Anda di halaman 1dari 66

KARTU INVENTARIS RUANGAN

PROPINSI : JAWA BARAT


KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Lemari Kayu Besar Kayu 1 Bh ü
2. Meja Besi 1/2 Biro Besi 1 Bh ü
3. Kursi Lipat Chitose Besi 1 Bh ü
4. Sofa 1 Bh ü
5. Pemadam Kebakaran 1 Bh ü
6. AC 1/2 PK LG 1 Bh ü
7. Tempat File 1 Bh ü
8. Tempat File Kayu Olympic Kayu 1 Bh ü
9. Kusi Tamu Kayu 1 Bh ü
10. TV Kayu 1 Bh ü
11. Kulkas 1 Bh ü
12. Apar 1 Bh ü
13. Printer canon fiber 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : GIGI NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu 1/2 Biro Kayu 1 Bh ü
2. Kursi Lipat Chitose Besi 1 Bh ü
3. Kursi Plastik Plastik 1 Bh ü
4. Tensi Meter 1 Bh ü
5. Tempat Sampah Plastik 2 Bh ü
6. Lemari Instrumen/Etalase 1 Bh ü
7. Kipas Angin 1 Bh ü
8. Dental Unit + Kursi 1 Set ü
9. Lemari/Loker Plastik Plastik 1 Bh ü swadaya
10. Cermin 2 Bh ü
11. Meja Kayu Kayu 1 Bh ü
12. Komputer Asus Fiber Plastik 1 Bh ü
13. Box file Plastik 3 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes drg. Faradila PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 198507172011 012003 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : BP NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 3 Bh ü
2. Kursi Plastik Chitose Plastik 3 Bh ü
3. Meja Kayu Kayu 1 Bh ü
4. Kursi Chituse Kayu 1 Bh ü
5. Timbangan Badan 2 Bh ü
6. Kipas Angin Berdiri 2 Bh ü
7. Kaca 1 Bh ü Beli sendiri
8. Komputer 1 Bh ü
9. Cpu 1 Bh ü
10. Printer 1 Bh ü
11. Bad Plastik 1 Bh ü
12. Tensi Meter + Stetoskop 1 Bh ü
13. Kipas Angin Berdiri 1 Bh ü
14. speaker Toa 1 Bh ü
15. Tempat Sampah 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.CASMUDI,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19790706 200801 1 014 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : PENDAFTARAN NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Lemari Kayu Famili Folder Kayu 2 Bh ü
2. Meja Kayu Kayu 2 Bh ü
3. Kursi Lipat Chitose Besi 2 Bh ü
4. Kipas Angin Tehnik Plastik 1 Bh ü
5. Komputer Samsung 2 Bh ü
6. Tempat File 8 Bh ü
7. Jam Dinding 1 Bh ü
8. Dispenser 1 Bh ü swadaya
9. Kaca 1 Bh ü
10. Komputer asus Fiber Plastik 1 Bh ü
11. Printer Epson L310 plastik 1 Bh ü
12. Audio Visual 1 set ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes DARNIAH PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : PERAWAT NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu 8 Bh ü
2. Kursi Lipat Chitose Besi 7 Bh ü
3. TV 1 Bh ü
4. AC 1 ü
5. Printer Epson 2 ü
6. Lemari Data 1 ü
7. Lemari Kayu Kayu 1 ü
8. Kaca Cermin 1 ü
9. Kursi Puter 1 ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.CASMUDI,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19790706 200801 1 014 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : GUDANG OBAT NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu Kayu 1 Bh ü
2. Kursi Kayu Kayu 1 Bh ü
3. Kursi Lipat Chitose Besi 1 Bh ü
4. Rak Obat 3 Bh ü
5. Kursi Plastik Plastik 1 Bh ü
6. AC 1/2 PK Chayhong Besi 1 Bh ü
7. Kipas Angin Dinding Plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H. SAHRUDIN,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19750725 200604 1 010 NIP. 19850422 200902 2 001
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : OBAT / APOTEK NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu 2 Bh ü
2. Komputer Fiber Plastik 1 Bh ü
3. Kipas Angin Dinding Plastik 2 Bh ü Beli Sendiri
4. Lemari Besi Besar Besi 1 Bh ü
5. Lemari Obat / Etalase Kayu 1 Bh ü
6. Kursi Lipat Chitose Besi 1 Bh ü
7. Kursi Plastik Plastik 1 Bh ü
8. Jam Dinding 1 Bh ü Beli sendiri
9. kaca 1 Bh ü
10. Lemari Obat / Etalase Kaca 1 Bh ü
11. Rak Plastik Kecil Plastik 1 Bh ü Beli sendiri
12. Tempat Sampah Plastik Plastik 1 Bh ü
13. Komputer accer fiber plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.SAHRUDIN,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19750725 200604 1 010 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : UGD NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Bed Pemeriksaan Besi 3 Bh ü
2. Meja kayu 2 Bh ü
3. tv fiber plastik 1 Bh ü
4. Lemari Obat 1 Bh ü
5. genset 1 Bh ü
6. AC fiber plastik 1 Bh ü
7. Kursi Roda besi 1 Bh ü
8. Lampu sorot 1 Bh Rb
9. Tabung Oksigen 2 Bh ü
10. Tensi air raksa 1 Bh ü
11. Emergency Kit 1 Bh ü
12. Minor Surgery Set 1 Bh ü
13. Kom Cuci tangan + penyangga besi 1 Bh ü
14. troli besi 2 Bh ü
15. Kursi Stainless besi 2 Bh ü
16. brankart besi 1 Bh ü
17. sterilisator besi 1 Bh Rb
18. Standard Infus besi 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER
Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.SYAEFUL MIKDAR,AMK PRIHARTI WIYANI,ST.KG
NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19830602 200801 1 005 NIP. 19850422 200902 2 001
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : DOKTER NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja 1/2 Biro Kayu 2 Bh ü
2. Kursi Lipat Chitose Besi 2 Bh ü
3. AC 1/2 PK LG Besi 1 Bh ü
4. Shofa Busa 1 Bh ü
5. Meja Kaca Kaca 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes dr. H.JENI ARIFIYANTO PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP: 1980072 4201412 1 001 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : KIA NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bed Partus Besi 1 Bh ü
2. Meja kerja 1/2 Biro Kayu 1 Bh ü
3. Kursi Plastik 3 Bh ü
4. USG 1 Bh ü
5. Meja Instrumen Besi 1 Bh ü
6. Lemari Alat Besi 1 Bh ü
7. AC Fiber Plastik 1 Bh ü
8. lemari Plastik Plastik 1 Bh ü
9. Cermin Kaca 1 Bh ü
10. Box File Plastik 3 Bh ü
11. Tempat Sampah Plastik 1 Bh ü
12. Komputer Asus Fiber Plastik 1 Bh ü
13. printer Epson L310 Fiber Plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER
Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes Bd. Hj.CUCU HERAWATI,S.ST PRIHARTI WIYANI,ST.KG
NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19730212 199203 2 004 NIP. 19850422 200902 2 001
NO. KODE LOKASI

Keterangan

13

Beli Sendiri

ner, 2 Januari 2018


RA/PENGURUS BARANG
KM LOHBENER
ARTI WIYANI,ST.KG
850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG BIDAN NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja 1/2 Biro Kaca 8 Bh ü
2. Meja kayu Kayu 1 Bh ü
3. AC Kayu 1 Bh ü
4. Kaca Cermin 1 Bh ü Swadaya
5. Kursi Besi/ Lipat Lipat 6 Bh ü
6. Kursi Plastik Plastik 2 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes Bd. Hj.CUCU HERAWATI,S.ST PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19730212 199203 2 004 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : TATA USAHA NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Computer Set Acer 2 Set ü
2. Meja 1/2 Biro Barata Besi 3 Bh ü
3. Kursi Lipat Barata Besi 2 Bh ü
4. Printer Epson L310 fiber plastik 2 Bh ü
5. TV Samsung 21 inch 1 Unt ü
6. Lemari Kaca File ukuran Besar 1 Bh ü Pribadi
7. Kursi Puter Chitose Besi 1 Bh ü
8. AC 1PK Besi 1 Bh ü
9. Rak Arsip 1 Bh ü Pribadi
10. Dispenser 1 Bh ü
11. Kursi Puter 2 Bh ü
12. Rak piring Plastik 1 Bh ü Pribadi
13. Cermin Kaca 1 Bh ü Pribadi
14. Telp set 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes WIWI SUDARYATI,SKM PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19770929 200801 2 006
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG PERPUSTAKAAN NO. KODE LOKASI

Keadaan Barang *)
Jenis Barang Tahun Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan Pembuatan/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelian (Satuan) Baik
Baik Berat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Set Meja + Kursi Kayu 1 Set ü
2. Lemari Buku 1 Bh ü
3. Buku Perpustakaan Kertas 2015 1,000 Bh ü
4. Kursi Tunggu Besi Besi 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes WIWI SUDARYATI,SKM PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19770929 200801 2 006
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG LABORATORIUM NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 3 Bh ü
2. Kursi Chitose Chitose 1 Bh ü
3. Kursi Plastik Plastik 5 Bh ü
4. Lemari Besi 1 Bh ü
5. Kulkas 1 Unt ü
6. Vaksin 1 Bh ü
7. Sterilisator Jam 1 Bh ü Beli Sendiri
8. Termos Es 22 Bh ü
9. Laboratorium Set 1 Bh ü
10. Tempat Sampah Plastik 4 Bh ü
11. Box File Plastik 1 Bh ü
12. Komputer 1 Bh ü
13. Printer 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.SAHRUDIN,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19750725 200604 1 010 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG GIZI NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 3 Bh ü
2. Kursi Chitose Chitose 1 Bh ü
3. Kursi Plastik Plastik 2 Bh ü
4. Kipas Angin 1 Bh ü Beli Sendiri
5. Printer 1 Unt ü
6. Box File 4 Bh ü
7. Timbangan Bayi 1 Bh ü
8. Lemari Plastik Plastik 2 Bh ü Beli Sendiri
9. Lemari Besi Besi 1 Bh ü
10. Cermin Kaca 1 Bh ü
11. Tempat Sampah Plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes SUMAERIH S.Gz PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 198209092009022001 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG P2P NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 2 Bh ü
2. Kursi Besi Chitose Besi 1 Bh ü
3. Kursi Plastik Plastik 1 Bh ü
4. Lemari Instrumen RR 1 Bh ü
5. Meja Instrumen 1 Unt ü
6. Lemari Plastik Plastik 1 Bh ü Beli Sendiri
7. Box File 1 Bh ü
8. Timbangan Badan 1 Bh ü
9. Papan Informasi 1 Bh ü
10. Cermin Kaca 1 Bh ü
11. Finger Print secure ip plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes H.SYAEFUL MIKDAR,AMK PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19830602 200801 1 005 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG LANSIA NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Bed Periksa 1 Bh ü
2. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 1 Bh ü
3. Shofa 1 Bh ü
4. Lemari Kayu Kayu 1 Bh ü Beli Sendiri
5. Tempat Sampah Plastik 1 Unt ü
6. Timbangan Badan 1 Bh ü
7. Cermin Kaca 1 Bh ü
8. Jam Dinding 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes Hj. KOMARIYAH HARTATI,AMK PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19681217 199012 2 001 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUANG MTBS + SIDDTK + IMUNISASI BAYI NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kayu 1/2 Biro Kayu 1 Set ü
2. Meja Kayu Kayu 1 Bh ü
3. Alat / Timbangan Bayi 1 Bh ü
4. Dispenser Cosmos Plastik 1 Bh ü Beli Sendiri
5. Galon Air Aqua Plastik 1 Unt ü
6. Kursi Plastik Plastik 1 Bh ü
7. Tempat Sampah Plastik 1 Bh ü
8.

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes Bd. Hj.CUCU HERAWATI,S.ST PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19730212 199203 2 004 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : AULA NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja 1/2 Biro Kayu 12 Bh ü
2. Kursi 32 Bh ü
3. Layar Infocus 1 Bh ü
4. Tape Recorder 1 Bh ü
5. Ampiplayer 1 Bh ü
6. AC 1/2 PK 2 Bh ü
7. Kipas Angin Atas 2 Bh ü
8.

MENGETAHUI Lohbener, 2 Januari 2018


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER
Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes WIWI SUDARYATI,SKM PRIHARTI WIYANI,ST.KG
NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN

PROPINSI : JAWA BARAT


KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : FASKES
Jenis Barang
Tahun Pembuatan/ No. Kode Jumlah Barang
No. Nama Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian Barang (Satuan)
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Bed pasien besi 9 Bh
2. meja 1/2 biro kayu 4 Bh
3. Bed ginek besi 1 Bh
4. Lemari 1 Bh
5. Lemari plastik 2 Bh
6. Lemari Kaca 2 Bh
7. Throli Stainles 3 Bh
8. Throli Kayu 1 Bh
9. Timbangan Bayi 1 Bh
10. Timbangan Injek Dewasa 1 Bh
11. Kursi Plastik Plastik 3 Bh
12. Kursi Stainles Stainles 1 Bh
13. TV 2 Bh
14. Kulkas 2 Bh
15. Keranjang Bayi 1 Bh
16. Sterilisator 1 Bh
17. AC 2 Bh
18. Kipas Angin 2 Bh
19. Kompor Gas 1 Bh
20. Tabung Gas 2 Bh
21. Panci U/Steril Alat 1 Bh
22. Standar Infus 4 Bh
23. Kursi Penunggu Pasien Stainles 2 Bh
24. Kursi Roda 1 Bh
25. Tabung Oksigen 2 Bh
26. Tempat Cuci Tangan Stainles 1 Bh
27. Lampu Sorot 2 Bh
MENGETAHUI
KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM,MH.Kes ELSIH, SS.T PRIHA


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19740809 199301 2 002
NO. KODE LOKASI
Keadaan Barang *)
Kurang Rusak Keterangan
Baik
Baik Berat
10 11 12 13
ü
ü
ü
ü
ü Beli Sendiri
ü
ü
ü Beli Sendiri
ü
ü
ü
ü
ü Beli Sendiri
ü Beli Sendiri
ü
ü
ü
ü Beli Sendiri
ü
ü Beli Sendiri
ü Beli Sendiri
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Lohbener, Desember 2017
Lohbener, 2 Januari 2018
BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

PRIHARTI WIYANI,ST.KG
NIP. 19850422 200902 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : RUJUKAN NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu 1/2 Biro Kayu 2 Bh ü
2. Kursi Lipat Chitose Besi 2 Bh ü
3. Kursi Plastik LG Plastik 3 Bh ü
4. Lemari Besi Besar Besi 1 Bh ü
5. Kaca 1 Bh ü Pribadi

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM TAUFIK SAEFULOH PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19770929 200801 2 006
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : GARASI NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Ambulan Besi 1 Bh ü
2. Blankar 1 Bh ü
3. Lemari File 1 Bh ü
4. Tempat Sampah Besar Plastik 2 Bh ü
5. Kursi Kayu Panjang Kayu 1 Bh ü
6. Meja Kayu Kayu 1 Bh ü
7. Kursi Lipat Chitose Besi 2 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM SUMARTO PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19590315 199103 1 NIP. 19770929 200801 2 006
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : KUSTA / TB NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Meja Kerja Kayu 1/2 Biro Kayu 2 Bh ü
2. Kursi Plastik Plastik 3 Bh ü
3. Meja Instrumen Besi 1 Bh ü
4. Lemari Obat Etalase 1 Bh ü
5. Kipas Angin Plastik 1 Bh ü
6. Lemari Besi Besi 1 Bh ü
7. Timbangan Dewasa

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM CASMUDI,S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP.19790706 200801 1 014 NIP. 19770929 200801 2 006
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Lemari Besar Besi 1 Bh ü Beli Sendiri
2. Kursi Lipat Chitose Besi 3 Bh ü
3. Kursi Plastik Napolly Plastik 1 Bh ü
4. Meja 1/2 Biro 2 Bh ü
5. Meja Kecil Kayu Kayu 2 Bh ü
6. Timbangan Bayi 1 Bh ü
7. Bad 1 Bh ü
8. Komputer 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM ELSIH,SST PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19740809 199301 2 002 NIP. 19770929 200801 2 006
BARANG
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : IMS / IUD NO. KODE LOKASI
Tahun
Jenis Barang Keadaan Barang *)
No. Pembu No.
Merk / Jumlah Barang Keteran
No. Seri Ukuran Bahan atan/ Kode Kurang Rusak
Nama Model (Satuan) Baik gan
Pabrik Pembel Barang Baik Berat
Barang
1 2 3 4 5 6 ian
7 8 9 10 11 12 13
1. Meja 1/2 Biro Kayu 3 Bh ü
2. Kursi 2 Bh ü
3. Sterilisator 1 Bh ü
4. Usg 1 Bh ü
5. Lemari besi 1 Bh ü
6. AC 1/2 PK 1 Bh ü
7. Kipas Angin Atas 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM Sri winanai PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 198109092008012006 NIP. 19770929 200801 2 006
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : KOSNSELING GIZI NO. KODE LOKASI
Tahun
Jenis Barang Keadaan Barang *)
No. Pembu No. Jumlah
Merk / Keteran
No. Seri Ukuran Bahan atan/ Kode Barang Kurang Rusak
Nama Model Baik gan
Pabrik Pembel Barang (Satuan) Baik Berat
Barang
1 2 3 4 5 6 ian
7 8 9 10 11 12 13
1. Meja 1/2 Biro Kayu 3 Bh ü
2. Kursi 2 Bh ü
3. Kipas 1 Bh ü
4. Lemari 1 Bh ü
5. Lemari plastik 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM Sumaerih,S.GZ PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 198209092009022001 NIP. 19770929 200801 2 006
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : INDRAMAYU
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS LOHBENER
RUANGAN : LABORATORIUM / IMUNISASI NO. KODE LOKASI

Tahun Keadaan Barang *)


Jenis Barang Pembuata Jumlah
No. Seri No. Kode
No. Merk / Model Ukuran Bahan n/ Barang Keterangan
Pabrik Barang Kurang Rusak
Nama Barang Pembelia (Satuan) Baik
Baik Berat
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Lemari Es 1 Bh ü
2. Sterilisator Jarum 1 Bh ü
3. Termos Es 24 Bh ü
4. Vaksin ü
5. Tempat Sampah Plastik 1 Bh ü
6. Laboratorium Set 1 Bh ü

MENGETAHUI Lohbener, 29 Desember 2017


KEPALA UNIT / SATUAN KERJA PKM LOHBENER PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA/PENGURUS BARANG
PKM LOHBENER

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM TAUFIK SAEFULLOH PRIHARTI WIYANI,ST.KG


NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19770929 200801 2 006
BARANG
BUKU INDUK PERPUSTAKAN UPTD PUSKESMAS LOHBENER
KEC.LOHBENER-INDRAMAYU TAHUN 2017

HALAMAN
No. JUDUL BUKU PENGARANG PENERBIT Th.TERBIT ASAL USUL
KLASIFIKASI
MENGETAHUI

SITI KORIAH,S.ST.M.Kes
NIP. 19690113 199012 2 001
R

JUMLAH KETERANGAN
Lohbener, Januari 2017

TASINIH DEWI FORTUNAH,AMK


NIP. 19890607 201101 2 002
DAFTAR HADIR PENGUNJUNG PERPUSTAKAAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER-INDRAMAYU TAHUN 2017

No. NAMA PEKERJAAN


MENGETAHUI

SITI KORIAH,S.ST.M.Kes
NIP. 19690113 199012 2 001
UNJUNG PERPUSTAKAAN
NER-INDRAMAYU TAHUN 2017

ALAMAT TTD
Lohbener, Januari 2017

TASINIH DEWI FORTUNAH,AMK


NIP. 19890607 201101 2 002
FORMAT RESUME KASUS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER

NAMA KLIEN :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL :

Data Subyektif
Pengkajian

Data Obyektif

Diagnosa Keperawatan:
Rencana Tindakan:

Implementasi:

Evaluasi:
E KASUS
PERAWATAN
LOHBENER
Pelaksana Keperawatan

............................................
NIP
PUSKESMAS LOHBENER PUSKESMAS LOH
LEMBAR DISPOSISI LEMBAR DISP
Surat Dari : Diterima Tgl : Surat Dari : Diterima Tgl :
No.Agenda : No.Agenda :

No.Surat : Sifat : No.Surat : Sifat :


Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia Tgl Surat :
Hal : Hal :

Di teruskan Kepada Sdr : Dengan Hormat Harap: Di teruskan Kepada Sdr :


_ Tanggapan dan Saran
............................... _ Proses Lebih lanjut ............................
............................... _ Kordinasi / Konfitnasi ............................
............................... ............................................ ............................
Dan Seterusnya................ ........................................... Dan Seterusnya................
Catatan: Catatan:
Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001

PUSKESMAS LOHBENER PUSKESMAS LOH


LEMBAR DISPOSISI LEMBAR DISP
Surat Dari : Diterima Tgl : Surat Dari : Diterima Tgl :
No.Agenda : No.Agenda :
No.Surat : Sifat : No.Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia Tgl Surat :
Hal : Hal :

Di teruskan Kepada Sdr : Dengan Hormat Harap: Di teruskan Kepada Sdr :


_ Tanggapan dan Saran
............................... _ Proses Lebih lanjut ...............................
............................... _ Kordinasi / Konfitnasi ...............................
............................... ............................................ ...............................
Dan Seterusnya................ ........................................... Dan Seterusnya................
Catatan: Catatan:
Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001

PUSKESMAS LOHBENER PUSKESMAS LOH


LEMBAR DISPOSISI LEMBAR DISP
Surat Dari : Diterima Tgl : Surat Dari : Diterima Tgl :
No.Agenda : No.Agenda :
No.Surat : Sifat : No.Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia Tgl Surat :
Hal : Hal :

Di teruskan Kepada Sdr : Dengan Hormat Harap: Di teruskan Kepada Sdr :


_ Tanggapan dan Saran
............................... _ Proses Lebih lanjut ...............................
............................... _ Kordinasi / Konfitnasi ...............................
............................... ............................................ ...............................
Dan Seterusnya................ ........................................... Dan Seterusnya................
Catatan: Catatan:
Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001
KESMAS LOHBENER
EMBAR DISPOSISI
Diterima Tgl :
No.Agenda :

Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia

Dengan Hormat Harap:


_ Tanggapan dan Saran
_ Proses Lebih lanjut
_ Kordinasi / Konfitnasi
............................................
...........................................

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001

KESMAS LOHBENER
EMBAR DISPOSISI
Diterima Tgl :
No.Agenda :
Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia

Dengan Hormat Harap:


_ Tanggapan dan Saran
_ Proses Lebih lanjut
_ Kordinasi / Konfitnasi
............................................
...........................................

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001

KESMAS LOHBENER
EMBAR DISPOSISI
Diterima Tgl :
No.Agenda :
Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia

Dengan Hormat Harap:


_ Tanggapan dan Saran
_ Proses Lebih lanjut
_ Kordinasi / Konfitnasi
............................................
...........................................

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.R.Hesti Heryanti D,S.ST.MM


NIP.19680728 198902 2 001
PUSKESMAS LOHBENER PUSKESMAS LO
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LAB

RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI JAS


( Perda No.2 Tahun 2012) ( Perda No.2 Tah

Nama Pasien : Nama Pasien :


Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :
No.Tlp : No.Tlp :

No. Jenis Pemeriksaan Jumlah No.

1. Pemeriksaan Glukosa darah 1.


2. Pemeriksaan Cholesterol 2.
3. Pemeriksaan Asam Urat 3.
4. Pemeriksaan Widal 4.
5. Pemeriksaan Golongan Darah 5.
6. Pemeriksaan Urine Tes Kehamilan 6.

Jumlah Total (Rp) Jumlah Total (Rp)

PUSKESMAS LOHBENER PUSKESMAS LO


PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABO

RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI JASA


( Perda No.2 Tahun 2012) ( Perda No.2 Tah

Nama Pasien : Nama Pasien :


Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :
No.Tlp : No.Tlp :

No. Jenis Pemeriksaan Jumlah No.


1. Pemeriksaan Glukosa darah 1.
2. Pemeriksaan Cholesterol 2.
3. Pemeriksaan Asam Urat 3.
4. Pemeriksaan Widal 4.
5. Pemeriksaan Golongan Darah 5.
6. Pemeriksaan Urine Tes Kehamilan 6.

Jumlah Total (Rp)


PUSKESMAS LOHBENER
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RETRIBUSI JASA UMUM


( Perda No.2 Tahun 2012)

Nama Pasien :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
No.Tlp :

Jenis Pemeriksaan Jumlah

Pemeriksaan Glukosa darah


Pemeriksaan Cholesterol
Pemeriksaan Asam Urat
Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Golongan Darah
Pemeriksaan Urine Tes Kehamilan

Jumlah Total (Rp)

PUSKESMAS LOHBENER
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RETRIBUSI JASA UMUM


( Perda No.2 Tahun 2012)

Nama Pasien :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
No.Tlp :

Jenis Pemeriksaan Jumlah


Pemeriksaan Glukosa darah
Pemeriksaan Cholesterol
Pemeriksaan Asam Urat
Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Golongan Darah
Pemeriksaan Urine Tes Kehamilan

Jumlah Total (Rp)


RENCANA KEGIATAN BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) UPTD PUSKESMAS LOHBENER
TAHUN ANGGARAN 2017
BULAN :
NO TANGGAL HARI URAIAN KEGIATAN LOKASI
Mengetahui Lohbener, ………………………… 2017
Kepala UPTD Puskesmas Lohbener

RATINAH,AMK
Siti Koriah,S.ST.M.Kes NIP. 19770614 200801 2 009
NIP.19690113 199012 2 001
LANAN
USKESMAS LOHBENER
017

PETUGAS PELAKSANA
Lohbener, ………………………… 2017

RATINAH,AMK
NIP. 19770614 200801 2 009