RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FK UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal ......... Nomor...... yang ditanda tangani oleh...... pangkat..... dan diterima tanggal ….,
jam … WIB, maka dengan ini saya, dr. Arif Rahman Sadad, SH, Sp.F Msi.Med NIKK
15.86.1661 sebagai DPJP yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 04 Oktober 2017, jam 20.25 WIB, di Ruang IGD
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa seorang korban hidup, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Tn. Sugeng Sapto Aji tanggal lahir 07 Maret
1977, jenis kelamin Laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Gedung Batu Utara 5 RT 09
RW 05 Kelurahan Ngempak Simongan Kecamatan Semarang Barat Jawa Tengah. Korban
tersebut diduga korban
penganiayaan.--------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN):---------------------------------------------------------

Pada hari Selasa tanggal 3 Oktober 2017 kurang lebih pukul 19.30 WIB korban cekcok dengan
pelaku yang merupakan temannya sendiri, tiba-tiba pelaku menyerudukkan kepalanya ke pipi
kiri korban. Keluhan yang dirasakan saat ini nyeri pada daerah pipi kiri. Keluhan mual, muntah,
pusing, dan pingsan disangkal.------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas korban tersebut didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:----------------
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1.Identitas Umum Korban:---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin: laki-laki -------------------------------------------------------------------------
b. Umur: empat puluh tahun tujuh bulan.-------------------------------------------------------
c. Berat badan: delapan puluh delapan kilogram.----------------------------------------------
d. Tinggi badan: seratus enam puluh enam sentimeter.--------------------------------------
e. Warna kulit: sawo matang.--------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata: hitam.--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut: warna hitam, lurus, distribusi merata.-----------------------------------------
h. Keadaan gizi: kesan gizi lebih (indeks massa tubuh tiga puluh satu koma sembilan
puluh tiga kilogram per meter persegi).-------------------------------------------------------
B.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-------------------------------
1.Keadaan Umum dan Tanda Vital: ---------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh.--------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus tiga puluh per sembilan puluh air milimeter air raksa---------
c. Denyut nadi: sembilan puluh lima kali permenit.-------------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan: dua puluh kali per menit.-------------------------------------------
e. Suhu: tiga puluh enam koma enam derajat celsius.-----------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh:-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
2) Wajah: terdapat sebuah luka memar tepat pada tonjolan tulang pipi kiri, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang 3 sentimeter, lebar 3 sentimeter, batas tidak
 tegas, tepi tidak rata, warna merah kebiruan --------------------------------------------
b.Leher: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
c.Bahu: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
e.Perut: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f.Punggung: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
g.Anggota Gerak:------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas: kanan dan kiri tidak ada kelainan ----------------------------
2) Anggota gerak bawah: kanan dan kiri tidak ada kelainan -------------------------
3. BagianTubuhTertentu: ---------------------------------------------------------------------------
a. Mata:----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
4) Selaput mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
5) Selaput bening mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
6) Manik mata : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------
b. Hidung: ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada
kelainan--------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
d. Mulut:---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan
-----------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------
4) Langit-langit mulut : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
5) Rongga mulut : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------
4. Tulang – tulang: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur empat puluh tahun tujuh bulan, kesan
gizi lebih. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada
wajah. Hal tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan atau mata pencaharian.------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 04 Oktober 2017

Dokter yang memeriksa
DPJP,

dr. Arif Rahman Sadad, SH, Sp.F Msi.Med

NIKK 15.86.1661