Anda di halaman 1dari 8

SMF /BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2017


UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Pregnancy in Sickle Cell Disease Is a Very High-Risk


Situation: An Observational Study
Narcisse Elenga, Aurélie Adeline, John Balcaen, Tania Vaz, Mélanie Calvez, Anne Terraz,
Laetitia Accrombessi, and Gabriel Carles

Disusun Oleh :

Apris Tesryanto Liufeto, S. Ked


1108012037

Pembimbing:
dr. Jansen L. Lalandos, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK


SMF/BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA/RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
KUPANG
2017
ABSTRAK

Penyakit sickle cell adalah kelainan genetik yang serius yang mempengaruhi kelahiran 1/235
di Guyana Prancis. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan tindak lanjut kehamilan di
antara pasien penyakit sickle cell di Rumah Sakit Cayenne, untuk menyoroti komplikasi yang
paling banyak dilaporkan. 62 catatan kehamilan dianalisis pada 44 wanita dengan penyakit
sickle cell, di antara tahun 2007 dan 2013. Hasil kami dibandingkan dengan penelitian yang
dilakukan di Brasil dan Guadeloupe. Dimana terdapat 61 kehamilan monofetal dan 2
kehamilan kembar, 27 kehamilan pada wanita dengan fenotipe SS, 30 kehamilan dengan
fenotipe SC, dan lima kehamilan dengan fenotipe S-beta. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa follow-up pasien bervariasi, namun tidak ditemukan kematian ibu. Kami juga
mencatat bahwa komplikasi maternofetal yang utama pada kehamilan ini adalah anemia
(36,5%), infeksi (31,7%), krisis vasoocclusive (20,6%), preeklampsia (17,5%), kelahiran
prematur (11,1%), retardasi pertumbuhan intrauterine (15,9%), denyut jantung janin
abnormal (14,3%), dan kematian janin intrauterine (4,8%). Kehamilan lebih berisiko pada
wanita dengan fenotipe SS. Kehamilan pada pasien penyakit sickle cell memerlukan tim
multidisipliner yang mendukung termasuk di dalamnya yaitu dokter umum, dokter
kandungan, dan Pusat Terpadu Penyakit Sickle Cell.

1. Pendahuluan
Penyakit sickle cell adalah kelainan bawaan yang paling umum di dunia dengan tingkat
keparahan klinis yang bervariasi dan komplikasi yang berpotensi serius. Kehamilan pada
penyakit sickle cell sangat berisiko tinggi. Banyak laporan telah melaporkan risiko
morbiditas dan mortalitas maternal yang cukup besar dan outcome perinatal yang buruk
cukup tinggi. Baru-baru ini, Oteng-Ntim dkk., dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis
terhadap penelitian observasional sebelumnya, telah mengkuantifikasi risiko ini. Mereka
menunjukkan bahwa wanita dengan SCD (sickle cell disease) memiliki peningkatan
risiko preeklamsia dan kematian ibu, kelahiran mati, persalinan prematur, dan bayi kecil
masa kehamilan (KMK). Pengetahuan tentang risiko ini telah berkontribusi terhadap
pelaksanaan program manajemen multidisipliner termasuk deteksi dini dan penanganan
komplikasi selama kehamilan dan pascapersalinan, tindak lanjut oleh tim kebidanan dan
tim sickle cell, protokol manajemen nyeri yang tepat, dan program transfusi yang
disesuaikan dengan setiap pasien hamil. Di Guiana Perancis, sebuah wilayah di luar
negara Prancis di Amerika Selatan, SCD memiliki insidensi 1/235 kelahiran. Ada 6.000
kelahiran setiap tahun dan jumlah wanita hamil dengan SCD diperkirakan mencapai 20
orang per tahun. Dua rumah sakit umum utama di Guiana Perancis masing-masing
memiliki unit obstetri dan ginekologi dengan ahli kandungan yang berpengalaman dalam
pengelolaan penyakit sickle cell. Pemantauan pasien dengan penyakit sickle cell terjadi
pada unit rawat jalan oleh spesialis penyakit sickle cell. Penatalaksanaan SCD selama
kehamilan bersifat multidisiplin dan melibatkan intervensi agresif seperti transfusi atau
transfusi tukar pada pasien dengan kehamilan berisiko tinggi.
2. Materi dan Metode
2.1 Jenis Penelitian
Ini adalah penelitian retrospektif dan deskriptif yang bertujuan untuk menganalisis
perjalanan kehamilan pada pasien dengan penyakit sickle cell selama periode 1
Januari 2007 sampai 31 desember 2013.
2.2 Responden Penelitian
Subjek penelitian adalah pasien dengan kehamilan sickle cell yang di follow up di
Rumah Sakit Cayenne di Guiana Prancis. Kriteria inklusi adalah kehamilan pada
pasien SCD (HbSS, HbS-beta, atau HbSC yang didiagnosis dengan elektroforesis
hemoglobin) yang terjadi antara tahun 2007 dan 2013. Pasien pertama kali dibagi
menjadi tiga kelompok menurut genotipe mereka, untuk mengevaluasi perbedaan
komplikasi sickle cell selama kehamilan dengan masing-masing genotipe. Kami juga
mengevaluasi dampak transfusi darah pada komplikasi sickle cell selama kehamilan.
Program transfusi disesuaikan pada setiap pasien hamil, dan wanita yang menerima
transfusi darah hanya jika hemoglobinnya di bawah 8 g / dL dan dalam kasus obstetri
atau komplikasi yang serius. Regimen transfusi profilaksis disediakan untuk pasien
sickle cell dengan riwayat obstetri yang serius dan atau yang memiliki komplikasi
yang serius. Protokol ini terdiri dari transfusi setiap 15 hari atau transfusi tukar setiap
21 hari, dari usia kehamilan 24-26 minggu hingga 36 minggu.
2.3 Desain
Data klinis diperoleh melalui review rekam medis dari rumah sakit dengan
kerahasiaan informasi yang dijaga. Hasil uji laboratorium diperoleh melalui sistem
online hospital dengan menggunakan software rumah sakit. Data-data ini dicatat
dalam spreadsheet Excel dan kemudian disusun untuk analisis statistik. Pengumpulan
data ini disetujui oleh Commission Nationale Informatique et Libert´es (CNIL) nomor
1896086 v 0, yang merupakan komite nasional yang mengawasi data penelitian.
2.4 Analisis Data
Data disajikan sebagai statistik deskriptif dengan mean dan persentase. Uji statistik
nonparametrik Mann-Whitney digunakan untuk membandingkan kelompok transfusi /
nontransfusi. Analisis data dilakukan dengan menggunakan program Epi Info 7.

3. Hasil
Ada 62 kehamilan terjadi pada 44 wanita: 3 wanita melahirkan 3 kali (14,5%), 12 wanita
melahirkan 2 kali (38,7%), dan 29 lainnya primipara (46,8%). Usia rata-rata adalah 26,4
tahun (17-41). Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien.
Di antara komplikasi obstetrik (Tabel 2), persentase prematuritas 41% pada genotipe SS
berbanding 22% pada genotipe SC, 11% wanita hamil yang mengalami keguguran pada
genotipe SS berbanding 3% dengan genotipe SC, dan 3 kasus kematian janin dalam
kandungan pada wanita homozigot. Tidak ada kematian ibu yang dicatat. Di Rumah Sakit
Cayenne, ada 17.729 kelahiran antara tahun 2007 dan 2013. Ada enam kematian ibu pada
periode perinatal yang diidentifikasi. Penyebab kematian ini adalah preeklampsia (2 kasus),
sepsis puerperal (2 kasus), koagulasi intravaskular diseminata (1 kasus), dan kardiomiopati
puerperal (1 kasus).

Komplikasi non obstetrik ditunjukkan pada Tabel 3. Ada acute chest syndrome dan infeksi
saluran kemih yang jumlahnya hampir sama antara genotipe SS dan SC.
Komplikasi neonatal (Tabel 4) yang menyebabkan rawat inap di unit perawatan intensif
neonatal ada 15% pada pasien SS dan 7% untuk pasien SC. Retardasi pertumbuhan
intrauterine dan denyut jantung janin abnormal sering terjadi.

Perbandingan antara pasien yang telah menerima transfusi profilaksis dibandingkan dengan
transfusi kuratif tidak menunjukkan perbedaan dalam hal morbiditas dan mortalitas
maternofetal (Tabel 5).
Perbandingan hasil kami dengan penelitian lain (Tabel 6) menunjukkan bahwa, walaupun
mengalami kemajuan dalam pengobatan penyakit sickle cell, kehamilan tetap merupakan
situasi dengan risiko sangat tinggi baik bagi ibu maupun janin.

4. Diskusi
Kehamilan pada wanita dengan penyakit sickle cell sangat berisiko tinggi, terutama pada
pasien dengan penyakit sickle cell yang lebih parah (genotipe HbSS, riwayat vaskulopati
serebral, dan acut chest syndrome (ACS)). Memang, risiko komplikasi ibu dan janin lebih
tinggi daripada populasi umum. Hipoksia janin kronis yang berhubungan dengan penurunan
tingkat sirkulasi peredaran plasenta tampaknya merupakan penjelasan yang paling masuk
akal untuk kejadian komplikasi perinatal yang tinggi.
Penelitian ini, seperti banyak penelitian observasional yang sudah dipublikasikan,
menegaskan tingkat komplikasi yang tinggi. Memang, dalam penelitian kami terdapat
peningkatan komplikasi ibu (seksio sesarea, preeklampsia, persalinan prematur, keguguran,
rawat inap di unit perawatan intensif, Vasculopaty Of Cerebral berat, dan ACS) dan
komplikasi janin (kematian janin intrauterus, kelahiran prematur, dan rawat inap di unit
perawatan neonatal intensif). Kami tidak menemukan kematian maternal atau neonatal. Bias
ini bisa dikaitkan dengan sifat retrospektif dan rendahnya kekuatan penelitian. Memang,
walaupun angka kematian mereka terus-menerus mengalami penurunan, kita masih bisa
mengamati dari waktu ke waktu kasus kematian maternal dan neonatal pada wanita hamil
dengan SCD di rumah sakit Guiana Perancis.
Penelitian ini tentu saja mengkonfirmasikan data yang sudah diketahui, namun secara
cohort (2007-2013) di wilayah Prancis yang berada di Amerika Selatan, terutama yang
mengalami SCD ini. Berbeda dari meta-analisis, yang juga paling sering dikaitkan dengan
data retrospektif, kebanyakan penelitian yang dipublikasikan bersifat deskriptif, dengan
jumlah pasien yang terbatas. Jadi, sebuah penelitian prospektif dengan kekuatan yang cukup
akan mengkarakterisasi komplikasi maternal dan janin ini dengan lebih baik.
Memang, berkat kemajuan yang signifikan dalam manajemen penyakit sickle cell,
kebanyakan wanita sekarang bisa bertahan sampai usia ketika mereka bisa hamil. Dengan
demikian jumlah wanita dengan SCD akan terus bertambah. Selain itu, pengumpulan data
dari beberapa penelitian kohort melalui prospektif multisenter dapat membantu untuk
mengkonfirmasi dan menjelaskan faktor risiko kematian maternal dan janin tersebut.
Kami tidak menemukan perbedaan dalam prognosis antara wanita yang melakukan
transfusi profilaksis dan orang-orang yang tidak menjalani transfusi secara memadai.
Meskipun transfusi darah adalah metode terapeutik yang kadang-kadang diperlukan dalam
penanganan SCD yang parah, namun regimen transfusi profilaksis rutin tidak memberikan
manfaat klinis yang jelas dibandingkan dengan transfusi kuratif. Saat ini, tidak ada bukti dari
uji coba secara acak untuk memberikan panduan mengenai strategi transfusi selama
kehamilan pada wanita dengan SCD. Di Prancis, pada saat ini meskipun tanpa bukti ilmiah,
ada konsensus mengenai pentingnya transfusi profilaksis selektif atau sistematik dari minggu
ke 22 kehamilan, setiap 3 minggu sampai persalinan. Beberapa tim (Henri Mondor University
Hospital, misalnya) bahkan menganjurkan dimulainya transfusi sistematis pada akhir kuartal
pertama pada pasien dengan riwayat SCD yang simptomatik, keguguran, retardasi
pertumbuhan intrauterine (IUGR), atau kehamilan kembar.
Dalam literatur, saat ini ada beberapa kontroversi mengenai apakah perlu atau tidak
penggunaan transfusi darah profilaksis selama kehamilan. Pada tingkat patofisiologis,
masukan darah merah normal dapat memperbaiki pertukaran sirkulasi ibu dan janin.
Memang, transfusi membawa hemoglobin normal ke dalam aliran darah, sehingga
mengurangi hemoglobin sel sabit yang beredar. Efektivitas transfusi juga terkait dengan fakta
bahwa eritrosit sabit memiliki umur yang lebih pendek daripada eritrosit normal.
Secara tidak langsung, transfusi mengurangi erythropoiesis abnormal dengan menurunkan
rangsangan meduler sehingga produksi hemoglobin S oleh sumsum tulang menurun.
Akhirnya, penurunan hemoglobin S mengurangi perubahan vaskular pada plasenta dan
memperbaiki oksigenasi janin.
Dalam beberapa kasus, terapi oksigen yang memadai mungkin memiliki peran
menguntungkan dalam mengurangi indikasi transfusi. Di sini, sekali lagi diperlukan sebuah
studi prospektif berskala besar, dengan kekuatan yang signifikan, untuk mengkonfirmasi
manfaat terapi oksigen ini.
Tampaknya risiko komplikasi selama kehamilan pada wanita dengan genotipe SC lebih
rendah daripada wanita homozigot tetapi tetap lebih besar dibandingkan wanita sehat. Hasil
kami mengkonfirmasi data ini. Namun, kami telah menemukan frekuensi komplikasi
obstetrik yang lebih tinggi pada wanita SCD dengan genotip SC. Hal ini bisa dijelaskan
dengan perlakuan yang kurang agresif yang ditawarkan kepada pihak-pihak terkait SC ini.
Hal ini bisa dijelaskan karena penanganan yang kurang agresif yang ditawarkan kepada
pasien dengan genotipe SC ini. Mengingat tingginya risiko morbiditas maternofetal, pasien
dengan genotipe SC maka diperlukan perawatan dan pemantauan yang serupa dengan pasien
genotipe SS.
Dalam semua kasus, pendekatan multidisiplin harus diimplementasikan pada wanita hamil
dengan SCD. Pemantauan akan dilakukan oleh seorang dokter kandungan yang dilatih untuk
merawat wanita dengan SCD dan oleh spesialis SCD.

5. Kesimpulan
Penelitian ini mengkonfirmasikan bahwa kehamilan pada wanita dengan SCD memiliki
banyak komplikasi obstetri, nonobstetrik, dan janin. Hasil penelitian kami tidak menunjukkan
adanya perbedaan morbiditas maternal atau janin menurut genotipe. Selain itu, kami tidak
menemukan perbedaan antara wanita yang melakukan transfusi profilaksis dan orang-orang
yang tidak ditransfusi secara memadai. Itu bisa menjadi bukti efektivitas karena seseorang
mungkin akan lebih banyak mengalami komplikasi pada kelompok pertama. Penelitian ini
memang, membandingkan dua populasi yang berbeda, namun kriteria inklusi dalam
kelompok risiko untuk transfusi tetap tidak jelas; Kriteria ini bervariasi sesuai dengan tim.
Pengalaman harian kami menunjukkan bahwa manfaat transfusi preventif hanya memiliki
manfaat klinis pada bentuk yang paling parah. Perbandingan harus dilakukan antara 2
kelompok pasien dengan genotipe yang sama dan indeks keparahan yang sama untuk
menyoroti manfaat transfusi.
Dukungan multidisiplin di pusat-pusat spesialis harus dilakukan. Manfaat strategi terapeutik
tertentu selama kehamilan, seperti transfusi darah atau terapi oksigen, patut untuk
diklarifikasi dengan lebih baik oleh penelitian prospektif multisenter.