Anda di halaman 1dari 15

TINJAUAN PUSTAKA

1. PENDAHULUAN

Metastase ke medulla spinalis sering terjadi pada pasien yang menderita kanker.
Tulang belakang merupakan tempat metastasis tersering ketiga setelah paru dan hepar. Rata-
rata 60-70% pasien dengan kanker sistemik akan mendapat metastasis ke medulla spinalis
dan diduga hanya 10% yang menunjukkan gejala. Lebih kurang 94-98% penderita
memperlihatkan gejala adanya keterlibatan epidural dan atau tulang belakang. Ekstramedular
intradural dan intramedular merupakan sumber kanker sistemik yang jarang terjadi,
diperkirakan 5-6 % dan 0,5-1% dari metastasis ke medulla spinalis.

2. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat , medulla spinalis merupakan tempat tersering metastasis. Sekitar


30-70% pasien yang diketahui menderita tumor, pada otopsi ditemukan metastase ke medulla
spinalis. Metastase ke medulla spinalis lebih sering pada pria daripada wanita, lebih sering
pada usia 40-65 tahun.

3. PATOFISIOLOGI

Penyebaran tumor primer melalui aliran darah arteri. Teori yang berkembang adalah
penyebaran melalui Pleksus Batson yaitu valsava manuver. Invasi secara langsung melalui
foramen intervertebral juga dapat terjadi. Di samping pengaruh adanya massa, massa di
epidural dapat menyebabkan distorsi tulang belakang yang berakibat demielinasi dan
destruksi aksonal. Kelainan pembuluh darah seperti bendungan vena dan udem vasogenik
pada tulang belakang bisa menyebabkan infark dan perdarahan.

Sekitar 70% lesi yang bersifat simptomatik dapat ditemukan pada regio torak,
sebagian besar pada TIV-TVII. Sisanya, 20% ditemukan pada regio servikal. Metastase
intradural dan intramedular tidak sesering metastase di corpus vertebra dan ruang epidural.

1
Sumber utama dari metastasis antara lain :

1. Paru-paru 31 %
2. Payudara 24 %
3. Saluran pencernaan 9 %
4. Prostat 8%
5. Lifoma 6%
6. Melanoma 4%
7. Tidak diketahui 2%
8. Ginjal 1%
9. Dan lain-lain termasuk myeloma 13 %

4. MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan metastasis ke medulla spinalis adalah
10 bulan. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis ini harus diperhatikan seperti pasien
dengan paralisis dan atau gangguan BAB dan BAK. Juga harus diperhatikan kualitas hidup
dan dukungan dari keluarga. Kompresi tulang belakang merupakan fase preterminal dengan
angka ketahanan hidup rata-rata 3 bulan.

5. KLASIFIKASI

Tumor medulla spinalis diklasifikasikan menjadi 3 jenis, berdasarkan lokalisasinya :

 Tumor ekstradural (metastasis, limfoma, plasmasitoma)

Cenderung berkembang cepat, sering menyebabkan manifestasi kompresi medulla


spinalis yang berat dan progresif, paresis spastik terjadi pada bagian tubuh yang
dipersarafi oleh medulla spinalis di bawah tingkat lesi dan kemudian disfungsi miksi
dan defekasi. Nyeri merupakan gambaran umum. Tumor yang terletak dibagian dorsal
terutama menimbulkan gangguan sensorik, kompresi bagian lateral medulla spinalis
dapat menyebabkan sindroma Brown-Sequard.

 Tumor intradural ekstramedular (meningioma, neurinoma)

Paling sering timbul dari daerah di sekitar radiks posterior. Awalnya tumor ini
menimbulkan nyeri radikular dan parestesia. Kemudian, ketika semakin membesar,

2
tumor ini menyebabkan peningkatan kompresi pada radiks posterior dan medulla
spinalis, diawali dari kolumna posterior kemudian traktus piramidalis di funikulus
lateralis. Hasilnya adalah paresis spastik yang berat dan progresif pada ekstremitas
bawah dan parestesia (terutama parestesia dingin) di kedua tungkai, disertai oleh
gangguan sensasi epikritik dan propioseptif, awalnya ipsilateral dan kemudian
bilateral.

Gangguan sensorik biasanya berjalan naik dari kaudal ke kranial hingga mencapai
tingkat lesi. Terdapat nyeri ketok pada vertebre saat perkusi setinggi radiks saraf yang
rusak dan nyeri tersebut memberat secara nyata ketika batuk atau bersin. Ketika
kompresi medulla spinalis berkembang, pada akhirnya akan menimbulkan disfungsi
miksi dan defekasi.

 Tumor intradural intramedular (glioma, ependimoma)

Gambaran klinisnya sebagai berikut :

- Jarang menimbulkan nyeri radikular, tetapi menimbulkan nyeri atipikal (rasa


seperti terbakar, nyeri tumpul) dengan lokalisasi difus.

- Defisit sensorik terdisosiasi dapat menjadi temuan dini.

- Disfungsi miksi dan defekasi timbul pada awal pertumbuhan tumor

- Tinggi gangguan sensorik (batas atas defisit sensorik) dapat naik, karena
pertumbuhan longitudinal tumor, sedangkan tinggi gangguan sensorik yang
berkaitan dengan tumor ekstramedular biasanya tetap konstan karena
pertumbuhan transversal.

- Atrofi otot akibat keterlibatan kornu anterius lebih sering dibandingkan dengan
pada tumor ekstramedular.

- Spastisitas jarang terjadi seberat pada tumor ekstramedular.

3
6. GEJALA KLINIS

90% dari pasien menunjukkan gejala nyeri tulang, nyeri pungung dan diikuti oleh
nyeri radiks. Sekitar 50% mengalami disfungsi sensorik dan motorik, dan lebih dari 50%
mengalami disfungsi BAB dan BAK. Sekitar 5-10% pasien kanker yang memiliki gejala
utama berupa kompresi tulang belakang, dan sekitar 50% tidak terdiagnosis, 15% menderita
paraplegi. Nyeri tulang pada malam hari merupakan gejala yang tidak menyenangkan.

7. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Prosedur diagnostik dalam mengevaluasi metastasis ke medulla spinalis
 Rontgen foto polos, CT- scan seluruh tulang punggung harus dilakukan,
dilanjutkan dengan MRI dengan atau tanpa kontras. Pada pasien dengan gejala
yang progresif, rontgen dada dan pemeriksaan fisik telah dapat menjamin.
 Rontgen foto polos menunjukkan erosi pedikel atau korpus vertebral.
 CT scan berguna dalam menunjukkan integritas columna vertebral. CT scan
juga dapat memperlihatkan jaringan lunak dan limfonodus paraspinal.
 Myelografi emergensi untuk situasi dimana MRI tidak tersedia, myelografi
menunjukkan contoh LCS.
 MRI merupakan modalitas pilihan. Pemakaian dengan zat kontras dapat
membantu dalam membedakan antara metastasis dengan degenerasi sumsum
tulang.

2. Bone scanning
 Bone scan positif pada 60% pasien namun tidak spesifik.
4
 Lesi yang aktif menunjukkan uptake Technetium-99M yang meningkat.

8. KOMPLIKASI

Metastasis dapat juga muncul ke struktur yang ada di sekitar medulla spinalis.
Metastasis ke neuraksis sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan parenkim otak dan
kolumna vertebre. Selaput meningen dan saraf kranial juga sering dikenai. Penyebaran ke
hipofisis pernah dilaporkan, namun hanya sekitar 0,5%. Kanker paru, kanker payudara dan
limfoma non hodgkin dapat bermetastasis ke pleksus brakialis.

Meningitis karsinomatous ditemukan 8% pada otopsi pasien dengan karsinoma.


Kanker yang sering menyebabkan meningitis karsinomatous antara lain: payudara, paru-paru,
saluran pencernaan, melanoma, limfoma non Hodgkin dan leukemia.

9. PROGNOSIS

Hasil akhir dari metastasis ke tulang belakang dan struktur yang berhubungan adalah
buruk. Tujuan utama dari terapi pada penyakit ini adalah mempertahankan kemandirian
pasien dan mengoptimalisasikan tingkat kenyamanan.

10. PENATALAKSANAAN
A. Terapi medis
Tidak ada terapi yang terbukti dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien
dengan metastasis ke medulla spinalis. Tujuan dari terapi adalah untuk kontrol nyeri
dan pemeliharaan fungsi.

1. Terapi nyeri
Steroid dan anti inflamasi non steroid (NSAID), sering digunakan untuk terapi
nyeri tulang. Pemakaian ortotik spinal dan fisioterapi berguna dalam terapi
adjuvant. Terapi steroid awal yang digunakan adalah deksametason dosis tinggi.
Biasanya digunakan 4-10 mg tiap 6 jam. Sekitar 64 % pasien dilaporkan terjadi
pengurangan nyeri antara 24-48 jam setelah terapi dengan steroid dan 57 %
mengalami peningkatan fungsi motorik. Pada beberapa pasien pemakaian steroid
harus tetap dilakukan sampai radioterapi selesai.

5
2. Terapi nyeri neuropati
Fakta terbaru menunjukkan bahwa obat anti epilepsi efektif dalam mengatasi
nyeri neuropati. Gaba pentin sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropati.
Obat lain yang dapat digunakan antara lain: lamotrigine, carbamazepine,
levetiraetam, tiagabine dan topiramate serta anti depresan trisiklik.
Preparat topical seperti lidokain temple kurang efektif dibandingkan obat di atas.
Analgesic opioid sangat berguna.
Neurosurgical seperti rizotomi diindikasikan untuk pasien dengan nyeri sakral
yang hebat dan gangguan BAB dan BAK.
Radioterapi juga efektif untuk mengatasi nyeri.

3. Hiperkalsemi sering ditemukan pada pasien dengan metastasis litik. Pada pasien
dengan dengan hiperkalsemi biasanya muncul dengan poliuri dan gagal ginjal.
Terapi awal yang harus dilakukan adalah rehidrasi dan pemakaian steroid.

B. Terapi bedah
1. Radioterapi lebih efektif dalam mengontrol nyeri dibandingkan dengan
pembedahan. Regimen yang umum dipakai adalah 30 grey dalam 10 fraksi.
2. Pendekatan bedah
a. Spondektomi radikal dan rekonstruksi
b. Laminektomi
c. Transpendicular approach
d. Posterior approach
e. Kosto transversectomi dan lateral extra cavitary approach
f. Minimally invasive endoscopic prosedur
g. Kyvhoplasty

6
ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki beumur 37 tahun dirawat di bangsal Neuorologi RSUP DR.
M. Djamil Padang pada tanggal 19 April 2011 dengan :

Keluhan Utama : Lumpuh kedua tungkai.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Lumpuh kedua tungkai sejak 4 bulan yang lalu, terjadi secara berangsur-angsur.
Awalnya, 8 bulan yang lalu pasien mengeluhkan berkurangnya rasa yang dimulai dari
ulu hati ke bawah, kejadian ini terjadi berangsur-angsur dan sekarang berkurangnya
rasa ini sudah sampai ke kedua ujung kaki pasien. Kemudian 4 bulan setelah itu,
pasien merasakan kedua tungkainya terasa berat namun pasien masih bisa berjalan
dengan dipapah oleh keluarga dan sejak 2 bulan ini pasien tidak bisa berjalan sama
sekali dan hanya berbaring di tempat tidur.
- BAB dan BAK sudah tidak dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.

7
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma (-)


- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat batuk-batuk lama dengan penurunan BB (-)
- Riwayat demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama dan keganasan.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

- Pasien seorang buruh bangunan


- Aktifitas sehari-hari pasien cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : irama teratur, frekuensi 88 kali/menit

Nafas : 19 kali/manit

Suhu : 36,8ºC

Turgor kulit : baik

Status Internus :

Kulit : tidak ditemukan kelainan

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, aksila dan
inguinal.
8
Rambut : hitam dan tidak mudah dicabut

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :

Paru : Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Korpus vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), tampak ulkus dekubitus, berbentuk sirkuler, ukuran 8x5 cm,
pinggir tidak teratur, discharge (-).

Palpasi : nyeri ketok (-)

Status Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk :- Brudzinsky II : -

9
Brudzinsky I : - Kernig sign :-

2. Tanda peningkatan tekanan intra kranial

Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Muntah proyektil (-), sakit kepala progresif (-)

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius) : penciuman baik

N. II (Optikus) : refleks cahaya +/+

N. III (Okulomotorius) : pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
gerakan bulbus beabas ke segala arah, ptosis (-), strabismus
(-), nistagmus (-).
N. IV (Trochlearis) : bola mata bisa bergerak ke medial bawal, tidak ada diplopia.
N. V (Trigeminus) : dapat melakukan gerakan membuka mulut, menggerakkan
rahang, menggigit dan mengunyah.

N. VI (Abdusen) : bola mata bisa bergerak kelateral, tidak ada diplopia.


N. VII (Facialis) : wajah simetris, dapat menutup mata, menggerakkan dahi, bersiul
dan memperlihatkan gigi.

N. VIII (Vestibularis) : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada.

N. IX, X (Glossopharingeus, vagus) : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks


muntah (+), menelan bisa.
N. XI (Asesorius) : dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu
kanan dan kiri.

N. XII (Hipoglosus) : kedudukan lidah dalam dan lidah dijulurkan simetris, tremor (-).

4. Koordinasi : test supinasi-pronasi dan test hidung jari tidak terganggu.

5. Motorik

Ekstremitas superior Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif

10
Kekuatan 555 555

Tropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus

Ekstremitas inferior Kanan Kiri

Gerakan Pasif Pasif

Kekuatan 000 000

Tropi Hipotropi Hipotropi

Tonus Hipertonus Hipertonus

6. Sensorik : Hipestesi setinggi dermatom torakal VIII kebawah.

7. Refleks fisiologis

Bisep +++/+++ KPR ++/++

Trisep ++/++ APR ++/++

8. Refleks patologis

Babinsky +/+ Gordon -/-

Chaddoks -/- Scaeffer -/-

Oppenheim -/- Hofmann-Tromner -/-

Klonus paha -/-

Klonus kaki +/+

9. Otonom :

Miksi : refleks bladder (+)

Defekasi : tidak terkontrol

Sekresi keringat : berkurang setinggi dermatom torakal VIII kebawah


11
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 13,4 gr/dl

Leukosit : 8400/mm3

Ht : 40 %

Trombosit : 333.000/mm3

GDS : 78 gr/dl Natrium : 131 mg/dl

Ureum : 23 mg/dl Kalium : 4 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl Klorida : 109 mg/dl

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Paraplegi inferior type UMN

Diagnosis Topik : Medulla spinalis setinggi segmen Torakal V-VI

Diagnosis Etiologi : Suspek SOL medulla spinalis

Diagnosis Sekunder : Hiponatremi ringan

Ulkus dekubitus

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Foto rontgen vertebre torakal dengan sentrasi (AP dan lateral)

- Lumbal punksi

- MRI

PROGNOSA
12
Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

ANJURAN TERAPI

Terapi Umum :

- Diet MB TKTP

- IVFD NaCL 0,9% (12jam/kolf)

- Pasang kateter urine

- Rawat dekubitus

Terapi Khusus :

- Tramadol 3 x 50 mg

- Neurodex 2 x 1 tab

FOLLOW UP
Hari I (20/04/2011)
S/ : lemah kedua tungkai
O/: KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
Sedang CMC 110/70 mmHg 78 x/menit 18 x/menit 37,10C
St. Internus dalam batas normal
St. Neurologi : GCS=E4M6V5=15
Tanda rangsang meningeal (-), kaku kuduk (-), peningkatan TIK (-)
N .Cranialis: pupil isokor, ukuran 3mm/3mm, RC +/+

Motorik : Kekuatan : 555 555, eutonus, eutrofi

000 000, hipertonus, hipotropi

13
Sensorik : Hipestesi setinggi dermatom torakal VIII kebawah.

Otonom : Miksi : terpasang kateter urine

Defekasi : tidak terkontrol

Sekresi keringat : berkurang setinggi dermatom torakal VIII


kebawah

RF : +++ +++ RP : - -
++ ++ + +

A/ Suspek tumor medula spinalis


Terapi :

- Diet MB TKTP

- IVFD NaCL 0,9% (12jam/kolf)

- Tramadol 3 x 50 mg

- Neurodex 2 x 1 tab

14
DISKUSI

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien laki-laki berumur 37 tahun. Pasien masuk
ke bangsal Neuro RSUP. DR. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis paraplegi inferior
tipe UMN. Diagnosis ini ditegakkan dari anamnesa yaitu adanya kelumpuhan kedua tungkai,
dari pemeriksaan fisik ditemukan motorik tungkai kiri dan kanan bernilai 000, hipertonus dan
hipotropi, reflex fisiologis meningkat, reflex patologis positif. Diagnosis topik Medulla
spinalis setinggi segmen Torakal V-VI. Diagnosis etiologi diduga adalah SOL pada Medulla
Spinalis.

Pada pasien ini dianjurkan dilakukan pemeriksaan Rontgen Vertebrae untuk memastikan
adanya tanda metastasis ke vertebrae. Untuk memastikan metastasis ke medulla spinalis
sebaiknya dilakukan pemeriksaan MRI.

Terapi yang diberikan pada pasien ini merupakan terapi umum dan terapi khusus. Dimana
terapi umumnya adalah diet MB TKTP, IVFD NaCL 0,9% (12jam/kolf), pasang kateter urine
dan rawat dekubitus sedangkan terapi khususnya yaitu Tramadol 3 x 50 mg dan Neurodex 2 x
1 tab.

15