SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………

b. Keluhan saat Pengkajian

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………..
……………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………..………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……….....
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………..
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
…………………………………….…………………………………………….…………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..
………………………………………………………………………………….….
……………………………………
b. Aspek Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..…………………………………………………………

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..
………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………

2). Saat Sakit

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

b). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………

b). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………………
……

2). Saat Sakit

 ………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

2). Hidung
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
3). Telinga
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….

4). Mata
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………

7). Dada/ Tbhorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
…………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(b). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(b). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

(c). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
(d). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……..
10). Genetalia dan Anus
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………

11). Pemeriksaan Neurologi

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……..
9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………

10. Penatalaksanaan
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………

12. Genogram

Banyuwangi, ………, ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Dx Medis :

No. Register : Ruang :

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx Medis :

No. Register : Ruang :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Dx Medis :
No. Register : Ruang :
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx Medis :
No. Register : Ruang :
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Dx Medis :

No. Register : Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TT

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Dx Medis :

No. Register : Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TT
 EVALUASI
Nama Pasien : Dx Medis :
No. Register : Ruang :
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
JAM

EVALUASI
Nama Pasien : Dx Medis :
No. Register : Ruang :
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
JAM