LAPORAN KASUS NY.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM + DIABETIC FOOT

DI RUANG PERAWATAN SAFIR
RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
ALSIA KRISTI D. (14.IK.374)
NOOR LAILA SARI (14.IK.407)
RISTAMI (14.IK.411)
RUNDY IRAMA (14.IK.412)
SITI KHADIJAH (14.IK.414)
YULLIA (14.IK.420)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2016
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DM + DIABETIC FOOT
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : DI RUANG PERAWATAN SAFIR
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
KELOMPOK : I (SATU)
NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
1. ALSIA KRISTI D. (14.IK.374)
2. NOOR LAILA SARI (14.IK.407)
3. RISTAMI (14.IK.411)
4. RUNDY IRAMA (14.IK.412)
5. SITI KHADIJAH (14.IK.414)
6. YULLIA (14.IK.420)

Banjarmasin, Juni 2016

Menyetujui,

RSUD Dr.H.MochAsari Saleh Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Preseptor Klinik (PK) STIKES Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

………………………………………. …………………………………………
NIK NIK
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DM + DIABETIC FOOT
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : DI RUANG PERAWATAN SAFIR
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
KELOMPOK : I (SATU)
NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
1. ALSIA KRISTI D. (14.IK.374)
2. NOOR LAILA SARI (14.IK.407)
3. RISTAMI (14.IK.411)
4. RUNDY IRAMA (14.IK.412)
5. SITI KHADIJAH (14.IK.414)
6. YULLIA (14.IK.420)

Banjarmasin, Juni 2016

Menyetujui,

RSUD Dr.H.MochAsari Saleh Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Preseptor Klinik (PK) STIKES Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

………………………………………. …………………………………………
NIK NIK
I. PENGKAJIAN
Hari /tanggal pengkajian : Senin, 13 Juni 2016
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Brig. H. Hasan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 04 Juni 2016
Diagnosa Medis : DM + Diabetic Foot
No Rekam Medik : 30-XX-XX

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Suami Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien menyatakan luka pada bagian kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menyatakan kurang lebih satu bulan yang lalu sebelum
menderita penyakit seperti sekarang awalnya terdapat benjolan pada
betis berisi cairan didalamnya oleh Ny. M dibawa untuk diperiksa ke
 dokter dekat rumahnya oleh dokter benjolan tersebut diberi suntikan
kemudian beberapa hari setelah itu benjolan tersebut malah
bertambah dan menyebar hampir menututupi seluruh betis, karena
hal itu salah satu keluarga Ny. M memberi ramuan trdisional yang
dibuat oleh keluarganya yang dioleskan pada bagian kaki yang terluka
dan pasien mengatakan ramuan tersebut cukup ampuh tapi ternyata
luka bertambah parah hingga menyebar ke seluruh bagian betis
termasuk telapak kaki. pasien juga mengatakan selama ini tidak
pernah memeriksakan kadar gula darahya. Pada Tanggal 04 juni Ny.
M mengalami penurunan kesaradaran namun satu jam sebelum
dibawa ke rumah sakit pasien diperiksa oleh menantunya ternyata
gula darahnya mencapai 500 mg/dl, karena hal itu akhirnya pasien
dibawa oleh kelurganya ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh untuk
dilakukan tindakan medis. Di IGD pasien dilakukan tindakan dan
dipasang infus dan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan pasien
dianjurkan untuk rawat inap dan sampai sekarang pasien dirawat di
ruang Safir.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Pasien menyatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit tapi
ini adalah penyakit yang pernah ia alami sebelumnya namun karena
kurang pengetahuan Ny. M tidak pernah mengontrol kadar gula
darahnya secara rutin.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang dideritanya sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit menular seperti (hepatitis,TBC,dsb)
pasien mengatakan ada riwayat penyakit keturunan/genetik seperti
diabetes mellitus.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
Tingkat kesadaran
Composmentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Antropometri
TB : 160 cm
BB : awal 60 kg selama sakit 47 kg
IMT = 47÷(1.60)2 =18,3 (Kurus)
a. ≤ 18,5 (Kurus)
b. 18,5 – 24,9 (Normal)
c. 25 – 29,3 (Gemuk)
2. Kulit
Keadaan umum kulit pasien bersih, lembab, turgor kulit kembali
dalam 2 detik, warna kulit coklat adanya gangren/luka pada kakii
sebelah kanan, kulit sekitr luka berwarna kehitaman ,kemerahan dan
terdapat nekrotik.
3. Kepala dan Leher
Keadaan umum kepala baik, tampak simetris, tidak ada nyeri tekan,
warna rambut hitam.Keadaan leher baik tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, limfe, dan keterbatasan gerak leher serta kelainan
lainnya.
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada peradangan atau trauma, purna posisi alis mata simetris
antara kiri dan kanan serta pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti kacamata dan lensa.
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung baik dan simetris tidak ada peradangan,
perdarahan, polip, tidak ada sekret dan tidak ada pernafasan cuping
hidung serta alat bantu nafas.
6. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran dan telinga baik, simetris antara kiri dan kanan,
tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu dengar, dan
tidak ada kelainan lain seperti perdarahan, peradangan.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum mulut dan gigi baik, tidak ada gangguan menelan,
tidak ada peradangan pada mukosa mulut, gusi, faring.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : perkembangan dada simetris antara kiri dan kanan tidak
ada retraksi dinding dada
Palpasi : taktil fremitus simetris antara kiri dan kanan
Pekusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi S1 dan S2 pada jantung
Sikulasi : mokusa bibir lembab, CRT kembali dalam 2 detik, pusing
setelah merubah posisi, tidak ada sesak nafas.
9. Abdomen
Insfeksi : tidak ada benjolan, tidak ada luka/lesi, tampak simetris
Auskultasi : 7x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik, tidak ada asites.
daPerkusi : bunyi timpani disemua kuadran abdomen
10. Genetalia dan Reproduksi
Keadaan umum genetalia dan reproduksi baik, tidak ada kelainan
bentuk, tidak ada gangguan dan keluhan. Pasien tidak terpasang
dower kateter
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Pasien terpasang infus pada tangan kiri, adanya gangren/luka pada
betis dan kaki sebelah kanan dengan karakteristik luka dibetis
sampai dengan telapak kaki, punggung kaki, dan ibu jari kaki
sebelah kanan, keadaan luka pada betis dengan diameter kurung
lebih 12x7 cm dengan kedalaman kurang lebih 3 cm, tampak
adanya granulosis jaringan, sloagh, pus, dan nekrotik di sekitar luka.
Karateristik luka pada punggung kaki daan telaapak kaki.punggung
kaki diameter luka 6x4 cm dengan kedalaman 1 cm , pada telapak
kaki dengan diameter luka 1x1 cm dengan kedalaman 1 cm. Ibu jari
jempol tidak sempurna dikarenakansetengah dari ibu jari jempol
sudah tidak utuh lagi.

5555 5555
2222 5555
Ket :
0 = tidak dapat melakukan kontraksi otot
1= terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
2 = dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menahan gravitasi
3 = mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan
Tekanan
4 = mampu melawan tekanan, namun tidak maksimal
5 = mampu melawan gravitasi secara normal

Pengkajian nyeri dengan PQRST

P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah :Aktivitas pasien sehari-hari adalah menjaga warung,
pasien memiliki warung untuk minum-minum, seperti teh,kopi, susu,
dan lain-lain. Warungnya buka setiap hari dari pagi hingga sore
hari.Pasien istirahat di malam hari kurang lebih 7-8 jam sehari.
Di RS :Pasien beraktivitas sebagian besar dibantu oleh
keluarga, pasien istirahat kurang lebih 6-7 jam sehari.

Aktivitas Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Toileting √ √
Mobilisasi di tempat tidur √ √
Berpakaian √ √
Berpindah √ √
Ket :
0 :Mandiri
1 :Dibantu alat
2 :Dibantu sebagian
3 :Dibantu sebagian besar
4 :Dibantu total
2. Personal Hygiene
Dirumah :Pasien mandi dua kali sehari, keramas satu kali sehari
dan gosok gigi dua kali sehari.
Di RS :Pasien hanya diseka oleh keluarga satu kali sehari,
tidak ada keramas, dan gosok gigi satu kali sehari.
3. Nutrisi
Dirumah :Pasien makan dengan nasi dan lauk pauk dengan
porsi sebanyak satu piring (porsi besar), pasien makan tiga kali
sehari, pasien mengatakan saat menjaga warung dia rutin minum teh
 manis/teh es, lebih dari tiga kali sehari, pasien kadang-kadang juga
minum kopi.
Di RS :Pasien makan dengan lauk yang sudah disediakan di
RS tiga kali sehari, pasien hanya menghabiskan makanannya 3 - 4
sendok makan tiap satu porsi. Pasien diet BBDM 1100 kkal.Pasien
minum kurang lebih 1.800 ml (3 botol air mineral tanggung) air putih
per hari.
4. Eliminasi (BAB & BAK)
Dirumah : Pasien BAB satu kali sehari, pasien BAK lebih dari
enam kali sehari dengan warna kuning jernih.
Di RS :Pasien BAB satu kali sehari, pasien BAK kurang lebih
200 - 350 cc dalam satu kali BAK
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan memunyai dua orang anak.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan orang terdekat / keluarga baik, pasien
sering terlihat mengobrol dengan keluarga, pasien senang
berinteraksi dengan perawat.
7. Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien tidak berpuasa karena sakit.

E. DATA FOKUS
Data objektif :
1. Inspeksi
- Konjungtiva anemis
- mokusa bibir lembab
adanya gangren/luka pada betis dan kaki sebelah kanan dengan
telapak kaki berlubang menyebar ke jempol kaki, tampak adanya
ulkus dan jaringan nekrotik karakteristik luka dibetis sampai dengan
telapak kaki, punggung kaki, dan ibu jari kaki sebelah kanan, kedaan
luka pada betis dengan diameter kurung lebih 12x7 cm dengan
kedalaman kurang lebih 3 cm, tampak adanya granulosis jaringan,
sloagh, pus, dan nekrotik di sekitar luka. Karateristik luka pada
 punggung kaki dan telapak kaki.Punggung kaki diameter luka 6x4
cm dengan kedalaman 1 cm , pada telapak kaki dengan diameter
luka 1x1 cm dengan kedalaman 1 cm. Ibu jari jempol tidak sempurna
dikarenakan setengah dari ibu jari jempol sudah tidak utuh lagi.
- kulit sekitar luka tampak kemerahan
- jika ditekan pada luka pasien merasa nyeri
- pasien tampak kesulitan menggerakan ekstremitas
- 2 = dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menahan gravitasi
5555 5555
2222 5555
- TTV :
TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit

2. Palpasi
- terdapat nyeri tekan pada luka
3. Perkusi
-
4. Auskultasi
-
Data subjektif :
- Pasien menyatakan luka pada bagian kaki kanan
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki
- Pasien menyatakan luka pada kaki yang dialaminya diberi ramuan
trdisional yang dibuat oleh keluarganya yang dioleskan pada
bagian kaki yang terluka
- Pasien menyatakan pusing setelah merubah posisi
- Pasien mengatakan selama ini tidak pernah memeriksakan kadar
gula darahya
 - Pasien menyatakan sebelum masuk ke rumah sakit pasien
diperiksa oleh menantunya ternyata gula darahnya mencapai 500
mg/dl
- Pengkajian nyeri dengan PQRST
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboraturium
KIMIA KLINIK
Tanggal 04 Juni 2016
No. Parameter Metode Hasil Nilai Rujukan
1. Blood GOD-PAP Test 101 Dewasa : 76-
Glucose mg/dl 120,0
Random Bayi : 55-98
2. Blood Urea Kinetics UV Test 28,3 10,0-50,0
mg/dl mg/dl
3. Creatinin Jaffe Reaction 0,8 Lk. 07-2,1
mg/dl Pr. 0,6-1,0
mg/dl
4. Aspartat IFCC Opt. 37oC 35 U/L Lk. 10-37
Transaminase Pr. 8-31 U/L
(GOT)
5. Alanin IFCC Opt. 37oC 28 U/L Lk. 12-40
Transaminase Pr. 40-32 U/L
(GPT)

Tanggal : 10 Juni 2016

No. Parameter Metode Hasil Nilai Rujukan
1. Blood GOD-PAP Test 68 mg/dl 76-1100 mg/dl
 Glucose
Fasting
2. Blood GOD-PAP Test 78 mg/dl Tidak boleh dari
Glucose 22 125,0 mg/dl
PP
3. Albumin Brom Cresyl Green 2,1 g/dl Dewasa : 3,8-
5,1
Bayi : 3,8-4,2

Pemeriksaan Glukosa / Gula Darah

Gula Sewaktu
Gula Puasa / BSF Gula 2 JPP
Tanggal (Dws 76-125
(76-110 mg/dl) (Up To 125 mg/dl)
mg/dl)
04 juni 2016 188
04 juni 2016 39
04 juni 2016 34
04 juni 2016 127
04 juni 2016
36
(21.00)
04 juni 2016 159
04 juni 2016 100
04 juni 2016 70
04 juni 2016 48
04 juni 2016 19
04 juni 2016 86
04 juni 2016 89
05 juni 2016 108
05 juni 2016 75
05 juni 2016
113
(18.00)
06 juni 2016 48 72
08 juni 2016 238 255
09 juni 2016 154 87
10 juni 2016 77
10 juni 2016 221
11 juni 2016 144 177

Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
^
WBC 11,4 x 10 3/uL* 4,0-10,0
HGB 7,0 a/dl* 11,0-16,0
HCT 21,7 %* 37,0-54,0
MCV 76,2 FL* 80,0-100.0
MCH 24,5 Pa* 27,0-34,0
PLT 513 x 10^ 3/uL* 100-300
 G. TERAPI FARMAKOLOGI (obat-obatan)
Cara Waktu
No Jenis Obat Nama Obat Dosis Efek Samping Indikasi Kontra indikasi
Pemberian Pemberian
p sr m
g l

1 untuk Ranitidine IV 09- 21 2x1 Sakit kepala,Sulit Pengobatan jangka Tidak boleh
buang air dikonsumsi oleh
menghambat pendek pada tukak
besar,Mual,Nyeri penderita
kerja histamine perut lambung aktif, tukak hipersensitif (alergi)
terhadap obat
secara usus 12 jari aktif dan
Ranitidin.
kompetitif dan dapat mengurangi
dapat gejala refluks
mengurangi esofagitis.
sekresi asam
lambung.
2 Obat ini metolapromide IV 09-17-01 3x1 Reaksi Gangguan lambung- penyumbatan usus,
ekstrapiramidal,
digunakan usus, mabuk feokromositoma,
pusing, kelelahan,
untuk mengantuk, sakit perjalanan, mual di epilepsi.
kepala, depresi,
mengobati pagi hari pada wanita
kegelisahan,
beberapa gangguan hamil, mual dan
lambung-usus,
masalah di muntah.
hipertensi.
perut dan usus
3 Menghambat Meropemen IV 09-17-01 3x1 nyeri, Infeksi (disebabkan Hipersensitif
sintesis edema.,diare, terhadap
oleh bakteri senstitif,
dinding sel nyeri abdomen, carbapenem
bakteri mual, muntah, Meropenem baik jenis
sehingga kolitis,
tunggal maupun
terjadi pseudomembrano
kebocoran sel sa. kombinasi
bakteri dan
bakteri lisis.

4 merupakan Antrain IV 09-17-01 3x1 perdarahan pasien yang baru pada pasien dalam
spontan dan rasa keadaan
obat anti nyeri menjalankan operasi,
tidak enak pada hipersensitivitas
dan anti lambung. pasien dengan nyeri metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
demam kolik. peradangan
pasien bertekanan
seperti rematik, nyeri darah rendah
pinggang bawah,
maupun gejala flu
5 antibiotik yang Metronidazole IV 09-17--01 3x1 Nafsu makan riwayat alergi
cukup bagus turun,Diare 1. mengatasi Metronidazol atau
untuk ,Pusing Mual dan penyakit Infeksi komponenmetronida
mematikan muntah menular seksual zolmemiliki usia
bakteri 2. mengatasi kehamilan trimester
anaerob penyakit Infeksi pertama yaitu 0 – 3
yang bulan
disebabkan
bakteri anaerob
3. mengatasi
penyakit Infeksi
bakterial
vaginosis pada
vagina
4. mengatasi
penyakit Infeksi
parasit amoeba
seperti pada
diare
5. mengatasi
penyakit Infeksi
parasit
trichomonas
6 cilostazole Oral 09-17-01 2x10  Diare. Digunakan mual, muntah,
 Sakit untuk berkeringat, gatal-
0
kepala. melancarkan gatal, gatal, kesulitan
 Pusing. aliran darah bernapas,
 Gangguan pembengkakan
pencernaan wajah, bibir, lidah,
. atau tenggorokan.
 Perut
kembung.
 Mual.
 Sakit perut.
 Nafsu
makan
menurun.

7 sebagai Aspilet Oral 09-17-01 Perasaan tidak pencegahan dan riwayat penyakit
asma penderita
komponen aktif nyaman pada pengobatan berbagai
,riwayat tukak
di dalam lambung dan keadaan trombosis lambung atau
penyakit maag
obatnya. Asam sekitar ulu hati atau agregasi platelet
,mempunyai riwayat
asetilsalisilat Perasaan mual dan (pembekuan darah) atau sering
mengalami
akan bekerja muntah dan pasca stroke.
perdarahan di bawah
pada tubuh kulit pembekuan
darah terutama
dengan cara
hemofilia dan
menghambat trombositopenia
aktivitas
8 antibiotik Gentamicin IV 09-17-01 3x1  kehilangan Untuk mengalami reaksi
keseimbangan hipersensitivitas
golongan pengobatan terhadap
, pandangan terhadap gentamicin
aminoglikosida kabur dan berbagai infeksi atau antibiotika
dering di golongan
yang bakteri terutama
telinga. aminoglikosida
digunakan bakteri gram negatif lainnya.Hindarkan
juga pemakaian
untuk seperti
antibiotik ini untuk
mengobati Pseudomonas, bayi prematur
ataupun bayi baru
infeksi-infeksi Proteus, Serratia, dan
lahir.
yang Staphylococcus .
disebabkan
terutama oleh
bakteri gram
negatif.

9 penghambat lisinopril Oral 08 5mg Hipotensi,Edema Hipertensi tidak boleh diberikan

angioneurotik Nyeri pada orang yang
Angiotensin 1x1
abdomen, mulut sensitif terhadap
Converting kering, ikterus lisinopril.
anuria, disfungsi
Enzyme (ACE)
ginjal, gagal
dan
menghambat
angiotensin II,
suatu
 vasokonstriktor
yang kuat.,
10 Lasix IV 09-17-01 1 gangguan gastro diuedema, liverasites, gagal ginjal akut,
ampul intestinal, hipertensi ringan hepatikoma,
nefrokalsinosis sampai hipokalemia
pada
 II. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data Subjektif Nyeri Akut Agen Injury Fisik
- Pasien mengatakan nyeri Domain 11
pada kaki (Safety/Protection)
- Pengkajian nyeri dengan Class 2
PQRST (Physical Injury)
P : Akibat luka pada Hal 399
ekstremitas bawah NANDA 2015-2017
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
Data Objektif :
- jika ditekan pada luka
pasien merasa nyeri
- TTV :
TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit,karakteristik
luka dibetis sampaii dengan
telapak kaki, punggung kaki,
dan ibu jari kakii sebelah
kanan, keadaan luka pada
betis dengan diameter kurung
lebih 12x7 cm dengan
kedalaman kurang lebih 3 cm,
tampak adanya granulosis
jaringan, sloagh, pus, dan
 nekrotik di sekitar luka.
2. Data Subjektif : Kerusakan Integritas Gangguan
- Pasien menyatakan luka Jaringan metabolisme(penyakit
pada bagian kaki kanan (Safety/Protection) DM)
- Pasien mengatakan luka Class 2
pada kaki yang dialaminya (Physical Injury)
diberi ramuan tradisional Hal 399
yang dibuat oleh NANDA 2015-2017
keluarganya yang
dioleskan pada bagian kaki
yang terluka
Data Objektif :
adanya gangren/luka pada
betis dan kaki sebelah kanan
dengan ditempurung kaki
terlihat tulang, telapak kaki
berlubang menyebar ke
jempol kaki, tampak adanya
ulkus dan jaringan
nekrotikkarakteristik
lukadibetis sampai dengn
telapak kaki, punggung kaki,
dan ibu jari kaki sebelah
kanan, kedaan luka pada betis
dengan diameter kurung lebih
12x7 cm dengan kedaalaman
kurang lebih 3 cm, tampak
adanya granulosis jaringan,
sloagh, pus, dan nekrotik di
sekitar luka.karateristik luka
pada punggung kaki daan
telaapak kaki.punggung kaki
 diameter luka 6x4 cm dengan
kedalaman 1 cm , pada
telapak kaki dengan diameter
luka 1x1 cm dengan
kedalaman 1 cm. Ibu jari
jempol tidak sempurna
dikarenakan setengah dari ibu
jari jempol sudah tidak utuh
lagi.

- kulit sekitar luka tampak

kemerahan
- mokusa bibir
lembabadanya luka
gangren pada kaki
sebelah kanan, luka belum
kering.
- ekstremitas kanan bawah
pasien sekitar luka tampak
kering dan terdapat ulkus
- pemeriksaan Gula Darah
didapat (221 mg/dl)
3. Data Subjektif : Hambatan Mobilitas Intoleransi Aktivitas
- Pasien menyatakan Fisik
pusing setelah merubah Domain 4
posisi (Activity/Rest)
Class 2
Data Objektif : (Activty/Exercise)
- ekstremitas kanan bawah Hal 216
pasien sekitar luka tampak NANDA 2015-2017
kering dan terdapat ulkus
- pasien tampak kesulitan
menggerakan ekstremitas
 - 2 = dapat berkontraksi
tetapi tidak bisa menahan
gravitasi
- 5555 5555
2222 5555

4. Data Subjektif : Resiko

- Pasien mengatakan luka Ketidakstabilan
pada kaki yang dialaminya kadar glukosa darah
diberi ramuan trdisional Domain 2 (Nutrition)
yang dibuat oleh Class 4
keluarganya yang (Metabolism)
dioleskan pada bagian kaki Hal 171
yang terluka NANDA 2015-2017
- Pasien mengatakan selam
ini tidak pernh
memeriksakan kadar gula
darahya
- Pasien menyatakan
sebelum masuk ke rumah
sakit pasien diperiksa oleh
menantunya ternyata gula
darahnya mencapai 500
mg/dl
Data Objektif :
- Terjadi penurunan BB
awal 60 kg selama sakit 47
kg
IMT = 47÷(1.60)2 =18,3
(Kurus karena < 18,5)
Tanggal 10 juni 2016 GDP
144 mg/dl
Tanggal 11 juni 2016 GDP
177m/dl

Prioritas Masalah:
1. Nyeri Akut b.d Agen Injury Biologis
2. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Kerusakan Integritas jaringan b.d Gangguan metabolisme (penyakit
DM)
4. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleransi Aktivitas
 III. INTERVENSI (PERENCANAAN)
Hari/ No. Intervensi
Dx Keperawatan Planning (NOC) Rasional
tanggal Dx (NIC)
Senin Nyeri akut b.d agen NOC NIC 1. Untuk mengetahui nyeri
13 juni
2016
1 injury fisik Pain level, pain control, comfort
level
Pain Management
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara menyeluruh
2. Untuk mengetahui respon
Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif pasien jika nyeri berkurang
keperawatan 3 x 15 menit nyeri dengan PQRST 3. Agar pasien menrasa
akut berkurang. 2. Observasi reaksi non verbal nyaman saat nyeri
Kriteria hasil : dari pasien berkurang
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Ajarkan teknik non 4. Agar TTV pasien dapat
2. Mampu menggunakan farmakologi (distraksi dan diketahui apakah terjadi
teknik non farmakologi relaksasi) peningkatan atau tidak jika
3. Melaporkan nyeri berkurang 4. Monitor TTV nyeri dirasakan
dengan menggunakan 5. Monitor karakteristik 5. Agar mengetahui
manajemen nyeri gangrene perkembangan luka
4. Mampu mengenali nyeri 6. Kolaborasi dalam 6. Agar obat yang diberikan
dengan pengkajian PQRST pemberian analgesik yang sesuai dan tidak salah
5. Menyatakan rasa nyaman sesuai untuk mengurangi
setelah nyeri berkurang nyeri
dengan (skala 3)
Senin Resiko NOC NIC 1. Memantau kadar glukosa
13 juni
2016
2 ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Blood glucose, the risk of
instability
Hiperglikemia Management
1. Pantau kadar glukosa dalam
darah dapat mengetahui
terjadi penurunan atau
Diabetes managemeny darah peningkatan.
Setelah dilakukan tindakan 2. Pantau tanda-tanda 2. Memantau tanda
keperawatan 3 x 24 jam nyeri hiperglikemia : polyuria, hiperglikemia pada pasien
akut berkurang. polydipsia, polifagia, dapat mengetahui
kelesuan penurunan kadar glukosa
Kriteria Hasil : 3. Mengintruksikan pasien dan akibat pemberian insulin
1. Dapat mengontrol kadar keluarga terhadap 3. Agar pasien dan keluarga
glukosa darah pencegahan, pengenalan dapat mengenali,
2. Pemahaman manajemen management, dan mencegah dan mengobati
diabetes hiperglikemia kadar gula yang berlebih
3. Penerimaan kondisi 4. Konsultasi dengan dokter dalam darah.
kesehatan jika tanda dan gejala 4. Agar mendapatkan
hiperglikemia memburuk penanganan dan terapi
5. Pantau tanda yang sesuai.
hiperglikemi/hipoglikemi 5. Agar tidak terjadi
komplikasi
Senin Kerusakan integritas NOC NIC 1. Untuk menghindari luka
13 juni
2016
3 jaringan
Gangguan
b.d Tissue integrity : skinand
mucousmembranes
Pressure ulcer
preventionWound care
menyebar kejaringan yang
baik.
metabolisme(penyak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji lingkungan dan 2. Untuk mengetahui apakah
it DM) keperawatan 3 x 24 jam nyeri peralatan terjadi perubahan dalam
akut berkurang. yangmenyebabkan tekanan penyembuhan luka
Kriteria Hasil : 2. Observasi luka : lokasi, 3. Agar keluarga dapat
1. Perfusi jaringan normal dimensi, kedalaman luka, menjaga dan mencegah
2. Ketebalan tekstur dan karakteristik,warna cairan, luka supaya tidak menjadi
jaringan menjadi lebih baik jaringan nekrotik lebih parah
3. Menunjukkan pemahaman 3. Ajarkan pada keluarga 4. Agar menghindari luka dari
dalamproses perbaikan tentang luka danperawatan infeksi yang dapat
jaringan danmencegah luka memperlambat proses
terjadinyacidera berulang 4. Lakukan tehnik perawatan penyembuhan
4. Menunjukan terjadinya luka dengansteril 5. Agar nutrisi pasien tetap
prosespenyembuhan luka 5. Kolaborasi ahli gizi terjaga dan dapat
pemberian diet mempercepat kesembuhan
TKTP,vitamin luka
6. Pantau GDP pasien 6. Agar tidak terjadi
hipoglikemi/hiperglikemi
Senin Hambatan mobilitas NOC NIC : 1. Agar pasien dapat
13 juni
2016
4 fisik b.d Intoleransi Energy conservation
Aktivitas Activity tolerance
Activity therapy
1. Bantu klien untuk
melatih ototnya dengan
aktivitas yang ringan
Self care mengidentifikasi aktifitas 2. Agar dapat
Setelah dilakukan tindakan yang mampu di lakukan menganjurkan aktivitas
keperawatan 3 x 24 jam 2. Bantu pasien atau keluarga yang sesuai untuk pasien
hambatan mobilitas fisik untuk mengidentifikasi 3. Agar pasien merasa
berkurang. kekurangan dalam aktifitas percaya diri meski
Kriteria Hasil : 3. Bantu pasien untuk aktivitas yang dilakukan
1. Menunjukkan teknik/perilaku mengembangkan motivasi belum sempurna
kemampuan kembali diri 4. Agar mengetahui sejauh
melakukan aktivitas. 4. Monitor respon fisik, emosi, mana kemampuan
2. Melaporkan kemampuan social, dan spiritual pasien dalam melakukan
melakukan peningkatan 5. Monitor TTV aktivitas
toleransi aktivitas 5. Agar tetap stabil
3. Mampu berpindah tempat
tanpa bantuan alat
 IV. IMPLEMENTASI
Hari/ No.
No Pukul Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tanggal Dx
1. Senin, 13 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pengkajian nyeri dengan PQRST
Juni
2016
1 komprehensif dengan PQRST
2. Observasi reaksi non verbal dari pasien
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
3. Ajarkan teknik non farmakologi (distraksi R : Dibetis dan kaki
dan relaksasi) S : 5 Sedang (1-10)
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesik T : Menetap
yang sesuai untuk mengurangi nyeri 2. Melihat dan mendengarkan respon
5. Monitor TTV pasien saat nyeri dirasakan
3. Mengajarkan pasien tentang teknik
relaksasi dan distraksi yaitu jika nyeri
timbul pasien menarik nafas dalam dan
pengalihan perhatian seperti mengajak
berbicara untuk mengurangi rasa nyeri
yang timbul
4. Cek obat, dosis, sesuai dengan terapi
yang diberikan pada pasien
5. TTV :
TD = 110/70 mmHG
 N = 76x/menit
RR = 19x/menit

2. Senin, 13 10.00 1. Memantau kadar glukosa dalam darah 1. 1. -Gula puasa = 180 mg/dl
Juni
2016
2 2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
-Gula 2 JPP = 150 mg/dl
2. TTV :
4. Memberikan nutrisi yang adekuat TD : 120/80 mmHg
berkolaborasi dengan ahli gizi N : 76 x/ menit
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi P :18 x/menit
hiperglikemi S : 36,6oC
3. Metronidazole, metolapromide , antrain
4. memberikan makanan yang tinggi serat
seperti buah dan sayur
5. dengan memberikan terapi obat
Metronidazole, metolapromide

3. Senin, 13 11.00 1. mengkaji lingkungan dan peralatan yang 1. Menggeser peralatan tidur agar tidak
juni 2016 3 menyebabkan tekanan pada luka pasien
2. selalu memantaub luka : lokasi, dimensi,
menekan pada luka pasien
2. Keadaan luka selalu dipantau setiap pagi
 kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, untuk mengetahui perkembangan
jaringan nekrotik kesembuhan luka
3. mengajarkan pada keluarga tentang luka 3. Meminta keluarga pasien untuk tidak
dan bagaimana perawatan luka memberikan terapi apapun selain
4. Melakukan teknik perawatan luka dengan anjuran dokter dan menghindari dari
steril cairan yang dapat membuat luka menjadi
5. Berkolaborasi ahli gizi pemberian diet basah.
TKTP, vitamin 4. Tidak menggunakan peralatan yang
sama dengan pasien lain untuk
memberihkan luka dan selalu menggant
balutan luka setiap pagi
5. Meminta pasien untuk memakan
makanan yang diberikan RS sedikit tapi
sering

4. Senin, 13 12.00 1. Membantu pasien mengidentifikasi 1. Pasien dapat melakukan aktivitas miring
juni 2016 4 mobilitas yang dpat dilakukan
2. Membantu pasien dan keluarga teknik 1. Keluarga
kanan dan kiri
mampu membantu pasien
ambulasi dan memenuhi kebutuhan ADLS melakukan teknik yang baik dalam
3. Memonitor reaksi terhadap kemampuan memenuhi kebuituhan ADLS
 beraktivitas 2. Pasien merasa nyaman saat melakukan
4. Memonitor TTV pergerakan tubuh miring kanan dan kiri
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/ menit
P :18 x/menit
S : 36,6oC
 V. EVALUASI
Hari/
No.
No Tangg Pukul Evaluasi Paraf
Dx
al
1. Senin, 09.00 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa
13 juni 1 Pengkajian nyeri dengan PQRST
2016 P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
O : - pasien tampak masih mengeluh sakit
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD = 120/70 mmHG
N = 84x/menit
RR = 22x/menit
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
2. Observasi reaksi non verbal dari pasien
3. Ajarkan teknik non farmakologi (distraksi dan
relaksasi)
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesik yang
sesuai untuk mengurangi nyeri
5. Monitor TTV
2. Senin 10.00 S : klien mengatakan gula darahnya sedang naik
13 juni 2 O : -Gula puasa = 180 mg/dl
2016 -Gula 2 JPP = 150 mg/dl
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
 T = 36,8°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
hiperglikemi
3. Senin 11.30 S: klien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan
13 juni
2016
3 dresing pada lukanya
O: Klien tampak lemah, adanya gangren/luka pada betis
dan kaki sebelah kanan dengan karakteristik telapak kaki
berlubang menyebar ke jempol kaki, tampak adanya ulkus
dan jaringan nekrotikkarakteristik luka dibetis sampai
dengn telapak kaki, punggung kaki, dan ibu jari kaki
sebelah kanan, kedaan luka pada betis dengan diameter
kurung lebih 12x7 cm dengan kedaalaman kurang lebih 3
cm, tampak adanya granulosis jaringan, sloagh, pus, dan
nekrotik di sekitar luka.karateristik luka pada punggung
kaki daan telaapak kaki.punggung kaki diameter luka 6x4
cm dengan kedalaman 1 cm , pada telapak kaki dengan
diameter luka 1x1 cm dengan kedalaman 1 cm. Ibu jari
jempol tidak sempurna dikarenakan setengah dari ibu jari
jempol sudah tidak utuh lagi.
A : Kerusakan Integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan jaringan
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 1. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, jaringan nekrotik
3. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
4. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
5. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
4. Senin 12.00 S:klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan sudah
13 juni
2016
4 tidak bisa beraktivitas sepertibiasa, hanya ngesot
karena luka pada kaki kanannya
O: TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
2222 5555
Ket :
2 = dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menahan gravitasi

A: hambatan mobilitas fisikbelum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang mampu
dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan ADLs
3. Memonitor TTV
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Jam Catatan Perkembangan Paraf
Tanggal

Selasa 11.00 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa

14 juni Pengkajian nyeri dengan PQRST
2016 1 P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
O : - pasien tampak masih mengeluh sakit
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD = 120/70 mmHG
N = 84x/menit
RR = 22x/menit
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
2. Observasi reaksi non verbal dari pasien
3. Ajarkan teknik non farmakologi (distraksi dan
relaksasi)
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesik yang
sesuai untuk mengurangi nyeri
5. Monitor TTV
I:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
2. Melihat respon pasien ketika nyeri dirasakan
3. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
 melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
4. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
5. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
E:
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa dan sangat
mengganggu
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 5 Sedang (1-10)
T : Menetap
O : - pasien tampak merasakan nyeri
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
2. Melihat respon pasien ketika nyeri dirasakan
3. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
4. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
5. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
Selasa 12.00 S : klien mengatakan gula darahnya sedang naik
14 juni O : -Gula puasa = 177 mg/dl
2016 2 -Gula 2 JPP = 147 mg/dl
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 70x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat
berkolaborasi dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila
terjadi hiperglikemi
I:1. Memantau kadar glukosa dalam darah (-Gula
puasa = 177 mg/dl
-Gula 2 JPP = 147 mg/dl)
2. Monitor TTV (TD= 120/80mmHg, N= 70x/menit,
T=36,5°C, R=20x/menit
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
(Metronidazole, metolapromide , antrain)
4. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi(memberikan makanan yang
tinggi serat seperti buah dan sayur)
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
hiperglikemi (dengan memberikan terapi obat
Metronidazole, metolapromide)
E: S : klien mengatakan gula darahnya sedang naik
O : -Gula puasa = 177 mg/dl
 -Gula 2 JPP = 147 mg/dl
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 70x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
hiperglikemi
Selasa 13.00 S: klien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan
14 juni perawatan pada lukanya
2016 3 O: Klien tampak lemah, terjadi peradangan pada
telapak kaki kanan disekitar gangren,
Luka belum kering, luka bagian dermis, luka dari betis
sampai ke kaki masih tampak adanya pus namun
berkurang dan masih tampak adanya jaringan nekrotik
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan
P: Intervensi selanjutnya
1. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
3. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
 perawatan luka
4. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
5. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
I:
1. Menjaga lingkungan pasien agar tidak
menimbulkan tekanan pada luka pasien
2. selalu memantaub luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna cairan,
jaringan nekrotik
3. mengajarkan pada keluarga tentang luka dan
bagaimana perawatan luka
4. Melakukan teknik perawatan luka dengan steril
5. Berkolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
E: S: klien mengatakan lebih nyaman setelah
dilakukan dresing pada lukanya
O: Klien tampak lemah, terjadi peradangan pada
telapak kaki kanan disekitar gangrene dan
mengganggu aktivitas
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya
1. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
3. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
4. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 5. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin

Selasa 14.00 S: klien menyatakan tidak bisa beraktivitas

14 juni sepertibiasa, hanya ngesot karena luka pada kaki
2016 4 kanannya
O: TTV :
TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
2222 5555
Ket :
2 = dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menahan
gravitasi

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV
I: 1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan (Pasien dapat melakukan
aktivitas miring kanan dan kiri)
2.Membantu tehnik ambulasi dankebutuhan
ADLs(Keluarga mampu membantu pasien
melakukan teknik yang baik dalam memenuhi
 kebuituhan ADLs)
3. Memonitor TTV:
TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
E: S: klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan
sudah tidak bisa beraktivitas sepertibiasa, hanya
ngesot karena luka pada kaki kanannya
O: TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
2222 5555
Ket :
2 = dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menahan
gravitasi

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV

Rabu 13.00 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa namun

15 juni sedikit berkurang
2016 Pengkajian nyeri dengan PQRST
 P : Akibat luka pada ekstremitas bawah

1 Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 4 Sedang (1-10)
T : Menetap
O : - pasien tampak merasakan nyeri pada kaki
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD = 120/70 mmHG
N = 80x/menit
RR = 20x/menit
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
2. Ajarkan teknik non farmakologi (distraksi dan
relaksasi)
3. Kolaborasi dalam pemberian analgesik yang
sesuai untuk mengurangi nyeri
4. Monitor TTV
I:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
2. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
3. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
4. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
E:
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa dan sangat
 mengganggu
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 4 Sedang (1-10)
T : Menetap
O : - pasien tampak merasakan nyeri
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
2. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
3. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
4. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
Rabu 13.30 S : klien mengatakan gula darahnya masih tinggi
15 juni O : -Gula puasa = 150 mg/dl
2016 2 -Gula 2 JPP = 137 mg/dl
TTV : TD = 120/70 mmHG
N = 75x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
7. Memantau kadar glukosa dalam darah
8. Monitor TTV
9. Kolaborasi dalam pemberian IV
10. Memberikan nutrisi yang adekuat
 berkolaborasi dengan ahli gizi
11. Kolaborasi dengan dokter apabila
terjadi hiperglikemi
I:1. Memantau kadar glukosa dalam darah (-Gula
puasa = 150 mg/dl
-Gula 2 JPP = 137 mg/dl)
2. Monitor TTV (TD= 120/70mmHg, N= 75x/menit,
T=36,5°C, R=20x/menit
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
(Metronidazole, metolapromide , antrain)
4. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi(memberikan makanan yang
tinggi serat seperti buah dan sayur)
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
hiperglikemi (dengan memberikan terapi obat
Metronidazole, metolapromide)
E: S : klien mengatakan gula darahnya masih tinggi
O : -Gula puasa = 150 mg/dl
-Gula 2 JPP = 137 mg/dl
TTV : TD = 120/70 mmHG
N = 75x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
 hiperglikemi

Rabu 14.00 S: klien mengatakan setelah pagi tadi dilakukan

15 juni perawatan pada lukanya ia merasa lebih nyaman
2016 3 O: Klien tampak lemah,luka mulai membaik, pus
hanya sedikit.
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya
1. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
4. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
I:
1. Menjaga lingkungan pasien agar tidak
menimbulkan tekanan pada luka pasien
2. selalu memantaub luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna cairan,
jaringan nekrotik
3. Melakukan teknik perawatan luka dengan
steril
4. Berkolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
E: S: klien mengatakan lebih nyaman setelah
dilakukan dresing pada lukanya
 O: Klien tampak lemah, terjadi peradangan pada
telapak kaki kanan disekitar gangrene dan
mengganggu aktivitas
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya
1. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
4. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin

Rabu 15.00 S: klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan

15 juni sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasa, klien
2016 4 dibantu oleh suaminya
O: TTV : TD = 120/70 mmHg
N = 75x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
3333 5555
Ket :
3= mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu
melawan tekanan

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV
I: 1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan (Pasien dapat melakukan
aktivitas miring kanan dan kiri)
2. Membantu tehnik ambulasi dankebutuhan
ADLs(Keluarga mampu membantu pasien
melakukan teknik yang baik dalam memenuhi
kebuituhan ADLs)
3. Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
E: S: klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan
sudah tidak bisa beraktivitas sepertibiasa, hanya
ngesot karena luka pada kaki kanannya
O: TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
3333 5555
Ket :
3= mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu
melawan tekanan

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

 P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV
Kamis 08.30 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa namun
16 juni berkurang
2016 1 Pengkajian nyeri dengan PQRST
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 3 Ringan (1-10)
T : Hilang timbul
O : - pasien tampak merasakan nyeri pada kaki
- Pasien tampak merasa lebih nyaman
- TTV :
TD = 120/70 mmHG
N = 76x/menit
RR = 19x/menit
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
2. Ajarkan teknik non farmakologi (distraksi dan
relaksasi)
3. Kolaborasi dalam pemberian analgesik yang
sesuai untuk mengurangi nyeri
4. Monitor TTV
I:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
 2. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
3. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
4. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
E:
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan merasa
lebih nyaman
P : Akibat luka pada ekstremitas bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibetis dan kaki
S : 3 Ringan (1-10)
T : Hilang timbul
O : - pasien tampak merasakan nyeri namun terlihat
dapat mengontrol
A : Nyeri akut b.d agen injury biologis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pada pasien dengan pengkajian PQRST
2. Memberitahukan pada pasien begaimana cara
melupakan nyeri yaitu dengan nafas dalam dan
pengalihan perhatian misalnya mengajak
berbicara
3. Memberikan obat yang sesuai untuk
mengurangi nyeri pasien
4. Memonitor TTV pasien jika nyeri dirasakan
Kamis 09.00 S : klien mengatakan gula darahnya masih tinggi
16 juni O : -Gula puasa = 160 mg/dl
2016 2 -Gula 2 JPP = 140 mg/dl
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat
berkolaborasi dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila
terjadi hiperglikemi
I:1. Memantau kadar glukosa dalam darah (-Gula
puasa = 160 mg/dl
-Gula 2 JPP = 140 mg/dl)
6. Monitor TTV (TD= 120/80mmHg, N= 80x/menit,
T=36,5°C, R=20x/menit
7. Kolaborasi dalam pemberian IV
(Metronidazole, metolapromide , antrain)
8. Memberikan nutrisi yang adekuat berkolaborasi
dengan ahli gizi(memberikan makanan yang
tinggi serat seperti buah dan sayur)
9. Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
hiperglikemi (dengan memberikan terapi obat
Metronidazole, metolapromide)
E: S : klien mengatakan gula darahnya masih tinggi
O : -Gula puasa = 160 mg/dl
 -Gula 2 JPP = 140 mg/dl
TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 75x/menit
T = 36,5°C
RR = 20x/menit
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian IV
4. Memberikan nutrisi yang adekuat
berkolaborasi dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter apabila
terjadi hiperglikemi

Kamis 10.00 S: klien mengatakan setelah dilakukan perawatan

16 juni pada lukanya ia merasa lebih nyaman
2016 3 O:Luka belum kering, pus sudah tidak banyak, sloagh
mulai berkurang, luka tampak baik dari sebelumnya
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya
1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
2. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
3. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
I:
1. selalu memantaub luka : lokasi, dimensi,
 kedalaman luka, karakteristik, warna cairan,
jaringan nekrotik
2. Melakukan teknik perawatan luka dengan steril
3. Berkolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
E: S: klien mengatakan lebih nyaman setelah
dilakukan dresing pada lukanya
O: Klien tampak lemah, terjadi peradangan pada
telapak kaki kanan disekitar gangrene dan
mengganggu aktivitas
A: kerusakan integritas jaringan b.d Keterbatasan
pengetahuan tentang cara mencegah kerusakan
jaringan belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya
1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, jaringan
nekrotik
2. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
3. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin

Kamis 12.00 S: klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan

16 juni sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasa, hanya
2016 4 ngesot karena luka pada kaki kanannya, klien juga
tidak bisa BAB/BAK ke toilet dibantu oleh
suaminya.
O: TTV : TD = 120/70 mmHG
N = 75x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot
 5555 5555
3333 5555

Ket :
3= mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu
melawan tekanan

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV
I: 1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan (Pasien dapat melakukan
aktivitas miring kanan dan kiri)
2. Membantu tehnik ambulasi dankebutuhan
ADLs(Keluarga mampu membantu pasien
melakukan teknik yang baik dalam memenuhi
kebuituhan ADLs)
3. Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
E: S: klien menyatakan selama kurang lebih 1 bulan
sudah tidak bisa beraktivitas sepertibiasa, hanya
ngesot karena luka pada kaki kanannya
O: TTV : TD = 120/80 mmHG
N = 80x/menit
T = 36,8°C
RR = 20x/menit
- Skala Otot

5555 5555
3333 5555

Ket :
3= mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu
melawan tekanan

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Membantu mengidentifikasi mobilitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu tehnik ambulasi dan kebutuhan
ADLs
3. Memonitor TTV