Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL XI - DENPASAR
KANTOR SELONG

Kepada Yth : RSU PROVINSI NTB No.Rujukan : 0236R0031017A000072


Asal Rumah Sakit : RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA - 0236R003
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : MUHAMMAD Umur : 67 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000840173894 L/P : L
Diagnosa : Malignant melanoma of skin, unspecified - Rawat : RITL
C43.9
Keterangan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.


Mengetahui, BPJS Kesehatan
30 October 2017

ANDI KUSMIRA

Anda mungkin juga menyukai