Anda di halaman 1dari 196

PENILAIAN SASARAN

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN


TAHUN PENILAIAN : 2017
DATA DASAR ENTRY NILAI KEGI

FORMAT S.K.P TARGET SURAT TUGAS TAMBA

FORMAT PENGUKURAN
PENILAIAN PERILAKU D
SEMESETER 1

FORMAT PENGUKURAN PENILAIAN PERILA


SEMESETER 2 BELAKANG

FORMAT PENGUKURAN
1 TAHUN BUKU CATATAN PERIL
AIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
ONAL TERTENTU (JFT) BIDAN AHLI PERTAMA

NAMA PETUGAS : Cucu Purwaningsih, S


JABATAN : Bidan Muda
NTRY NILAI KEGIATANURAIAN KEGIATAN P1

SURAT TUGAS TAMBAHAN

JANUARI JULI

ENILAIAN PERILAKU DEPAN


FEBRUARI AGUSTUS

PENILAIAN PERILAKU MARET SEPTEMBER


BELAKANG

By : Apihna AdIdzAn
APRIL OKTOBER
BUKU CATATAN PERILAKU
aningsih, SST

AdIdzAn
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN


PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
NO UNSUR PERSENTASE
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b II/c II/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan Keperawatan ≥ 80% 20 25 48 64
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan

JUMLAH 100% 25 33 60 80

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN


KREDIT PERAWAT TINGKAT AHLI
NO UNSUR PERSENTASE
PERTAMA MUDA
III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120 160 240
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan

JUMLAH 100% 100 150 200 300


N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT


MENU
WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA
III/a III/b III/c III/d

80 120 160 240

20 30 40 60

100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA


RAWAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a IV/b IV/c

320 440 560

80 110 140

400 550 700


JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG


MENU
1 Perawat Pelaksana Pemula Pengatur Muda, II/a
2 Perawat Pelaksana Pengatur Muda Tk I, II/b
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
3 Perawat Pelaksana Lanjutan Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
4 Perawat Penyelia Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pertama Penata Muda, III/a


Penata Muda Tk. I. III/b
2 Perawat Muda Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
3 Perawat Madya Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
INSTANSI PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKA
TAHUN PENILAIAN 2017

NO I. PEJABAT PENILAI NO

1 Nama Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1

2 NIP 19661116 198803 1 005 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1,III/B 3

4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut 5

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO

1 Nama dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes 1

2 NIP 19611011 198902 1 004 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda IV. C 3

4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut 4

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut 5


MATAN PANGATIKAN

MENU

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Cucu Purwaningsih, SST

NIP 19730508 199301 2 002

Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d

Jabatan Bidan Muda

Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Cucu Purwaningsih, SST

NIP 19730508 199301 2 002

Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d

Jabatan Bidan Muda

Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan


III / A
URAIAN JUMLAH POINT SATUAN

ANGKA KREDIT TERAKHIR 300 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT


400 POINT
MINIMAL

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 100 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM


7 SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER
14.29 POINT
SEMESTER
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET
28.57 POINT
A.K SKP DALAM STU TAHUN
ENTRY DATA KEGIATAN KEB
NO I. PEJABAT PENILAI

1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KOLOM YANG BERWARNA KUNING

NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII

2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

a > 960 Jam


b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam

B PELAYANAN KEBIDANAN

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi

4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit penyerta

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan kebidana

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
C PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI


19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
D Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

JUMLAH ANGKA KREDIT

Kepala Puskesmas

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA KEGIATAN KEBIDANAN AHLI
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NE

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama Cucu Purwaningsi


19661116 198803 1 005 2. NIP 19730508 199301
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan Bidan Muda
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja Puskesmas Cimar

TARGET SEMESTER
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
KUANTITAS/
A.K A.K
OUTPUT

Muda/Akademik/DIII 0 0

atihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Kebidanan 5.052 1684 2.526

danan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 16.765 1570 8.3825

1.256 1570 0.628


1.256 1570 0.628
0.785 1570 0.3925
an lainnya 0 0
asuhan kebidanan 1.099 1570 0.5495
0.785 1570 0.3925
1.099 1570 0.5495
an pada klien/ pasien : 1570

0.325 130 0.1625


TARGET SEMESTER
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
KUANTITAS/
A.K A.K
OUTPUT
0.325 130 0.1625
0.325 130 0.1625
0.39 130 0.195
ederhana, hormonal oral dan suntik 0.288 576 0.144
a dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK 1.296 864 0.648
ara individu 0.628 1570 0.314
1.57 1570 0.785
bidanan 4.71 1570 2.355
0.628 1570 0.314

danan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 1.6644 96 0.8322

0.144 96 0.072
0.096 96 0.048
0.048 96 0.024
an lainnya 0 0
asuhan kebidanan 0.144 96 0.072
0.096 96 0.048
0.096 96 0.048
an pada klien/ pasien :

0.036 12 0.018
0.036 12 0.018
0.036 12 0.018
0.036 12 0.018
ederhana, hormonal oral dan suntik 0.023 46 0.0115
a dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK 0.019 38 0.0095
ara individu 0.0384 96 0.0192
0.288 96 0.144
bidanan 0.288 96 0.144
0.24 96 0.12

danan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0.288 6 0.144

0.018 6 0.009
0.024 6 0.012
0.042 6 0.021
an tim kesehatan lain 0 0 0
asuhan kebidanan 0.036 6 0.018
0.03 6 0.015
0.024 6 0.012
0.024 6 0.012
0.024 6 0.012
bidanan 0.012 6 0.006
0.054 6 0.027
TARGET SEMESTER
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
KUANTITAS/
A.K A.K
OUTPUT

danan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit penyerta 2.6432 8 1.3216

0.0832 8 0.0416
0.0448 8 0.0224
0.0064 8 0.0032
an tim kesehatan lain 0 0 0
asuhan kebidanan 0.064 8 0.032
0.128 8 0.064
0.16 8 0.08
0.64 8 0.32
0.1088 8 0.0544
bidanan 0.128 8 0.064
1.28 8 0.64

danan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.384 12 0.192

0.012 12 0.006
0.012 12 0.006
0.012 12 0.006
an tim kesehatan lain 0 0 0
asuhan kebidanan 0.024 12 0.012
0.024 12 0.012
0.024 12 0.012
0.072 12 0.036
0.156 12 0.078
bidanan 0.024 12 0.012
0.024 12 0.012
0
ara kelompok 0.004 2 0.002
alam masyarakat 0.05 2 0.025
fisiologis 0.04 8 0.02
patologis 0.08 4 0.04
oordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan 0.026 2 0.013
ungjawab tugas sore dan malam 0 0 0
sepi pasien 0 0 0
0.006 12 0.003
dini resiko kebidanan 0 0 0
h berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak d 0 0 0

eserta 1 1 1
TARGET SEMESTER
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
KUANTITAS/
A.K A.K
OUTPUT

si IBI 0 0 0
0.75 1 0
0 0 0
ala Puskesmas
nan Program KIA 0 1 0
nan Program KIAPuskesmas 0 12 0

JUMLAH ANGKA KREDIT 28.7526 14.5013

M, M.Kes
AWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Purwaningsih, SST
508 199301 2 002
a Tk 1, III/d
Muda
smas Cimaragas Kec. Pangatikan

SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT

0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

842 2.526 842 5.052 1684

785 8.3825 785 16.765 1570

785 0.628 785 1.256 1570


785 0.628 785 1.256 1570
785 0.3925 785 0.785 1570
0 0 0 0
785 0.5495 785 1.099 1570
785 0.3925 785 0.785 1570
785 0.5495 785 1.099 1570
785 785

65 0.1625 65 0.325 130


SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT
65 0.1625 65 0.325 130
65 0.1625 65 0.325 130
65 0.195 65 0.39 130
288 0.144 288 0.288 576
432 0.648 432 1.296 864
785 0.314 785 0.628 1570
785 0.785 785 1.57 1570
785 2.355 785 4.71 1570
785 0.314 785 0.628 1570

48 0.8322 48 1.6644 96

48 0.072 48 0.144 96
48 0.048 48 0.096 96
48 0.024 48 0.048 96
0 0 0
48 0.072 48 0.144 96
48 0.048 48 0.096 96
48 0.048 48 0.096 96

6 0.018 6 0.036 12
6 0.018 6 0.036 12
6 0.018 6 0.036 12
6 0.018 6 0.036 12
23 0.0115 23 0.023 46
19 0.0095 19 0.019 38
48 0.0192 48 0.0384 96
48 0.144 48 0.288 96
48 0.144 48 0.288 96
48 0.12 48 0.24 96

3 0.144 3 0.288 6

3 0.009 3 0.018 6
3 0.012 3 0.024 6
3 0.021 3 0.042 6
0 0 0 0
3 0.018 3 0.036 6
3 0.015 3 0.03 6
3 0.012 3 0.024 6
3 0.012 3 0.024 6
3 0.012 3 0.024 6
3 0.006 3 0.012 6
3 0.027 3 0.054 6
SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT

4 1.3216 4 2.6432 8

4 0.0416 4 0.0832 8
4 0.0224 4 0.0448 8
4 0.0032 4 0.0064 8
0 0 0 0
4 0.032 4 0.064 8
4 0.064 4 0.128 8
4 0.08 4 0.16 8
4 0.32 4 0.64 8
4 0.0544 4 0.1088 8
4 0.064 4 0.128 8
4 0.64 4 1.28 8

6 0.192 6 0.384 12

6 0.006 6 0.012 12
6 0.006 6 0.012 12
6 0.006 6 0.012 12
0 0 0 0
6 0.012 6 0.024 12
6 0.012 6 0.024 12
6 0.012 6 0.024 12
6 0.036 6 0.072 12
6 0.078 6 0.156 12
6 0.012 6 0.024 12
6 0.012 6 0.024 12
0
1 0.002 1 0.004 2
1 0.025 1 0.05 2
4 0.02 4 0.04 8
2 0.04 2 0.08 4
1 0.013 1 0.026 2
0 0 0 0
0 0 0 0
6 0.003 6 0.006 12
0 0 0 0
0 0 0 0

1 0 0 1 1
SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT

0 0 0 0
0.75 1 0.75 1
0 0 0 0

0 0 1 0 1
6 0 6 0 12

14.2513 28.7526

Garut, 31 Desember 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cucu Purwaningsih, SST


NIP. 19730508 199301 2 002
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1 Nama Cucu Purwaningsih, SST
2 NIP 19661116 198803 1 005 2 NIP 19730508 199301 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1,III/B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4 Jabatan Bidan Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut 5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5.05 1684 dokumen 100 12 Bulan

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 16.77 1570 dokumen 100 12 Bulan

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 1.66 96 dokumen 100 12 Bulan

Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


4 0.29 6 dokumen 100 12 Bulan
Kebidanan
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis
5 2.64 8 dokumen 100 12 Bulan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis
6 0.38 12 dokumen 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.00 2 dokumen 100 12 Bulan

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.05 2 dokumen 100 12 Bulan

9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 0.04 8 dokumen 100 12 Bulan

10 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.08 4 dokumen 100 12 Bulan

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan


11 0.03 2 dokumen 100 12 Bulan
Puskesmas Perawatan

12 Membuat kantong persalinan 0.01 12 dokumen 100 12 Bulan

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.00 1 Sertifikat 100 12 Bulan

Kartu
14 Menjadi anggota Organisasi IBI 0.75 1 100 12 Bulan
Anggota

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

15 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA 1 Laporan 100 1 Tahun

16 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas 12 Laporan 100 12 Bulan


JUMLAH AK 28.75

Garut, 04 Januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes Cucu Purwaningsih, SST


NIP. 19661116 198803 1 005 NIP. 19730508 199301 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
IL YANG DINILAI
gsih, SST
01 2 002
/d

maragas Kec. Pangatikan

BIAYA

-
2017
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes
2 NIP 19661116 198803 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1,III/B
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5.052 1684 dokumen 100 12 Bulan


2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 16.765 1570 dokumen 100 12 Bulan
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 1.6644 96 dokumen 100 12 Bulan
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0.288 6 dokumen 100 12 Bulan
5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan 2.6432 8 dokumen 100 12 Bulan
penyakit penyerta
6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis 0.384 12 dokumen 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.004 2 dokumen 100 12 Bulan
8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.05 2 dokumen 100 12 Bulan
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 0.04 8 dokumen 100 12 Bulan
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.08 4 dokumen 100 12 Bulan
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas 0.026 2 dokumen 100 12 Bulan
Perawatan
12 Membuat kantong persalinan 0.006 12 dokumen 100 12 Bulan

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN


13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan
14 Menjadi anggota Organisasi IBI Kartu
0.75 1 100 12 Bulan
Anggota
Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

15 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA 0 1 Laporan 100 1 Tahun


16 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas 0 12 Laporan 100 12 Bulan
JUMLAH AK 28.753
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
Bikor

Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes


NIP. 19661116 198803 1 005
PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama Cucu Purwaningsih, SST
2 NIP 19730508 199301 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d
4 Jabatan Bidan Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

RGET REALISASI NILAI


AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 10 11 10 11 12

- 2.526 842 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00


- 8.3825 785 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.8322 48 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.144 3 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 1.3216 4 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.192 6 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.002 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.025 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.02 4 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.04 2 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.013 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00
- 0.003 6 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 1 1 Sertifikat 85 6 Bulan 311.00 103.67


Kartu
- 0 1
Anggota
85 6 Bulan 311.00 103.67

- 0 0 Laporan 85 6 Tahun (339.00) (113.00)


- 0 6 Laporan 85 6 Bulan 261.00 87.00
14.501

76.65
aian SKP
(Baik)

Garut, 04 Januar 2017


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cucu Purwaningsih, SST


NIP. 19730508 199301 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KER
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes
2 NIP 19661116 198803 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1,III/B
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan


5.052 1684 dokumen 100 12 Bulan

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah


16.765 1570 dokumen 100 12 Bulan

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah


1.6644 96 dokumen 100 12 Bulan

4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


Kebidanan 0.288 6 dokumen 100 12 Bulan

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


dengan penyakit penyerta 2.6432 8 dokumen 100 12 Bulan

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


kegawatdaruratan kebidanan 0.384 12 dokumen 100 12 Bulan

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


0.004 2 dokumen 100 12 Bulan

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat


0.05 2 dokumen 100 12 Bulan

9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis


0.04 8 dokumen 100 12 Bulan

10 Melakukan rujukan pada kasus patologis


0.08 4 dokumen 100 12 Bulan

11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas


Perawatan 0.026 2 dokumen 100 12 Bulan

0 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam


0 0 dokumen 100 12 Bulan

0 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien


0 0 dokumen 100 12 Bulan

12 Membuat kantong persalinan


0.006 12 dokumen 100 12 Bulan

0 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan


0 0 dokumen 100 12 Bulan
0 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk 0 0 dokumen 100 12 Bulan
makalah

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

13 Mengikuti seminar sebagai peserta


1 1 Sertifikat 100 12 Bulan

0 Menjadi Pengurus Organisasi IBI


0 0 Sertifikat 100 12 Bulan

14 Menjadi anggota Organisasi IBI Kartu


0.75 1 100 12 Bulan
Anggota
0 Menjadi anggota tim penilai
0 0 Sertifikat 100 12 Bulan

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

15 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA


0 1 Laporan 100 1 Tahun

16 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas


0 12 Laporan 100 12 Bulan

JUMLAH AK 28.753

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2
3
4
5

Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes


NIP. 19661116 198803 1 005
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama Cucu Purwaningsih, SST
2 NIP 19730508 199301 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d MENU
4 Jabatan Bidan Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

GET REALISASI NILAI


AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 10 11 10 11 12

- 2.526 842 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 8.3825 785 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.8322 48 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.144 3 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 1.3216 4 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.192 6 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.002 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.025 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.02 4 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.04 2 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0.013 1 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

- 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

- 0.003 6 dokumen 85 6 Bulan 261.00 87.00

- 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!


- 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

- 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan 211.00 70.33

- 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

Kartu
- 0.75 1
Anggota
85 6 Bulan 311.00 103.67

- 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

- 0 1 Laporan 85 6 Tahun (239.00) (79.67)

- 0 6 Laporan 85 6 Bulan 261.00 87.00

14.251

#DIV/0! Pembagi akhir


paian SKP item kegia
#DIV/0!

Garut, 2017
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cucu Purwaningsih, SST


NIP. 19730508 199301 2 002
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah
item kegiatan per golongan
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1
2 NIP 19661116 198803 1 005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1,III/B 3
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut 5
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5.052 1684 dokumen 100 12 Bulan - 5.052


2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 16.765 1570 dokumen 100 12 Bulan - 16.765
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 1.6644 96 dokumen 100 12 Bulan - 1.6644
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis
Kebidanan 0.288 6 dokumen 100 12 Bulan - 0.288

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


dengan penyakit penyerta 2.6432 8 dokumen 100 12 Bulan - 2.6432

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


kegawatdaruratan kebidanan 0.384 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.384

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.004 2 dokumen 100 12 Bulan - 0.004
8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.05 2 dokumen 100 12 Bulan - 0.05
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 0.04 8 dokumen 100 12 Bulan - 0.04
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.08 4 dokumen 100 12 Bulan - 0.08
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas
Perawatan 0.026 2 dokumen 100 12 Bulan - 0.026

12 Membuat kantong persalinan 0.006 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.006

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan - 1


14 Menjadi anggota Organisasi IBI Kartu
0.75 1 100 12 Bulan - 0.75
Anggota
Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

15 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA 0 1 Laporan 100 1 Tahun - 0


16 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0

JUMLAH AK 28.753 28.753

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes


NIP. 19661116 198803 1 005
KERJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama Cucu Purwaningsih, SST
NIP 19730508 199301 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1, III/d
Jabatan Bidan Muda
Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 10 11 10 11 12

1684 dokumen 71 12 Bulan 247.00 82.33

1570 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

96 dokumen 71 12 Bulan 247.00 82.33

6 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

8 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

12 dokumen 71 12 Bulan 247.00 82.33

2 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

2 dokumen 72 12 Bulan 248.00 82.67

8 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

4 dokumen 71 12 Bulan 247.00 82.33

2 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

12 dokumen 70 12 Bulan 246.00 82.00

1 Sertifikat 70 12 Bulan 246.00 82.00


Kartu
1
Anggota
70 12 Bulan 246.00 82.00
1 Laporan 70 1 Tahun 246.00 82.00

12 Laporan 69 12 Bulan 245.00 81.67

82.10
(Baik)

Garut, 31 Desember 2017


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cucu Purwaningsih, SST


NIP. 19730508 199301 2 002
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.10 x 60 % 49.26

1. Orientasi Pelayanan 75 (Cukup)


2. Integritas 75 (Cukup)
3. Komitmen 75 (Cukup)
4. Disiplin 75 (Cukup)
b. Prilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 376
8. Nilai Rata-rata 75.20 (Baik)
9. Nilai Prilaku Kerja 75.20 x 40 % 30.08
79.34
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal : ……………………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN

Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2017


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

10 . DITERIMA TANGGAL 08 JANUARI 2018

PEJABAT PENILAI Cucu Purwaningsih, SST

N I P.

Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes

NIP. 19661116 198803 1 005 11 . DITERIMA TANGGAL 10 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI


dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes
NIP.
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT JANGKA WAKTU PE


UPT Pukesmas Cimaragas Kec. Pangatikan BULAN

1 YANG DINILAI

a. N a m a Cucu Purwaningsih
b. N I P 19730508 199301
UAT TANGGAL 31 DESEMBER 2017 c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk 1, III/d
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Cimara

2 PEJABAT PENILAI
Cucu Purwaningsih, SST

19730508 199301 2 002 a. N a m a Ubaidilah Syathori,


b. N I P 19661116 198803 1
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Ke
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan K
TERIMA TANGGAL 10 JANUARI 2018
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. Tenni Sewara


b. N I P 19611011 198902 1
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Mu
. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kese
19611011 198902 1 004 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan K
KSANAAN PEKERJAAN
GERI SIPIL

A WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2017

Purwaningsih, SST
508 199301 2 002
Tk 1, III/d
Muda
smas Cimaragas Kec. Pangatikan

ah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes


116 198803 1 005
na Tk. I, IV/b
aris Dinas Kesehatan Kab. Garut
Kesehatan Kab. Garut

Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


011 198902 1 004
na Utama Muda IV. C
Dinas Kesehatan Kab. Garut
Kesehatan Kab. Garut
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN


Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes
NIP : 19611011 198902 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda IV. C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Garut
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :


Nama : Cucu Purwaningsih, SST
NIP : 19730508 199301 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk 1, III/d
Jabatan : Bidan Muda
Unit Kerja : Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :

Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Bikor
2) 0
3) 0
4) 0
5) 0
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


diperguanakan sebagaimana mestinya.

Garut, …………………………..2014
Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
MENU
BUKU CATATAN PERILAKU PNS
NAMA : Cucu Purwaningsih, SST
NIP : 19730508 199301 2 002

NO TANGGAL U R A I A N NAMA / NIP / dan PARAF PEJABAT P

1 2 3 4

Penilaian SKP sampai dengan akhir bulan Juni Tahun 2014 =

76.65 Sedangkan Nilai Perilaku kerjanya adalah sebagai

Berikut : Garut, 30 Juni 2014


1. Orientasi Pelayan= 75 (Cukup)
Kepala Puskesmas
2. Integritas = 75 (Cukup)
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGAT

3. Komitmen = 75 (Cukup)

4. Disiplin = 75 (Cukup)

5. Kerjasama = 76 (Baik)

6. Kepemimpinan =

JUMLAH =
376 NIP.

NILAI RATA-RAT= 75.2


(Baik)
PNS

AMA / NIP / dan PARAF PEJABAT PENILAI

Garut, 30 Juni 2014

Kepala Puskesmas

PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN

Hj. Ai Sri Suminarsih,S.kep.Ners.,M.si

19691225 1992032002
ENTRY DATA HARIAN BUTIR
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NE
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4 5 6

Muda/Akademik/DIII
atihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0 0 0

ebidanan
nan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0 0 0

an lainnya
al asuhan kebidanan

an pada klien/ pasien :

ederhana, hormonal oral dan suntik


aja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
cara individu

bidanan

nan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0 0 0

an lainnya
al asuhan kebidanan
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

an pada klien/ pasien :

ederhana, hormonal oral dan suntik


aja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

bidanan

nan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0 0 0

gan tim kesehatan lain


l asuhan kebidanan

bidanan

ecara kelompok
i dalam masyarakat
s fisiologis
s patologis
koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
ungjawab tugas sore dan malam
sepi pasien

ksi dini resiko kebidanan


miah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah

serta

a Puskesmas
an Program KIA
an Program KIAPuskesmas
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

M. Kes
AWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANGGAL KEGIATAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

uk makalah
PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER

TAHUN
JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
ENTRY DATA HARIAN B
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
Mela
0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidan
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509 Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Program KIA
22 Menyampaikan laporan bulanan Program KIAPuskesmas

Kepala Puskesmas

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i M. Kes


NIP. 19611011 198902 1 004
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWA
Ubaidilah Syathori, S.Sos,SKM, M.Kes 1. Nama
19661116 198803 1 005 2. NIP
Pembina TK 1,III/B 3. Pangkat/Gol.Ruang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Garut 4. Jabatan
Dinas Kesehatan Kab. Garut 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


1 2 3 4

Sarjana Muda/Akademik/DIII
dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0 0 0 0

nan Kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
sien secara individu

han kebidanan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 0 0

kesehatan lainnya
rasional asuhan kebidanan

kebidanan pada klien/ pasien :

L, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


si remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

han kebidanan

Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 0 0

si dengan tim kesehatan lain


asional asuhan kebidanan

han kebidanan

asien secara kelompok


asien di dalam masyarakat
da kasus fisiologis
da kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
enanggungjawab tugas sore dan malam
ga shift sepi pasien

t deteksi dini resiko kebidanan


arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk ma

agai peserta
Kepala Puskesmas
a tahunan Program KIA
bulanan Program KIAPuskesmas

Rifa'i M. Kes
N
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Cucu Purwaningsih, SST MENU
19730508 199301 2 002
Penata Tk 1, III/d
Bidan Muda
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

TANGGAL KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asikan dalam bentuk makalah


MENU

PERKIRAAN JUMLAH

PERKIRAAN JUMLAH
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
MEN

SEMESTER

TAHUN
U

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 140.3 140.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0.0 0.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 0.0
0 0.0 0.0
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 10.8 10.8
0 48.0 48.0
0 72.0 72.0
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 130.8 130.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 3.8 3.8
0 3.2 3.2
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 8.0 8.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.0 8.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.0 0.0
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0 0.5 0.5
0.5 0.5
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.0 0.0
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
0 0.7 0.7
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 1.0 1.0
1.0 1.0
0 1.0 1.0
0 0.0 0.0
No Tugas Tambahan Nilai

1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1


1-3 kegiatan

2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 2


4-6 kegiatan

3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 3


7 kegiatan atau lebih

MENU
No

MENU
Kreativitas Nilai

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang


baru danbermanfaat bagi unit kerjanya dan dibuktikan
dengan suratketerangan yang ditandatangani oleh eselon II
diberikan nilai. kepala unit kerja atau pejabat

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang


baru danbermanfaat bagi organisasinya serta dibuktikan
dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh instansi
yang setingkat diberikan nilai.pejabat eselon I atau pimpinan

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang


baru dan bermanfaat bagi Negara serta dibuktikan dengan
surat penghargaan yang ditandatangani oleh Presiden yang
tertinggi diberikan nilai.
NILAI

12

Anda mungkin juga menyukai