Anda di halaman 1dari 45

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya
penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul “Plasenta Previa”
Makalah ini dibuat dengan maksud dan tujuan untuk memenuhi penilaian pada
kepaniteraan klinik di bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa. Terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Hary Purwoko SpOG,
KFER selaku dokter pembimbing yang banyak memberikan masukan dan saran.
Serta teman-teman sejawat yang telah membantu dalam penyelesaian presentasi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ujian ini masih jauh dari sempurna,
untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan
berikutnya. Akhir kata, semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan
menambah ilmu pengetahuan bagi penulis maupun pembaca.

Ambarawa, Desember 2017

Penulis

1
DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.................................................................................................ii
Kata Pengantar.........................................................................................................1
Daftar Isi..................................................................................................................2
Bab I.........................................................................................................................3
Bab II…………………............................................................................................5
Bab III....................................................................................................................14
Bab IV....................................................................................................................20
Daftar Pustaka........................................................................................................45

2
BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pervaginam merupakan hal yang lazim terjadi selama persalinan


aktif. “Bloody show” ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan serviks disertai
robeknya pembuluh-pembuluh vena halus. Tetapi perdarahan uterus dari tempat di
atas serviks sebelum terjadinya persalinan merupakan hal yang
mengkhawatirkan.(1)

Dalam Reproductive Health Library no.5 terdapat data global mengenai


kematian maternal. Setiap tahun terdapat 180 sampai 200 juta perempuan menjadi
hamil dan 585.000 orang diantaranya meninggal akibat salah satu komplikasi
sehubungan dengan kehamilan dan persalinan. Latar belakang kematian maternal
adalah perdarahan obstetrik (24,8%), infeksi (14,9%), eklamsia (12,9%), partus
tidak maju/distosia (6,9%), abortus yang tidak aman (12,9%), dan sebab-sebab
langsung lain (7,9%).(2)

Sampai sekarang, perdarahan dalam obstetrik masih memegang peranan


penting sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju,
terutama pada kelompok sosio-ekonomi lemah. Baik laporan penelitian dari Inggris
(1985-1996), maupun laporan penelitian dari Amerika (1979-1992), keduanya
menyatakan bahwa perdarahan obstetrik merupakan penyebab utama kematian
maternal. Laporan dari Amerika menyebutkan 30% kematian maternal disebabkan
oleh perdaraahan di luar keguguran.(1, 2)

Pada sebuah laporan oleh Chicakli dan kawan-kawan (1999) disebutkan bahwa
perdarahan obstetrik yang sampai menyebabkan kematian terdiri atas solusio
plasenta (19%) dan koagulopati (14%), robekan jalan lahir termasuk ruptur uteri
(16%), dan plasenta previa (7%), plasenta akreta/inkreta dan perkreta (6%), serta
atonia uteri (15%). Perdarahan obstetrik yang tidak cepat diatasi dengan transfusi
darah atau cairan infus, serta fasilitas penanggulangan lainnya (misalnya upaya

3
pencegahan dan/atau mengatasi syok, seksio sesarea atau hiseterktomi, dan terapi
antibiotika yang sesuai), prognosisnya akan fatal bagi penderitanya.(2)

4
BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara auto-anamnesis di Asoka RSUD Ambarawa
pada hari Selasa, 26 november pada pukul 18.30 WIB.

Identitas
 Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Banyubiru
Tanggal masuk RS : 26/11/2017
Dokter penanggung jawab : dr. Hary Purwoko Sp.OG, KFER

Keluhan utama
Pasien dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT lupa, usia
kehamilan -, taksiran partus -. Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir
sejak 12 jam SMRS, darah berwarna merah segar dan OS telah mengganti
kain (ukuran 2 m x 1,5 m) sebanyak 2 kali, kain dipenuhi darah tapi tidak
seluruhnya. OS merasa lemas dan pusing selama di perjalanan saat dibawa ke
RSUD Karawang. OS menyangkal keluar air-air dan lendir. Mulas-mulas dan
nyeri perut juga disangkal. Keluhan pusing, pandangan kabur, nyeri ulu hati,
mual, muntah, demam, menggigil, dan nyeri ulu hati disangkal oleh pasien.
Saat dibawa ke RS pasien mengaku gerakan janin masih aktif. Selama

5
kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas (bidan) setiap
2 minggu sekali sejak usia kehamilan 3 bulan (pasien baru mengetahui bahwa
dirinya hamil pada saat usia kehamilan 3 bulan). Imunisasi TT (1x), riwayat
USG kehamilan 2 kali. Saat kontrol kondisi kehamilan selalu dikatakan baik,
tekanan darah tidak pernah tinggi dan tidak ada keluhan yang berarti.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya, darah tinggi, kencing
manis, asma, alergi, serta penyakit jantung disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, serta penyakit jantung
dalam keluarga disangkal pasien.

Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 12 tahun. Menstruasi teratur sebulan sekali, lamanya
5-7 hari, ganti pembalut sebanyak 2 kali sehari, nyeri haid (-).

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali saat usia 17 tahun dengan bujang.

Riwayat Obstetri
I. Laki-laki, usia 18 tahun, lahir secara spontan di paraji, berat
badan lahir tidak tahu;
II. Kembar, Perempuan, usia 13 tahun, lahir secara spontan di
bidan dengan berat badan lahir 1800 gram;
Perempuan, usia 13 tahun, lahir secara spontan di bidan
dengan berat badan lahir 2200 gram;
III. Laki-laki, usia 7 tahun, lahir secara spontan di bidan dengan
berat badan lahir 3000 gram; dan

6
IV. Hamil ini.

Riwayat KB
Pasien menggunakan kontrasepsi dengan pil, terakhir mengkonsumsi
11 bulan yang lalu.

2.2. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 68 kg/163 cm
Tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96x/menit, reguler, volume cukup
Suhu : 36,7 ⁰C
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (±/±), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba
membesar
Thoraks : Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membuncit sesuai dengan usia kehamilan,
strie gravidarum (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat ++/++, oedem --/--
Genitalia : Vulva edema (-)

7
Status Obstetri

Palpasi
TFU : 28 cm, punggung kiri, persentasi kepala, DJJ 143
bpm
His : irreguler
Leopold
Leopold I : Bulat, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba rata di abdomen sebelah kiri ibu
(punggung kiri)
Teraba bagian kecil-kecil di abdomen
sebelah kanan ibu (ekstremitas)
Leopold III : Bulat, melenting (kepala)
Leopold IV : Kepala teraba 5/5 di atas symphisis pubis
Inspeksi : Perdarahan aktif (+)
Inspekulo : Portio livid, ostium terbuka 1 cm, tampak darah
keluar dari OUI
VT : Tidak dilakukan

2.3. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium pada tanggal 11/11/2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi


rujukan
Hemoglobin 10,6 g/dL 12,0-16,0 Menurun
Leukosit 9,32 x10³/uL 3,8-10,60 Normal
Trombosit 212 x10³/uL 150-440 Normal
Hematokrit 30,7 % 35,0-47,0 Menurun
Masa perdarahan 3’ menit 1-3 Normal
Masa pembekuan 10’ menit 5-11 Normal
Golongan darah A -
ABO

8
Golongan darah Positif -
rhesus
HBsAg rapid Reaktif Non -
reaktif
GDS 57 mg/dL <140 Normal

B. USG

BPD : 90,2 mm
HC : 324,6 mm
AC : 324,7 mm
FL : 72,1 mm
TBJ : 2979 gram
ICA : 13
Plasenta di korpus anterior meluas menutupi ostium uteri internum
Usia kehamilan 36-37 minggu

2.4. Resume
Pasien G4P3(AH4)A0 dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa
mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT -, taksiran partus -, usia kehamilan -.
Pasien mengaku keluar darah sejak 12 jam SMRS, darah warna merah segar.
OS telah mengganti kain sebanyak 2 kali. Mulas (-), gerakan janin (+). ANC
rutin di puskesmas, imunisasi TT (1x), riwayat USG (+) 2 kali selalu baik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam
batas normal, tidak ada tanda-tanda syok (tekanan darah turun, takikardi, nadi
sulit diraba). Hanya didapatkan konjungtiva subanemis. Pada pemeriksaan
abdomen, nyeri tekan (-).
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan inspeksi perut membuncit, striae
gravidarum (+), TFU 28 cm, DJJ 143 bpm. Pada pemeriksaan Leopold I-IV
didapatkan persentasi kepala dengan punggung di kiri, bagian terbawah janin
belum masuk PAP. Pada pemeriksaan dalam didapatakan perdarahan aktif (+).
Pemeriksaan laboratorium datang didapatkan sedikit penurunan Hb dan

9
hematokrit. Pemeriksaan KTG didapatkan kesan reassuring.

2.5. Diagnosis Kerja


Anemia et causa hemoragik antepartum et causa plasenta previa totalis
pada G4P3(AH4)A0, hamil 36-37 minggu, JPKTH.
2.6. Tatalaksana
 Observasi keadaan umum, tanda vital, his, DJJ, perdarahan
 Rencana pematangan paru
 Terminasi perabdominal

Laporan Operasi :
1. Asepsis dan antisepsis daerah operasi.
2. Insisi Pfannenstill dibuat di kulit menembus sampai peritoneum.
3. Membuka plika vesikouterina.
4. Membuat insisi curvilinear pada segmen bawah rahim.
5. Melahirkan bayi dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, A/S
8/9, BB 2480 gram, PB 44 cm.
6. Plasenta previa totalis menutupi ostium uteri internum sampai pada
korpus depan.
7. Menutup uterus 1 lapis dengan vicryl 1-0.
8. Hemostasis
9. Bilateral tubal ligation dengan metode Pomeroy.
10. Peritonealisasi
11. Menutup dinding abdomen lapis demi lapis.
12. Menutup dengan kassa steril.
13. Operasi selesai

2.7. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

10
Hari S O A P

Kamis ASI (-), Tanda vital: P4A0 post Observasi tanda


13/11/14 Mobilisasi (+), TD:120/80 mmHg SCTPP + vital, keadaan
nyeri luka operasi MOW a/i umum, perdarahan,
N: 80x/mnt
(+), blm BAK HAP e.c. nyeri luka operasi
spontan post lepas S: 36,2⁰C PPT NH1
GV hari ke-3
DC, BAB (-),
RR: 20x/mnt
flatus (-), Hygiene luka
perdarahan Status generalis: operasi
pervaginam (+)
Mata : CA -/-, SI -/- Ceftriaxon 2x1 gr

Thorax: Profenid supp 3x1


p.r
Jantung: S1-S2
reguler, murmur (-), SF 1x1tab
gallop (-)

Paru: SN vesikuler
+/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Abdomen: supel,
BU (-)

Ekstremitas: akral
hangat ++/++

Status obstetri:

TFU: 1 JBPST

Iv/u: tenang,
perdarahan aktif (-)

11
Jumat ASI (+), Tanda vital: P4A0 post Observasi keadaan
14/11/14 Mobilisasi (+), TD:120/80 mmHg SCTPP + umum, tanda vital,
nyeri luka operasi MOW a/i perdarahan, nyeri
N: 88x/mnt
(-), blm BAK (+), HAP e.c. luka operasi
BAB (-), flatus S: 37,2⁰C PPT NH2
GV hari ke-3
(+), perdarahan
RR: 16x/mnt
pervaginam (+) Hygiene luka
sedikit Status generalis: operasi

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax: Ceftriaxon 2x1 gr


inj. IV
Jantung: S1-S2
reguler, murmur (-), As mefenamat
gallop (-) 3x500 mg PO

Paru: SN vesikuler SF 1x1 tab PO


+/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Abdomen: supel,
BU (-)

Ekstremitas: akral
hangat ++/++

Status obstetri:

TFU: 1 JBPST

Iv/u: tenang,
perdarahan aktif (-)

Lo: tertutup kassa,


rembesan (-)

12
15/11/14 ASI (-), Tanda vital: P4A0 post Observasi keadaan
Mobilisasi (+), TD:120/80 mmHg SCTPP + umum, tanda vital,
nyeri luka operasi MOW a/i perdarahan, nyeri
N: 80x/mnt
(+), BAK(+), HAP e.c. luka operasi
BAB (-), S: 36,7⁰C PPT NH3
Cefadroxil 2x500
perdarahan
RR: 20x/mnt mg PO
pervaginam (+)
sedikit Status generalis: As. Mefenamat
3x500 mg PO
Mata : CA -/-, SI -/-
SF 1x1 tab PO
Thorax:
GV hari ini
Jantung: S1-S2
reguler, murmur (-),
gallop (-)

Paru: SN vesikuler
+/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Abdomen: supel,
BU (-)

Ekstremitas: akral
hangat ++/++

Status obstetri:

TFU: 2 JBPST

Iv/u: tenang,
perdarahan aktif (-)

Lo: tertutup kassa,


rembesan (-)

13
BAB III

ANALISA KASUS

3.1. Diagnosis

Anemia et causa hemoragik antepartum et causa plasenta previa totalis


pada G4P3(AH4)A0, hamil 36-37 minggu, JPKTH

Pasien mengaku sedang hamil 8 bulan dan mengeluhkan keluar darah


segar dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS. Hal ini menunjukkan bahwa pasien
mengalami perdarahan antepartum yang didefinisikan sebagai perdarahan
yang terjadi pada usia kehamilan >24 minggu dan sebelum dimulainya
persalinan. Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai macam
hal, tetapi yang paling sering menyebabkan perdarahan antepartum adalah
solusio plasenta dan plasenta previa.(3)

Perbedaan Solusio Plasenta Plasenta Previa

Perdarahan (+) (++)

Palpasi abdomen Nyeri tekan (+) Lunak, nyeri tekan (-)

Presentasi janin Bagian terbawah masih Pada presentasi kepala


tinggi biasanya ditemukan
kepala sudah masuk PAP

Denyut jantung janin Berkurang Normal (biasanya)

Tabel 1. Perbedaan Solusio Plasenta dan Plasenta Previa

Anamnesis

Kasus Teori

Usia kehamilan 36-37 minggu Usia kehamilan >24 minggu

Perdarahan dari jalan lahir Perdarahan dari jalan lahir

14
Tidak ada riwayat perdarahan Perdarahan berulang
sebelumnya

Etiologi: usia lanjut, multiparitas Etiologi: usia lanjut, multiparitas,


cacat pada rahim, merokok, ukuran
plasenta yang besar

Tabel 2. Perbandingan Anamnesis Plasenta Previa pada Kasus dan Teori

Pemeriksaan Fisik

Kasus Teori

Inspeksi

Tampak perdarahan aktif Perdarahan pervaginam +/-

Konjungtiva anemis ±/± Konjungtiva anemis bila perdarahan


banyak

Palpasi

Leopold IV: traba 5/5 bagian di atas Bagian terbawah janin biasanya belum
symphisis (kepala belum masuk PAP) masuk PAP, apabila presentasi kepala,
biasanya kepala masih terapung diatas
pintu atas panggul

Tidak ada kelainan letak Kelainan letak +/-

Inspekulo

Darah keluar dari ostium uteri Terdapat perdarahan dari ostium uteri
eksternum eksternum

Pemeriksaan Letak Plasenta secara Langsung

Tidak dilakukan PDMO

Tabel 3. Perbandingan Pemeriksaan Fisik Plasenta Previa pada Kasus dan


Teori

15
Pemeriksaan Penunjang

Kasus Teori

USG transabdominal: USG transabdominal :

Plasenta di korpus anterior meluas  Plasenta letak rendah


menutupi ostium uteri internum  Plasenta tampak menutupi os
serviks
 Plasenta letak fundus tapi meluas
menutupi os serviks

Tabel 4. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Plasenta Previa pada


Kasus dan Teori

3.2. Manajemen

Pada pasien dengan perdarahan trimester ketiga, dua hal utama yang
menjadi prinis manajemen adalah:(4)

1. Perawatan di rumah sakit yang memadai, mampu menangani


perdarahan maternal serta memiliki fasilitas perinatal yang
memadai; dan
2. Tidak dilakukan VT (vaginal toucher) sampai kemungkinan plasenta
previa disingkirkan.

Pada kasus ini, pasien telah mendapatkan penanganan yang tepat sampai
tahap rujukan. Bidan merujuk pasien ke rumah sakit yang lebih memadai
untuk menangani HAP (hemoragik antepartum) yang dialami oleh pasien.
Diharapkan dengan penanganan di rumah sakit, pasien bisa mendapatkan
tatalaksana yang lebih baik, sehingga memberikan hasil yang lebih
memuaskan.(4)

Pada tahap selanjutnya, setelah sampai di rumah sakit, dilakukan


penilaian secara cepat dan cermat apakah terjadi tanda-tanda ancaman syok
atau tidak, misalnya kesadaran yang menurun, tekanan darah yang menurun
(hipotensi), takikardi, nadi sulit diraba, takipnea, oliguria sampai anuria,
akral dingin dan lembab, dan tanda-tanda lain. Segera dipasang jalur
intravena untuk NaCl atau ringer laktat dan pemasangan DC (dauer

16
cathether). Pada pasien sudah terpasang jalur intravena dari bidan, sehingga
tidak perlu dipasang lagi. Transfusi darah diperlukan bila Hb <10 g/dL,
sedangkan pada pasien Hb masih 10,6 g/dL, sehinhgga tidak diperlukan
transfusi darah. Tetapi masih harus disiapkan darah untuk kemungkinan
terjadinya perdarahan yang lebih hebat. Untuk tahap selanjutanya, keadaan
janin harus diobservasi dengan cermat.(4, 5)

Tabel 5. Tanda-Tanda dan Gejala Syok

Pada pasien, keadaan hemodinamiknya stabil. Maka segera dilakukan


anmnesis secara singkat dan pemeriksaan fisik abdomen, tinggi fundus uteri,
dan pemantauan denyut jantung janin. Setelahnya dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk memeriksa golongan darah, darah lengkap, serta status
koagulasi. Pemeriksaan vagina hanya boleh dilakukan setelah kemungkinan
plasenta previa disingkirkan, karena dengan VT pada plasenta previa,
ditakutkan terjadi perdarahan yang lebih hebat. Dan karena pada pasien ini
kemungkinan plasenta previa belum dapat disingkirkan, maka tidak
dilakukan VT. Setelah itu dilakukan USG untuk melihat di mana lokasi
plasenta dan pada pemeriksaan ternyata benar didapatkan adanya lokasi
plasenta yang menutupi OUI sampai ke korpus depan (PPT; plasenta previa
totalis). Karena dengan USG transabdominal sudah jelas tampak PPT, maka

17
tidak lagi dilakukan USG transvaginal. Untuk penanganan selanjutnya, ada
tiga pilihan utama, yaitu:(5)
 Terminasi segera
 Teruskan persalinan sebagaimana mestinya
 Terapi ekspektatif

Gambar 1. Algoritma Evaluasi Perdarahan pada Trimester Ketiga

Terminasi kehamilan dilakukan pada:(5)


 Usia kehamilan cukup bulan;

18
 Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan
 Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif
tanpa memandang usia kehamilan.

Karena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 36-37 minggu, maka
diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan terapi
ekspektatif terlebih dahulu. Terapi ekspektatif dilakukan pada janin prematur
yang belum mencapai usia 32-34 minggu. Pada pasien ini dipilih terminasi
perabdominan (seksio sesarea) karena sampai saat ini, seksio sesarea masih
merupakan motode terminasi pilihan utama pada kasus plasenta previa.
Dengan dilakukannya seksio sesarea, kematian maternal maupun perinatal
dapat diminimalisir. Persalinan pervaginam hanya dilakukan pada plasenta
previa tipe marginalis dan janin presentasi kepala.(4)

3.3. Outcome

Sudah lahir bayi perempuan dengan berat 2480 gram, panjang 44 cm,
A/S 8/9. Saat ini ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan sudah dipulangkan.
Tidak ada masalah yang berarti pada ibu maupun bayi setelah dilakukannya
seksio sesarea. Tidak ada komplikasi yang terjadi akibat plasenta previa baik
pada ibu maupun pada bayi.

Ibu dirawat selama 3 hari post partum, luka operasi baik, tidak ada tanda-
tanda infeksi luka operasi. Setelah ganti perban di hari ketiga pasien
diperbolehkan pulang dan kontrol di bidan atau puskesmas setelah 3 hari
untuk ganti perban dengan edukasi diet tinggi protein dan jaga hygiene luka
operasi serta luka operasi tidak boleh basah.

19
BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

4.1. Perdarahan Antepartum

4.1.1. Definisi

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang


berasal dari jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
sebelum adanya persalinan. (6, 7)

4.1.2. Epidemiologi

Lipitz dkk. (1991) meneliti 65 wanita secara berturutan—yaitu


hampir 1 persen dari pasien mereka—yang mengalami perdarahan
uterus pada usia kehamilan antara 14-26 minggu dan hampir
seperempatnya mengalami solusio plasenta atau plasenta previa.(1)

Kematian janin total termasuk abortus dan kematian perinatal


adalah 32%. Bahkan pada kehamilan setelah minggu ke-26 yang tidak
disebabkan oleh solusio plasenta maupun plasenta previa, Ajayi dkk.
melaporkan prognosis yang buruk pada sepertiga kasus. Oleh karena
itu, harus dipertimbangkan juga untuk melakukan pelahiran bagi
wanita dengan kehamilan aterm yang mengalami perdarahan yang
tidak diketahui penyebabnya.(1)

4.1.3. Etiologi

Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh robeknya sebagian


plasenta yang melekat di dekat kanalis servisis yang disebut dengan
plasenta previa. Selain itu, perdarahan juga dapat berasal dari

20
robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di rongga uterus yang
disebut dengan solusio plasenta. Walaupun jarang, perdarahan juga
dapat terjadi akibat insersi vilamentosa tali pusat disertai ruptur dan
perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pecahnya selaput
ketuban atau yang disebut dengan vasa previa.(1)

Tetapi, sumber perdarahan yang terdapat di atas serviks tidak


selalu teridentifikasi. Pada keadaan ini, biasanya perdarahan dimulai
dengan sedikit atau tanpa gejala, kemudian berhenti, dan saat
pelahiran tidak ditemukan adanya kausa anatomis. Perdarahan
tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan marginal plasenta
yang sedikit dan tidak meluas.(1)

Penyebab nonobstetrik perdarahan pada akhir kehamilan


biasanya hanya berupa bercak yang tidak meningkat dengan aktivitas,
tidak terdapat kontraksi uterus, dan diagnosis definitif biasanya dibuat
dengan pemeriksaan spekulum, Pap smear, kultur, atau kolposkopi.
Hanya kanker stadium lanjut yang dikaitkan dengan dengan prognosis
maternal yang buruk. Laserasi vagina dan varises mungkin perlu
diperbaiki, tetapi memiliki prognosis yang baik. Kebanyakan infeksi
menyebabkan perdarahan yang jelas mudah ketika diobati dengan
obat yang tepat. Neoplasma jinak memerlukan perawatan sederhana
dan prognosisnya baik.(4)

21
Tabel 6. Penyebab Perdarahan pada Trimester Ketiga

4.1.4. Tatalaksana Umum

Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada


trimester ketiga adalah:(4)

1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir


pada masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit
yang mampu menangani perdarahan maternal dan perawatan
perinatal yang memadai.
2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai
diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan
vagina atau rektal sangat riskan dilakukan karena
kemungkinan akan menyebabkan perdarahan hebat yang
tidak terkontrol.

Langkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan


yang banyak adalah segera memberikan infus larutan garam fisiologik
dan kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta
memeriksa kadar hemoglobin dan golongan darah.(2)

Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang


senantiasa harus disediakan berpapun kadar hemoglobin pasien
mengingat perdarahan ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu
bisa mengancam. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb <10 gram%
karena pada pada perdarahan yang banyak, kadar Hb baru nyata
berkurang setelah beberapa jam kemudian.(2)

Bersamaan dengan langkah tersebut, perlu dipantau dari waktu ke


waktu tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan janin
(fetal well-being), dianjurkan menggunakan KTG (kardiotokografi)
agar lebih akurat memantau keadaan janin. Kesempatan yang ada
harus dipergunakan untuk konfirmasi diagnosis, bila perlu dengan

22
menggunakan peralatan yang ada seperti USG atau MRI dan
konsultasi dengan pihak terkait yang kompeten. Semua personil dan
fasilitas disiagakan jika tindakan operasi pada ibu dan resusitasi janin
sewaktu-waktu diperlukan.(2)

Pemeriksaan darah lengkap, termasuk pemeriksaan gangguan


mekanisme pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus
yang dicurigai menderita solusio plasenta, dan juga pada ruptura uteri.
Komunikasi yang baik dan penuh empati antarsesama petugas
kesehatan dan dengan pihak keluarga pasien sangat membantu dalam
penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan dalam
mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan informed consent.(2)

Perdarahan dengan Ancaman Syok Hipovolemik (Hemodinamik


Tidak Stabil)

Pengenalan awal syok hipovolemia sangat penting untuk


dilakukan. Tanda dan gejala syok hipovolemik diantaranya adalah
pucat, kulit lembab, pingsan, rasa haus, dyspnea, kelelahan, agitasi,
anxietas, keningunan, penurunan tekanan darah, takikardi, nadi sulit
diraba, dan oliguria (lih. Tabel 5)

Pada ibu hamil yang sehat, mereka tetap dalam keadaan stabil
sampai kehilangan darah mencapai 1500 ml (25%). Apabila diberikan
tatalaksana yang adekuat, maka pasien akan mengalami perbaikan
secara cepat.(4)

Pada pasein yang tidak stabil, harus segera dilakukan resusitasi


ABCD (airway, breathing, circulation, drugs) standar. Pastikan jalan
napas pasien bebas hambatan, gunakan goedel atau ETT
(endotracheal tube). Posisikan pasien pada posisi Trendelenburg
dengan menengadah, yang akan memaksimalkan aliran balik vena
dengan mencegah uterus yang berisi janin menekan vena kava

23
inferior. Kateter intravena berukuran besar (16 Gauge) harus dipasang
dan lakukan penggantian cairan dengan kristaloid atau koloid volume
ekspander. Pada kasus ini, D pada ABCD mengacu pada pengawasan
janin secara elektronik ketika ibu distabilisasi.(4, 8)

Nilai hematokrit awal mungkin dapat terlihat normal—tapi bukan


merupakan nilai yang sesungguhnya—sampai nilai sesungguhnya
didapatkan pada pasien dengan kehilangan darah yang cepat. Oleh
karena itulah, evaluasi klinis harus menjadi panduan utama dalam
penanganan pasien dengan perdarahan.(4)

Ketika didapatkan indikasi klinis, trnasfusi darah berupa whole


blood atau PRC (packed red cell) harus diberikan secara cepat. Ketika
dipakai PRC, harus diperhatikan terjadinya koagulopati dilusi. Setelah
transfusi 4 unit PRC, panel koagulasi dan kadar kalsium serta
potasium harus dinilai dan terapi elektrolit diberikan apabila
diperlukan. Apabila terjadi kelebihan beban cairan, seperti pada
pasien preeklamsi, kryopresipitat dapat digunakan sebagai pengganti
FFP (fresh frozen plasma; plasma segar beku).(4)

Obat-obatan vasoaktif digunakan ketika ada efek farmakologis


yang ingin dicapai (misalnya untuk meningkatkan kontraktilitas
miokardium) ketika volume ekspander tidak tersedia atau ketika
langkah-langkah lain yang dilakukan tidak efektif. Bahkan, dalam
kasus ini, walaupun keberhasilaannya masih dipertanyakan, obat-
obatan dini boleh digunakan hanya bila keuntungannya jelas
melampaui potensi resiko mereka. Obat-obatan yang paling sering
digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 ml larutan NaCl
intravena, mulai 2-5 gr/kg/menit dan meningkat bertahap dari 5-10
gr/kg/menit sampai 20-50 gr/kg/menit. Obat lain dapat digunakan
berdasarkan pengalaman, antara lain levarterenol bitartrat,
isoproterenol, metarminol bitartrat, dan fenilepinefrin. Dilakukan
pemantauan tekanan darah bila diberikan obat-obatan ini.(4, 8)

24
Perdarahan Tidak Darurat (Hemodinamik Stabil)

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Abdomen


Setelah pasien dievaluasi dan ditemukan keadaan
hemodinamiknya stabil, penyebab perdarahan harus
diidentifikasi dengan segera. Setelah dilakukan anamnesis
singkat, segera lakukan pemeriksaan abdomen dan dilakukan
USG di samping tempat tidur untuk mengevaluasi lokasi
plasenta dan status janin.(4)
Bila USG tidak tersedia, denyut jantung janin harus diperoleh
dan tinggi fundus ditandai di perut menggunakan pena. Hal
ini dilakukan untuk membantu dan menentukan usia
kehamilan dan melihat apakah uterus bertambah besar karena
adanya solusio plasenta.(4)
Dilakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan ukuran
janin, presentasi, posisi, dan masuknya janin ke pintu atas
panggul. Hal ini penting untuk dilakukan untuk melihat
apakah sudah terjadi engagement yang baik atau belum.
Ketika sudah terjadi engagement, berarti kemungkinan
plasenta previa totalis sudah dapat disingkirkan. Abdomen
juga dipalpasi untuk menilai kontraksi uterus dan tonus.
Status hemodinamik dapat berubah setelah penilaian awal
dan karena itu harus direevaluasi kembali.(4)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain
pemeriksaan golongan darah dan cross-match untuk 2-6 unit,
bergantung status hemodinamik pasien, hitung darah lengkap
dengan nilai trombosit dan status koagulaasi (waktu
protrombin dan tromboplastin parsial). D-dimer atau produk
pemecahan fibrin berguna ketika solusia plasenta dicurigai
terjadi. Ini adalah tes yang paling sensitif untuk

25
mengkonfirmasi koagulopati. Namun, hal-hat tersebut
hanyalah studi kualitatif dan memberikan sedikit informasi
mengenai seberapa parahnya solusio plasenta.
3. Pemeriksaan Vagina
Setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan, baik
pemeriksaan inspekulo maupun pemeriksaan vagina harus
dilakukan untuk mengevaluasi adakah penyebab nonobstetri
atau persalinan.ketika penyebab lain sudah disingkirkan,
diagnosis solusio plasenta (termasuk perdarahan sinus
marginal) dapat dipikirkan sebagai diagnosis banding.(4)
4. Pemeriksaan Ultrasound
Pemeriksaan ultrasound adalah pemeriksaan yang paling
akurat untuk mengkonfirmasi diagnosis plasenta previa.
USG translabial atau transvaginal dapat dengan aman
dilakukan jika diagnosis tidak jelas dari USG
transabdominal. USG transvaginal adalah cara yang paling
akurat untuk mengevaluasi plasenta previa dan telah terbukti
aman di tangan yang berpengalaman. USG Doppler dengan
aliran warna (color flow Doppler) dapat meningkatkan
sensitivitas.(4)
USG memiliki sensitivitas terbatas dalam mendiagnosis
bekuan retroplasenta (pada solusio plasenta) bahkan di
tangan yang berpengalaman. Namun, terkadang berguna
untuk mendiagnosis perdarahan yang tersembunyi.(4)
Evaluasi USG dilakukan selama persalinan jika
memungkinkan. Denyut jantung janin harus dipantau secara
terus menerus secara berkala. Penilaian cairan amnion dan
konfirmasi usia janin diperoleh pada saat pemeriksaan
USG.(4)

5. Penanganan Perdarahan
Pada tahap ini, temuan mengenai status ibu, janin, dan

26
plasenta, serta evaluasi kerja harus dikombinasikan untuk
menegakkan diagnosis dan perencanaan. Tiga pilihan
perencanaan umum adalah terminasi segera, teruskan proses
persalinan, atau terapi ekspektif, tergantung dari diagnosis
yang ditegakkan (lih. Gambar 1).(4)
Jika janin belum matur, pasien diberikan terapi seperti
biasanya, kecuali jika terdapat komplikasi (misalnya
perdarahan yang berkelanjutan, penurunan keadaan janin,
ketuban pecah spontan). Pada 90% kasus, perdarahan pada
trimester ketiga mereda dalam 24 jam. Jika pada pemeriksaan
ditemukan letak implantasi plasenta tinggu dan perdarahan
berhenti, pemeriksaan vagina ulang diindikasikan untuk
menyingkirkan penyebab perdarahan nonobstetrik.(4)

4.2. Plasenta Previa

4.2.1. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen


bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri internum.(2)

4.2.2. Epidemiologi

Plasenta previa ditemukan pada 1 dari 200 kelahiran, tetapi hanya


20% yang berupa plasenta previa lengkap (plasenta menutupi seluruh
serviks). Di antara multipara, insidensinya lebih tinggi yaitu 1 diantara
20 kelahiran.(4)

4.2.3. Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan letaknya:(2)

27
a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta
menutupi seluruh ostium uteri internum.
b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian
ostium uteri internum.
c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada
pinggir ostium uteri internum.
d. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada
jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik


melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu.
Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin
akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8
cm.(1)

Gambar 2. Klasifikasi Plasenta Previa Berdasarkan


Letaknya
(1) plasenta letak rendah; (2) tipe marginal; (3) tipe parsial; (4)
tipe totalis

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan derajatnya:(3)

28
a. Derajat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta
berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak
sampai ke pinggir pembukaan.
b. Derajat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai
pinggir pembukaan (ostium uteri internum).
c. Derajat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi
ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan
hampir lengkap.
d. Derajat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi
seluruh ostium pada pembukaan hampir lengkap.

Tabel 7. Klasifikasi Plasenta Previa berdasarkan Derajat


Penutupan OUI

4.2.4. Etiologi

 Usia lanjut
Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko terjadinya plasenta
previa. Pada lebih dari 169.000 pelahiran di Parkland Hospital
dari tahun 1998-1999, insiden plasenta previa meningkat
secara bermakna di setiap kelompok usia. Pada kedua ujung,
insidennya adalah 1 dari 1500 untuk wanita usia ≤19 tahun dan
1 dari 100 untuk wanita berusia > 35 tahun. Frederiksen dkk.
(1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa meningkat
dari 0,3% pada tahun 1976 menjadi 0,7% pada tahun 1997.
Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh
bergesernya populasi obstetris ke arah yang lebih tua.(1)

29
Gambar 3. Grafik Insiden Plasena Previa

 Multiparitas
Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan terjadinya plasenta
previa. Salah satu teori yang ada mengemukakan bahwa
vaskularisasi desidua yang berkurang atau perubahan atrofi
pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat
menyebabkan plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap
314 wanita para 5 atau lebih, Babinski dkk. (1999) melaporkan
bahwa insiden plasenta previa adalah 2,2 persen dan
meningkat drastis dibandingkan dengan insiden pada wanita
dengan para yang lebih rendah. Pada lebih dari169.000 wanita
di Parkland Hospital, insidennya untuk wanita para 3 atau
lebih adalah 1 dari 175.(1, 2)
 Cacat pada uterus
Cacat pada uterus karena bekas bedah sesar, kerokan,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses
peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang
semuanya dapat dipandang sebagai sebagai faktor resiko
terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan
menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Nielsen dkk (1989)
mendapatkan peningkatan insiden plasenta previa lima kali

30
lipat pada wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di
Parkland, insiden ini meningkat dua kali lipat dari 1 di antara
400 menjadi 1 diantara 200 pada riwayat seksio sesarea
minimal satu kali. Miller dkk. (1996), dari 150.000 lebih
pelahiran di Los Angeles County Women’s Hospital,
menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta previa pada
wanita dengan riwayat seksio sesarea. Insiden ini meningkat
seiring dengan jumlah seksio sesarea yang pernah dijalani—
angkanya 1,9 persen pada riwayat seksio sesarea dua kali dan
4,1 persen pada riwayat seksio tiga kali atau lebih.(1)
 Merokok
Pada perempuan perokok, dijumpai insidensi plasenta previa
lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon
monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.(1, 2)

 Ukuran plasenta yang besar


Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan
eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta
melebar ke segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian
atau seluruh ostium uteri internum.(2)

4.2.5. Patofisiolgi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga


dan mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya segmen
bawah rahim, tapak plasenta akan mulai mengalami pelepasan.
Sebagaimana diketahui, tapak plasenta terbentuk dari jaringan
maternal, yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian
dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
rahim, maka plasemnta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan

31
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak
plasenta.(2)

Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan


membuka (dilatasi), ada bagian tapak plasenta terlepas. Pada tempat
laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi
maternal yaitu dari ruangan intervilus plasenta. Oleh karena fenomena
pembentukan segmen bawah rahim itu, perdarahan pada plasenta
previa berapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding),
perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh
karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi
dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,
dengan akibatnya pembuluh darah pada tempat itu tidak akan terttutup
dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi
pembekuan, kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta, maka masa perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan
lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung
progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian
perdarahan. Demikianlah terjadi perdarahan berulang tanpa suatu
sebab lainnya.(2)

Darah yang keluar berwarna merah segar, tanpa rasa nyeri


(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum, perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena
segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah,
yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa
parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau waktu persalinan dimulai.(2)

Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih


banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mnecegah
syok, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah
bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu, tetapi lebih dari
separuh kejadiannya terjadi pada usia kehamilan 34 minggu ke atas.

32
Berhubung teempat perdarahhan terletak dekat dengan ostium uteri
internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan
tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak
jaringan yang lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam
sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi
koagulopati pada plasenta previa.(2)

Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah dinding segmen


baawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari
trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.
Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan perkreta yang
pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli den rektum
bersamaan dengan terjadinya plasenta previa. Plasenta akreta dan
inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah
menjalani bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh
mudah robek dan oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di
sana, kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan
paska persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga
persalinan plasenta akan sukar melepas dengan sempurna (terjadi
retensi plasenta), atau setelah uri lepas, karena segmen bawah rahim
tidak mampu berkontraksi dengan baik, maka terjadi perdarahan.(1, 2)

4.2.6. Manifestasi Klinis

Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan


yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir
trimester kedua atau setelahnya. Namun, beberapa jenis abortus dapat
terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang berkembang
tersebut. Perdarahan dari plasenta previa sering muncul tanpa
peringatan, terjadi tanpa disertai nyeri pada wanita yang riwayat
pranatalnya tampak normal. Untungnya, perdarahan awal jarang

33
sedemikian deras sehingga menimbulkan kematian. Perdarahan ini
biasanya berhenti spontan, namun kemudian kambuh. Pada sebagian
kasus, terutama pada mereka yang plasentanya tertanam dekat tapi
tidak menutupi os serviks, perdarahan mungkin belum terjadi sampai
persalinan dimulai; perdarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai
berat dan secara klinis dapat menyerupai solusio plasenta.(1)

Penyebab perdarahan perlu ditekanakan kembali. Apabila


plasenta terletak di atas os interna, pembentukan segmen bawah uterus
dan pembukaan os interna akan menyebabkan terobeknya plasenta
pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh
ketidakmampuan serat miometrium pada segmen bawah uterus
berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek.(1)

Perdarahan dari tempat implantasi palsenta di segmen bawah


uterus dapat berlanjut setelah plasenta dilahirkan karena segmen
bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan kotraksi daripada
korpus uterus. Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks
dan segmen bawah uterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran
plasenta yang agak melekat secara manual.(1)

4.2.7. Pemeriksaan Penunjang

 USG (ultrasonography)
Metode paling sederhana, tepat dan aman untuk mengetahui
lokasi plasenta adalah dengan USG transabdominal. Menurut
Lsing (1996), rata-rata tingkat akurasinya adalah sekitar 96%, dan
angka setinggi 98% pernah dicapai. Hasil positif palsu sering
disebabkan oleh karena adanya distensi kandung kemih. Karena
itu USG pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah
kandung kemih dikososngkan. Sumber kesalahan yang jarang
adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di
fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan

34
meluas sampai ke os interna serviks.(1)
Pemakaian USG transvaginal telah secara nyata menyemprnakan
tingkat ketepatan diagnosa plasenta previa. Fraine dkk. (1988)
mampu melakukan visualisasi ke os interna serviks pada semua
kasus dengan teknik transvaginal, berbeda dengan hanya 70%
pada penggunaan transabdominal. Leerentveld mempelajari 100
wanita yang dicurigai mengalami plasenta previa dan mereka
melaporkan nilai prediksi positif sebesar 93% dan nilai prediksi
negatif 98% untuk USG transvaginal. Tan dkk. melaporkan
akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. Dalam studi-studi
yang membandingkan USG transabdominal dan transvaginal,
Smith dkk. dan Taipale dkk. mendapatkan bahwa teknik
transvaginal lebih superior. Sekarang, sebagian besar setuju
bahwa apabila pada USG transabdominal plasenta letak rendah
atau tampak menutupi os serviks diperlukan konfirmasi dengan
USG transvaginal.(1)

Gambar 4. USG Plasena Previa

 MRI (magnetic resonance imaging)


Sejumlah peneliti menggunakan MRI untuk memvisualisasikan
kelainan plasenta, termasuk plasenta previa. Kay dan Spritzer
mendiskusikan berbagai aspek positif teknologi ini. Kecil

35
kemungkinan bahwa dalam waktu dekat teknologi ini akan
menggantikan USG untuk mengevaluasi rutin.(1)

4.2.8. Diagnosis

1. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 24 minggu, tanpa
rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak
daripada sebelumnya, terutama pada multigravida. Banyaknya
perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari
pemeriksaan hematokrit.(1)
2. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan luar
Inspeksi
· Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam:
banyak, sedikit, dan darah beku; dan
· Bila berdarah banyak ibu tampak pucat atau anemis.

Palpasi
· Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas
panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala
masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak
ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas
panggul.
· Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang
atau letak sungsang.
· Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih
rendah.
 Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan
apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks
dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum, adanya plasenta previa dapat dicurigai.

36
 Pemeriksaan letak plasenta
· Pemeriksaan .Langsung
Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui
pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa
dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah
diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada
di kamar operasi dengan segala persiapan untuk
pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan
serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat
dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :
- Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim
Operasi telah siap;
- Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram)
dan in partu; atau
- Janin telah meninggal atau terdapat anomali
kongenital mayor (misalnya anensefali).
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh
melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada
palpasi luar).

3. Pemeriksaan Penunjang
USG dilakukan untuk menentukan letak plasenta. USG dapat
dilakukan secara transabdominal maupun transvaginal.(1)

4.2.9. Tatalaksana

37
Tatalaksana Umum(5)

 Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum


tersedia kesiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan
inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan
sumber perdarahan;
 Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan
intravena (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat); dan
 Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
· Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan
seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.
· Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup
tetapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif.

Tatalaksana Khusus

Terapi Konservatif(4, 5)
Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis
dilakukan secara non-invasif.
 Terapi ekspektatif
Perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi sebelum paru-
paru janin matang. Dalam kasus ini, kelangsungan hidup
janin di intrauterine dapat tetap dipertahankan dengan terapi
ekspektatif. Pada awal kehamilan, diperlukan transfusi untuk
menggantikan kehilangan darah serta terapi tokolitik untuk
mencegah terjadinya persalinan prematur, hingga kehamilan
mencapai usia 32-34 minggu. Setelah 34 minggu, manfaat
pematangan harus dipertimbangkan terhadap terjadinya
resiko perdarahan yang lebih besar. Selain itu penting juga
untuk dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan kembali
yang disertai dengan retardasi pertumbuhan janin
intrauterine. Sebagian besar kasus plasenta previa—sekitar

38
75%—dilakukan terminasi kehamilan pada usia 36-40
minggu.

Syarat terapi ekspektatif:


· Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang
kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan
tokolitik;
· Belum ada tanda inpartu; dan
· Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas
normal).
· Janin masih hidup dan kondisi janin baik;
 Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis;
 Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak
plasenta;
 Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
· MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam;
atau
· Nifedipin 3 x 20 mg/hari
Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan
betamethason 2x12 mg IM dalam 24 jam atau
deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM diberkan sebanyak
4 kali dalam 48 jam untuk pematangan paru janin bila usia
kehamilan antara 24-34 minggu.
 Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat
per oral 60 mg selama 1 bulan;
 Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan
 Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37
minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan
segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

Terapi Aktif(5)
 Rencanakan terminasi kehamilan jika:

39
· Usia kehamilan cukup bulan;
· Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang
mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya
anensefali); dan
· Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan
terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan.
 Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat
sedikit, dan presentasi kepala, maka dapat dilakukan
pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam
masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan seksio
sesarea;
 Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi
perdarahan dari tempat plasenta:
· Jahit lokasi perdarahan dengan benang;
· Pasang infus oksitosin 10 unitin 500 ml cairan IV (NaCl
0,9% atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60
tetes/menit; dan
· Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan
penanganan yang sesuai, seperti ligasi arteri dan
histerektomi.

Terminasi Kehamilan pada Plasenta Previa

 Seksio sesarea
Seksio sesarea adalah metode persalinan pilihan utama
pada plasenta previa. Operasi sesar telah terbukti telah
menjadi faktor terpenting dalam menurunkan angka
kematian maternal dan perinatal.(4)
Jika memungkinkan, syok hipovolemik harus diperbaiki
dengan cairan intravena dan darah terlebih dahulu
sebelum operasi dimulai. Hal tersebut dilakukan bukan
hanya akan melindungi ibu, tetapi keadaan janin juga akan

40
membaik lebih cepat di dalam rahim daripada jika
dilahirkan dalam keadaan ibu yang masih syok.(4)
Pemilihan teknik operasi sangat penting karena lokasi
plasenta dan perkembangan segmen bawah rahim. Jika
sayatan melewati tempat implantasi plasenta, ada
kemungkinan besar bahwa janin akan kehilangan
sejumlah besar darah, bahkan mungkin membutuhkan
transfusi berikutnya. Dengan implantasi di posterior
plasenta, sayatan melintang melintang letak rendah
mungkin lebih baik jika segmen bawah rahim
berkembang dengan baik. Jika tidak, sayatan klasik
mungkin diperlukan untuk menghindari sayatan melalui
plasenta. Harus dilakukan persiapan untuk perawatan dan
resusitasi bayi juka diperlukan. Selain itu, kemungkinan
kehilangan darah harus dipantau pada bayi bila plasenta
telah disayat.(4)
Dalam persentase kecil kasus, hemostasis di tapak
plasenta tidak memuaskan karena kontraksi yang buruk di
segmen bawah rahim. Jahitan matras atau packing
mungkin diperlukan diamping pemberian oksitosin,
prostaglandin, metilergonovine. Jika ditemukan plasenta
akreta ditemukan, hemostasis mungkin diperlukan
histerektomi total. Infeksi nifas dan anemia adalah
komplikasi paska operasi yang paling mungkin.(4)
 Spontan
Persalinan spontan biasanya dilakukan pada psien yang
mengalami plasenta previa tipe marginal dan presentasi
kepala. Apabila dipilih persalinan pervaginam, selaput
ketuban harus dipecahkan terlebih dahulu untuk
merangsang terjadinya persalinan (sebaiknya tidak
diberikan oksitosin seblum selaput ketuban dipecahkan,
karena akan menyebabkan perdarahan lebih lanjut).

41
Dorongan dari bagian kepala janin pada tepi plasenta
biasanya akan mengurangi perdarahan seiring dengan
majunya persalinan.(4)
Karena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi pada janin
akibat pemisahan plasenta maupun penekanan pada tali
pusat karena dorongan dari kepala janin saat terjadi
penurunan kepala, maka penting untuk dilakukan
pemantauan janin terus menerus. Dan jika terdapat
abnormalitas DJJ, maka harus segera dilakukan seksio
sesarea, kecuali bila pengeluaran janin sudah dekat.(4)

4.2.10. Komplikasi

Maternal

1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara


ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di
uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan
yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita
menjadi anemia, bahkan syok.(2)
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan
trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam
miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi
sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta
perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang
perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke
dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh
permukaan maternal plasenta megalami akreta atau inkreta
akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta pada
bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan
dalam kala III. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus
yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi

42
10% - 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali,
naik menjadi 60%- 65% bila telah seksio sesarea tiga kali.(2)
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya
pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh
perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat
berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini
misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun mengeluarkan pasenta dengan
tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab
terjadi perdarahan yang banyak yang tidak terendali dengan
cara-cara yang lebih sederhana, seperti penjahitan segmen
bawah rahim, ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika,
pemasangan tampon, atau ligasi arteri hipogastrika, maka
pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya
adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari
plasenta previa.(2)

Fetal

Kelahiran preterm terjadi pada 46%-60% pada janin dengan ibu


yang mengalami plasenta previa dan merupakan komplikasi utama
pada neonatus. Komplikasi lain pada janin dengan ibu yang
mengalami plasenta previa adalah anomali kongenital, respiratory
distress syndrome, dan anemia. Kehilangan darah dini atau kronis,
perdarahan janin akut dapat terjadi selama dilakukannya seksio
sesarea ketika plasenta previa yang terletak di anterior terkena.(8)

4.2.11. Prognosis

43
Telah terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat
plasenta previa, suatu kecenderungan yang dimulai pada tahun 1927
saat Bill menyarankan transfusi yang memadai dan seksio sesarea. Di
Amerika terjadi penurunan mortalitas maternal dari 1% menjadi
0,2%.(1, 8)

Sejak tahun 1945, saat Macafee dan Johnson secara terpisah


menyarankan terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh dari aterm.
Tercatat bahwa mortalitas perinatal di Amerika mengalami perbaikan
dibanding sebelum dilakukannya penatalaksanaan yang memadai.
Dengan dilakukannya penatalaksanaan terkini, mortalitas perinatal
yang awalnya 15% (atau sekitar 10 kali dibandingkan kehamilan
normal), menjadi 10%. Tetapi, walaupun separuh wanita memiliki
kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi,
persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya,
karena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin prematur
dapat menjalani penatalaksanaan menunggu.(1, 8)

Sekitar 70% pasien denga plasenta previa paling tidak


mengalami satu kali episode perdarahan. Hal ini tidak berkaitan
dengan derajat plasenta previa yang terjadi antara yang mengalami
perdarahan dan yang tidak mengalami perdarahan. Tidak ada yang
dapat memprediksi mengenai siapa yang akan mengalami perdarahan
dan mana yang tidak. Perdarahan yang terjadi menyebabkan pengakan
diagnosis dini dan pengeluaran janin dini juga (biasanya 1 minggu).
Seksio sesari emergensi sering dilakukan pada wanita yang
mengalami perdarahan.(8)

44
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF. Persalinan Normal. In: Profitasari, Hartanto H, Suyono


YJ, Yusna D, Kosasih AA, Prawika J, et al, Editors. Obstetri williams vol
1. 21st ed. Jakarta: EGC; 2005. p. 686-7, 698-703

2. Prawirohardjo S. Ilmu kandungan. In: Saifuddin AB, Rachimhadi T,


Wiknjosastro GH, Editors. 2nd ed. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010. p. 493-502

3. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and gynaecology:


antepartum hemorrhage. 1st ed. Edinbuegh: Churchill Livingstone; 2003. p.
36

4. Deherney AH, Nathan L, Goodwin TM. Current diagnosis and treatments


in obstetrics and gynecology: the course and conduct of normallabor and
delivery. 10th ed. New York: McGraw Hill; 2007

5. Kementrian Kasehatan Republik Indonesia. Buku saku pelayanan kesehatan


ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. 1st ed. Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI; 2013. p. 96-8

6. Hanretty KP. Obstetrics illustrated: vaginal bleeding in pregnancy. 6th ed.


Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. p. 186-7

7. Chamberlain G, Morgan M. ABS of antenatal care: antepartum hemorrhage.


4th ed. London: BMJ Publishing Group; 2002. p. 61-4

8. Pernoll ML. Benson & Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology:


late pregnancy complication. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p.
325-9, 334-40

45