PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
Alamat: Desa Tusan< Kecamatan Banjarangkan, Telp.036623856

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PERILAKU, BUDAYA MUTU DAN KESELAMATA
RUANGAN :
BULAN :
EVALUASI
TANGGAL PETUGAS INSTRUMEN TINDAK LANJUT
YA TIDAK
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Mencocokkan identitas pasien sebelum mulai pelayanan
Menyerahkan hasil laboratorium sesuai dengan prosedur
Menyerahkan obat sesuai dengan prosedur
Melakukan inform consent sebelum tindakan sesuai prosedur
Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar
Papan peringatan lantai basah,bila cleaning servis selesai
mengepel lantai
PERILAKU PETUGAS KLINIS
Menyapa pasien dengan ramah
Mengarahkan pasien sesuai dengan kebutuhan
Menulis rekam medis dengan lengkap
Sabar menangani pasien
Memanggil pasien sesuai dengan antrean
Mengisi SIK dengan lengkap
Melaporkan insiden KTD,KTC,KPC,KNC dan Risiko klinis
Memberi konseling pada pasien

Tusan
Mengetahui Pemeriksa
 PENYUSUNAN INDIKATOR DAN INSTRUMEN PENILAIAN PERILAKU PETUGAS KLINIS

INSTRUMEN
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN ANALISIS
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Indentifikasi pasien
Ketetapan identifikasi pasien dalam penilaian mutu keselamatan Mencocokkan identitas pasien sebelum mulai pelayanan

pasien dipuskesmas yang dapat di evaluasi adalah setiap pemberi

pelayanan klinis wajib mencocokan identitas pasien setiap
sebelum

mulai pelayanan

2 Peningkatan komunikasi yang efektif Peningkatan komunikasi yang efektif yang dapat di evaluasi di Menyerahkan hasil laboratorium sesuai dengan prosedur

di puskesmas adalah penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

sesuai dengan identitas pasien

3 Peningkatan keamanan obat yang Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai di puskesmas Menyerahkan obat sesuai dengan prosedur

perlu diwaspadai adalah penyerahan obat sesuai dengan prosedur

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dalam Melakukan inform consent sebelum tindakan sesuai

tepat pasien penilaian mutu keselamatan pasien di puskesmas yang dapat di prosedur

evaluasi di puaskemas adalah semua pasien yang akan dilakukan

tindakan dilakukan inform concest
5 Pengurangan resiko infeksi terkait Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kehatan di Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar

pelayanan kesehatan puskesmas yang dpt di evaluasi adl pelaksanaan cuci tangan stiap

sebelum dan sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien

6 Pengurangan resiko pasien jatuh Pengurangan resiko pasien jatuh yang dapat di evaluasi di Papan peringatan lantai basah,bila cleaning servis selesai
puskesmas adalah pemberian tanda peringatan mengepel lantai

NO TATA NILAI ANALISIS INSTRUMEN PERILAKU PETUGAS KLINIS

1 Santun dalam bertutur Tata nilai yang dapat di evaluasi di puskesmas adalah keramah Menyapa pasien dengan ramah
tamahan petugas pemberi pelayanan

2 Inovatif Tata nilai yang dapat di evaluasi di puskesmas adalah

Mengarahkan pasien sesuai dengan kebutuhan
3 Manajemen yang profesional Tata nilai yang dapat di evaluasi di puskesmas adalah penulisan Menulis rekam medis dengan lengkap
pada rekam medis, ditulis dengan lengkap sesuai dengan prosedur

4 Pengabdian yang tulus melayani Tata nilai yang dapat di evaluasi adalah cara petugas menangani Sabar menangani pasien
pasien pasien dengan sabar

6 Adil dalam pelayanan Tata nilai yang dapat dievaluasi adalah memanggil pasien sesuai Memanggil pasien sesuai dengan antrean
dengan antrian

7 Teknologhi yang terkini Tata nilai yang dapat di evaluasi adalah kemampuan petugas Mengisi SIK dengan lengkap
dalam menggunakan SIK
8 Informasi yang akurat Tata nilai yang dapat di evaluasi dalah sistem pelaporan sesuai Melaporkan insiden KTD,KTC,KPC,KNC dan Risiko
dengan data dan keadaan yang terjadi klinis

9 Komunikatif Tata nilai yang dapat di evaluasi di puskesmas adalah komunikasi Memberi konseling pada pasien
petugas pada saat memberikan konseling

Tusan, 11 Januari 2017

Ketua Tim Mutu Ketua PMKP

drg. Ni Putu Ari Priyanti dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi

Nip. 198004282010012021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I

drg. I.G.A Ratna Dwijawati,M.Kes

NIP.197205052002122011
 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN PERILAKU PETUGAS
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERILAKU PETUGAS KLINIS
NO NAMA PETUGAS EVALUASI PERSENTASE EVALUASI PERSENTASE RTL
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 drg. IGA Ratna Dwijawati,M.Kes 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
2 dr. IGAA Manik Purnamawati,M.Kes 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
3 I Nyoman Arjana 6 - 100% - 6 2 75% 25% Tingkatkan
4 I Nengah Astawa 5 1 83.30% 16.70% 6 2 75% 25% Tingkatkan
5 Desak Made Padmawati 5 1 80% 20% 6 2 75% 25% Tingkatkan
6 I MadeTantra 4 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
7 Ni Made Nurini 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
8 Iwayan Gede Upadana 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
9 Ni Putu Ester 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
10 Dewa Ayu Sri Mayun 5 1 83.30% 16.70% 8 - 100% - Tingkatkan
11 drg. Ni Putu Ari Priyanti 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
12 drg. I Gede Deo Saputra 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
13 dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
14 I Wayan Juniantara 1 1 50% 50% 3 1 75% 25% Tingkatkan
15 Luh Putu Sri Purnamadari 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
16 Ni Luh Sumi Cahyanti 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
17 Komang Yunita P 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
18 Ni Made Deby Estelita D 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
19 I Kadek Danu KS 2 1 66.60% 33.30% 7 1 87.50% 12.50% Tingkatkan
20 I Ketut Sunarta 2 - 100% - 4 - 100% - Pertahankan
21 Dewa Ayu Anom P 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
22 Ni Putu Indah Purnama 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
23 I Dewa Ayu Kusuma D 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
24 Ni Putu Desi Hari DP 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
25 Ni Luh Gede Diah G 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
26 Ni Komang Sri Mery 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
27 Ni Ketut Seni 2 - 100% - 3 - 100% - Pertahankan
28 Ni Ketut Desi Rianawati 4 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
29 Luh Kd Sri Wahyuni 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
30 Luh Eka Parimita 5 1 83.30% 16.70% 7 1 87.50% 12.50% Tingkatkan
31 dr. IGA Sattwika P 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
32 Komang Suryadana 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
33 Ida Ayu Nym. Puspa D 2 - 100% - 3 - 100% - Pertahankan
34 Ni Putu Aryk Kusuma 2 - 100% - 3 - 100% - Pertahankan
35 AA. Putri Ari Anggaraeny 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
36 Ni Luh Wayan Sudiastini 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
37 Ni Made Giri Astini 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
38 Ni Luh Riantari 5 1 83.30% 16.70% 8 - 100% - Tingkatkan
39 Desak Nyoman Trisna Dewi 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
40 Gusti Agung Mas Puspadewi 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
41 Pande Putu Oka Ariani 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
42 Desak Gede Ariningsih 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
43 Putu Alita Eka Udayanthi 3 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
44 Tjokorda Istri Bulan A 4 2 66.60% 33.40% 8 - 100% - Tingkatkan
45 Kadek Body Kotama 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
46 Ni Putu Nila Warsiki 4 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
47 Iwayan Gede Suantara 3 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
48 Desak Putu Sri Lastari 3 - 100% - 8 - 100% Pertahankan
49 Ni Nyoman Antriani 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
50 I Nyoman Murya 5 2 80% 20% 5 3 62.50% 37.50% Tingkatkan
51 Eke Andriyan Prawira 2 - 100% - 3 - 100% - Pertahankan
52 Martina Ola Ina 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
53 Ni Wayan Murweti 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
54 Ketut Trisnayani 5 1 83.30% 16.70% 8 - 100% - Tingkatkan
55 Ida AYU Gd. Laksmi 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
56 Ni Ketut Sarini 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
57 Ni Komang Herawati 6 - 100% - 7 - 100% - Pertahankan
58 Ni Nyoman Ariani P 6 - 100% 8 - 100% - Pertahankan
59 I Komang Padma Wijaya 3 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
60 AA. Putri Ari Anggaraeny 3 3 50% 50% 6 2 75% 25% Tingkatkan
61 I Made Rudinana 5 1 83.30% 16.70% 6 2 75% 25% Tingkatkan
62 Ns. Ni Wayan Primawati 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
63 Ida Bagus Puspita K 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
64 Wayan Noperayanti 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
65 Moyo Manuaba 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
66 Gede Jonni 6 - 100% - 8 - 100% - Pertahankan
TOTAL PERSENTASE 95.35% 4.65% 96.78% 3.22%

Tusan, 5 April 2017

Ketua Tim Mutu Ketua PMKP

drg. Ni Putu Ari Priyanti dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi

Nip. 198004282010012021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I

drg. I.G.A Ratna Dwijawati,M.Kes

NIP.197205052002122011
 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN CUCI TANGAN PETUGAS

NO NAMA PETUGAS HASIL ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

PENILAIAN CUCI
TANGAN

1 drg. IGA Ratna Dwijawati,M.Kes 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
2 dr. IGAA Manik Purnamawati,M.Kes 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
3 I Nyoman Arjana 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
4 I Nengah Astawa 92.90% Ada satu item yang belum dilakukan yaitu melepaskan jam tangan dan Mengingatkan kembali untuk item -
cincin sebelum cuci tangan item yang belum dilakukan
5 Desak Made Padmawati 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
6 I MadeTantra 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
7 Ni Made Nurini 92.90% Ada satu item yang lupa untuk dilakukan yaitu menutup keran dengan tisu Mengingatkan kembali untuk item -
item yang belum dilakukan
8 Iwayan Gede Upadana 92.90% Ada satu item yang belum dilakukan yaitu melepaskan cincin sebelum Mengingatkan kembali untuk item -
cuci tangan item yang belum dilakukan
9 Ni Putu Ester 92.90% ada satu item yang tidak dilakukan yaitu melepas jam tangan dan cincin Mengingatkan kembali untuk item -
sebelum mencuci tangan item yang belum dilakukan
10 Dewa Ayu Sri Mayun 85.70% Ada dua item yang di lupakan yaitu melepaskan cincin sebelum Mengingatkan kembali untuk item -
melakukan cuci tangan dan menutup keran dengan tisu item yang belum dilakukan
11 drg. Ni Putu Ari Priyanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
12 drg. I Gede Deo Saputra 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
13 dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
14 I Wayan Juniantara 85.70% Ada dua item yang belum dilakukan yaitu melepaskan jam tangan dan Mengingatkan kembali untuk item -
membuang tisu pada tempat sampah yang tepat item yang belum dilakukan
15 Luh Putu Sri Purnamadari 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
16 Ni Luh Sumi Cahyanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
17 Komang Yunita P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
18 Ni Made Deby Estelita D 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
19 I Kadek Danu KS 85.70% Ada beberapa item penilaian yang belum dilakukan seperti melepaskan Mengingatkan kembali untuk item -
jam tangan dan cincin serta menutup keran dengan tisu item yang belum dilakukan
20 I Ketut Sunarta 92.86% Ada item yang belum dilakukan yaitu melepaskan cincin sebelum Mengingatkan kembali untuk item -
mencuci tangan item yang belum dilakukan
21 Dewa Ayu Anom P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
22 Ni Putu Indah Purnama 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
23 I Dewa Ayu Kusuma D 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
24 Ni Putu Desi Hari DP 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
25 Ni Luh Gede Diah G 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
26 Ni Komang Sri Mery 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
27 Ni Ketut Seni 85.70% ada dua item yang belum dilakukan yaitu melepaskan cincin dan menutup Mengingatkan kembali untuk item -
keran dengan tisu item yang belum dilakukan
28 Ni Ketut Desi Rianawati 92.90% Ada satu item yang lupa untuk dilakukan yaitu menutup keran dengan tisu Mengingatkan kembali untuk item -
item yang belum dilakukan
29 Luh Kd Sri Wahyuni 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
30 Luh Eka Parimita 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
31 dr. IGA Sattwika P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
32 Komang Suryadana 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
33 Ida Ayu Nym. Puspa D 85.70% ada dua item yang belum dilakukan yaitu melepaskan cincin dan menutup Mengingatkan kembali untuk item -
keran dengan tisu item yang belum dilakukan
34 Ni Putu Aryk Kusuma 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
35 AA. Putri Ari Anggaraeny 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
36 Ni Luh Wayan Sudiastini 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
37 Ni Made Giri Astini 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
38 Ni Luh Riantari 85.70% Ada beberapa item yang belum dilakukan yaitu mengeringkan tangan Mengingatkan kembali untuk item -
dengan tisu dan menutup keran dengan tisu item yang belum dilakukan

39 Desak Nyoman Trisna Dewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
40 Gusti Agung Mas Puspadewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
41 Pande Putu Oka Ariani 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
42 Desak Gede Ariningsih
43 Putu Alita Eka Udayanthi
44 Tjokorda Istri Bulan A
45 Kadek Body Kotama
46 Ni Putu Nila Warsiki
47 Iwayan Gede Suantara
48 Desak Putu Sri Lastari
49 Ni Nyoman Antriani
50 I Nyoman Murya
51 Eke Andriyan Prawira
52 Martina Ola Ina
53 Ni Wayan Murweti
54 Ketut Trisnayani
55 Ida AYU Gd. Laksmi
56 Ni Ketut Sarini
57 Ni Komang Herawati
58 Ni Nyoman Ariani P
59 I Komang Padma Wijaya
60 I Nengah Mudiana
61 I Made Rudinana
62 Ns. Ni Wayan Primawati
63 Ida Bagus Puspita K
64 Wayan Noperayanti
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
92.90%
92.86% Ada item yang belum dilakukan yaitu menutup keran dengan tisu Mengingatkan kembali untuk item -
item yang belum dilakukan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
85.70% Ada satu item yang belum dilakukan yaitu menutup keran dengan tisu Mengingatkan kembali untuk item -
item yang belum dilakukan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
87.70% Ada beberapa item penilaian yang belum dilakukan seperti melepaskan Mengingatkan kembali untuk item -
jam tangan dan cincin serta menutup keran dengan tisu item yang belum dilakukan
78.60% Ada tiga item yang lupa dilakukan yaitu melepaskan cincin dan jam Mengingatkan kembali untuk item -
tangan sebelum mencuci tangan serta mengerigkan tangan dan menutup item yang belum dilakukan
keran dengan tisu
85.70% Ada dua item yang di lupakan yaitu melepaskan cincin sebelum Mengingatkan kembali untuk item -
melakukan cuci tangan dan menutup kera dengan tisu item yang belum dilakukan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
65 Moyo Manuaba 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
66 Gede Jonni 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar Mempertahankan Kemampuan
TOTAL 97% Dari hasil penilaian diperoleh kesimpulan ada beberapa item yang sering Mengingatkan untuk melakukan
tidak dilakukan yaitu melepaskan cincin atau jam tangan sebelum item- item yang dilupakan serta
mencuci tangan, menutup keran dengan tisu, membuang tisu pada tempat melakukan evaluasi kembali sesuai
sampah yang tepat dan mengeringkan tangan dengan tisu, tetapi untuk dengan jadwal
prinsip mencuci tangan 6 langkah semua langkah sudah dilakukan dengan
benar

Tusan, 5 April 2017

Ketua Tim Mutu Ketua PMKP

drg. Ni Putu Ari Priyanti dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi

Nip. 198004282010012021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I

drg. I.G.A Ratna Dwijawati,M.Kes

NIP.197205052002122011
 Mencocokkan identitas Menyerahkan hasil
pasien sebelum mulai laboratorium sesuai
NO NAMA PETUGAS pelayanan dengan prosedur

Ya Tidak Ya Tidak
1 drg. IGA Ratna Dwijawati,M.Kes √ √
2 dr. IGAA Manik Purnamawati,M.Kes √ √
3 I Nyoman Arjana √ √
4 I Nengah Astawa √ √
5 Desak Made Padmawati √ √
6 I MadeTantra √
7 Ni Made Nurini √ √
8 Iwayan Gede Upadana √ √
9 Ni Putu Ester √ √
10 Dewa Ayu Sri Mayun √ √
11 drg. Ni Putu Ari Priyanti √ √
12 drg. I Gede Deo Saputra √ √
13 dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi √ √
14 I Wayan Juniantara
15 Luh Putu Sri Purnamadari √ √
16 Ni Luh Sumi Cahyanti √ √
17 Komang Yunita P
18 Ni Made Deby Estelita D
19 I Kadek Danu KS √
20 I Ketut Sunarta
21 Dewa Ayu Anom P √ √
22 Ni Putu Indah Purnama √ √
23 I Dewa Ayu Kusuma D √ √
24 Ni Putu Desi Hari DP √ √
25 Ni Luh Gede Diah G √ √
26 Ni Komang Sri Mery √ √
27 Ni Ketut Seni
28 Ni Ketut Desi Rianawati √
29 Luh Kd Sri Wahyuni √ √
30 Luh Eka Parimita √ √
31 dr. IGA Sattwika P √ √
32 Komang Suryadana √ √
33 Ida Ayu Nym. Puspa D
34 Ni Putu Aryk Kusuma
35 AA. Putri Ari Anggaraeny √ √
36 Ni Luh Wayan Sudiastini √ √
37 Ni Made Giri Astini √ √
38 Ni Luh Riantari √ √
39 Desak Nyoman Trisna Dewi √ √
40 Gusti Agung Mas Puspadewi √ √
41 Pande Putu Oka Ariani √ √
42 Desak Gede Ariningsih √ √
43 Putu Alita Eka Udayanthi √
44 Tjokorda Istri Bulan A √ √
45 Kadek Body Kotama √ √
46 Ni Putu Nila Warsiki √
47 Iwayan Gede Suantara √
48 Desak Putu Sri Lastari √
49 Ni Nyoman Antriani √ √
50 I Nyoman Murya √ √
51 Eke Andriyan Prawira
52 Martina Ola Ina √ √
53 Ni Wayan Murweti √ √
54 Ketut Trisnayani √ √
55 Ida AYU Gd. Laksmi √ √
56 Ni Ketut Sarini √ √
57 Ni Komang Herawati √ √
58 Ni Nyoman Ariani P √ √
59 I Komang Padma Wijaya √
60 I Nengah Mudiana √ √
61 I Made Rudinana √ √
62 Ns. Ni Wayan Primawati √ √
63 Ida Bagus Puspita K √ √
64 Wayan Noperayanti √ √
65 Moyo Manuaba √ √
66 Gede Jonni √ √
TOTAL 53 5 44 6
 Melakukan inform
Menyerahkan obat
consent sebelum
sesuai dengan
tindakan sesuai
prosedur
prosedur
Ya Tidak Ya Tidak
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Papan peringatan lantai
Melakukan cuci tangan
basah,bila cleaning servis
6 langkah dengan benar
selesai mengepel lantai
Ya Tidak Ya Tidak
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
49 3 49 1 63 1 63 0
 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN CUCI TANGAN PETUGAS

NO NAMA PETUGAS HASIL PENILAIAN ANALISIS

CUCI TANGAN

1 dr I Wayan Agus Arisnawan 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

2 dr. IGAA Manik Purnamawati,M.Kes 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

3 dr. Ayu Nusayanti Purnama Dewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

4 I Nyoman Arjana,AMK 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

5 I Nengah Astawa 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

6 Desak Made Padmawati 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

7 I Made Tantra,A.Md.AK 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

8 Ni Made Nurini 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

9 I Wayan Gede Upadana,a.Md.Kep 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

10 Ni Putu Ester 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

11 Dewa Ayu Sri Mayun 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

12 drg.Ni Putu Ari Priyanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

13 Desak Putu Sri Lastari,S.Gz. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
14 Ni Nyoman Antriani 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

15 Martina Ola Ina 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

16 Ni Wayan Murweti,A.Md.Keb 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

17 Ketut Trisnayani, SST. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

18 Ida Ayu Gd.Laksemi Dewi,A.Md.Kep 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

19 Ni Komang Herawati,A.Md.Keb 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

20 I Komang Padmawijaya 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

21 I Made Rudiana,A.Md.Kep. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

22 A.A.Putri Ari Anggaraeny,A.Md.Kep. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

23 Ni Luh Wayan Sudiastini, A.Md.Kep 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

24 Ni Made Giri Astini, A.Md.Kep 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

25 Desak Nyoman Trisna Dewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

26 Pande Putu Oka Ariani,A.Md.Keb 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

27 Putu Alita Eka Udayanthi,A.Md.KL 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

28 Ni Putu Nila Warsiki 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
29 Ida Ayu Nym.Puspa D 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

30 Ni Luh Sumi Cahyanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

31 I Wayan Juni Antara 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

32 Kadek Manuaba Aris Moyo 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

33 Komang Pratiwi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

34 Desak Ariningsih 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

35 Luh Gede Gotami Dewi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

36 I Nyoman Murya 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

37 Ni Ketut Sarini 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

38 Ni Nyoman Ariani P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

39 Gusti Agung Mas 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
Puspadewi,A.Md.Keb
40 Kadek Body Kotama,A.Md.Kep 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

41 Tjokorda Istri Bulan 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
Azuriani.A.Md.Keb
42 Eke Andriyan Prawira,SH 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

43 I Wayan Gede Suantara 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
44 I Kadek Danu K. S. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

45 I Ketut Sunarta 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

46 Dewa Ayu Anom P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

47 I Dewa Ayu Kusuma D. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

48 Ni Putu Desi Hari DP. 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

49 Ni Ketut Seni 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

50 Ni Ketut Desi Rianawati 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

51 Luh Kd Sri Wahyuni 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

52 Luh Eka Parimita 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

53 dr.I G A. Sattwika P 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

54 Ni Putu Aryk Kusuma 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

55 Ni Made Deby Estelita D 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

56 Luh Putu Sri Ayu Purnamadari 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

57 I Nengah Mudiana 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

58 Drg. I Gede Deo Saputra 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
59 Doni Raditya 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

60 Diah Perwita 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

61 Dewa Ayu Septiari 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

62 Ni Putu Ari Wijayanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

63 Putu Indah Purnamayanti 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

64 Mery Andayani 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

65 Ida Bagus Gede Puspita Kusnaedy 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

66 Joni Wedayasa 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

67 Komang Suryadana 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

68 Ni Wayan Prima Wati 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar

69 Komang Ary Pratiwi 100% Semua item penilaian telah dilakukan dengan baik dan benar
ANGAN PETUGAS

RENCANA TINDAK LANJUT

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan
Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan
Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan
Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan
Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan

Mempertahankan Kemampuan
PENYUSUNAN INDIKATOR DAN INSTRUMEN PENILAIAN PERILAKU PETUGAS KLINIS

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN ANALISIS

1 Ketepatan Indentifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
INSTRUMEN PENILAIAN