BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun Oleh :

Annisa Nur Mutia

10542 0366 12

Pembimbing :
dr. Hawaidah, SpKJ (K)

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Annisa Nur Mutia

Stambuk : 10542 0366 12
Judul Lapsus : Skizofrenia

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2017

Pembimbing

dr. Hawaidah, SpKJ (K)

2
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA

I. DATA IDENTIFIKASI
No. Rekam Medik : 10.59.46
Masuk RS : IGD RSKD Dadi
Nama : Nn. Atika
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Pendidikan :-
Alamat : Dsn Bontosunggu, Desa Bentang, Kec. Galesong
Selatan, Kab. Takalar
Nama/No.Telp Keluarga terdekat : Tn. Muh. Rijal (Ponakan)/ 085299895718

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
 Keluhan dan Gejala :
Seorang pasien perempuan 60 tahun datang ke IGD RSKD diantar
oleh keluarga (ponakan) karena Gelisah yang dialami sejak 2 hari yang lalu.
Pasien datang ke RSKD DADI sudah yang ketiga kalinya. Pasien keluar
masuk gelisah terus menerus , memanggil - manggil keluarga yang sudah
meninggal, pasien bicara sendiri, tertawa, menangis, dan mudah marah tanpa
sebab. Pasien sulit tidur, jarang makan, mandi tidak teratur. Pasien tidak
pernah memukul dan merusak barang.

3
 Awal perubahan perilaku pada tahun 2015 pasien gelisah dengan terus
menerus bicara dan berteriak. Saat diajak berbicara tidak nyambung dan
ceritanya tidak dapat dipahami,pasien terus menerus menangis dan berbicara
sendiri serta memanngil-manggil keluarganya yang sudah meninggal.
Awalnya kakak kandung laki-laki pasien yang meninggal karena sakit,
kemudian ibu kandung meninggal karena sakit, yang kakak perempuanya juga
meninggal karena sakit. Dari seja kejadian tersebut pasien merasa sangat
sedih. Kemudian pasien berobat di poli jiwa RSKD dan di RS Takalar. Pasien
putus obat ± 3 bulan terakhir.
Pasien lahir normal dan cukup bulan di rumah dibantu oleh dukun
beranak. Pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga umur 2 tahun.
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pendidikan terakhir pasien SMA
Pasien merupakan pribadi yang penyabar, pendiam dan mudah bergaul
dengan orang-orang disekitar.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara (♀,♂,♀,♀,♀,♂). Pasien
pasien belum menikah dan tinggal bersama bapaknya yang sudah lansia.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
 Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya Waktu senggang (-)
 Faktor stressor psikososial
Sebelumnya kakak kandung laki-laki pasien yang meninggal karena
sakit, kemudian ibukandung meninggal karena sakit, yang kakak
perempuanya juga meninggal karena sakit.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
o Infeksi (-)
o Trauma (-)
o Kejang (-)

4
 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
o Obat-obatan (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (-)
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada tahun 2015 saat
kakak perempuannyameninggal dan pasien pernah berobat.

E. Riwayat kehidupan pribadi

6. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasienlahir normal, cukup bulan (9 bulan), lahir di rumah.
7. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
a. Usia 1 – 3 tahun
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun dan memiliki
pertumbuhan serta perkembangan baik, berjalan dan berbicara sesuai
umur.
b. Usia 3 – 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, interaksi dengan keluarga baik.
c. Usia 6 – 11 tahun
Mengikuti kegiatan sekolah dengan baik, bermain dengan teman
sebayanya dilingkungan rumah maupun teman sekolah.
8. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan dengan keluarga serta teman baik, tidak pernah bermasalah di
sekolah.
9. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan : SMA
b. Riwayat Pekerjaan : IRT
c. Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
d. Riwayat Keagamaan : Islam
e. Riwayat aktivitas sosial : Pasien merupakan pribadi yang mudah
bergaul.

5
 f. Riwayat keluarga
- Merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara (♀,♂,♀,♀,♀,♂)
- Hubungan dengan keluarga yang lainnya baik
- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama ayah kandung yang
sudah lansia.
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:
Pasien tidak merasa dirinya sakit

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan berambut pendek (sebahu) berwarna hitam,
berkulit sawo matang, wajah sesuai usia (60 tahun). Perawakan pendek
dan sedang, perawatan diri baik, kontak mata dan verbal (+).
Mengenakan baju daster warna abu-abu bermot.
2. Kesadaran:
Kualitas : Berubah
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Psikomotor tenang, pembicaraan spontan, lancar, intonasi sesuai.
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa
2. Afek : Appropiate
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

6
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya (SMA)
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
3. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : memasak
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+) Mendengar suara
Allah SWT yang meminta untuk marah
2. Ilusi :Tidak ditemukan
2. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
3. Derealisasai : Tidak ditemukan
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan
2. Isi pikiran : Ide-ide curiga, waham (+), Halusinasi
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada (Gaya bicara spontan, lancar,
intonasi sesuai)
F. Pengendalian impuls :
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik (Tidak Terganggu)

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma sosial : Baik

7
 2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Tidak terganggu
4. Tilikan : Derajat
H. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/m
P : 20x/m
S : 37 0C
Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephal
- Konjungtiva : Konjungtivitis (-), Anemia (-)
- Thorax : Simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-)
- Jantung : Dalam batas normal
- Abdomen : Datar, ikut gerakan napas

Status Neurologis :

GCS E4M6V5(Compos mentis)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan 60 tahun datang ke IGD RSKD
diantar oleh keluarga (ponakan) karena Gelisah yang dialami sejak 2 hari
yang lalu. Pasien datang ke RSKD DADI sudah yang ketiga kalinya.
Pasiekeluarn gelisah terus menerus , memanggil - manggil keluarga yang
sudah meninggal, pasien bicara sendiri, tertawa, menangis dan mudah
marah. Pasien sulit tidur, jarang makan, mandi tidak teratur. Pasien tidak
pernah memukul dan merusak barang.

8
 Awal perubahan perilaku pada tahun 2015 pasien gelisah dengan
terus menerus bicara dan berteriak. Saat diajak berbicara tidak nyambung
dan ceritanya tidak dapat dipahami,pasien terus menerus menangis dan
berbicara sendiri serta memanngil-manggil keluarganya yang sudah
meninggal. Awalnya kakak kandung laki-laki pasien yang meninggal
karena sakit, kemudian ibukandung meninggal karena sakit, yang kakak
perempuanya juga meninggal karena sakit. Dari seja kejadian tersebut
pasien merasa sangat sedih. Kemudian pasien berobat di poli jiwa RSKD
dan di RS Takalar. Pasien putus obat ± 3 bulan terakhir.
Dari Autoanamnesis Pasien mengatakan bahwa pasien sering
berbicara dengan Allah dan dapat perintah dari Allah untuk marah-marah.
Pasien juga menganggap dirinya adalah saudara kembar dari Saiful Jamil.
Dan pasien marah dan memukul meja saat dikatakan dia bukan saudara
kembar Saiful Jamil.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
a. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental

ditemukan adanya gejala klinis mengamuk. Keadaan ini menyebabkan

pasien merasa terganggu (distress) sehingga sulit melakukan aktivitas

seperti biasa (disability). Oleh karena itu dapat digolongkan sebagai

gangguan jiwa.Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita

yaitu halusinasi auditoriksehingga digolongkan gangguan Jiwa Psikotik.

Berdasarkan pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan

organik maupun metabolik sehingga tergolongkan gangguan jiwa

Psikotik non organik.

Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang memintanya untuk

bicara terus menerus yang dialami sekitar 2 hari yang lalu, dan terdapat

9
 waham yang dianggap benar oleh pasien. Sehingga menurut PPDGJ III
didiagnosis sebagai skizofrenia paranoid (F20.0)
b. Aksis II : gangguan kepribadian paranoid (F60.0)
c. Aksis III : Tidak ada diagnosis
d. Aksis IV : tidak jelas
e. Aksis V : GAF Score 50 – 41
Gejala berat (serious), disabilitas berat

VII. PROGNOSIS

Faktor Pendukung

1. Tidak adanya kelainan organik dan neurologik

2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

Faktor Penghambat

1. Taraf ekonomi yang rendah

2. Riwayat pengobatan yang tidak teratur

Berdasarkan faktor – faktor diatas dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien

adalah Dubia ad Malam.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :
- R/ Haloperidol 5mg 3x1
- R/ Chlorpromazin 100 mg 0-0-1
2. Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan
memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan keteraturan
pasien dalam meminum obat.

10
 3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX. DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Skizofrenia merupakan satu gangguan psikotik yang kronik, sering
mereda, namun hilang timbul dengan manifestasi klinis yang amat luas
variasinya.
Berdasarkan PPDGJ III, Untuk mendiagnosis gangguan psikotik
skizofrenia maka harus memenuhi kriteria :
1. (a) Thought echo
(b) thought insertion of withdrawal
(c) thought broadcasting
2. (a) delusion of control
(b) delusion of influence
(c) delusion of passivity
(d) delution perception
3. Halusinasi auditorik
4. waham-waham menetap jenis lainnya
5. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas.
 Halusninasi yang menetap dari panca indra apa saja
 Arus pikiran yang terputus
 Perilaku katatonik
 Gejala-gejala negatif

11
6. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas yang telah berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih.
7. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Berdasarkan PPDGJ-III untuk mendiagnosis pasien Gangguan

Skizofrenia Paranoid(F20.0) harus memenuhi kriteria berikut:

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan :
a. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
 Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit, mendengungm atau bunyi tawa
 Halusinasi pembauan atau pengecapan
 Waham hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delution of control, delution of influence, atau delution of passivity)
b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan.

12
AUTOANAMNESIS

Berikut kutipan hasil anamnesis antara:

Dokter Muda (DM) : Assalamualaikum bu, perkenalkan saya Annisa, dokter muda
yeng bertugas. Bagaimana kabarnya bu Atika ?
Pasien (P) : Walaikumsalam, Alhamdulillah baik
DM : Bisa kita bicara sebentar bu?
P : Iya bisa
DM : Sudah berapa lama kita disni bu?
P : Adami mungkin 4 hari dok
DM : Kita tau ji sekarang kita ada dimana bu?
P : Iya Rumah sakit Jiwa
DM : Siapa yang bawa ki kesini bu ?
P : Keponakanku, anaknya kk ku
DM : terus kk ta nda ikut antar kesini ?
P : Tidak dia sudah meninggal, itumi saya selalu sedih, sy punya ibu juga sudah
meninggal.
DM : oiya bu sakiKenapaki bisa dibawa kesini?
P : nah itumi juga saya heran, na saya ini tidak sakit, saya Cuma sering ngomel-
ngomel, jadinya di bawa kesini.
DM : Memangnya kenapa kita ngomel bu?
P : gara-gara saya jengkel sm tetanggaku, saya suruh kasi pindah rumahnya
jangan tinggal disamping rumahku, karena nda cocok dia tinggan disitu,
bukan tempatnya disitu. Bismillahirahmanirrohim (pasien tiba-tibal membaca
doa di tengah-tengah obrolan)
DM : begitu di bu, doa apa itu kita baca ?
P : Doa memperlancar untuk bicara
DM : Apa kerja ta sehari-hari bu?

13
P : nda adaji dok, Cuma dirumah saja tinggal sama bapak
DM : oiya bu, kita dulu sekolah dimana?
P : di SMA PGRI galesong
DM : oiya bu
P : Allahuakbar
DM : Kenapaki bu?
P : ndaji dok, sakit semua badan ku gara-gara minum obat, saya ini tidak sakit
tapi kenapa dikasi minum obat. Baru saya tidak pernah diperiksa, bagaimana
ini dokter disini bodoh masa saya dikasih obat baru tidak diperiksa.
DM : jadi harusnya apa yang harus dilakukan dokter ke kita bu?
P : ya harusnya ditanya, apa keluhannya apa gejala penyakitnya, ini tidak
ditanya-tanya baru saya langsung diikat kemarin, itumi harus diikat, harusnya
ada konfirmasi dulu antara pasien dan dokter.
DM : jadi harusnya begitu di bu?
P : Iya jadi harusnya begitu
DM : mungkin itu hari kita dalam keadaan tidak sadar bu makanya kita diikat
P : Tidak, saya itu selalu sadar, sadar karena Allah, kita hidup karena Allah,
Shalat karena Allah, Mati karena Allah
DM : Iya bu, jadi mungkin itu kemarin kita dibawa kesini siapa tau ada perbuatan
ta dirumah yang lain-lain?
P : tidak ada saya perbuat, saya Cuma bicara terus dan sering ngomel-ngomel
biar malam-malam orang semua tidur saya tidak tidur, jadi orang dirumah
bilangi saya orang pongoro, tapi tidak selama nya itu orang bicara terus orang
pongoro.
DM : kenapa ki bicara terus? Dan kita tetap bicara sendiri biar tidak ada orang?
P : nda tau, itu karena Allah. Iya biar tidak ada orang, karena saya bicara sama
Allah. LillahiTaala.
DM : bagaimana caranya kita tau Allah bicara sama kita?
P : saya rasakan, Allahuakbar.

14
DM : jadi itumi kita bawa kesini karena kita nda berhenti bicara bu, karena tidak
ada orang yang bisa bicara sama Allah.
P : jadi sebenarnya apa ini penyakitku?
DM : Apakah yang kita rasa sekarang bu?
P : pokoknya tidak adil saya dikasi obat tapi tidak diperiksa.
DM : jadi menurut ibu tidak adil? Apa yang kita tau tentang keadilan?
P : Ya ituu contohnya juga saiful jamil, dia Cuma mencabuli orang tapi
dipenjara.
DM : Iya bu cocokmi itumi dia dipenjara karena dia cabuli orang
P : saudara kembar ku itu dok, kenapa dia dipenjara, adilkah itu pemerintah
kalau begitu? Tolong keluarkan itu (sambil pukul meja dan tiba-tiba
menangis).
DM : iya bu sudah mi dulu di masuk meki dulu kembali, makasih banyak di bu.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5, Jakarta : Badan Penerbit FK UNIKA Atma Jaya
2. Maslim R, 2014. Penggunaan Klinis Obat Anti Psikotropik, Jakarta

16
17