istri 47 SD - - - -
Komarudin L Anak 29 SLTP - - Buruh -
M.Badru L Anak 27 SLTP - - - -
A.Subagja L Anak 25 SLTA - - - -
Siti Nuraeni P Anak 20 SLTP - - - -
Siti Nurlaela P Anak 14 SLTP - - - -
Moh.Bayu L Anak 12 SD - - - -
Siti Muslimah P Anak 9 SD - - - -
ATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PKM : KOPO
BULAN : JULI
TAHUN : 2017

NEONATU BAYI 1 - BALITA REMAJA LANSIA


60 -72 BL (10-19 WUS
S 0-28 HR 11 BL 12-23 BL 15 PUS BUMIL
24 - 59 BL BUTEKI 45-59 60 - 69
- 49 TH (...BL)
P L P L P L P L P TH) TH TH
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - -
- √ - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - √
- - - - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - √
- - - - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - -
- √ - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - √

- - - - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ √ - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - -
- - √ - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - √
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - √ - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - √ - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - √ - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - √ - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - √ - -
- - √ - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - √ - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - - - - - - - √ - - - -
- - - - - √ - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
PKM : KOPO
BULAN : JULI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN


> 70 TH KONDO SUNTIK IMPLANT/ RUMAH BAB KAKUS TEMPAT
PIL IUD MOW MOP
M SUSUK SEHAT SAMPAH
- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - - √ √ -
√ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - √ √ √ √

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ - √

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - - √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ -
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ √ √
- - - - √ - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - -
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
√ - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - √ √ √
- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - √ √ - √
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - √ √ - √
- - √ - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

√ - - - - - - - - √ √ -

- - - - - - - - - - - -
- - - √ - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT
FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KAMPUNG :
RT / RT :
DESA :

HUB TGL PENDIDIK STATUS PEKERJAA NEONATUS 0-28 HR


NO RMH NAMA L/P KELUARG LAHIR/U AN N SAAT
A MUR TERAKIR PBI NON PBI INI L
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

BALITA REMAJA
NEONATUS 0-28 HR BAYI 1 - 11 BL
12-23 BL 24 - 59 BL 60 -72 BL (10-19
P L P L P L P L P TH)
PKM : KOPO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

LANSIA CARA KB
WUS 15 - BUMIL
PUS BUTEKI 60 - 69
49 TH (...BL) 45-59 TH > 70 TH KONDOM PIL SUNTIK
TH
CARA KB KESLING / KEPEMILIKAN
IMPLANT/ RUMAH TEMPAT
IUD MOW MOP BAB KAKUS SAMPAH
SUSUK SEHAT