CEKLIST BINAWAS

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) & FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

1. Nama Faskes : Klinik dr Siswanto

2. Nama Pimpinan Faskes : dr Siswanto

3. Alamat Faskes : Payung Rejo Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah

4. No. Telepon : 0852 7935 5784

5. Email :

NO KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN

ADA TIDAK ADA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Dokumen Pendukung :
a. Surat Ijin Operasional - √
b. Surat Ijin Praktek ( SIP ) bagiDokter/Dokter Gigi √ Rawat Jalan
c. Surat Ijin Praktik/Surat Ijin Kerja bagi tenaga √
kesehatan lain
d. Surat Ijin Apoteker ( SIPA ) bagi Apoteker √

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. SUMBER DAYA MANUSIA ( SDM )
Ketenagaan :( ditulisjumlah )
a. Dokter Umum 1
b. Dokter Gigi √
c. Perawat 1
d. Bidan 3
e. Apoteker √
f. Tenaga Kesehatan lainnya √
g. Tenaga Administrasi 1

B. SARANA DAN PRASARANA

Bangunan :
a. Akses lokasi dilalui kendaraan umum √
b. Tempat Parkir √
c. Sarana Air Bersih √
d. Dokumen SPPL / UKL-UPL √

Ruangan Pendukung :
a. Ruang Tunggu √
b. Ruang Periksa / Poli Umum √
c. Ruang Periksa / Poli Gigi √
d. Ruang Tindakan √
e. Ruang KIA √
f. Ruang Rekam Medik √
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotek √
h. Ruang Administrasi/Tata Usaha √
i. Ruang Laboratorium √
j. Toilet Pasien / Petugas √
NO KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN
ADA TIDAK ADA
Perlengkapanruangpraktik :
a. Tempattidurperiksa √
b. MejaTulis √
c. Kursipasien √
d. Lemariobatdanperalatan √
e. Wastafel/tempatcucitangan √
f. Desinfektan √
g. Lap pengering √
h. Tempatsampahmedis √
i. Tempatsampah non medis √
j. Tempatpenyimpanankartu status √
k. Lemariuntukbuku, blanko/formulir √

Perlengkapanpenunjangadministrasi :
a. Kartupasien √
b. Blankoresep √
c. Formulirpersetujuantindakanmedik (informed √
consent)
d. Formulirketerangansehat/sakit √
e. Formulirrujukan √

Perlengkapanpenunjangumum :
a. Komputer/Notebook √
b. AlatKomunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √
c. Dispenser √
d. Jaringan Internet √
e. TV √
f. Alatpemadamkebakaran √
g. AC √

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

Peralatanmedisumummutlak :
a. Stetoskop √
b. Stetoskopkebidanan (fetoskop) √
c. Tensimeter √
d. Lampusenterataulampukepala √
e. Penekanlidah (spatula) √
f. Timbanganbadan √
g. Termometer √
h. Palureflex / reflex hammer √
i. Spuitdisposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) √
j. Set infuse √
k. Pinsetanatomis √
l. Pinsetsirurgis √
m. Bakinstrumen metal √
n. Forsephemostatic √
o. Guntingperban √
p. Pemegangjarumbedah √
q. Jarumkulit ( naalheacting ) √
r. Benangototdanbenang sutra √
s. Tianginfus/penggantungbotolinfus √
t. Kapas, perbandanplester √
u. Scalpel √
v. Kapas, perbandanplester √
w. Snellen chart √
x. Sterilisatorbasahataukering √
y. Sarungtangan √
NO KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN
ADA TIDAK ADA
Peralatan medis gigi mutlak :
a. LampuPraktek √
b. High Speed Bor √
c. Low Speed Bor √
d. Scaler Unit √
e. Light Cure Unit √
f. RO Viewer √
g. Hand Instrument (sepertikacamulut, cement spatula, √
excavator, Sonde, Pinset, dll)
h. AlatEkstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang √
Bayonet, Tang Posterior) set anak
i. AlatEkstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang √
Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
j. Bein √
k. Crayer √
l. Nerbaken √
m. SarungTangan Disposable √
n. Masker √
o. Spuit √
p. Sterilisatorbasahataukering √
q. Glass Slab √
r. Glass Plate √

Peralatan keadaan darurat :

a. Oksigen dan Penunjangnya √
b. Ambu bag √
c. Adult and Pediatric Airways √
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces √

Obat-obatan medis umum :

a. Obat essential √
(ObatSuntik, CairanInfus , AnestesiLokal )
b. Obat emergency √
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti
KonvulsanSpasmolitik)

Obat-obatanPelayanan Gigi :
a. Eugenol √
b. Formokresol √
c. Formaldehide √
d. Alkohol √
e. Antiseptic √
f. Resin Composite √
g. Tambalansementara (misal Fletcher set dll) √
h. Lidocaine √
i. Chlor Ethyl √
j. Glass Ionomer √
k. Cavity Cleanser √
l. KalsiumHidroxide √

ObatPelayanan Gigi Emergency :

a. Antihistamin √
b. Adrenalin √
NO KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN
ADA TIDAK ADA
Peralatan MedisTambahan :
a. Oksigendan regulator √
b. Timbanganbayi √
c. Pengukurtinggibadan √
d. KB kit √
e. Forsep dressing 6" √
f. Forsepspons √
g. Serumen ekstraktor √
h. Pialaginjal √
i. Pita pengukur √
j. Kotakkapas √
k. KateterUretral √
l. Lampuspiritus √
m. Pipet √
n. Loupe (kacapembesar) √

Peralatan KunjunganRumah :
(terpisahtidakdigabungdenganperlengkapanpraktek)
a. Stetoskop √
b. Tensimeter √
c. Termometer √
d. Senter √

PerlengkapanEdukasi :
a. Poster / Leaflet / Booklet √
b. AlatPeraga / Model √
c. DVD Player/LCD √

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan √
- HariPelayanan √
2. PelayananObat √
3. PelayananLaboratoriumSederhana √
4. PelayananImunisasi √
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) √
6. PelayananKeluargaBerencana √
7. PromosiKesehatan ( EdukasiKelompok&Olahraga ) √
8. Kunjunganrumah √
 KESIMPULAN :
1. Klinik dr Siswanto hanya memiliki ijin Oprasional
Dorter Praktek Mandiri Rawat Jalan ( Bukan Rawat
Inap)
2. Sejak beroprasi ( suadah berjalan 9 tahun) telah
melaksanakan praktek rawat inap bahkan sudah
melebihi klinik.
3. Sudah diberikan tegoran dan surat tertulis dari
puskesmas ( masa kapuskes pak kuncoro dan Bu Eni
Septiani ) dan dua kali tegoran / sidak dari dinas
kesehatan ( Kadis bu erna dan Kadis Bu Linda ) tetapi
sampai saat ini tidak mengindahkan teguran
tersebut /tidak mengurus ijin Klinik Rawat INAPNYA
dan tetap melaksanakan praktek rawat inap.
4. Mohon dinas yang berwenang menindak lanjuti hal
tersebut dengan pelanggaran yang sudah dilakukan
selama 9 tahun.

SARAN DARI PETUGAS BINAWAS DINKES KABUPATEN

LAMPUNG TENGAH :

Mengetahu Pimpinan Klinik dr Siswanto

Kepala Puskesmas Payungrejo
Dto

Joko Wantoro, S.Kep.Ners dr. SISWANTO

NIP. 19680906.198903.1.005