FORM LATIHAN

PELAYANAN RESEP

1. Resep

dr. Sohibul Ahmad

SIP: 662378/ka/2013 SIK: 776/ds/7769
Jl. Akademika Surya 23 Blimbing Malang

R/ Polycrol tab X
S tdd I tab

R/ Sumagesic X
S prn

R/ Amoxsan tab X
S tdd I tab

Pro: Tn. Agus

2. Kelengkapan resep

PADA RESEP
No. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter:
1 Nama dokter 
2 SIP dokter 
3 Alamat dokter 
4 Nomor telepon 
5 Tempat dan tanggal penulisan resep 
Invocatio
6 Tanda resep diawal penulisan resep 
(R/)
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama Obat 
8 Kekuatan obat 
9 Jumlah obat 
Signatura
10 Nama pasien 
11 Jenis kelamin 
12 Umur pasien 
13 Barat badan 
 14 Alamat pasien 
15 Aturan pakai obat 
16 Iter 
Subscriptio
17 Tanda tangan/paraf dokter  
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap
Karena tidak memiliki tempat dan tanggal penulisan, kekuatan obat, paraf dokter,dan
informasi-informasi yang berkaitan tentang pasien secara lengkap (umur pasien, berat
badan, alamat pasien).
Cara pengatasan :
Untuk tempat dan tanggal penulisan resep serta paraf dokter, dapat ditanyakan
kembali ke dokter apakah benar telah mengeluarkan resep tersebut, dan memberi
usulan untuk menambahkan nomor telepon pada kop resep sehingga lebih mudah
untuk dihubungi baik oleh apoteker maupun pasien. Sedangkan untuk kekuatan obat
dapat dilihat di MIMS atau ISO. Untuk informasi yang berkaitan tentang pasien secara
lengkap dapat ditanyakan secara langsung kepada pasien.

3. Obat I
a. Nama obat: Polycrol
b. Komposisi: Methylpolysiloxane 25 mg, Mg(OH)2 100 mg, Al(OH)3-Mg carbonate gel
kering 175 mg
c. Bentuk sediaan: Tablet
d. Indikasi: Hiperasiditas, tukak lambung, nyeri ulu hati, kembung, hiatus hermia
e. Waktu pemberian obat: Diberikan 1 jam sesudah makan dan menjelang tidur malam
f. Kontra indikasi: Gangguan ginjal berat
g. Peringatan: Diet rendah fosfat, pemakaian jangka panjang
h. Efek samping: Mual (jarang)
i. Interaksi obat: Dapat menghambat absorbsi tetrasiklin, digoksin, vitamin
j. Kategori kehamilan: -
MIMS Indonesia edisi 14 hal. 8-9
Obat II
a. Nama obat: Sumagesic
b. Komposisi: Paracetamol (600 mg)
c. Bentuk sediaan: Tablet
d. Indikasi: Demam akibat flu atau infeksi lainnya, sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot &
sendi, artritis reumatoid, osteoartritis, nyeri karena trauma ringan atau tindakan bedah
e. Waktu pemberian obat: Diberikan bersama atau tanpa makanan
f. Kontra indikasi: -
g. Peringatan: Gagal hati & ginjal
h. Efek samping: Reaksi hematologi, reaksi kulit & reaksi alergi lain
i. Interaksi obat: Alkohol, antikoagulan oral, kloramfenikol, aspirin, fenobarbital,
pemicu enzim hati, zat hepotoksik
j. Kategori kehamilan: B
 MIMS Indonesia edisi 14 hal. 123-124
Obat III
a. Nama obat: Amoxsan
b. Komposisi: Amoxicillin (250 mg)
c. Bentuk sediaan: Tablet
d. Indikasi: Infeksi saluran nafas bawah, tifoid dan para tifoid, tifoid carrier, meningitis,
sifilis, infeksi saluran nafas bawah berat/kambuhan, otitis media
e. Waktu pemberian obat: Diberikan bersama atau tanpa makanan. Dapat diberikan
bersama makanan agar diabsorpsi lebih baik dan untuk mengurangi rasa tidak
nyaman pada gastrointestinal
f. Kontra indikasi: Hipersensitif terhadap penisilin
g. Peringatan: Monitor fungsi ginjal, hati & hemapoitik secara periodic pada pemakaian
jangka lama. Pertahankan pemasukan air yang adekuat & pengeluaran urin selama
terapi dosis tinggi. Periksa keadaan kateter secara berkala. Hamil & laktasi
h. Efek samping: Reaksi hipersensitif, gangguan gastrointestinal, reaksi anafilaktoid,
reaksi hematologik
i. Interaksi obat: Probenesid memperpanjang waktu paruh amoksisilin. Alupurinol
meningkatkan insidens ruam kulit
j. Kategori kehamilan: Per oral B
MIMS Indonesia edisi 14 hal. 191

4. Dosis

No. Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi

1 Polycrol -Methylpolysiloxane Polycrol & Sesuai
Sekali pakai Polycrol tab 1-2
1 tab = 25 mg tab 3 kali/hari.
Sehari Polycrol 400 tab 1
3x25 = 75 mg tab 3-4 kali/hari.
-Mg(OH)2 (MIMS 14:9)
SP = 100 mg
Sehari = 300 mg
-Al(OH)3-Mg
carbonate gel kering
SP = 175 mg
Sehari = 525 mg
2 Sumagesic Sekali pakai Dewasa: 1 tab Sesuai
(Paracetamol) 1 tab = 600 mg Anak: ¼-1/2
Sehari tab.
3x600 = 1800 mg Diberikan 3-4
kali/hari.
(MIMS 14:123)
3 Amoxsan Sekali pakai Kapsul/tab Sesuai
(Amoxicillin) 1 tab = 250 mg dispersible
Sehari Dewasa &
 3 x 250 = 750 mg anak ≥ 20kg
250-500 mg
tiap 8 jam.
Anak < 20kg
20-40
mg/kgBB mg
tiap 8 jam.
(MIMS 14: 191)

5. Penyiapan obat yang diminta

-Diambil 10 tablet Polycrol, dimasukkan ke dalam bungkus plastik dan diberi etiket putih
-Diambil 10 tablet Sumagesic, dimasukkan ke dalam bungkus plastik dan diberi etiket
putih
-Diambil 15 kapsul Amoxsan 500 mg, dimasukkan ke dalam bungkus plastik dan diberi
etiket putih

6. Etiket (diberi keterangan warna etiket)

a. Polycrol (etiket warna putih) c. Amoxsan (etiket warna putih)

APOTEK HABATUSSAUDA’ APOTEK HABATUSSAUDA’

Jl. Gajayana 50 Telp. (0341) 13131 Jl. Gajayana 50 Telp. (0341) 13131
SIA no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012 SIA no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012
APA: Dalimunte, Apt., MM APA: Dalimunte, Apt., MM

No. 01 Tgl. 19 Feb. 15 No. 01 Tgl. 19 Feb. 15

Pro. Tn. Agus Pro. Tn. Agus

Pagi & siang: 1 jam sesudah makan (1 tablet) 3 X Sehari 1 kapsul

Malam: menjelang tidur (1 tablet) Sesudah makan, tiap 8 jam sekali

b. Sumagesic (etiket warna putih)

APOTEK HABATUSSAUDA’
Jl. Gajayana 50 Telp. (0341) 13131
SIA no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012
APA: Dalimunte, Apt., MM

No. 01 Tgl. 19 Feb. 15

Pro. Tn. Agus

Bila panas atau nyeri diminum1 tablet

7. Copy resep
 APOTEK HABATUSSAUDA’
Jl. Gajayana 50 Telp. (0341) 13131
SIA no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012
APA: Dalimunte, Apt., MM
STRA: 0012/876/900

COPY RESEP
No. resep: 01
Resep dari dr. Sohibul Ahmad
Tgl resep: 17 Februari 2015
Tgl : 28 Februari 2015
Pro : Tn. Agus

R/ Polycrol tab X
S tdd I tab
-det-

R/ Sumagesic X
S prn
-det-

R/ Amoxsan cap XV
S tdd I tab
-det-

Pcc,
Paraf +
8. KIE saat peyerahan obat stempel apotek

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1 Nama Obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari
Polycrol
Merupakan antasida, obat untuk mengatasi maag atau lambung
yang mengeluarkan asam lambung berlebih
Diminum tiga kali sehari
1 jam sesudah makan
Diminum dengan air putih
Dikonsumsi selama 3 hari, apabila telah sembuh pemakaian
bisa dihentikan
Mual tetapi jarang terjadi
Dalam wadah tertutup baik, terlindung dari cahaya matahari
Hindari makan makanan pedas dan asam, hindari dikonsumsi
bersamaan dengan amoxsan

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

 1 Nama Obat Sumagesic
2 Kegunaan obat/outcome Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri dan
terapi yang diharapkan atau menurunkan suhu tinggi
3 Aturan pakai Diminum jika muncul indikasi (nyeri, suhu tinggi)
4 Waktu minum obat Sesudah makan
5 Cara pakai Diminum dengan air putih
6 Durasi penggunaan obat Dikonsumsi 1 tablet jika muncul indikasi
7 Efek samping Reaksi hematologi, reaksi kulit & reaksi alergi lain
8 Penyimpanan Dalam wadah tertutup baik, terlindung dari cahaya matahari
9 Aktivitas yang Hindari aktivitas berat jika muncul indikasi
disarankan/dihindari

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1 Nama Obat Amoxsan
2 Kegunaan obat/outcome Mengandung antibiotik amoxicillin yang berfungsi untuk
terapi yang diharapkan menghambat atau mematikan bakteri, digunakan untuk
mengobati infeksi
3 Aturan pakai Diminum tiga kali sehari
4 Waktu minum obat Sesudah makan, tiap 8 jam
5 Cara pakai Diminum
6 Durasi penggunaan obat Dikonsumsi selama 5 hari, sampai habis
7 Efek samping Reaksi hipersensitif, gangguan gastrointestinal, reaksi
anafilaktoid, reaksi hematologic
8 Penyimpanan Dalam wadah tertutup rapat, pada suhu kamar terkendali
9 Aktivitas yang Hindari dikonsumsi bersamaan dengan polycrol
disarankan/dihindari