BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari rabu tanggal tiga belas bulan januari tahun dua ribu enam belas sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tatacara pemberian Izin Apotek, Kami
bertanda tangan di bawah ini:

Apoteker Pengelola Apotek yang lama:

Nama : Guswinda, S. Farm.Apt

No. SIPA : 19830808/SIPA.11.71/2014/2069
Alamat : Jln. Kartika No. 352 Asrama TNI AD, Kuta Alam, Banda Aceh
Nama Apotek : Apotek Rumah Sakit Umum Cempaka Az-Zahra
Alamat Apotek : Jln. Pocut Baren No. 36 – 40 Kuta Alam, Banda Aceh

Apoteker Pengelola Apotek yang baru/pengganti:

Nama : Muda Eugenio Zhati, S. Farm.Apt

No. STRA : 19850724/STRA-UNAND/2011/13124
Alamat : Jln. Syiah Kuala, Lamdingin, Kuta Alam, Banda Aceh

Dengan disaksikan oleh:

Nama : dr. Khatab

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Cempaka Az-Zahra

Telah melakukan penyerahan:

1. Resep-resep Dari tanggal sampai tanggal berjumlah lembar.

2. Obat-obat narkotika sebagai mana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 (satu) buah.
4. Stok obat-obatan senilai Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari 1 (satu)
buah.
6. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).

Banda Aceh, 13 Januari 2016

Yang Menerima: Yang Menyerahkan:

Apoteker Pengelola Apotek Yang Baru Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama

Muda Eugenio Zhati, S. Farm.Apt Guswinda, S. Farm.Apt

No. STRA 19850724/STRA-UNAND/2011/13124 19830808/SIPA.11.71/2014/2069

Saksi:
Rumah Sakit Cempaka Az-Zahra

dr. Khatab
Direktur