Banjarmasin,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth.
Ketua PC IAI
Kota Banjarmasin
di-Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk melaksanakan
Pekerjaan Kefarmasian di Kota Banjarmasin dengan data-data sebagai berikut:

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal dan Tahun Lulus :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP dan/atau surat keterangan domisili Banjarmasin/Baritokuala sebanyak 2

lembar
2. Akta Perjanjian Kerjasama (Bukan dengan Notaris) APA-PSA, sebanyak 2 lembar
3. Surat Pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek lain (asli bermaterai dan 1 lembar fotokopi)
4. Surat Izin atasan jika bekerja pada Instansi Pemerintah / PNS (asli dan 1 lembar
fotokopi)
5. Fotokopi SIA lama sebanyak 2 lembar (untuk Apoteker di Apotek)
6. Fotokopi STRA sebanyak 2 lembar
7. Fotokopi Ijazah S1 Farmasi sebanyak 2 lembar
8. Fotokopi Ijazah Apoteker sebanyak 2 lembar
9. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi Surat Lolos Butuh sebanyak 2 lembar (Untuk Apoteker Pindahan dari Luar
Daerah)
11. Fotokopi Surat Bukti Lapor sebanyak 2 lembar (untuk Apoteker Pindahan dari Luar
Daerah/Baru)
12. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi sebanyak 2 lembar
13. Surat Pernyataan Pengunduran diri / berhenti dari tempat bekerja sebelumnya 2 rangkap
14. Pas foto 3x4 cm atau 4x6 cm sebanyak 2 lembar
15. Fotokopi Surat Pengunduran diri apoteker lama sebanyak 2 lembar
16. Fotokopi Berita Acara Serah terima Apotek/Penanggung Jawab PBF sebanyak 2 lembar
(bila dilakukan Pergantian Apoteker di Apotek/PBF)
17. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
18. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik
sendiri)
19. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) 2 lembar ( atau surat keterangan KTA dalam
proses pembuatan)

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat saya
........................