Pemeriksaan Berkala Lativa

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jl. Raya Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi kabupaten Ogan komering Ilir
SKPD : Lembar :
DINAS KESEHATAN Kode No :
PUSKESMAS MUARA BATUN Nomor : 096 / / Kes TU / 2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun
2. Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan Lativa Trisna, AMKG / 19880120 201001 2 007
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I / IId
b. Jabatan/ instansi b. Petugas UKS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ………………………
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Siswa Berkala Bulan Oktober 2017
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Muara Batun
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 03 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. 03 Oktober 2017
8. Pengikut : Nama NIP. Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ilir
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
* Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Muara Batun

Tanggal : 03 Oktober 2017
Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
PUSKESMAS MUARA BATUN : 096 / / Kes TU / 2017
perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Siswa Baru SD dan Penyuluhan PHBS
Bulan Juli 2017

b. Tanggal Berangkat b. 20 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. 20 Juli 2017
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Tanggal : 18 Juli 2017
Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Lingkis
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 2 Lingkis
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 2 Talang Cempedak
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Talang Cempedak
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Lubuk Ketepeng
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Tanjung Aur
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Juli 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Lebak Semontor
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Pedu
b. Tanggal Berangkat b. 2 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. 2 Agustus 2017
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Tanggal : 1 Agustus 2017
Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Simpang Empat
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Suka Darma
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Ulak Tembaga
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Tanjung Ali
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Pematang Bongor
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Suka Mulia
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SKPD : Lembar :
perjalanan dinas
Bulan Agustus 2017

b. Tempat Tujuan b. SD N 1 Terusan Jawa
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
I. Berangkat dari : Puskesmas Muara Batun
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Muara Batun
Pada tanggal : 18 Juli 2017
Pimpinan Puskesmas Muara Batun
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Muara Batun Berangkat dari : SD N 1 Muara Batun
Pada Tanggal : 18 Juli 2017 (tempat kedudukan )
Ke : Puskesmas Muara Batun
Kepala Sekolah SD N 1 Muara Batun Kepala Sekolah SD N 1 Muara Batun
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Muara Batun Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Juli 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkat nya (jika SPD dalam kegiatan)
Pimpinan Puskesmas Muara Batun Pimpinan Puskesmas Muara Batun
Romlah, SST, M.Kes Romlah, SST, M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
(tempat kedudukan )
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Lingkis
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Lingkis Berangkat dari : SD N 1 Lingkis
Kepala Sekolah SD N 1 Lingkis Kepala Sekolah SD N 1 Lingkis
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 2 Lingkis
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 2 Lingkis Berangkat dari : SD N 2 Lingkis
Kepala Sekolah SD N 2 Lingkis Kepala Sekolah SD N 2 Lingkis
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 2 Talang Cempedak
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 2 Talang Cempedak Berangkat dari : SD N 2 Talang Cempedak
Kepala Sekolah SD N 2 Talang Cempedak Kepala Sekolah SD N 2 Talang Cempedak
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Talang Cempedak
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Talang Cempedak Berangkat dari : SD N 1 Talang Cempedak
Kepala Sekolah SD N 1 Talang Cempedak Kepala Sekolah SD N 1 Talang Cempedak
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Lubuk Ketepeng
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Lubuk Ketepeng Berangkat dari : SD N 1 Lubuk Ketepeng
Kepala Sekolah SD N 1 Lubuk Ketepeng Kepala Sekolah SD N 1 Lubuk Ketepeng
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Tanjung Aur
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Tanjung Aur Berangkat dari : SD N 1 Tanjung Aur
Kepala Sekolah SD N 1 Tanjung Aur Kepala Sekolah SD N 1 Tanjung Aur
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Lebak Semontor
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Lebak Semontor Berangkat dari : SD N 1 Lebak Semontor
Kepala Sekolah SD N 1 Lebak Semontor Kepala Sekolah SD N 1 Lebak Semontor
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Pedu
Pada tanggal : 2 Agustus 2017
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Pedu Berangkat dari : SD N 1 Pedu
Pada Tanggal : 2 Agustus 2017 (tempat kedudukan )
Kepala Sekolah SD N 1 Pedu Kepala Sekolah SD N 1 Pedu
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal : 2 Agustus 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Simpang Empat
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Simpang Empat Berangkat dari : SD N 1 Simpang Empat
Kepala Sekolah SD N 1 Simpang Empat Kepala Sekolah SD N 1 Simpang Empat
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Suka Darma
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Suka Darma Berangkat dari : SD N 1 Suka Darma
Kepala Sekolah SD N 1 Suka Darma Kepala Sekolah SD N 1 Suka Darma
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Ulak Tembaga
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Ulak Tembaga Berangkat dari : SD N 1 Ulak Tembaga
Kepala Sekolah SD N 1 Ulak Tembaga Kepala Sekolah SD N 1 Ulak Tembaga
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Tanjung Ali
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Tanjung Ali Berangkat dari : SD N 1 Tanjung Ali
Kepala Sekolah SD N 1 Tanjung Ali Kepala Sekolah SD N 1 Tanjung Ali
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Pematang Bongor
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Pematang Bongor Berangkat dari : SD N 1 Pematang Bongor
Kepala Sekolah SD N 1 Pematang Bongor Kepala Sekolah SD N 1 Pematang Bongor
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Suka Mulia
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Suka Mulia Berangkat dari : SD N 1 Suka Mulia
Kepala Sekolah SD N 1 Suka Mulia Kepala Sekolah SD N 1 Suka Mulia
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
(tempat kedudukan )
Ke : SD N 1 Terusan Jawa
Romlah, SST
NIP. 19730525 199301 2 001
II. Tiba di : SD N 1 Terusan Jawa Berangkat dari : SD N 1 Terusan Jawa
Kepala Sekolah SD N 1 Terusan Jawa Kepala Sekolah SD N 1 Terusan Jawa
NIP. NIP.
Ke :
Pada tanggal :

Ke :
Pada tanggal :

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VII
. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN

Pemeriksaan Berkala Lativa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeriksaan Berkala Lativa

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

Dikeluarkan di : Muara Batun

Romlah, SST, M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS