BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan
asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan
pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk
membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah
keperawatan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan
kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat
keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan
kesehatan.
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien
maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi
sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia
lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat,
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan memiliki
beberapa model pencatatan. Tidak jarang seorang perawat hanya mengetahui satu atau dua model
pencatatan dokumentasi keperawatan. Yang sebernarnya masih terdapat model – model pencatatan
yang lain.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu model dokumentasi keperawatan PIE ( Problem, Intervetion, and Evaluation ) ?
2. Sebutkan Karakteristik Model dokumentasi keperawatan PIE !
3. Apa saja keuntungan dan Kerugian Model dokumentasi Keperawatan PIE !

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui apa itu model dokumentasi keperawatan PIE !
2. Menyebutkan Karakteristik Model dokumentasi keperawatan PIE !
3. Mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian Model dokumentasi keperawatan PIE !
 BAB II

PEMBAHASAN

A. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Model Dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan Akurat.
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek
penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan
dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman
praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN “PIE” ( Problem, Intevention, Evaluation )

Model dokumentasi PIE ( Problem Intervetion Evaluation ) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan,
intervensi dan evaluasi keperawatan.

C. KARAKTERISTIK MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN “PIE”

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk kerumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, di dokumentasikan dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
 5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (Problem)”.
6. Intervesi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan simbol “E ( Evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam .

D. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN “PIE”

1. Keuntungan
 Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan .
 Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
 Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.
 Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
2. Kerugian
 Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.

E. PENGGUNAAN
1. Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer
2. Pada keadaan Klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.
3. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan.
4. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu memfasilitasi perbedaan
antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.
 MODEL DOKUMENTASI PIE

( PROBLEM, INTERVENTION, EVALUATION )

TANGGAL / EVALUATION
NO PROBLEM INTERVENTION TTD
JAM P S M
1 10-10-15/ Ketidakefektifan Tujuan : Pola nafas S: S: S:
10.00 pola nafas b/d efektif setelah O: O: O:
kurangnya perawatan selama 24 A: A: A:
perkembangan paru jam. P: P: P:
adanya cairan dalam Kriteria Hasil : I: I: I:
rongga pleura. - Irama dan kedalaman E: E: E:
pernafasan normal
- Sesak Hilang
- Analisa gas darah
normal.
Rencana Tindakan :
1. Observasi TTV
2. Posisi tidur fowler
atau semi fowler
3. Pemberian Oksigen
sesuai advis dokter.
4. Kolaborasi :
- Aspirasi pleura
- Analgesic
5. Analisa gas darah
 PENULISAN SOAP ( IE )

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

08:00 S : Klien mengatakan Sesak

10 Oktober 2015 12:00 O : Klien tampak
14:00 A : Masalah belum teratasi

P:
Ketidakefektifan pola nafas
b/d kurangnya
perkembangan paru adanya
cairan dalam rongga
pleura.
I :
- Berikan Oksigen sesuai
advis dokter
- Berikan Posisi tidur
fowler atau semi fowler

E:
- Sesak Berkurang