Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH
Nama : Kadek Puspitasari
NIM : 30.01.13.0026

Pembimbing Ruangan :

Pembimbing Pendidikan : Venny Mayumi Gultom, S.Kep.,Ners.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERDHAKI


CHARITASPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PALEMBANG
2015
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medik


2.1 Pengertian
WHO mendefinisikan stroke sebagai gangguan saraf yang menetap baik
fokal maupun global (menyeluruh) yang disebabkan gangguan aliran darah
otak, yang mengakibatkan kerusakan pembuluh darah di otak, yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih. (Sutrisno,2007)
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak secara tiba-tiba,
dan merupakan keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak
yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Brunner & Suddarth, 2002).
Stroke (berasal dari kata strike) berarti pukulan pada sel otak.Biasanya
terjadi karena adanya gangguan distribusi oksigen ke sel otak. Hal ini
disebabkan gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak, mungkin karena
aliran yang terlalu perlahan, atau karena aliran yang terlalu kencang sehingga
pecah (perdarahan), akhirnya sel-sel otak yang diurus oleh pembuluh darah
tersebut mati ( Yatim F, 2005 ).
Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika sebagian sel-sel otak mengalami
kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah di otak. Aliran darah yang terhenti membuat suplai oksigen
dan zat makanan ke otak juga terhenti, sehingga sebagian otak tidak dapat
berfungsi sebagaimana mestinya ( Utami P, 2009 ).
Stroke iskemik atau non hemoragik adalah infark pada otak yang biasanya
timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis disebakan oleh trombus
maupun emboli pada pembuluh darah di otak. (Fransisca,2008)
Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu
kebutuhan darah dan oksigen ke jaringan otak (Sjahrir, 2003).

2.2 Anatomi dan Fisiologi


a. Otak
Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa atau
sekitar 3 pon (Price&Wilson, 2005). Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan
diensefalon (Black, 2005).
Gambar 2.1 Anatomi dan pembagian struktur otak
Sumber: http://www.strokeassociation.org/

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakangerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna
(Price & Wilson, 2005).
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian
posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang
mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan
kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh (Price & Wilson, 2005).
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons
dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang
penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan
serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat
stimulus saraf pendengaran dan penglihatan (Price & Wilson, 2005).
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi
pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan
kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan
pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan
pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai
ekspresi tingkah dan emosi. (Price & Wilson, 2005)

b. Sirkulasi darah otak


Otak menerima sekitar 20% curah jantung dan memerlukan 20%
pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya
(Price&Wilson, 2005). Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri
karotis interna dan arteri vertebralis. Dari dalam rongga kranium, keempat arteri
ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.

Gambar 2.2 Sirkulus Willisi


Sumber: http://www.strokeassociation.org/

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan


karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri
komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri
komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi
dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagian anterior ke posterior
otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu
pembuluh darah arteri mengalami penyumbatan.
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung.

c. Nervus Cranialis
1) Nervus Olfaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
2) Nervus Optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
3) Nervus Okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris.
4) Nervus Troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5) Nervus Trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf
otak besar, sarafnya yaitu:
a) Nervus Oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola
mata.
b) Nervus Maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
c) Nervus Mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
6) Nervus Abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.
7) Nervus Fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf
ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk 5 wajah
dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk menghantarkan
rasa pengecap.
8) Nervus Auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
9) Nervus Glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus Vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen.
Fungsinya sebagai saraf perasa.
11) Nervus Asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
12) Nervus Hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf
ini terdapat di dalam sumsum penyambung

2.3 Etiologi
a. Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur, hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

b. Hemoragik
Perdarahan intracranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat
pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penakanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
edema, dan mungkin herniasi otak.

c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
 Hipertensi yang parah
 Henti jantung – paru
 Curah jantung turun akibat aritmia.

d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah
 Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid
 Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.

2.4 Klasifikasi
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bias juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons, dan sereblum.

2) Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan ini berasal dari ‘pecahnya aneurisma berry atau AVM’.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri
dan keluarnya ke ruang sub araknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiperase, gangguan hemi sensorik, afasia, dan
lain-lain).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subaraknoid mengakibatkan
terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku
kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina
dan penurunan kesadaran. Perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan
vaposme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini dapat mengakibatkan
disfungsi otak global (sakit kepla, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lain-lain)

b. Stroke Non Hemoragi


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2.5 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infrak tergaantung pada faktor- faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekutmya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah dapat berubah makin lambat
atau cepat, pada gangguan lokal (trombus, emboli,perdarahan,dan spasme
vaskular ) atau karena gangguan umum ( hipoksi karena gangguan paru dan
jantung ). Atreoklorosis sering sebagai faktor penyebab infark pada
otak.Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik atau darah dapat beku pada
area stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi.
(Arif Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di
sekitar area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada
area infrak itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam bebberapa jam atau
kadang – kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukan perbaikan.Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan masif.Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral , jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabakan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebro vaskular, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak,
peningkatantekanan intrakarnial dan lebih berat dapat menyebabkan herniasi
otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak , hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak,
perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak dinukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral.Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk waktu 4-6 menit.Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10
menit.Anoksi serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu
muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu
antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient
Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
b. Sementara
Namun lebih dari 24 jam. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut
Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
d. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)
2.7 Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral, dan luasnya area cedera.

1. Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi
otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Aliran darah serebral


Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari dari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian thrombus local. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.

2.8 Pemeriksaan Diagnostik


1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arterio vena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma.

2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

3. CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang megnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan, biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemioragik.

5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system
karotis).

6. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan
otak.

2.9 Penatalaksanaan Medik dan Keperawatan


Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan kegiatan sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu lakukan pengisapan lender
dengan sering dan oksigenasi, jika perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernapasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
 Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin klien harus diubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Secara Teori
1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesis
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2) Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang


Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan funngsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakrania. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.

4) Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta,
dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

6) Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebrapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesultan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan poses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam
pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan
ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Oleh karena klien harus menjalani rawat inap, maka apakah
keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien karena biaya
perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Stroke
memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan, dan perawatan dapat memengaruhi keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi serta
pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian
terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang
akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam
mengkaji terdiri atas dua masalah: keterbatasan yang diakibatkan oleh
defisit neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan
rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan
neurologis di dalam sistem dukungan individu.

b. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik
pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan-keluhan dari klien.
1) Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang
mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak
bisa bicara dan pada tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat
dan denyut nadi bervariasi.
2) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadarn
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis,
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didaptkan bunyi napas tambahan.
3) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didaptkan syok
hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg)
4) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.
a) Pengkajian tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan
respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan. Bebrapa sistem digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika
klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadarn klien dan bahn evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.

b) Pengkajian fungsi serebral


Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
 Status mental. Observasi penampilan, tingkah laku, nilai
gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien.
Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
 Fungsi intelektual. Didapatkan penurunan dalam ingatan
dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang.
Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada
beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang
tidak begitu nyata.
 Kemampuan bahasa. Penurunan kemampuan bahsa
tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari
serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada
bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak
dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.
Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu
klien tidak mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan
tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan
bicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
 Lobus frontal. Kerusakan fungsi kognitif dan efek
psikologis didapatkan jika kerusakan telah terjadi pada
lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini
dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi,
yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi
dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien
terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain
juga umum terjadi dan diamanifestasikan oleh emosi yang
labil, bermusuhan, frustasi, dendam, dankurang kerja sama.
 Hemisfer. Stroke hemisfer kanan didaptkan hemiparase
sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai
kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke
hemifer kiri, mengalami hemiparase kanan, perilaku lambat
dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah
kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustasi.

c) Pengkajian saraf kranial


Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.
 Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
 Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensosi primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan
untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 Saraf III, IV, VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
 Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan
koordinasi gerkan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
 Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas norma, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian yang sehat.
 Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
 Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baikdan
kesulitan membuka mulut.
 Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomatoideus dan
trapezius.
 Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta ndera pengecapan normal.
d) Pengkajian sistem motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
 Inspeksi umum. Didapktan hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah
tanda yang lain.
 Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
 Tonus otot. Didapatkan meningkat.
 Kekuatan otot. Pada penilaian denagn menggnakan tingkat
kekuatan otot pada sisi sakit didaptakan tingkat 0.
 Keseimbangan dan Koordinasi. Didapatkan mengalami
gangguan karena hemiparase dan hemiplegia.
e) Pengkajian refleks
Pemeriksaan refleks terdiri atas pemeriksaan refleks
profunda dan pemeriksaan refleks patologis.
 Pemeriksaan refleks profunda. Pengetukan pada tendon,
ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon
normal.
 Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks
fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
bebrapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan refleks patologis.
Gerakan involunter. Tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan
distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang
umum, terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu
tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal
kortikal yang peka.

f) Pengkajian sistem sensorik


Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata
dan korteks visual.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan
dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian
ke bagian tubuh.
Kehilangan sensori karena stroke dapat beupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan
propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil,
dan auditorius.

5) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.

6) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.

7) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron
motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor
atas pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien
kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah moblitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko Peningkatan Tik Yang Berhbung Dengn Peningkatan Volume


Intrakranial, Penekanan Jaringan Otak, Dan Edema Serebral
b. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan oendarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
c. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Yang Berhubungan Dengan Jalan
Nafas Buatan Pada Trakea, Peningkatan Sekresi Sekret, Dan
Ketidakmampuan Batuk/Batuk Efektif Sekunder Akibat Nyeri Dan
Keletihan
d. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas
e. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan
imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1
Resiko Peningkatan Tik Yang Berhbung Dengn Peningkatan Volume
Intrakranial, Penekanan Jaringan Otak, Dan Edema Serebral
Tujuan : dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada
klien.
Kriteria : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-
mual dan muntah, GCS : 4,5,6 tidak terdapat papiledema. TTV dalam
batas normal.
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji factor penyebab dan Deteksi dini
situasi/keadaan individu/ penyebab untukmempriorotaskan
koma/ penurunan perfusi jaringan dan intervansi, mengkaji status
kemungkinan penyebab peningkatan neurologi/ tanda-tanda
TIK. kegagalan untuk menentukan
perawatan kegawatan atau
tindakan pembedahan
Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam Suatu keadaan normal bila
sirkulasi serebral terpelihara
dengan baik di tandai dengan
tekanan darah sistemik,
penurunan dari otoregulator
kebanyakan merupakan tanda
penurun di fusi local
vaskularisasi darah serebral.
Dengan peningkatan darah
atau diatolik maka disertai
dengan peningkatan
intracranial. Adanya
penignkatan tendsi
bradikardial, disritmia,
dispnea, merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK.
Evaluasi pupil Reaksi pupil dan pergerakan
kembali bola mata merupakan
tanda dari gangguan nervus
atau saraf jika batang otak
terkoyak. Kesimbangan saraf
antara simpatis dan para
simpatis merupakan respon
refleks nervus kranial.
Monitor temperature dan pengaturan Panas merupakan refleks dari
suhu lingkaran hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolism dan
O2 akan menunjang
peningkatan TIK
Pertahankan kepala/ leher pada posisi Perubahan kepala pada satu
yang netral, usahakan dengan sedikit sisi dapat menimbulkan
bantal. Hindari penggunaan bantal yang penekanan pada vena
tinggi pada kepala. jugularis dan menghambata
aliran darah otak
(menghambat drainase pada
vena serebral), untuk itu dapat
meningkatkan tekanan
intracranial
Berikan periode istirahat antara tindakan Tindakan yang terus menerus
keperawatan dan batasi lamanya dapat meningkatkan TIK oleh
prosedur efek rangsangan kumulatif

Kurangi rangsangan ekstra dan berikan Memberikan suasan yang


rasa nyaman seperti masase punggung, tenang dapat mengurangi
lingkungan yang tenang, sentuhan yang respon psikologis dan
ramah, dan susasana dan pembicaraan memberikan istirahat untuk
yang tidak gaduh mempertahanakan TIK yang
rendah
Cegah atau hindari terjadinya valsava Mengurangi tekanan
maneuver intratorakal dan
intraabdominal sehingga
menghindari tekanan TIK
Bantu pasien jika batuk, muntah, Aktivitas ini dapat
meningkatkan intrathorak atau
tekanan dalam torak dan
tekanan dalam abdomen
dimana aktivitas ini dapat
dilakukan meningkatkan
tekanan TIK
Kaji peningkatan istirahat dan tingkah Tingkah nonverbal ini dapat
laku pada pagi hari. menrupakan indikasi
peningkatan TIK atau
memberuikan reflek nyeri
dimana pasien tidka mampu
mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang
tidak menurun dapat
meningkatkan TIK
Palpasi pada pembesaran atau pelebaran Dapat meningktakan respon
blader, pertahankan drainage urine automatik yang potensial
secara paten jika digunakan dan juga menaikan TIK
monitor terdapatnya konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika Meningkatkan kerja sama
sadar) dan keluarga tentang sebab dan dalam meningkatkan
akibat TIKmeningkat . perawatan klien dan
mengurangi kecemasan
Observasi tingkat kesadaran dengan Perubahan kesadaran
GCS. menunjukkan peningkatan
TIK dan berguna menentukan
lokasi dan perkembangan
penyakit
Kolaborasi :
 Pemberian O2 sesuai indikasi mengurangi hipoksemia,
dimana dapat meningkatklan
vasiodilatasi serebral dan
 Memberikan cairan intravena volume darah serta
sesuai dengan yang di menaikkan TIK.
indikasikan Pemberian cairan mungkin
diinginkan untuk mengurangi
ederma serebral, penignkatan
 Berikan obat diuretik osmotik, minuman pada pembuluh
contohnya manitol, furosid darah, tekann darah dan TIK
Diuretic mungkin di gunakan

 Berikan steroid, contohnya pada pase akut untuk

deksamathason, metal mengalirkan air dari brain


prednisolone cells, mengurangi ederma

 Berikan anagestik narkotika, serebral dan TIK.


contohnya kodein Untuk menurunkan inflamasi
(radang) dan mengurangi
ederma jaringan.

 Berikan sedafit, contohnya Mungkin diindikasikan untuk


diazepam, benadril mengurangi nyeri dan obat ini

 Berikan antipiretik contohnya, berefek negative pada TIk


tetapi digunakan dengan
aseptaminophen
tujuan untuk mencegah dan
menurunkan sensasi nyeri.
 Antihipertensi,
Mungkin digunakan untuk
mengontrol kurangnya
istirahat dan agitasi.
 Peripheral vasoliadiator, seperti
Mengurangi atau mengontrol
cyclandilatye, papverin,
hari dan pada metabolism
isoxsuprine
serebral atau oksigen yang di
inginkan.
 Berikan antibiotic seperti
Digunakan pada hiperteni
aminocapronic acid (amicar)
kronis, karena manejemen
secara berlebihan akan
 Monitor hasil laboraturium
meningkatkan perluasan
sesuai dengan indikasi seperti
kerusakan jaringan.
protrombin, LED Digunakan untuk
meningkatkan sirkulasi
kolateral atau menurunkan
vasopasme.

Digunakan pada kasus


hemorage,
Mencegah lisis bekuan darah
atau pendarahan kembali.

Membantu memberikan
informasi tentang efektivitas
pemberian obat

Diagnosa 2
Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan oendarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai
secara optimal.
Criteria : klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan
kejang. GSC 4,5,6 pupil iskor, refleks cahaya (+) tanda-tanda vital
normal (nadi : 60 -100 kali per menit, suhu : 36-36,7 oC pernafasan 16-
20kali per menit.
INTERVENSI RASIONALISASI
Berikan penjelasan kepada keluarga Keluarga lebih
klien tentang sebab peningkatan TIK berpartisipasidalam proses
dan akiatnya penyembuhan

Barikan klien (bed rest_ total dengan Perubahan pada tekanan


posisi tidur terlentang tanpa bantal. intracranial akan dapat
menyebabkan resiko untuk
terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan
dengan GCS otak lebih lanjut
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Pada keadaan normal
nadi, suhu, respirasi, dan hati-hati autogulasi mempertahankan
terhadap sistolika keadaaan tekanan darah
sistemik berubah secara
fluktuasi. Kegagalan
autorgeuler akan
menyebabkan kerusakan
vaskuler serebral yang dapat
dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan
tekanan diastolic. Sedangkan
peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan
infeksi.
Monitor input dan output Hipertermi dapat
menyebabkan peningkatan
IWL dan meningkatkan
resiko dehidrasi terutama
pada pasien yang tidak sadar,
nausea yang menurunkan
intake per oral.
Bantu pasien untuk membatasi muntah, Aktivitas ini dapat
batuk. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tekanan
mengeluarkan nafas apabila bergerak intracranial dan intrabdomen,
atau berbalik di tempat tidur mengelurkan nafas sewaktu
bergerak atau mengubah
posisi dapat melindungi diri
dari efek valsava.
Anjurkan klien untuk menghindari batuk Batuk dan mengejan dapat
dan mengejan berlebihan meningkatkan tekanan
intracranial dan potensial
terjadi pendarahan ulang.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan Rangsangan aktivitas yang
batasi pengunjung meningkatkan dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk
pncegahan terhadap
pendarahan dalam kasus
stroke hemoragik/ pendarahan
lainnya.
Kolaborasi : Meminimalkan flukuatasi
Berikan cairan perintah dengan pada beban vaskuler dan
perhatian ketat : tekanan intrakranial, retriksi
cairan dan cairan dapat
menurunkan edema serebral.
Monitor AGD bila di perlukan dengan Adanya kemungkinan
pemberian oksigen asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada
tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
iskhemik serebral.
Berikan terapi sesuai instruktur dokter, Terapi yang diberikan dengan
seperti : tujuan :
Steroid, Menurunkan permeabilitasi
Aminofel, kapiler,
antibiotika Menurunkan edema serebri,
Menurunkan metabolic sel/
konsumsi dan kejang.

4. Pelaksanaan Keperawatan
Menurut Patricia A. Potter (2005), Implementasi merupakan
pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang telah disusun /
ditemukan, yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal dapat terlaksana dengan baik dilakukan oleh pasien itu sendiri
ataupun perawat secara mandiri dan juga dapat bekerjasama dengan
anggota tim kesehatan lainnya seperti ahli gizi dan fisioterapis. Perawat
memilih intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.
Berikut ini metode dan langkah persiapan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan yang dapat dilakukan oleh perawat :
a. Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan
b. Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan
c. Menyiapkan lingkungan terapeutik
d. Membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
e. Memberikan asuhan keperawatan langsung
f. Mengkonsulkan dan memberi penyuluhan pada klien dan
keluarganya.

Implementasi membutuhkan perawat untuk mengkaji kembali


keadaan klien, menelaah, dan memodifikasi rencana keperawatn yang
sudah ada, mengidentifikasi area dimana bantuan dibutuhkan untuk
mengimplementasikan, mengkomunikasikan intervensi keperawatan.
Implementasi dari asuhan keperawatan juga membutuhkan
pengetahuan tambahan keterampilan dan personal. Setelah implementasi,
perawat menuliskan dalam catatan klien deskripsi singkat dari
pengkajian keperawatan, Prosedur spesifik dan respon klien terhadap
asuhan keperawatan atau juga perawat bisa mendelegasikan
implementasi pada tenaga kesehatan lain termasuk memastikan bahwa
orang yang didelegasikan terampil dalam tugas dan dapat menjelaskan
tugas sesuai dengan standar keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Menurut Patricia A. Potter (2005), Evaluasi merupakan proses


yang dilakukan untuk menilai pencapaian tujuan atau menilai respon
klien terhadap tindakan leperawatan seberapa jauh tujuan keperawatan
telah terpenuhi.
Pada umumnya evaluasi dibedakan menjadi dua yaitu evaluasi
kuantitatif dan evaluasi kualitatif. Dalam evalusi kuantitatif yang dinilai
adalah kuatitas atau jumlah kegiatan keperawatan yang telah ditentukan
sedangkan evaluasi kualitatif difokoskan pada masalah satu dari tiga
dimensi struktur atau sumber, dimensi proses dan dimensi hasil tindakan
yang dilakukan.
Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan adalah sebagai
berikut :
a. Mengumpulkan data keperawatan pasien
b. Menafsirkan (menginterpretasikan) perkembangan pasien
c. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah
dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan
standar normal yang berlaku.
Berdasarkan diagnosa teori, evaluasi keperawatan adalah :
a. Resiko Peningkatan TIK dapat teratasi
b. Perubahan perfusi jaringan otak dapat kembali normal
c. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif dapat teratasi
d. Hambatan mobilitas fisik berkurang dan dapat teratasi
e. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) dapat teratasi