NO I. PEJABAT PENILAI NO II.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Diisi nama pjbt penilai 1 Nama MUZDALIFA S TASLIM, Amd
2 NIP NIP Penilai 2 NIP 19880624 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Siko

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL
KUANT/ OUTPUT /MUTU
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 0.150 15 Lap 100
pada kelompokanalisis data untuk merumuskan diagnosa
Melaksanakan
2 0.875 175 Rms 100
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.300 150 Rcn 100
4 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I 0.600 300 Tnd 100
5 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II 0.750 250 Tnd 100
6 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III 1.000 200 Tnd 100
7 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV 1.050 150 Tnd 100
8 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.300 100 Tnd 100
9 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.600 150 Tnd 100
10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.600 60 Kgt 100
11 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.375 25 Kl 100
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.450 150 Kl 100
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
13 0.050 25 Lap 100
pada
Tugasindividu
jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
14 1.500 50 Kl 100
Sore
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
15 1.250 25 Kl -
Malam
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
24 - -
25 - -
26 - -
27 - -
28 - - -
29 - - -
30 - - -
31 - - -
32 - - -
33 - - -
34 - - -
35 - - -
36 - - -
37 - - -
38 - - -
39 - - -
40 - - -
41 - - -
42 - - -
43 - - -
44 - - -
45 - - -
46 - - -
47 - - -
48 - - -
49 - - -
50 - - -
JUMLAH 9.850

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Diisi nama pjbt penilai Isi nama pegawai

NIP. NIP Penilai NIP. Isi NIP Pegawai
MUZDALIFA S TASLIM, Amd.Kep
19880624 201101 2 004
Penata Muda, III/a
Perawat Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Perawatan Siko
TARGET
Untuk menyesuaikan ukuran
halaman, baris yang lebih jangan
di delete, tapi di Hide saja. Tidak
dianjurkan untuk insert baris
karena anda harus menghitung
manual AK-nya jika hal tersebut
dilakukan

WAKTU BIAYA

12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

yak, 3 Januari 2014

Negeri Sipil Yang Dinilai

nama pegawai
P. Isi NIP Pegawai
Pilih kegiatan yang akan dimasukkan dalam SKP sesuai jabatan Anda anda dengan memilih "Y" pada kolom PILIH ! (Warna Kuning
Yang bertanda "Y" akan secara otomatis masuk pada kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1 pada individu Setiap laporan 0.002

2 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.001

3 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.001
4 Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap kegiatan 0.001

5 Pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi Setiap persalinan 0.003

6 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil Setiap kali 0.002

7 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.009

8 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.015

9 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.006

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

10 Sore
Setiap kali 0.009

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

11 Malam
Setiap kali 0.015

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

12 On Call
Setiap kali 0.006

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

13 pada keluarga Setiap laporan 0.003

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

14 keperawatan analisa sederhana pada individu Setiap rumusan 0.001

15 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Setiap rencana 0.001

16 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.001

17 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.001
18 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.002
19 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.003
20 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.001
21 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Setiap program 0.010
22 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap kegiatan 0.003

23 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap rancangan 0.010

24 Melaksanakan pelatihan kader Setiap kali 0.006
25 Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006
26 Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi Setiap persalinan 0.008
27 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil Setiap kali 0.002
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
28 sedang
Setiap kali 0.008

29 Melaksanakan tugas limpah Setiap kali 0.001

30 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Setiap kali 0.001

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai ketua tim

31 perawatan
Setiap kegiatan 0.100

32 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.012

33 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.020

34 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.008

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

35 Sore
Setiap kali 0.012

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

36 Malam
Setiap kali 0.020

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

37 On Call
Setiap kali 0.008

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

38 pada kelompok Setiap laporan 0.010

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

39 keperawatan analisa sederhana pada keluarga Setiap rumusan 0.005

40 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Setiap rencana 0.002

41 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.002

42 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.003
43 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.005
44 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.007
45 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.003
46 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II Setiap tindakan 0.004
47 Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap kegiatan 0.010

48 Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap persalinan 0.030

49 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Setiap kali 0.015

50 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi besar Setiap kali 0.030

51 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga Setiap kali 0.003

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

52 pada individu
Setiap laporan 0.002

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas

53 keliling
Setiap kegiatan 0.400

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai kepala

54 ruangan
Setiap semester 0.750

55 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.030

56 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.050

57 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.020

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

58 Sore
Setiap kali 0.030

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

59 Malam
Setiap kali 0.050
 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
60 On Call
Setiap kali 0.020

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

61 pada masyarakat Setiap laporan 0.030

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian

62 dasar Setiap laporan 0.010

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

63 keperawatan analisa sederhana pada kelompok Setiap rumusan 0.015

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

64 keperawatan analisa sederhana pada masyarakat Setiap rumusan 0.020

65 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok Setiap rencana 0.005

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

66 masyarakat Setiap rencana 0.007

67 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.003

68 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.007
69 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.010
70 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.013
71 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.005
72 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II Setiap tindakan 0.008
73 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori III Setiap tindakan 0.012
74 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap kegiatan 0.040
75 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap laporan 0.010
76 Melaksanakan tugas anestesi operasi besar Setiap kali 0.060
77 Melaksanakan tugas anestesi operasi khusus Setiap kali 0.100
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
78 khusus
Setiap kali 0.100

79 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok Setiap kali 0.010

80 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat Setiap kali 0.020

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

81 pada kelompok
Setiap laporan 0.007

82 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas Setiap semester 0.750

83 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.060

84 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.100

85 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.040

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

86 Sore
Setiap kali 0.060

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

87 Malam
Setiap kali 0.100

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

88 On Call
Setiap kali 0.040
Y" pada kolom PILIH ! (Warna Kuning)
N pada sheet SKP
FAKTOR
PELAKSANA PEMBAGI
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
PILIH NAMA
( Y/T ) SATUAN
1 Lap
1 Tnd
1 Tnd
1 Kgt
1 Sln
1 Kl
1 Kl
1 Kl
1 Kl
1 Kl
1 Kl
1 Kl
1 Lap
1 Rms
1 Rcn
1 Tnd
1 Tnd
1 Tnd
1 Tnd
1 Tnd
1 Prg
1 Kgt
1 Rcn
1 Kl
1 Kl
1 Sln
1 Kl
1 Kl
1 Kl
Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana 1 Kgt

Perawat Pelaksana 1 Kl
Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana 1 Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Lap

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Rms

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Rcn

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kgt

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Sln

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Lap

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kgt

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Smt

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl
Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl

Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Lap

Perawat Penyelia 1 Lap

Perawat Penyelia 1 Rms

Perawat Penyelia 1 Rms

Perawat Penyelia 1 Rcn

Perawat Penyelia 1 Rcn

Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Tnd
Perawat Penyelia 1 Kgt
Perawat Penyelia 1 Kl
Perawat Penyelia 1 Kl
Perawat Penyelia 1 Kl
Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Lap

Perawat Penyelia 1 Smt

Perawat Penyelia 1 Kl
Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl

Perawat Penyelia 1 Kl
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/
AK Kual/ Mutu
Output
1 2 3 4

1
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 0.150 15 100
dasar pada kelompok

2
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.875 175 100
keperawatan analisa sederhana pada keluarga

3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.300 150 100
keluarga

4 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I 0.600 300 100

5 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II 0.750 250 100

6 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III 1.000 200 100

7 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV 1.050 150 100

8 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.300 100 100

9 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.600 150 100

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.600 60 100

11 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.375 25 100

12
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.450 150 100
keluarga

13
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0.050 25 100
sederhana pada individu

14
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas 1.500 50 100
Jaga Sore

15
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas 1.250 25 -
Jaga Malam
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
24 - - -
25 - - -
26 - - -
27 - - -
28 - - -
29 - - -
30 - - -
31 - - -
32 - - -
33 - - -
34 - - -
35 - - -
36 - - -
37 - - -
38 - - -
39 - - -
40 - - -
41 - - -
42 - - -
43 - - -
44 - - -
45 - - -
46 - - -
47 - - -
48 - - -
49 - - -
50 - - -
JUMLAH 9.850
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

AN KERJA

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI CAPA
Kuant/ IAN
Waktu Biaya AK Kual/ Mutu Waktu Biaya TUNGAN
Output SKP
5 6 7 8 9 10 11 12

12 Bln 2.400 240 80 12 - 1,756.00 585.33

12 Bln 0.125 25 80 12 - 170.29 56.76

12 Bln 0.030 15 80 12 - 166.00 55.33

12 Bln 0.480 240 80 12 - 236.00 78.67

12 Bln 0.069 23 80 12 - 165.20 55.07

12 Bln 1.200 240 80 12 - 276.00 92.00

12 Bln 0.161 23 80 12 - 171.33 57.11

12 Bln 0.720 240 80 12 - 396.00 132.00

12 Bln 0.180 45 80 12 - 186.00 62.00

12 Bln 0.200 20 80 12 - 189.33 63.11

12 Bln 0.195 13 80 12 - 208.00 69.33

12 Bln 0.018 6 80 12 - 160.00 53.33

12 Bln 0.024 12 80 12 - 204.00 68.00

12 Bln 6.000 200 80 12 - 556.00 185.33

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
11.802 107.56

-
-

107.56
Capaian SKP (Sangat
Baik)

Dibuat tanggal : ...............................

Pejabat Penilai

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai
1 0.010

1 0.005

1 0.002

1 0.002

1 0.003

1 0.005

1 0.007

1 0.003

1 0.004

1 0.010

1 0.015

1 0.003

1 0.002

1 0.030

1 0.050
Jml item tugas pokok
 NILAI
Kuant/ Kual/ Mutu Waktu Biaya HITUNG NILAI
15 Output

1,600 80 76 - 1,756 585

1
14 80 76 - 170 57
1
10 80 76 - 166 55
1
80 80 76 - 236 79
1
9 80 76 - 165 55
1
120 80 76 - 276 92
1
15 80 76 - 171 57
1
240 80 76 - 396 132
1
30 80 76 - 186 62
1
33 80 76 - 189 63
1
52 80 76 - 208 69
1
4 80 76 - 160 53
1
48 80 76 - 204 68
1
400 80 76 - 556 185
1
- - - - - -
1
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TERNATE JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2016
1 YANG DINILAI
a. Nama MUZDALIFA S TASLIM, Amd Kep
b. NIP. 19880624 201101 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA MUDA III/a
d. Jabatan Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Siko
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Diisi nama pjbt penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Perawatan Siko
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 107.56 X 60%
b. Perilaku Ker 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 390
8. Nilai Rata-rata 78.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
SEMBER 2016

AN

Siko

penilai
JUMLAH
64.54

31.20
95.74
(Sangat Baik)

...................................
.........................

.........................
" LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT
NAMA / NIP : Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda, III/a

NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian dasar pada
kelompok
Melaksanakan analisis data untuk
2 merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

3 Merencanakan tindakan keperawatan

sederhana pada keluarga
Melaksanakan tindakan keperawatan
4
Dasar Kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan
5 Dasar Kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan

6 Dasar Kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan

7 Dasar Kategori IV

Tindakan Keperawatan Kompleks

8 Kategori I

Tindakan Keperawatan Kompleks

9 Kategori II

Melakukan penyuluhan kepada

10 kelompok

Melaksanakan tugas anestesi operasi

11 sedang

Melaksanakan evaluasi keperawatan

12 sederhana pada keluarga
Menerima konsultasi evaluasi
13 keperawatan secara sederhana pada
individu
14 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk Tugas Jaga Sore
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
15 perawatan untuk Tugas Jaga Malam
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 BULAN : ...........................

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

PANGKAT
NO / GOL. RUANG
JABATAN
1. Pengatu -
2. Pengatur Perawat Pelaksana
3. Pengatur Perawat Pelaksana
4. Pengatur Perawat Pelaksana
5. Penata M Perawat Pelaksana Lanjutan
6. Penata M Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, Perawat Penyelia
8. Penata Tk Perawat Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom yang sudah disediakan
Nama pegawai, pejabat penilai, dan atasan pejabat penilai, sebaiknya ditulis dengan huruf kap
b. Untuk mengisi tugas pokok, anda harus masuk ke sheet BUTIR KEGIATAN
Pilih butir kegiatan yang sesuai dengan jabatan anda dengan mengetik "Y" tanpa tanda kutip
pada kolom PILIH (Y/T). Butir kegiatan pada baris terpilih akan otomatis masuk ke
kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP.
Setelah selesai memilih dan memastikan tidak berubah lagi pilihan anda, barulah
kembali ke sheet SKP, dan disitu sudah tampil tugas pokok yang dipilih.
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulanan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
 pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
yang sudah disediakan
baiknya ditulis dengan huruf kapital

mengetik "Y" tanpa tanda kutip

otomatis masuk ke

han anda, barulah

12 dengan satuan bulan

UT, jangan terlalu rendah dan jangan

un berjalan

n mutu kerja
N No. 1 Tahun 2013
aksanakan oleh
alam melaksanakan

pegawai yang dinilai

kan adalah bulan.

diberikan. Demikian

nilai perilaku kerja

ni diisi berdasarkan

dan kategori yaitu

urangan pasti ada