FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. ATASAN PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : dr. LOUISE HELENA HUTAPEA Nama : DIMPU TOGINA SIREGAR

NIP : 19730625 200502 2 001 NIP : 19721129 200605 2 001

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d) Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR / II c

Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.215 215 Pasien 100 12 Bulan -

2 Pengkajian kepada Klien/Pasien anamnese klien secara Fisiologis 0.0003 0.0375 125 Pasien 100 12 Bulan -

3 Pengkajian kepada Klien/Pasien anamnese klien secara Patologis 0.0002 0.038 190 Pasien 100 12 Bulan -

4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik fisiologis tanpa masalah 0.0003 0.0375 125 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik fisiologis tanpa masalah Patologis 0.0002 0.038 190 Pasien 100 12 Bulan -

6 Diagnosa kebidanan Fisiologis (Tanpa Masalah) 0.0005 0.0625 125 Pasien 100 12 Bulan -

7 Diagnosa kebidanan Patologis 0.0002 0.038 190 Pasien 100 12 Bulan -

8 Pelaksanaan kolaborasi dengan Kasus fisiologis (tanpa masalah ) 0.0005 0.0625 125 Pasien 100 12 Bulan -
9 Pelaksanaan kolaborasi dengan Kasus Patologis 0.0002 0.038 190 Pasien 100 12 Bulan -
10 Menyusun Rencana kerja Kasus Fisiologis (tanpa masalah ) 0.0007 0.0875 125 Pasien 100 12 Bulan -
11 Menyusun Rencana kerja Kasus Patologis 0.0003 0.057 190 Pasien 100 12 Bulan -

12 Persiapan Pelayaanan Asuhan kebidanan Mempersiapkan Pasien 0.0005 0.0625 125 Pasien 100 12 Bulan -
/Klien dengan Kasus Fisiologis (tanpa Masalah)

13 Persiapan Pelayaanan Asuhan kebidanan Mempersiapkan Pasien 0.0004 0.076 190 Pasien 100 12 Bulan -
/Klien dengan Kasus Patologis

14 Mempersiapakan alat &obat fisiologis (tanpa masalah) 0.0007 0.0875 125 Pasien 100 12 Bulan -

15 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Patologis 0.0003 0.057 190 Pasien 100 12 Bulan -

17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala I
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah )
18 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala II

19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala III
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah )
20 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala IV

21 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah ) 0.006 1.08 180 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala I

22 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah ) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala II

23 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah ) 0.006 0.84 140 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala III

24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah ) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
Persalinana Kala IV

25 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Patologis 0.001 0.195 195 Pasien 100 12 Bulan -

26 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Kasus fisiologis (tanpa masalah ) 0.0008 0.096 120 dokumen 100 12 Bulan -

27 Melaksanakan tugas jaga (sift) di RS 0.032 2.496 78 hari 100 12 Bulan -

Sibolga, 05 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. LOUISE HELENA HUTAPEA DIMPU TOGINA SIREGAR

19730625 200502 2 001 NIP. 19721129 200605 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2016

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. UNSUR UTAMA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.215 215 Pasien 100 12 BLN - 205 Pasien 80 12 BLN - 251 83.78

2 Pengkajian kepada Klien/Pasien anamnese klien secara Fisiologis 0.038 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 248 82.67

3 Pengkajian kepada Klien/Pasien anamnese klien secara Patologis 0.038 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 251 83.58

4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik fisiologis tanpa masalah 0.038 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 248 82.67

5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik fisiologis tanpa masalah Patologis 0.038 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 251 83.58

6 Diagnosa kebidanan Fisiologis (Tanpa Masalah) 0.063 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 249 83.00

7 Diagnosa kebidanan Patologis 0.038 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 253 84.25

8 Pelaksanaan kolaborasi dengan Kasus fisiologis (tanpa masalah ) 0.063 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 251 83.67

9 Pelaksanaan kolaborasi dengan Kasus Patologis 0.038 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 252 83.91

10 Menyusun Rencana kerja Kasus Fisiologis (tanpa masalah ) 0.088 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 250 83.33

11 Menyusun Rencana kerja Kasus Patologis 0.057 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 254 84.58

12 Persiapan Pelayaanan Asuhan kebidanan Mempersiapkan Pasien /Klien dengan Kasus Fisiologis (tanpa Masalah) 0.063 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 252 84.00

13 Persiapan Pelayaanan Asuhan kebidanan Mempersiapkan Pasien /Klien dengan Kasus Patologis 0.076 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 256 85.25

14 Mempersiapakan alat &obat fisiologis (tanpa masalah) 0.088 125 Pasien 100 12 BLN - 115 Pasien 80 12 BLN - 254 84.67

15 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Patologis 0.057 190 Pasien 100 12 BLN - 180 Pasien 80 12 BLN - 258 85.91

16 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) Persalinana Kala I 0.600 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 257 85.56

17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) Persalinana Kala II 0.600 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 258 85.89

18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) Persalinana Kala III 0.600 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 259 86.22

19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis (tanpa masalah ) Persalinana Kala IV 0.720 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 248 82.56

20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah )Persalinana Kala I 1.080 180 Pasien 100 12 BLN - 170 Pasien 80 12 BLN - 250 83.48

21 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah )Persalinana Kala II 0.720 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 249 82.89

22 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah )Persalinana Kala III 0.840 140 Pasien 100 12 BLN - 130 Pasien 80 12 BLN - 251 83.62

23 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Fisiologis ( Dengan Masalah )Persalinana Kala IV 0.720 120 Pasien 100 12 BLN - 110 Pasien 80 12 BLN - 251 83.56

24 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Patologis 0.195 195 Pasien 100 12 BLN - 185 Pasien 80 12 BLN - 255 84.96

25 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Kasus fisiologis (tanpa masalah ) 0.096 120 dokumen 100 12 BLN - 110 dokumen 80 12 BLN - 253 84.22

26 Melaksanakan tugas jaga (sift) di RS 2.496 78 hari 100 12 BLN - 68 hari 80 12 BLN - 249 83.06

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

JUMLAH 8403.24

84.03
Nilai Capaian SKP
(BAIK)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU DR F. L TOBING SIBOLGA Bulan 04 Januari s.d. 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a DIMPU TOGINA SIREGAR

b. N I P 19721129 200605 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PENGATUR ( II/c)

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSU DR. F. L TOBING SIBOLGA

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. LOUISE HELENA HUTAPEA

b. N I P 19730625 200502 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN

e. Unit Organisasi RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

b. N I P 19770129 200502 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA ( IV/a )

d. Jabatan/Pekerjaan WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

e. Unit Organisasi RSU DR. F. L TOBING SIBOLGA

1. …
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018

PEJABAT PENILAI

dr. LOUISE HELENA HUTAPEA

NIP. 19730625 200502 2 001

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI
DIMPU TOGINA SIREGAR
NIP. 19721129 200605 2 001

dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
4. …
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU DR F. L TOBING SIBOLGA 4 Januari s.d. Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a DIMPU TOGINA SIREGAR

b. N I P 19721129 200605 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PENGATUR ( II/c)

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSU DR. F. L TOBING SIBOLGA

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. LOUISE HELENA HUTAPEA

b. N I P 19730625 200502 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN

e. Unit Organisasi RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

b. N I P 19770129 200502 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA ( IV/a )

d. Jabatan/Pekerjaan WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

e. Unit Organisasi RSU DR. F. L TOBING SIBOLGA

1…….
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.03 X 60% 50.42

Perilaku Kerja
b. 1. Orientasi Pelayanan 83 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 403 -

8. Nilai Rata-rata 80.60 -

9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 X 40% 32.24

82.66
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …...........................................
2. …....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………………………………..
3. ….
: dr. LOUISE HELENA HUTAPEA
: 19730625 200502 2 001 DIMPU TOGINA SIREGAR
: Penata Tk.I (III/d) NIP. 19721129 200605 2 001
: KEPALA BIDANG PELAYANAN PENGATUR / II c
: RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
19721129 200605 2 001
dr. LOUISE HELENA HUTAPEA
19730625 200502 2 001 NIP. 19730625 200502 2 001
Penata Tk.I (III/d)
KEPALA BIDANG PELAYANAN : 19730625 200502 2 001
RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes
19770129 200502 2 001
PEMBINA / IVa
WADIR PELAYANAN
RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
 : DIMPU TOGINA SIREGAR
0605 2 001 : 19721129 200605 2 001
: PENGATUR / II c
: RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA