Form Borang New PDF
Form Borang New PDF
Alamat :..............................................................................................
:..............................................................................................
Handpone :..............................................................................................
Email :..............................................................................................
Data Organisasi
Data Pendidikan
Data Praktik
Data dokumen
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 1 ( Pertama )
Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 2 ( Dua )
Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 3 ( Tiga )
Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 4 ( Empat )
Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 5 ( Lima )
Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
REKAPITULASI RESUME VERIFIKASI
Hasil Verifikasi:
Jakarta ; ................20........
Verifikator
(................................................)
Mengetahui
Ketua IDI Cabang Jakarta Utara
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...............................................................................................................
Telp / HP : ...............................................................................................................
Email : ...............................................................................................................
Menyatakan bersedia memenuhi persyaratan Resertifikasi STR selanjutnya/untuk 5 tahun yang akan dating,
sesuai perturan yang berlaku.
Jakarta, ...........................................
Materai
Rp 6000
(Dr. ...............................................)
DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI
A. IDENTITAS
4. ALAMAT : ______________________________________________________________________________
6. PROPINSI ____________________________________
8. EMAIL : ________________________________________________________________________________
Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai
diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.
1. Ya
2. Kadang-kadang/tidak teratur
Apakah ada shift /
B.3 3. Tidak
jaga malam / rotasi
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN
JAWABAN
No. PERTANYAAN
YA TIDAK
2.1 INFORMASI UMUM beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
2.2.2 Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
____________________________ tahun ______________
____________________________ tahun ______________
____________________________ tahun ______________
____________________________ tahun ______________
2.3 RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
Jika Anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
Anda pada baris di bawah ini:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudia hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku
Materai
Rp 6000
________________________________________
(Nama jelas)
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(untuk persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka
dengan ini:
Nama : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter
Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Materai
Rp 6000
(.........................................................................)
Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Jakarta Utara