Anda di halaman 1dari 18

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan3,4


Sistem keseimbangan merupakan salah satu panca indera, disamping
sistem visual, pendengaran pengecap dan somatosensori. Berbeda dengan
panca indera lain yang sensorinya hanya satu, sistem vestibular ada 3 buah,
dan disebut suatu sistem multisensori. Sensor sistem visual berada di mata,
penciuman di hidung, pendengaran di telinga, pengecap di lidah,
somatosensori di muskuloskletal, sedangkan sensor sistem keseimbangan
berada di telinga, mata dan muskuloskletal.
1. Reseptor organ keseimbangan :
 Reseptor mekanik di vestibulum
 Reseptor cahaya diretina
 Reseptor propioseptif di otot, tendon dan sendi
2. Saraf Aferen
 N. Vestibularis
 N. Optikus
 N. Spinovestibuloserebralis
3. Pusat-pusat keseimbangan
 Nukleus Vestibularis
 Serebellum (flokulonodularis)
 Korteks cerebri (lobus temporalis)

Fisiologi keseimbangan yaitu :

1. Informasi untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor


vestibular, visual dan propioseptif
2. Arus informasi akan berlangsung intensif apabila terdapat gerakan atau
perubahan pergerakan dari kepala atau tubuh
3. Akibat gerakan tersebut timbul perpindahan cairan endolimfe di labirin,
selanjutnya bulu (cilia) dan sel rambut (hair cells) akan menekuk 
permeabilitas memberan sel berubah sehingga kalsium masuk ke dalam
sel.
4. Influksi kalsium akan menyebabkan terjadinya depolarisasi juga
merangsang pelepasan neurotransmitter eksitatorik (glutamate)  saraf
aferen (vestibularis) ke pusat-pusat keseimbangan tubuh di otak.
5. Impuls yang dibawa oleh saraf aferen selanjutnya dihantarkan ke inti
vestibularis  otak kecil korteks serebri hipothalamus, dan pusat
otonomik di formasio retikularis.
6. Pusat integrase alat keseimbangan tubuh yang pertama di inti vestibularis
yang kedua di serebellum.
7. Serebellum juga merupakan pusat pembanding informasi yang sedang
berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat.

B. Vertigo
1. Definisi
Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar
merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan
seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim
keseimbangan.
2. Klasifikasi5
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :
a. Vertigo Sentral diakibatkan oleh kelainan pada pons, medulla, atau
cerebellum.
b. Vertigo Perifer disebabkan oleh kelainan pada organ akhir (utrikulus
maupun kanalis semisirkularis) maupun saraf perifer.
3. Etiologi
a Penyebab perifer Vertigo
 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan
penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia
rata-rata 51 tahun. 5
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan
oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga
dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan
menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis
anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal kecil
kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam .
Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan
menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus.6,7
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya
idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik
telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala
benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) tidak terjadi
bertahun-tahun setelah episode. 8,9
 Ménière’s disease
Ménière’s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten
12
diikuti dengan keluhan pendengaran . Gangguan pendengaran
berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi
10
frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga.
Ménière’s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo
otologik.9
Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi
endolimfatik. Hal ini terjadi karena dilatasi dari membrane labirin
bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan
peningkatan volume endolimfe.
 Vestibular Neuritis
Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia,
dan nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada
nervus vestibularis. Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang
sama disertai dengan tinnitus atau penurunan pendengaran.
Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.12
b Penyebab Sentral Vertigo
 Migraine
Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi gejala
yang sering dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine..
Sebelumnya telah dikenal sebagai bagian dari aura (selain kabur,
penglihatan ganda dan disarthria) untuk basilar migraine dimana
juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Verigo pada
migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali
membaik dengan terapi yang digunakan untuk migraine. 11
 Vertebrobasilar insufficiency
Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode
rekuren dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada
kebanyakan pasien terjadi beberapa detik sampai beberapa menit.
Lebih sering pada usia tua dan pada paien yang memiliki factor
resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan dengan
gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan
diantara gejala biasanya normal. 9
 Tumor Intrakranial
Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo
dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga
ada waktu untuk kompensasi sentral. Gejala yang lebih sering
adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis . Tumor
pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau
Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh
MRI untuk diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan
ditandai dengan vertigo akut dan nistagmus walaupun biasanya
didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain dan jarang vertigo
tanpa gejala neurologia lainnya.
4. Gejala Klinis
a. Vertigo Sentral
Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang
otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak,
apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak,
misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi
motorik, rasa lemah.5
b. Vertigo Perifer
 Lamanya vertigo berlangsung :4,10
a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik
Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna.
Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung
beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering
penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga
diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau
oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala
menghilang secara spontan.
b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati
berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu
ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus.
c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering
datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan
nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan
gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis
vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai
nistagmus.

Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentral


Lesi Sistem vestibuler (telinga dalam, Sistem vertebrobasiler dan gangguan
saraf perifer) vaskular (otak, batang otak,
serebelum)
Penyebab Vertigo posisional paroksismal iskemik batang otak, vertebrobasiler
jinak (BPPV), penyakit maniere, insufisiensi, neoplasma, migren basiler
neuronitis vestibuler, labirintis,
neuroma akustik, trauma
Gejala gangguan Tidak ada Diantaranya :diplopia, parestesi,
SSP gangguan sensibilitas dan fungsi
motorik, disartria, gangguan serebelar
Masa laten 3-40 detik Tidak ada
Habituasi Ya Tidak
Jadi cape Ya Tidak

Intensitas vertigo Berat Ringan

Telinga Kadang-kadang Tidak ada


berdenging dan
atau tuli
Nistagmus + -
spontan

 Faktor Pencetus
Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis
banding pada vertigo vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya
ketika perubahan posisi, penyebab yang paling mungkin adalah
BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas
kemungkinan berhubungan dnegan acute vestibular neutritis atau
acute labyrhinti.
Faktor yang mencetuskan migraine dapat menyebabkan
vertigo jika pasien vertigo bersamaan dengan migraine. Vertigo
dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik Fistula perimfatik dapat
disebabkan oleh trauma baik langsung ataupun barotrauma,
mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke
bawah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula
perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s (nistagmus dan vertigo
yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu) mengarah
kepada penyebab perifer.
 Riwayat keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan migraine, kejang, menire disease
pada usia muda perlu ditanyakan.
 Riwayat pengobatan
Beberapa obat dapat menginduksi terjadinya vertigo meliputi obat-
obatan yang ototoksik, obat anti epilepsi, antihipertensi, dan
sedatif.
5. Pemeriksaan
a Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan
kepala dan leher serta sistem kardiovaskular.
 Pemeriksaan Neurologik
Pemeriksaan neurologik meliputi :
d. pemeriksaan nervus cranialis
Untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli sensorineural,
2
nistagmus. Nistagmus vertikal 80% sensitive untuk lesi
nucleus vestibular atau vermis cerebellar. Nistagmus horizontal
yang spontan dengan atau tanpa nistagmus rotator konsisten
dengan acute vestibular neuronitis.
e. Tes Dix-Hallpike4
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-
kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-
gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya
dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul
dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat
dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo) : vertigo dan nistagmus
timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu
kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes
diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral : tidak ada
periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1
menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-
fatigue)
f. Gait test
1) Romberg’s sign
Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan
keseimbangan namun masih dapat berjalan, sedangkan
pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang
parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun
Romberg’s sign konsisten dengan masalah vestibular atau
propioseptif, hal ini tidak dapat dgunakan dalam
mendiagnosis vertigo.
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-
mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup.
Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus
dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan
posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup
badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah
kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita
tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan
penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun
pada mata tertutup.
2) Heel-to- toe walking test
3) Unterberger's stepping test
Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan
dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi
mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi
penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan
gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan
berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi
dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik.
Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah
lesi.
4) Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke
depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas,
kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan
pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata
terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
4) Elektronistagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan
tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus,
dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis
secara kuantitatif.
5) Fungsi Pendengaran
a) Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach. Untuk
membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif
b) Audiometri : Loudness Balance Test, SISI,
Bekesy Audiometry, Tone Decay.
6. Pemeriksaan Penunjang
Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika
pasien mengeluhkan gangguan pendengaran. Vestibular testing tidak
dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan dizziness . Vestibular
testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas. Pemeriksaan
laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah, funsi thyroid dapat
menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien. 12
Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko untuk
terjadinya CVA, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi
struktur dan integritas batang otak, cerebellum, dan periventrikular white
matter, dan kompleks nervus VIII. 12
7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Sekitar 20 sampai 40% pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Diagnosis juga dapat ditentukan berdasarkan
komplek gejala yang terdapat pada pasien (table . dan durasi gejala (table )
8. Diagnosis Banding
a. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
b. Meniere’s Disease
c. Neuritis vestibular
d. Vertigo sentral

Vertigo Meniere BPPV Neuritis Vertigo central


perifer disease vestibular
Kelainan pada Meningkatnya Ada benda Virus  Kelainan/abnormalitas
sistem tekanan pada asing/batu pembengkakan pada sistem saraf
vestibuler ruang kalsium yang nervus area pusat yang
(hiperstimulasi) endolimfe dan bergerak vestibular berhubungan dg
perilemfe didalam keseimbangan
saluran
semisirkularis
Lebih banyak Lebih banyak Pada wanita Semua umur Semua umur
pada orang tua pada orang tua usia tua

Pusing berputar Pusing Berubah Vertigo berat Timbul lebih lambat,


hebat disertai berputar posisi dengan durasi rasa berputar ringan,
mual muntah dengan menyebabkan yang lama, jarang disertai
tinnitus dan vertigo sedang/pasca mual/muntah
penurunan muncul batuk/flu atau
pendengaran penyakit dg e.c
virus lain
9. Terapi
a. Non Medikamentosa
 Terapi Rehabilitasi Vestibular
Terapi rehabilitasi vestibular (VRT) merupakan modalitas yang
sangan efektif untuk memperbaiki defisit neurologis dan keluhan
subyektif akibat hipofungsi vestibular perifer yang unilateral atau
bilateral dengan gangguan keseimbangan sentral pada orang
dewasa maupun anak-anak.
Dasar VRT adalah menggunakan mekanisme neural yang
ada pada otak manusia untuk adaptasi, plastisis dan kompensasi
yang sangat berhubungan dengan frekwensi, durasi, arah, besar,
dan besar stimulus. VRT dirancang secara khusus untuk
menggunakan plastisitas otak sampai peningkatan sensisitivitas dan
restore yang simetris. Keadaan ini akan memperbaiki kontrol
vestibulo-okular, meningkatkan pergerakan tingkat kontrol
motorik.

Tujuan VRT adalah untuk :


 Meningkatkan keseimbangan
 Meminimalkan jatuh
 Menurukan sensasi subyektif pusing
 Meningkatkan stabilitas selama pergerakan
 Mengurangi “Over dependency” pada input visual dan
somatosensorik
 Mengurangi ansietas dan somatisasi akibat disorientasi
vestibular
indikasi untuk terapi rehabilitasi vestibular :
1. Intervensi spesifik pada BPPV. Latihan yang bermanfaat
pada BPPV.
1. Manuver Epley dan Manuver Semont (Semon
Manuver)
Manuver Epley
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Disebut juga reposisi partikel atau canalith
repotition.
Manuver Semont
Disebut juga liberatory maneuver, bentuk latihan
berupa: pasien digerakan secara cepat pada posisi
berbaring pada satu sisi ke sisi lain.

Pasien duduk tegak, kepala digerakan 45 derajat


kearah telinga yang sehat kemudian digerakan
dengan cepat digerakan disisi yang berlawanan. Dan
dipertahankan pada posisi 3 menit dan kemudian
pasien dikembalikan pada posisi semula.
2. Latihan Brand- Darof
latihan Brandt-Daroff adalah metode rumah untuk
kasus BPPV biasanya digunakan bila sisi BPPV
tidak jelas. Latihan dilakukan selama 2 minggu.
Dalam setiap set dilakukan manuver seperti gambar

diatas sebanyak lima kali diulangi setiap pagi, siang,


dan sore. Pada umumnya perbeaikan diperoleh
setelah 30 set, atau sekita 10 hari. Hampir 30 hari
pasien BPPV akan berulang dalam satu tahun.

3. Latihan Log Roll

Bila telah ditentukan BPPV gangguan kanalis


horizontal kanan, pasien diminta untuk memutar
kepala 90 derajat menjauhi lesi pada langkah 1-5,
tahan posisi ini selama 10-30 detik. Dari langkah 5
posisi pasien kembali ke posisi awal (6) dengan
cepat dan pasien segera ditegakan
2. Intervensi umum terhadap gangguan vestibular:
Gangguan unilateral misal: Neuritis vestibular dan Neuroma
austikus Gangguan bilateral misal: intoksikasi gentamisin
3. Pasien dengan keluhan gangguan vestibular yang
berfluktuasi : Sindrome meniere, Fistula Peri-limfatik
4. Terapi empiris pada keadaan dimana diagnosis tidak jelas
seperti pada kasus vertigo post traumaatik dan gangguan
keseimbangan multifaktorial usia lanjut
b. Medikamentosa
Pemberian obat-obatan simtomatik untuk mengobati gejala dizziness,
mual, dan muntah pada vertigo meliputi golongan antikolinergik,
antihistamin dan benzodiazepine.
Obat-obatan antivertigo hanya diindikasikan untuk :
 Gejala vertigo vestibular perifer atau sentral akut (maksimal 3
hari).
 Profilaksis mabuk perjalanan
 Sebagai terapi pada vertigo posisional sentral dengan mual

Golongan antivertigo :

1) Antihistamin
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti
vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat
dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang
mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di
susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada
kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek
samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada
penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak
yang positif. Antihistamin generasi pertama memiliki aktivitas
antikolinergik, memblok reseptor muskarinik dan menghambat
efek pada sistem saraf pusat. Obat yang biasa digunakan yaitu
dimenhidrinat dosis 50 mg/4-8 jam, promethazine 25 mg/4-8 jam.
2) Histaminik
Salah satu obat yang sering digunakan dalam mengobati
vertigo yaitu betahistin. Betahistin memblok reseptor presinaptik
H3 dan menstimulasi posinaptik H1, tetapi tidak memiliki afinitas
yang signifikan terhadap H2. Sehingga, betahistin meningkatkan
pelepasan histamine pada ujung saraf. Hal tersebut memberikan
efek terhadap sfingter prekapiler sirkulasi mikro dari telinga bagian
dalam yang akhirnya dapat meningkatkan vaskularisasi aliran
darah stria labirin. Betahistin juga menghambat aktivitas neuron
vestibular, menurunkan frekuensi dan intensitas vertigo serta
tinnitus. Selain itu, betahistin juga tidak menekan proses
kompensasi. Obat ini juga tidak menurunkan aktivitas psikofisik
pasien. Kontraindikasi hanya pada peokromositoma. Obat ini perlu
diperhatikan pada pasien dengan asma, hipotensi berat dan ulkus
peptikum.
3) Antagonis Kalsium
Obat-obat golongan ini bekerja dengan menghambat kanal
kalsium di dalam sistem vestibuler, sehingga akan mengurangi
jumlah ion kalsium intrasel. Penghambat kanal kalsium ini
berfungsi sebagai supresan vestibuler. Flunarizin dan sinarizin
merupakan penghambat kanal kalsium. Selain sebagai penghambat
kanal kalsium, flunarizin dan sinarizin mempunyai efek sedatif,
antidopaminergik, serta antihistamin-1. Flunarizin dan sinarizin
dikonsumsi per oral. Efek samping jangka pendek dari penggunaan
obat ini terutama adalah efek sedasi dan peningkatan berat badan.
Efek jangka panjang yang pernah dilaporkan ialah depresi dan
gejala parkinsonisme, tetapi efek samping ini lebih banyak terjadi
pada populasi lanjut usia.
4) Benzodiazepine
Benzodiazepin merupakan modulator GABA, yang akan
berikatan di tempat khusus pada reseptor GABA. Efek sebagai
supresan vestibuler diperkirakan terjadi melalui mekanisme sentral.
Namun, seperti halnya obat-obat sedatif, akan mempengaruhi
kompensasi vestibuler. Efek farmakologis utama dari
benzodiazepin adalah sedasi, hipnosis, penurunan kecemasan,
relaksasi otot, amnesia anterograd, serta antikonvulsan. Beberapa
obat golongan ini yang sering digunakan adalah lorazepam,
diazepam, dan klonazepam.
5) Obat Simpatomimetik
Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah
satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk
menekan vertigo ialah efedrin.Lama aktivitas ialah 4 – 6 jam.
Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini
dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya.
Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan
menjadi gelisah – gugup.