BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Helmison
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Pariaman
Pekerjaan : Sopir
MR : 707435

Alloanamnesis : (Ibu Kandung Pasien)

Seorang pasien laki-laki, umur 24 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP
Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 1 September 2010 dengan:

Keluhan Utama : Kejang berulang

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Kejang berulang sejak 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, terjadi ± 5x, lama
kejang ± 5 menit, interval antara kejang ± 30 menit. Kejang terjadi secara tiba-
tiba, kejang seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang
pasien juga tidak sadar. Saat kejang pasien tidak mengompol dan tidak
mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien demam dan muntah
sebanyak 1x, berisi makanan dan minuman, muntah tidak menyemprot.
Sebelum kejang terjadi pasien terlihat gelisah sedang mencari sesuatu, nyeri
kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat kejang berulang sejak 3 tahun yang lalu setelah pasien mengalami
cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas dan telah dilakukan operasi untuk
cedera kepalanya itu. Sejak saat itu, kejang terjadi tiap bulan dengan frekuensi
yang berbeda (4-5x) dengan gejala yang sama, tapi pasien sadar setelah kejang
 terjadi. Pasien kontrol ke Dr.SpS 1x dalam sebulan teratur dan mendapatkan
obat Fenitoin 3 x 100 mg dan Asam Folat 2 x 5 mg.
 Riwayat minum obat anti kejang tidak teratur sejak 7 bulan yang lalu.
 Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada.

Riwayat pribadi dan sosial :

 Pasien seorang Sopir.
 Riwayat minum alkohol (-)
 Riwayat memakai obat-obat terlarang (-)
 Pasien lahir dengan persalinan normal, perkembangan pada masa anak-anak
baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Umum (1 September 2010)
Keadaan umum : Buruk
Kesadaran : Somnolen GCS E3M5V3 = 11
Nadi/ irama : 82x/menit, nadi teraba kuat, teratur
Pernafasan : 22x/menit, torakoabdominal, teratur
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 39oC
Turgor kulit : baik

Status Internus
Kulit : Tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil isokor Ө 3mm/3mm RC +/+
Thorak
Paru :
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)
Alat kelamin : tidak diperiksa

Status Neurologikus
GCS E3 M5 V3 = 11
1. Tanda rangsangan selaput otak
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
 Muntah proyektil tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius) : Tidak bisa dinilai
N. II (Optikus) : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) :
Doll’s eyes movement bergerak
N. V (Trigeminus) : Refleks kornea (+)
N. VII (Fasialis) : Wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan
N. VIII (Vestibularis) : Refleks oculoauditorik (+)
N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus) : refleks muntah (+), arkus faring
simetris, uvula ditengah
N. XI (Asesorius) : Sukar dinilai
N. XII (Hipoglosus) : Sukar dinilai
4. Koordinasi : tidak bisa dinilai
5. Motorik
Dengan rangsangan nyeri, keempat anggota gerak bergerak aktif
Tonus : eutonus
Tropi : eutrofi
6. Sensorik
respon (+) dengan ransangan nyeri
7. Fungsi otonom : neurogenic bladder (-)
8. Refleks
RF:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Dinding perut : ++/++
RP :
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Hoffman trommer : -/-
9. Fungsi luhur : sukar dinilai
Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Rutin : Hb : 13,1 gr/dl
Leukosit : 12.200/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Hematokrit : 38%
Kimia darah : Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
Gula darah random : 115 mg/dl
Na/K/Cl : 140/4,7/110 mmol/L

Pemeriksaan penunjang
 EKG : Sinus rhytme, HR 82x /menit, ST elevasi (-), ST depresi (-)
Kesan : Tidak ditemukan kelainan

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Status Epileptikus
Dianosis Topik : Intrakranial
Diagnosis Etiologi : Simptomatik Post Trauma Kapitis
Diagnosis Sekunder : Observasi febris

Penatalaksanaan :
- Umum : O2 2 liter/menit
Diet ML TKTP
IVFD RL 12 jam/kolf
- Khusus : Dilantin 3 x 100 mg IV
Ceftriakson 1 x 2 gram Inj
PCT 3 x 500 mg k/p

Anjuran pemeriksaan :
1. Darah perifer lengkap
2. Kimia klinik
3. EEG
FOLLOW UP
2 September 2010
S/ Kejang (-)
Demam (-)
Mual,muntah (-)
BAB dan BAK biasa
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
sedang CMC 110/70 84 x/ menit 20 x/menit 36,80C
Status Neurologikus :
GCS : E4 M6 V5 = 15
TRM : Kaku kuduk (-)
↑ TIK : (-)
N.Cranial : Pupil isokhor, Ø 3 mm/3 mm, RC +/+
Doll’s Eye Movement bergerak
Plica nasolabialis kanan = kiri
Reflek muntah (+)
Motorik : aktif, eutonus,eutrofi
Sensorik : baik
RF : ++/++
RP : --/--
A/ Status Epileptikus
Th/ O2 2 liter/menit
Diet ML TKTP
IVFD RL 12 jam/kolf
Dilantin 3 x 100 mg IV
Ceftriakson 1 x 2 gram Inj
PCT 3 x 500 mg k/p
 DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 24 tahun sejak tanggal 1

September 2010 di RSUP Dr.M. Djamil Padang dengan diagnosis klinik pada saat
pasien masuk adalah Status Epileptikus. Diagnosa topik yaitu Intrakranial. Diagnosis
etiologi adalah Post Trauma Kapitis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan Kejang
berulang sejak 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, terjadi ± 5x, lama kejang ± 5
menit, interval antara kejang ± 30 menit. Kejang terjadi secara tiba-tiba, kejang
seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien juga tidak
sadar. Saat kejang pasien tidak mengompol dan tidak mengeluarkan buih dari mulut.
Setelah kejang pasien demam dan muntah sebanyak 1x, berisi makanan dan minuman,
muntah tidak menyemprot. Sebelum kejang terjadi pasien terlihat gelisah sedang
mencari sesuatu, nyeri kepala tidak ada. Adapun riwayat penyakit dahulu yang
mendukung ke arah diagnosis pada pasien ini adalah Trauma Kapitis 3 tahun yang
lalu. Saat itu telah dilakukan operasi terhadap cedera kepalanya tersebut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien Somnolen (GCS:
E3M6V3), tanda rangsang meningeal (-) ↑ TIK (-), pemeriksaan n.cranial: pupil
isokhor, Ø 3 mm/3 mm, RC +/+, Doll’s Eye Movement bergerak, plica nasolabialis
kanan = kiri, reflek muntah (+), motorik: keempat anggota gerak berespon (+)
terhadap rangsangan nyeri, sensorik : respon terhadap nyeri, RF : ++/++, RP : --/--
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum adalah O2 2 liter/menit, Diet
ML TKTP, IVFD RL 12 jam/kolf. Penatalaksanaan khusus pada pasien ini adalah
Dilantin 3 x 100 mg IV, Ceftriakson 1 x 2 gram Inj, PCT 3 x 500 mg k/p.