BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. M
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Mas, Kecamatan Alai
Agama : Islam
MRS Tanggal : 27 Maret 2017

1.2. ANAMNESIS (Alloanamnesa)

Penderita di rawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi
secara tiba-tiba.
Sejak + 10 jam SMRS, saat penderita beraktivitas, tiba-tiba penderita jatuh
dan mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mengeluh sakit kepala disertai
mual, muntah, tanpa disertai kejang. Tidak ada gangguan rasa pada sisi yang
lemah. Pada saat serangan, penderita mengalami jantung berdebar- debar, namun
tanpa disertai dengan sesak nafas. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiranya baik secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain, baik secara lisan, tulisan
dan isyarat.
Penderita tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat kencing manis tidak
ada, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat trauma juga disangkal. Penderita
mempunyai kebiasaan minum kopi dengan frekuensi 3 kali sehari.
Penderita mengalami keluhan ini untuk pertama kalinya.

1
 2

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 27 Maret 2017)

A. Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E2M4V1 Jantung : HR 68 x/m, BJ I & II
normal, murmur (-),
gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi
(-), wheezing (-)
Suhu Badan : 36,8C Hepar : Tidak teraba
Nadi : 68 x/menit Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 23 x/menit Anggota gerak : Akral hangat
Tekanan Darah : 120/80mmHg Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kurang kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada

B. Status Neurologikus
1. Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normochepali
Simetris : Simetris

2. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C. Syaraf-Syaraf Otak
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
 3

Hyposmia : Tidak ada Tidak ada

Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : 3 mm 3 mm

- Isokor/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
- Langsung
- Konsensuil
- Akomodasi
- Argyl Robetson
4. N. Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
5. N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata
- Menunjukkan gigi
- Lipat nasolabialis
- Bentuk muka
- Istirahat
- Bicara/bersiul
Sensorik
- 2/3 depan lidah
4
: Isokor Isokor
: Tidak ada Tidak ada
:
: Positif Positif
: Positif Positif
: Positif Positif
: Tidak ada Tidak ada
Kanan Kiri
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Tidak ada Tidak ada
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Positif Positif
: Positif Positif
: Positif Positif
Kanan Kiri
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai Sudut mata tertinggal
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Tidak ada kelainan Datar
:
: Asimetris
: Asimetris
: Belum dapat dinilai
 5

Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign : Tidak ada kelainan

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Di tengah
Gg. Menelan : Ada
Suara bicara : Normal
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Belum dapat dinilai
- Batuk : Belum dapat dinilai
- Oculocardiac : Belum dapat dinilai
- Sinus caroticus : Belum dapat dinilai
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Belum dapat dinilai

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu : Kuat Tidak ada
- Memutar kepala : Tidak ada hambatan
 6

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Normal
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
DysartNia : Tidak ada

D. Columna Vertebralis
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak diperiksa
Deformitas : Tidak diperiksa
Tumor : Tidak diperiksa
meningocele : Tidak diperiksa
Hematoma : Tidak diperiksa
Nyeri ketok : Tidak diperiksa

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Tidak ada
- Kekuatan : 5 0
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif meningkat
- Triceps : Normal Positif meningkat
- Periost : Normal Normal
Radius
- Periost Ulna : Normal Normal
 7

- Refleks patologis :
- Hoffman : Negatif Negatif
Tromner
- Trofik : Eutrofi Eutrofi
Tungkai Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Tidak ada
- Kekuatan : 5 0
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Klonus :
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
- Refleks fisiologis :
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
- Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
-
Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev
- Refleks kulit perut
- Atas : Normal
- Tengah : Normal
- Bawah : Normal
- Tropik : Eutropi

Sensorik
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik).
 8

F. Gambar

Gerakan : kurang
Kekuatan : 0
Refleks fisiologis:
Positif meningkat
Gerakan : kurang Refleks patologis:
Kekuatan : 0 Hoffman Tromner
Refleks fisiologis: (-)
Positif meningkat
Refleks patologis:
Hoffman Tromner
(-)

Gerakan : kurang Gerakan : kurang

Kekuatan : 0 Kekuatan : 0
Refleks fisiologis: Refleks fisiologis:
Normal Normal
Refleks patologis: Refleks patologis:
Babinsky (+) Babinsky (+)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaeffer (-) Schaeffer (-)
Rossolimo (-) Rossolimo (-)
Mendel Mendel
Bechtereyev (-) Bechtereyev (-)

Keterangan: Hemiplegia sinistra tipe spastik

G. Gejala Rangsal Meningeal

Kanan Kiri
- Kaku kuduk : Negatif Negatif
- Kernig : Negatif Negatif
- Lassergue : Negatif Negatif
- Brudzinsky :
- Neck : Negatif Negatif
 9

- Cheeck : Negatif Negatif

- Symphisis : Negatif Negatif
- Leg I : Negatif Negatif
- Leg II : Negatif Negatif

H. Gait dan Keseimbangan

Gait Keseimbangan
- Ataxia : Belum dapat - Romberg : Belum dapat dinilai
dinilai
- Hemiplegic : Belum dapat - Dysmetri :
dinilai
- Scissor : Belum dapat  Jari-jari : Belum dapat dinilai
dinilai
- Propulsion : Belum dapat  Jari-hidung : Belum dapat dinilai
dinilai
- Histeric : Belum dapat  Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
dinilai
- Limping : Belum dapat  Dysdiadochokinesis : Belum dapat
dinilai dinilai
- Steppage : Belum dapat  Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Astasia-abasia : Belum dapat  Limb ataxia : Belum dapat dinilai
dinilai

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada
 10

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Ereksi : Tidak diperiksa

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 8,0 g/dl 12-14
Hematokrit 24 % 37- 43
Leukosit 10.800 /ul 5000-10000
Trombosit 128.000 /ul 150.000-400.000
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 4 % 1-3
 Batang 6 % 2-6

 Segmen 65 % 50-70

 Limfosit 15 % 20-40

 Monosit 10 % 2-8
 11

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 118 mg/dl <180
Trigliserida 49 mg/dl <200
Kolesterol total 112 mg/dl <200
Uric acid 6,9 mg/dl 3,4-7
Kolesterol LDL 79 mg/dl <130
Kolesterol HDL 23 mg/dl >65

Urine : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5. Pemeriksaan Khusus

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa, normal
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
 12

Gambar 1.1. Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala

Kesan: Gambaran ICH pada fronto parietal dextra (ukuran potongan axial 7,5 x
4,4 cm) dengan perifokal edema.

1.6. Ringkasan
1. Anamnesis
Penderita di rawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang
terjadi secara tiba-tiba.
Sejak + 10 jam SMRS, saat penderita beraktivitas, tiba-tiba penderita jatuh
dan mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mengeluh sakit kepala disertai
mual, muntah, tanpa disertai kejang. Tidak ada gangguan rasa pada sisi yang
lemah. Pada saat serangan, penderita mengalami jantung berdebar- debar, namun
 13

tanpa disertai dengan sesak nafas. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiranya baik secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain, baik secara lisan, tulisan
dan isyarat. Penderita bicaranya pelo.
Penderita tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat kencing manis tidak
ada, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat trauma juga disangkal. Penderita
mempunyai kebiasaan minum kopi dengan frekuensi 3 kali sehari.
Penderita mengalami keluhan ini untuk pertama kalinya.

2. Status Generalis
Kesadaran : E2M4V1
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,8C
Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Tekanan Darah : 120/80mmHg

3. Status Neurologis
N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata
- Menunjukkan gigi
- Lipat nasolabialis
- Bentuk muka
- Istirahat
- Bicara/bersiul
Sensorik
- 2/3 depan lidah
Kanan Kiri
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Belum dapat dinilai Sudut mata tertinggal
: Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
: Tidak ada kelainan Datar
:
: Asimetris
: Asimetris
: Belum dapat dinilai
 14

Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign : Tidak ada kelainan

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Tidak ada
- Kekuatan : 5 0
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif meningkat
- Triceps : Normal Positif meningkat
- Periost : Normal Normal
Radius
- Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
- Hoffman : Negatif Negatif
Tromner
- Trofik : Eutrofi Eutrofi
Tungkai Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Tidak ada
- Kekuatan : 5 0
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Klonus :
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
- Refleks fisiologis :
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
- Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
 15

- Chaddock : Negatif Negatif

- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev

4. Diagnosis
- Diagnosis Klinis : Hemiplegia sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe
sentral
- Diagnosis Topik : Lesi di kapsula interna
- Diagnosis Etiologi : Hemoragik serebri

5. Penatalaksanaan
- Elevasi kepala 30o
- O2 10L/menit
- Pasang NGT
- IVFD RL gtt xxx/menit
- Injeksi citicoline 2 x 500 mg (iv)
- Injeksi asam traneksamat 3 x 1 g (iv)
- Injeksi ranitidine 2 x 1 (iv)
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1 g (iv)
- Drip manitol 250 cc habis dalam waktu 30 menit, 6 jam selanjutnya dosis
4x125 cc
- Neurodex 1 x 1 tab

6. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
 16

1.7. Diskusi Kasus

Diagnosis Banding Topik

1. Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra
2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra
3. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra

1. Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra

Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hemiparese tipikal Hemiparese tipe spastik
Parese n. VII tipe sentral Ada parese N. VII sinistra sentral
Parese n. XII tipe sentral Tidak Ada Parese N. XII sinistra sentral
Kelemahan lengan dan tungkai sama Kelemahan lengan dan tungkai sama
berat berat
Jadi, lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat
disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra

Gejalanya Pada pasien ditemukan
Defisit motorik Hemiplegia sinistra tipe spastik
Afasia motorik murni pada hemisferum
Tidak ada afasia motorik murni
dominan
Jadi, lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra

Gejalanya
Defisit motorik
Gejala iritatif → kejang pada sisi yang
lumpuh
Gejala fokal → Kelemahan pada sisi
Pada pasien ditemukan
Hemiplegia sinistra tipe spastik
Tidak ada kejang pada lengan dan
tungkai kanan
Kelemahan pada sisi lengan kanan dan
 17

lumpuh tidak sama berat tungkai kanan sama berat

Tidak ada defisit sensorik lengan dan
Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh
tungkai kiri
Jadi, lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan.

Kesimpulan :
Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra

Diagnosis Banding Etiologi

1. Emboli cerebri
2. Trombosis cerebri
3. Hemorragik cerebri

1. Emboli cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hilang kesadaran < 30 menit Terjadi kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas Terjadi saat aktivitas
Ada atrial fibrilasi Tidak ada atrial fibrilasi
Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan.

2. TNombosis cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi kehilangan kesadaran
Terjadi saat istirahat Terjadi saat aktivitas
Jadi, kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

3. Hemorragik cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hilangan kesadaran > 30 menit Terjadi kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas Terjadi saat aktivitas
 18

Didahului sakit kepala, mual, dan

Ada sakit kepala
muntah
Riwayat hipertensi Tidak ada riwayat hipertensi
Jadi, kemungkinan etiologi hemorragik cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan :
Diagnosis etiologi : Hemorragik cerebri

1.8. Lembar Follow Up

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
28 Maret 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 10L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E3M4V3 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 90/50 mmHg
- Injeksi asam
• N : 54 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 17 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 1
• Temp : 36,5 Co
(iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Drip PCT 3 x 1 fls
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- Drip manitol 4x125 cc
Fungsi Motorik
- Neurodex 1 x 1 tab
LENGAN Kanan Kiri
- Dobutamin 1 amp
Gerakan : Cukup Tidak ada
dalam 100 cc NaCl
Kekuatan : 5 0
0,9% gtt 5 mikro titrasi
Tonus : eutoni Hipertoni
sampai TD: 110 mmHg
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
 19

- Triceps : Normal Positif ↑

- P. Radius : Normal Positif ↑
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
 20

Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese

N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
29 Maret 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 10L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 100/50 mmHg
- Injeksi asam
• N : 54 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 17 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 50
• Temp : 37oC
mg (iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Drip manitol 4x125 cc
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- Neurodex 1 x 1 tab
Fungsi Motorik
- Dobutamin 1 amp
LENGAN Kanan Kiri
dalam 100 cc NaCl
Gerakan : Cukup Tidak ada
0,9% gtt 5 mikro titrasi
Kekuatan : 5 0
sampai TD: 110 mmHg
Tonus : eutoni Hipertoni
- Injeksi SA 1x1 amp (iv)
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Positif ↑
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
 21

- Hoffman T. : Negatif Negatif

TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
 22

sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
30 Maret 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 110/70 mmHg
- Injeksi asam
• N : 72 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 17 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 50
• Temp : 36,5oC
mg (iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Drip manitol 4x125 cc
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- Neurodex 1 x 1 tab
Fungsi Motorik
- Dopamin 1 amp dalam
LENGAN Kanan Kiri
100 cc NaCl 0,9% gtt 5
Gerakan : Cukup Tidak ada
mikro masuk gtt 5x/m
Kekuatan : 5 0
titrasi sampai TD: 110
Tonus : Eutoni Hipertoni
mmHg
Refleks fisiologis
- Injeksi SA 1x1 amp (iv)
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Positif ↑
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
 23

Tonus : Eutoni Hipertoni

Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
31 Maret 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
 24

Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit

• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 100/60 mmHg
- Injeksi asam
• N : 54 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 26 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 50
• Temp : 36,8oC
mg (iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Drip manitol 4x125 cc
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- Neurodex 1 x 1 tab
Fungsi Motorik
- Dopamin 1 amp dalam
LENGAN Kanan Kiri
100 cc NaCl 0,9% gtt 5
Gerakan : Cukup Tidak ada
mikro gtt 10x/m titrasi
Kekuatan : 5 0
sampai TD: 110 mmHg
Tonus : Eutoni Hipertoni
- Dulcolax supp 1 x 1
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
 25

Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
1 April 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
 26

• TD : 100/70 mmHg - Injeksi asam

• N : 60 x/menit traneksamat 3 x 1 g (iv)

- Injeksi ranitidine 2 x 50
• RR : 24 x/menit
mg (iv)
• Temp : 36,9oC
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
Nervi Cranialis
g (iv)
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
- PCT 3 x 1 fls
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Neurodex 1 x 1 tab
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- Dopamin 1 amp dalam
Fungsi Motorik
100 cc NaCl 0,9% gtt 5
LENGAN Kanan Kiri
mikro gtt 10x/m titrasi
Gerakan : Cukup Tidak ada
sampai TD: 110 mmHg
Kekuatan : 5 0
- Dulcolax supp 1 x 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
 27

Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
2 April 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 110/70 mmHg
- Injeksi asam
• N : 60 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 25 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 1
 28

• Temp : 36,5oC amp (iv)

Nervi Cranialis - Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris. - Neurodex 1 x 1 tab
Columna Vertebralis: tidak diperiksa - Dopamin 1 amp dalam
Fungsi Motorik 100 cc NaCl 0,9% gtt 5
LENGAN Kanan Kiri mikro gtt 10x/m titrasi
Gerakan : Cukup Tidak ada sampai TD: 110 mmHg
Kekuatan : 5 0 - PCT 3x1 tab
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
 29

- Oppenhaim : Negatif Negatif

- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
3 April 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 120/70 mmHg
- Injeksi asam
• N : 76 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 21 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 1
• Temp : 36,3oC
amp (iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
 30

tertinggal, sudut nasolabialis asimetris. - Neurodex 1 x 1 tab

Columna Vertebralis: tidak diperiksa - PCT 3x1 tab
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
 31

- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri
4 April 2017 Keluhan: Tidak ada - Elevasi kepala 30o
Pukul 06.00 Status Generalis - O2 5L/menit
• KU : Sakit sedang - IVFD RL gtt xxx/menit

• Kesadaran : E4M6V5 - Injeksi citicoline 2 x

500 mg (iv)
• TD : 130/60 mmHg
- Injeksi asam
• N : 60 x/menit
traneksamat 3 x 1 g (iv)
• RR : 22 x/menit
- Injeksi ranitidine 2 x 1
• Temp : 36,4oC
amp (iv)
Nervi Cranialis
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1
N.VII: dahi simetris, sudut mata kiri
g (iv)
tertinggal, sudut nasolabialis asimetris.
- Neurodex 1 x 1 tab
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
- PCT 3x1 tab
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
 32

Gerakan : Cukup Tidak ada

Kekuatan : 5 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Positif ↑
- Triceps : Normal Positif ↑
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T. : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Tidak ada
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada Tidak ada
- Kaki : Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Positif
- Chaddock : Negatif Positif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
 33

Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
N. VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorragik Cerebri