FECHA: febrero 13, 2018

NOMBRE DEL PACIENTE: Hilda Gutierrez Gomez

DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE:

-Ecocardiografia: FE: 43%

-Hemodinamia:

Coronarias: circunfleja y ramus intermedio: arterias de mediano tamaño y

calibres con lesiones proximales severas

Tronco: Ostium y tronco con lesión severa distal

CD: Arteria dominante, con lesión severa en segmento medio distal, llenado
homo y heterocoronario

DA: Arteria de tipo ll con lesión severa proximal, sus ramas respectivas
permeables sin lesiones en su luz

-Estado físico:

TA: 135/75 Peso: 70

Talla: 156 FC: 62

SaO2: 92
ANATOMÍA:

El corazón es la bomba muscular

que proporciona la energía
necesaria para mover la sangre a
través de los vasos sanguíneos.
Tiene aproximadamente el mismo
tamaño que el puño. Mide
aproximadamente de 12cms de
largo, 9 de ancho y 6 de espesor.
Tiene un peso promedio de 250g
y 300g. Este órgano se localiza en
el mediastino, una masa de tejido
que se extiende desde el esternón
hasta la columna vertebral y entre
los pulmones. Descansa sobre el
diafragma y dos terceras partes
se encuentran a la izquierda de la
línea media del cuerpo.

El lado derecho del corazón es la bomba del circuito pulmonar, la sangre que
regresa del cuerpo, pobre en oxígeno y rica en dióxido de carbono, entra a
la aurícula derecha para pasar al ventrículo derecho siendo este último el que
bombea la sangre a los pulmones. En los pulmones la sangre desecha el dióxido
de carbono y se carga de oxígeno. La sangre oxigenada y fresca se transporta
por las venas pulmonares de vuelta al lado izquierdo del corazón.

En este circuito pulmonar el sentido arterias-

venas es invertido al del circuito sistémico,
normalmente las arterias transportan sangre rica
en oxígeno mientras que las venas lo hacen con
sangre rica en dióxido de carbono, sin embargo,
en el circuito pulmonar la situación es invertida.

La aorta distribuye la sangre impulsada a toda la

intrincada red de arterias menores que viajan
hacia todos los tejidos del cuerpo donde se
produce el intercambio de gases por las paredes
de los capilares.

Durante el intercambio, la sangre pierde oxígeno y gana dióxido de carbono y

regresa al lado derecho del corazón por la vía de las venas, las que convergen
en las grandes venas cavas superior e inferior que vierten el contenido en el
aurícula derecho, para comenzar un nuevo ciclo circulatorio.

La circulación coronaria es la fuente de suministro de sangre al propio corazón

y sus principales arterias nacen de la aorta como arterias coronarias derecha e
izquierda para rodear el corazón y alimentar sus tejidos.

Vena safena: Las venas safenas recogen la sangre

de las piernas y la dirige hacia la vena cava
inferior y corazón. Son venas superficiales: la
mayor o interna que va desde el pie a la ingle,
uniéndose a la femoral; y la menor o externa que
recorre la parte externa de la pierna hasta la parte
posterior de la rodilla.
Tienen en su interior unas válvulas que cuando
enferman pueden derivar en varices.

Esta vena es usualmente retirada utilizada

para autotrasplante en intervenciones de bypass
coronario, cuando no hay injertos arteriales
disponibles o se requieren demasiados, como en
los casos de triple o cuádruple bypass.
FISIOLOGíA: Ciclo cardiaco

El ciclo cardiaco consta principalmente de tres etapas: sístole atrial, sístole

ventricular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón alterne entre una
contracción y una relajación aproximadamente 72 veces por minuto, es decir
el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.

Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan

la sangre hacia los ventrículos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las
aurículas, las válvulas atrioventriculares se cierran. Esto evita el reflujo de
sangre hacia las aurículas. El cierre de estas válvulas produce el sonido familiar
del latido del corazón. Dura aproximadamente 0,1 s.

La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos expulsando la

sangre hacia el aparato circulatorio. En esta fase se contrae primeramente la
pared del ventrículo; cuando esto se produzca tendrá lugar la eyección. Una vez
que la sangre es expulsada, la válvula pulmonar en la derecha y la válvula aórtica
en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3 s. Por último, la diástole es la
relajación de todas las partes del corazón para permitir la llegada de nueva
sangre. Dura aprox. 0,4 s.
PATOLOGíA: Arteriosesclerosis

La aterosclerosis es una enfermedad en la que se deposita placa dentro de las

arterias.

La placa está compuesta por grasas, colesterol, calcio y otras sustancias que se
encuentran en la sangre. Con el tiempo, la placa se endurece y estrecha las
arterias, con lo cual se limita el flujo de sangre rica en oxígeno a los órganos y
a otras partes del cuerpo.

La aterosclerosis puede causar problemas graves, como ataque

cardíaco, accidentes cerebrovasculares (derrames o ataques cerebrales) e
incluso la muerte.

La placa estrecha las

arterias y reduce el flujo
sanguíneo al músculo
del corazón o músculo
cardíaco. Además,
aumenta la probabilidad
de que se formen
coágulos de sangre en
las arterias. Los
coágulos de sangre
pueden bloquear la
circulación de la sangre
parcial o
completamente. Si el
flujo de sangre que llega
al músculo cardíaco está
reducido o bloqueado,
se puede producir angina (dolor o molestias en el pecho) o un ataque cardíaco.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

-Revascularización de miocardio
OBJETIVO QUIRÚRGICO:

-Es una intervención quirúrgica que consiste en un bypass de venas de la pierna,

o arterias de otra parte del cuerpo, para desviar la sangre posterior a la
obstrucción de las arterias coronarias, que son las que suministran sangre
oxigenada al corazón.

LISTA DE CHEQUEO:

EQUIPOS INSTRUMENTAL DISPOSITIVOS SUTURAS FARMACOS Y

MEDICO- SOLUCIONES
QUIRURGICOS
Equipo Canasta de Paquete Piel Solución
extracorporeo coronarias coronario salina
Poligecaprone
Sierra Separador Compresas 25 3/0 aguja Heparina
reciprocante mamario Dr curva
Ocampo Sabana de tela redonda (x2)
Nitroglicerina
Desbribilador
y paletas Separador Campos acc Músculo,
esternal de Morse Fascia y Tcs Xilocaina
Fronto luz Kit torniquete
Clamps Bulldog Ácido
Manubrios poliglicolico 1,
Pinzas liga clip 2/0, 3/0
100-200 aguja curva
Lapicero electro
redonda
Polainas
Reparo
pericardio
Aseptojeringa
Seda 0 aguja
Conectores ½ de circulo

Jeringa 1 ml Ligadura
safena
Cucho succión
Seda 4/0 SA
Tubería CO2
Bolsas de
Jelco #14 tabaco

Star fish Poliester

trenzado 2/0
 Vendaje ½ circulo de
elástico 6x5 aguja (3)

Apósito de Puntos de
plata derecha

Pleurovak Poliester
trenzado 2/0
Clips 100-200 ½ de circulo
con Plaget
Jeringa 20 cc
Amarrar
Sacabocado torniqutes,
intraaortio muñón
safena
HB # 15-11
Seda 1 SA
Sonda nelaton
14 fr Anastomosis
distales
Sonda nelaton
8 fr Polipropileno
7/0, 3/8 de
circulo
Tubo drenaje
torácico 32
Anastomosis
proximal
Ioban

Polipropileno
Cánula de
6/0, 3/8 de
yankawer
circulo
Cable de
Hilo de
marapaso
marcapasos
aguja ½
Llave de tres redonda, y
vías aguja recta

Perfusión: Tubo a tórax

Cánula venosa Poliester

34/48 trenzado 2/0
½ cirulo de
Cánula arterial aguja
20
Esternón
Cánula
pericardio Cera ósea
rígido 20 Fr
Acero Qx # 5
-ASPECTOS RELEVANTES EN:

CIRCULACIÓN DE LOS
DISPOSITIVOS MEDICO
QUIRÚRGICOS:

Todo es muy ordenado, y se

utilizan cocas o recipientes
para hojas de bisturí, suturas,
jeringas, etc. Las cánulas
venosas y arteriales son
proporcionadas por la
perfusionista, se cambian los
guantes constantemente,
siempre tratando de preservar
al máximo la asepsia y
antisepsia.

ARREGLO DE MESAS:

En la mesa de reserva el paquete de ropa

se ubica al lado derecho y la canasta
extracorpórea en el lado izquierdo, todo se
ubica según el orden del procedimiento.
Las suturas se ubican según los tiempos
de la cirugía. En la mesa de mayo se
ubican todas las hojas de bisturí y se pone un recipiente para los cortopunzantes,
los arreglos de mesa son izquierdos.

PREPARACION DEL PACIENTE:

Se habla con el paciente desde

antes de que llegue al quirófano,
se le dicen los cuidados después
del procedimiento, se confirman
los lavados o baños requeridos, y
se le dan indicaciones sobre las
viista de los familiares, la
canalización del paciente es larga,
puede que se cambie de posición
para que este proceso sea más
eficaz, (de cubito supino, tren de
lemburg invertido), se entuba y se
le hace un turbante con campos
no estériles.

POSICION DEL PACIENTE:

El paciente se ubica de cúbito supino con las manos laterales al cuerpo.

LAVADO DEL
PACIENTE:

Primero se hace un
lavado genital y de
ingle con clorhexidina
al 2%, para el paso de
la sonda, después se le
aplica al paciente
alcohol para limpiar y
fijar, se espera que se
seque y se utiliza
Durapep que es una
solución yodada, se
utiliza en cuello,
pechos, brazos,
piernas y pies.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRURGICO:

El cirujano se hace al lado derecho del paciente, a su lado la instrumentadora

quirúrgica con sus mesas, y al frente el cirujano ayudante. El anestesiólogo en
la cabecera del paciente y al lado izquierda del paciente la perfusionista.

15
1
13

9 8
3
5
12
2
6
4

11

14
10
7

1. Anestesiólogo
2. Paciente
3. Cirujano
4. Instrumentadora Quirúrgica
5. Cx ayudante
6. Cx ayudante
7. Enfermera Auxiliar
8. Perfusionista
9. Maquina extracorpórea
10. Mesa de Reserva
11. Mesa de Mayo
12. Desfribilador y sus palas, consola electrobisturí y motor de sierra.
13. Máquina de Anestesia
14. Carro de Insumos
15. Jefe de enfermeria
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:

-TIEMPO DE APERTURA

PROCESO
Incisión cutánea media longitudinal
hasta el apéndice xifoides, incisión del
tcs, fascia y periostio.
Esternotomía media longitudinal
Separación del esternón, hemostasia,
exposición del mediastino anterior
Disección de la arteria mamaria
interna, exposición de colaterales,
ligadura y dilatación
Se diseca la pleura para tener
completamente expuesto el pericardio
Incisión media del pericardio y reparo
del mismo
INSTRUMENTAL
Mango de bisturí 7, hoja de bisturí 15,
lapicero de electrobisturí, separador
Farabeuf
Sierra recíprocante
Separador de Morse, lapicero electro
(60), cera ósea
Disección vascular, pinza liga clip,
clips 100-200, Jeringa 1 ml +
Nitroglicerina, Clamp de Bulldog
Separador esternal, Pinza de disección
vascular y lapicero de electrobisturí
Lapicero de electro, disección
vascular, porta agujas, seda 0 ½ de
aguja, tijera de mayo

Incisión de la piel desde el maléolo Mango de bisturí 3, hoja de bisturí 10,

interno hacia la ingle, disección del tcs lapicero de electro, separador
y fascia farabeuf, tijeras metzembaum

-TIEMPO VASCULAR (CANULACION)

PROCESO INSTRUMENTAL
Bolsas de tabaco y sitios de canulación
2 AORTICAS: Se colocan dos suturas Porta agujas, disección vascular,
en bolsa de tabaco a nivel de la aorta poliéster trenzado 2/0 medio circulo,
ascendente con su respectivo Pinza Kelly curva, tijera de mayo.
torniquete.
1 VENOSA SELECTIVA: Se coloca Porta agujas, disección vascular,
sutura en bolsa de tabaco con su poliéster trenzado 2/0 ½ circulo, Pinza
torniquete, alrededor de la orejuela Kelly curva, tijera de mayo.
auricular derecha.
CANULACIÓN
Incisión en la aorta, se inserta cánula Mango de bisturí 7, hoja de bisturí 15,
arterial y se afirma con los Cánula arterial 20, Clamp de tubería,
torniquetes, se fija, y se conecta la seda 1 SA, Tijera de mayo
cánula con la línea arterial de la
bomba
Se ocluye la aurícula derecha, se Clamp de oclusión parcial, Mango de
incide y se introduce cánula a medida bisturí 7, hoa 15, cánula venosa
que se retira el clamp; se afirma con 34/48, clamp de tubería, seda 1 SA,
el torniquete, se fija a la cánula y se Tijera de mayo
une a la línea venosa
CARDIOPLEJIA
se clampea la aorta por delante de la Clamp de oclusión total, jelco, jeriga 1
cánula aortica, se inserta cánula de ml + nitroglicerina
cardioplejia, y se administra solución
de cardioplejia hasta obtener la
parada electromecánica del corazón

Teniendo expuesta la vena se diseca Tijeras metzembaum, disección

de todas sus estructuras adyacentes,
pinzamiento, sección y ligadura de sus
ramas tributarias
Dilatación de la vena y revisión de la
permeabilidad
vascular, pinzas mosquito, pinza liga
clip, clips 100-200
Pinza baby mosquito, aguja Huxley,
seda 4/0 SA, jeringa 10 cc + solución
heparinizada, pinza y clips 100-200

-TIEMPO QUIRURGICO

PROCESO INSTRUMENTAL
Se colocan dos puntos de derecha Disección vascular, porta agujas,
para reparar el ventrículo derecho y se
Poliester trenzado 2/0 medio circulo
localizan las arterias coronarias con plaget
Se realiza arteriortomía coronaria Hoja de bisturí 15, hoja de bisturí 11,
CO2, tijera de Potts, y tijera
retrograda
Anastomosis termino lateral distal Porta agujas Castroviejo, disección
derecha y se revisa permeabilidad Denis, polipropileno 7/0 3/8 de
circulo, pinza mosquito recta
protegida, Jeringa 10 cc + solución
salina o heparinizada
Retiro del reparo del pericardio, Tijera de mayo, caucho succión, llave
retracción manual del corazón de tres vías, conector, star fish
Arteriotomia coronaria, tomia de vena Hoja de bisturí 15, hoja de bisturí 11,
y anastomosis latero lateral CO2, tijera de Potts, y tijera
retrograda; Porta agujas Castroviejo,
disección Denis, polipropileno 7/0 3/8
de circulo, pinza mosquito recta
protegida, Jeringa 10 cc + solución
salina o heparinizada
Arteriotomia coronaria y anastomosis Hoja de bisturí 15, hoja de bisturí 11,
termino lateral con arteria mamaria CO2, tijera de Potts, y tijera
interna retrograda; Porta agujas Castroviejo,
disección Denis, polipropileno 7/0 3/8
de circulo, pinza mosquito recta
protegida
Se verifica permeabilidad de la Se retira Clamp de Bulldog
mamaria de la anastomosis
Se practican 1-2 incisiones en la aorta Se quita clamp de oclusión total y se
ascendente en el lugar de la aguja de pone clamp de oclusión parcial en la
cardioplejia aorta, Hoja de bisturí 15, sacabocados
aórtico
Se realiza anastomosis proximal Portagujas Castroviejo, disección
Denis, polipropileno 6/0 3/8 de
circulo, tijera de mayo

-TIEMPO DE CIERRE

PROCESO INSTRUMENTAL
Se procede al retiro de las cánulas y Tijera de mayo, porta agujas,
se anudan las bolsas de tabaco disección vascular, polipropileno 7/0
Se colocan electrodos de marcapaso Porta agujas, disección vascular, hilo
marcapaso, tijera metzembaum
Se drena el mediastino, se pasa el Tubo torácico 32, portagujas,
tubo a tórax por la pared abdominal disección, poliéster trenzado 2/0 ½ de
circulo, tijera de mayo
Se aproximan los bordes del esternón Alambre #5, cera ósea
y se verifica hemostasia
Se realiza el cierre de fascia, músculo, Poliglactin 910, 1 ½ de cirulo,
tcs y piel monocryl 3/0 aguja 3/8 cortante,
porta agujas, disección sin-con garra,
tijera de mayo
Se pone pleurovak y se realiza Pleurovak, gasas y apósitos
curación
 Se realiza hemostasia
Se cierra fascia, músculo y piel de la
pierna.
Se realiza curación y se hace
compresión
Pinza mosquito, lapicero
electrobisturí
Porta agujas, disección sin garra,
poliglactin 910 2/0 y 3/0 ½ de
circulo, disección con garra,
poligecaprone 25 3/0 3/8 aguja
cortante, tijera de mayo
Apósito de plata, vendaje elástico
6x5

COMPLICACIONES: POSIBLES COMPLICACIONES PRESENTADAS EN EL

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

-Cuando el doctor estaba disecando la arteria mamaria interna con el lapicero

de electrobisturí lo hizo con la consola a 40, lo cual pudo llegar a lastimar y dañar
la arteria.

-Al probar la permeabilidad de la vena safena había pequeños vasos tributarios

que los ganchos liga cilps no podían ocluir bien.

OBSERVACIONES:

-Admiro mucho el orden y la destreza que maneja la instrumentadora quirúrgica,

el cómo almacenan los cortopunzantes y como los desecha.

OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO:

-Considero que debo preguntar más si tengo una duda o si quiero aclara un tema
en particular, ya que a veces por pena no aclaro mis conocimientos.

DEBILIDADES:

-A veces llego un poco tarde porque no se distribuir y aprovechar muy bien mi

tiempo.

FORTALEZAS:

-Me gusta mucho la catedra de cardiovascular, soy muy responsable y considero

que tengo buena memoria por lo que entiendo muchas cosas que aún no he
visto.

AMENAZA:

-Una posible amenaza es que aún no he podido ver procedimientos quirúrgicos

y se me dificulta un poco entender algunas cosas.