Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 10/02/2018

Kode Rumah Sakit : 3573254 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RSIA GALERI CHANDRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002308688919 Nomor SEP : 0212R0250218V000087


Nomor Rekam Medis : 18-000410 Tanggal Masuk : 08/02/2018
Umur Tahun : 0 Tanggal Keluar : 10/02/2018
Umur Hari : 0 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 08/02/2018 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : 2960 gram

Diagnosa Utama : P03.4 Fetus and newborn affected by caesarean delivery

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : P-8-17-I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) Rp 3,426,200.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,426,200.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-02-13 11:56:28 Lembar 1 / 1