Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM JAGAKARSA

NAMA : DIAGNOSA / TINDAKAN DOKTER PROBLEMATIK


BED :
UNIT RAWAT INTENSIF TANGGAL :
PASIEN

UMUR/SEX : 1.
MRS ICU No.RM JAMINAN BB : TB : 2.
Hari ICU No.Reg. No. Peg. PASIEN DARI : 3.

T HR RR 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06
44 220 60
43 200 50

T .T 42 180 45
A 41 160 40
N
D 40 140 35
A
.HR 39 120 30
V
I 38 100 25
T 37 80 20
A
L 36 60 15
. RR
35 40 10
34 20 20
GAMBARAN EKG :
. BP
><

BP LAP RAP PAP


250 25 25 50
. LAP 200 20 20 40
150 15 15 30
. RAP 100 10 10 20
50 5 5 10
. PAP 0 0 0 0
BESAR PUPIL KANAN/KIRI
S
REAKSI PUPIL +/-
GLASGOW BUKA MATA
GLASGOW REAKSI MOTOR
S
GLASGOW REAKSI VERBAL
REFLEKSI PATOLOGIS +/-
SKALA NYERI
P
KEKUATAN OTOT
JENIS VENTILASI

PEEP / CPAP
RESP. RATE

TIDAL VOLUME
Fi O2
PH

ANALISA PO2

GAS PCO2

HCO3
DARAH
BE
SAT 02
HB / HT
LEOKOSIT
DARAH
P.T. / P.T.T

TROMBOSIT
Ns / C1

ELEKTROLIT K
Ca / Mg

KREATININ

BUN / UREUM
KIMIA
GLUKOSA

DARAH ALBUMIN / GLOB

ORAL / N.G.T

DARAH WB / PRC / PLASMA


OBAT
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.
1 JAM
J U M L A H
KUMULATIF
URINE
NGT / DARAH / +/-
BAB / DARAH / +/-
DRAIN 1
DRAIN 2

INSENSIBLE LOSS

1 JAM
J U M L A H
KUMULATIF

KESEIMBANGAN CAIRAN