Anda di halaman 1dari 5

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

II. Tim RCA


Ketua Tim RCA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsisingkatkejadian:

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

V. Kronologikejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:


a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)


VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:
Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan

IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala


Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:


Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:


Contoh: pelayananobat di Puskesmas
No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes
proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat


VII. Matriks FMEA:
No Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:
No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,


danpelaporan

Anda mungkin juga menyukai