Anda di halaman 1dari 36

Case Report Session

MENINGITIS BAKTERIALIS AKUT

Oleh :

Muhammad Syaifullah

1210312094

Preseptor:

Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S

dr. Restu Susanti, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

2018
PENDAHULUAN

Meningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang menutupi

otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges . Inflamasi dari meningen

dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme lain dan penyebab

paling jarang adalah karena obat-obatan. Meningitis dapat mengancam jiwa dan

merupakan sebuah kondisi kegawatdaruratan. 1

Klasifikasi meningitis dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu

meningitis bakterial, meningitis viral, meningitis jamur, meningitis parasitik dan

meningitis non infeksius. Meningitis bakterial merupakan meningitis yang

disebabkan infeksi bakteri dan merupakan kondisi yang serius yang dapat jika tidak

segera ditangani akan menyebabkan kerusakan otak dan bahkan kematian .

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Indonesia, angka kematian akibat meningitis

dan ensefalitis mencapai 0,8% dari seluruh kematian yang terjadi pada semua

golongan umur.

Pada penelitian tersebut didapatkan meningitis dan ensefalitis menempati

peringkat ke-7 atau 3,2% dari seluruh kematian akibat penyakit menular.

Berdasarkan penelitian epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di Asia,

pada daerah Asia Tenggara, meningitis yang paling sering dijumpai adalah

meningitis tuberkulosis. 3

Masih banyaknya kematian yang disebabkan oleh meningitis harus menjadi

perhatian bagi pihak pemerintah maupun kalangan medis, oleh karena itu

pemahaman yang baik tentang etiologi dan patofisiologi meningitis merupakan

bagian kunci untuk membantu dokter dan tenaga medis lainnya dalam membuat

diagnosis dini dan penatalaksanaan yang sesuai.


TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis

merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium

tuberculosis dari infeksi primer pada paru. Meningitis sendiri dibagi menjadi dua

menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid (CSF) atau disebut juga Liquor

Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis purulenta dengan penyebab bakteri selain

bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan meningitis serosa dengan penyebab

bakteri tuberkulosis ataupun virus. 4

2.2. Epidemiologi

Meningitis tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang paling sering

ditemukan di negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah Indonesia,

dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi Orang dengan HIV/AIDS

(ODHA). 5 Meningitis tuberculosis merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan

memerlukan penanganan tepat karena mortalitas mencapai 30%, sekitar 5:10 dari

pasien bebas meningitis TB memiliki gangguan neurologis walaupun telah di

berikan antibiotik yang adekuat. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB

primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat,

umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.

Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan

kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus.

Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding

dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada
usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3

bulan. 5,6

2.3 Patofisiologi

Meningitis tuberkulosa dapat terjadi melalui 2 tahapan. Tahap pertama

adalah ketika basil My-cobacterium tuberculosis masuk melalui inhalasi droplet

menyebabkan infeksi terlokalisasi di paru dengan penyebaran ke limfonodi

regional. Basil tersebut dapat masuk ke jaringan meningen atau parenkim otak

membentuk lesi metastatik kaseosa focisubependimal yang disebut rich foci. Tahap

kedua adalah bertambahnya ukuran rich foci sampai kemudian ruptur ke dalam

ruang subarachnoid dan mengakibatkan meningitis. Meningitis tuberkulosa

merupakan bentuk tuberkulosis paling fatal dan menimbulkan gejala sisa yang

permanen. Penyakit ini merupakan tuberkulosis ekstrapulmoner kelima yang sering

dijumpai dan diperkirakan sekitar 5,2% dari semua kasus tuberkulosis

ekstrapulmoner serta 0,7% dari semua kasus tuberkulosis.

2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa

Diagnosis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda

meningitis yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada

hasil foto rontgen toraks serta cairan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis. Gejala klinis saat akut adalah defisit saraf kranial,

nyeri kepala, meningismus, dan perubahan status mental. Gejala prodromal yang

dapat dijumpai adalah nyeri kepala, muntah, fotofobia, dan demam.

Gejala klasik berupa trias meningitis mengenai kurang lebih 44% penderita

meningitis bakteri dewasa. Trias meningitis tersebut sebagai berikut :8

1. Demam
2. Nyeri kepala

3. Kaku kuduk.

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium

prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala

infeksi biasa. Permulaan penyakit bersifat subakut, pada orang dewasa terdapat

panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan,

fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah. Stadium II atau stadium

transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana

penderita mengalami nyeri kepala yang hebat, gangguan kesadaran. Tanda-tanda

rangsangan meningeal mulai nyata, terjadi parese nervus kranialis, hemiparese atau

quadripare, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan

intrakranial berupa muntah hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai

dengan kelumpuhan semakin parah dan gangguan kesadaran lebih berat sampai

koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga
1
minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

1. Anamnesa

Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam,

nyeri kepala dan kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan nafsu

makan, mudah mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan kesadaran.


8

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis meningitis biasanya

dilakukan pemeriksaan rangsang meningeal, yaitu kaku kuduk, Brudzinski I,

Brudzinski II. 8

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah

Dilakukan pemeriksaan darah rutin, Laju Endap Darah (LED), kadar

glukosa, kadar ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit. 8

Pemeriksaan LED meningkat pada meningitis TB

1) Pada meningitis bakteri didapatkan peningkatan leukosit

polimorfonuklear dengan shift ke kiri.

2) Elektrolit diperiksa untuk menilai dehidrasi.

3) Glukosa serum digunakan sebagai perbandingan terhadap glukosa pada

cairan serebrospinal.

4) Ureum, kreatinin dan fungsi hati penting untuk menilai fungsi organ

dan penyesuaian dosis terapi.

5) Tes serum untuk sipilis jika diduga akibat neurosipilis

b. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan

protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya

peningkatan tekanan intrakranial.

1) Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi,

cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein

normal, kultur negatif.


2) Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan

keruh, jumlah sel darah putih meningkat (pleositosis lebih dari

1000 mm3), protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+)

beberapa jenis bakteri

4. Kultur 8

Kultur bakteri dapat membantu diagnosis sebelum dilakukan lumbal

pungsi atau jika tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab seperti

adanya hernia otak. Sampel kultur dapat diambil dari Darah, 50% sensitif

jika disebabkan oleh bakteri H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis.

5. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan foto thorax, foto kepala, CT-

Scan dan MRI. Foto thorax untuk melihat adanya infeksi sebelumnya pada paru-

paru misalnya pada pneumonia dan tuberkulosis, foto kepala kemungkinan

adanya penyakit pada mastoid dan sinus paranasal.

Pemeriksaan CT-Scan dan MRI tidak dapat dijadikan pemeriksaan

diagnosis pasti meningitis. Beberapa pasien dapat ditemukan adanya

enhancemen meningeal, namun jika tidak ditemukan bukan berarti meningitis

dapat disingkirkan. Temuan pada CT-Scan dan MRI dapat normal, penipisan

sulcus, enhancement kontras yang lebih konveks. Pada fase lanjut dapat pula

ditemukan infark vena dan hidrosefalus komunikans.


CT-Scan pada Meningitis . Didapatkan MRI pada meningitis.
ependimal enhancement dan ventrikulitis leptomeningeal enhancement
Diagnosis pasti meningitis TB dapat dibuat hanya setelah dilakukan pungsi
Contrast-enhanced, didapatkan

lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat (defisit

neurologis), basil tahan asam positif dan atau atau M.tuberculosis terdeteksi

menggunakan metode molekular dan atau atau setelah dilakukan kultur cairan

serebrospinal (CSF). Namun segala metode untuk memastikan sebuah diagnosis

meningitis TB ini memiliki resiko memperlambat terapi inisiasi. Kultur

memerlukan 2 sampai 3 minggu untuk mendapatkan hasil. Deteksi mikroskopik

untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode

molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah

namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF

sehingga dapat menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi .9


Tabel Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis meningitis TB.10
Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB (probable)

adalah apabila didapatkan skor antara 10 sampai 12. Diagnosis mungkin bisa

meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di bawah 10. Penilaian cairan

serebrospinalis pada pasien dengan meningitis TB dapat menunjukkan warna yang

jernih, pleocytosis sedang dengan peningkatan pada limfosit, peningkatan

kandungan protein dan konsentrasi glukosa yang sangat rendah. Penemuan ini

sangat berbeda jika dibandingkan dengan penemuan meningitis bakterial lain, yaitu

pada meningitis bakterial tipikal penemuan pada cairan serebrospinalis adalah

berwarna keruh putih, pleocytosis yang sangat tinggi dan dengan peningkatan pada

neutrofil (20).

2.6 Tatalaksana

Pengobatan meningitis tuberkulosa dengan obat anti tuberkulosis sama dengan

tuberkulosis paru-paru. Dosis pemberian adalah sebagai berikut :

Dosis Obat Antituberkulosis

Pengobatan dilakukan selama 9-12 bulan. Jika sebelumnya telah mendapat

obat antituberkulosis, pengobatan tetap dilanjutkan tergantung kategori. Pemberian

kortikosteroid diindikasikan pada meningitis. Biasanya dipilih dexamethason

dengan dosis 60-80 mg/hari yang diturunkan secara bertahap selama 6 minggu.11

2.7 Komplikasi Meningitis


Komplikasi meningitis pada onset akut dapat berupa perubahan status mental,

edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, empiema atau efusi

subdural, parese nervus kranialis, hidrosefalus, defisit sensorineural, hemiparesis

atau quadriparesis, kebutaan. Pada onset lanjut dapat terjadi epilepsi, ataxia,

abnormalitas serebrovaskular, intelektual yang menurun dan lain sebagainya.

Komplikasi sistemik dari meningitis adalah syok septik, disseminated intravascular

coagulaton (DIC), gangguan fungsi hipotalamus atau disfungsi endokrin, kolaps

vasomotor dan bahkan dapat menyebabkan kematian.12

2.8 Prognosis

Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang

menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis

meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia

neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek,

yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. Pada meningitis Tuberkulosa,

angka kecacatan dan kematian pada umumnya tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan

orang tua. Angka kematian meningitis TBC dipengaruhi oleh umur dan pada

stadium berapa penderita mencari pengobatan. Penderita dapat meninggal dalam


1
waktu 6-8 minggu.
BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Nn. N

No RM : 01.00.35.15

Nama Ibu Kandung : Ny. J

Tanggal Lahir/Umur : 18 Juni 1994 / 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Minang

Alamat : Pasaman Barat

Tanggal Masuk RS : 10 januari 2018

2.2. ANAMNESIS

Alloanamnesis: Kakak Pasien

Keluhan utama:

Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Penurunan kesadaran sejak 1 minggu SMRS, penurunan kesadaran terjadi

berangsur-angsur, awalnya pasien tampak lebih banyak tidur, namun sejak 2

hari SMRS pasien tidak lagi menyahut dan membuka mata jika dipanggil.

Semua anggota gerak tampak lemah.


- Nyeri kepala sejak 3 bulan SMRS, nyeri di seluruh bagian kepala seperti

dihimpit. Frekuensi lebih dari 10x, durasi tidak diketahui, sakit kepala hilang

timbul, hilang dengan pemberian obat, namun nyeri timbul kembali. Nyeri

kepala ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Takut cahaya atau suara

saat onset tidak diketahui.

- Lemah lesu sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS.

- Nafsu makan menurun sejak 2 bulan SMRS.

- Demam ada sejak 1 bulan SMRS, hilang timbul, tidak menggigil, tidak

berkeringat banyak. Ketika demam, nyeri kepala semakin memberat.

- Berat badan menurun sejak 1 bulan SMRS, besarnya penurunan BB tidak

diketahui.

- Batuk ada, sejak 2 minggu SMRS, berdahak warna kehijauan, tidak berdarah.

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak diketahui.

- Muntah ada, sejak 1 minggu SMRS, tidak menyemprot, berisi apa yang

dikonsumsi.

- BAB frekuensi lebih jarang, warna dan konsistensi biasa. BAK warna dan

jumlah biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat infeksi pada gigi, telinga tidak ada

- Riwayat batuk lama, konsumsi obat rutin tidak ada

- Riwayat Hipertensi, DM, stroke, sakit kuning dan penyakit jantung tidak ada

- Riwayat keganasan tidak ada

- Riwayat trauma pada kepala tidak ada

- Kejang tidak ada.


- Sesak nafas tidak ada

- Gigi berlubang tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga menderita keluhan yang sama

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama atau minum obat

rutin 6 bulan

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, stroke dan penyakit

jantung

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi:

Pasien seorang mahasiswa dengan aktivitas sedang

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Berat

Kesadaran : Soporous (GCS 8 E2M4V2)

Kooperatif : Tidak

Nadi/Irama : 96 x /menit teratur

Pernapasan : 20x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 38 ˚C

Keadaan gizi : Kurang

Turgor kulit : Baik

Kulit dan kuku : tidak ditemukan kelainan


Kelenjar getah bening

Leher : tidak ditemukan pembesaran

Aksila : tidak ditemukan pembesaran

Inguinal : tidak ditemukan pembesaran

Thorak

- Paru

Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus sulit dinilai

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : perut tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Korpus Vertebrae

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)


2. Status Neurologis:

A. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (+)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (+)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya + /+ menurun, refleks

kornea +/+

C. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai

Objektif (dengan bahan) Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

N II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

N III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mata Normal Normal


Ptosis (-) (-)

Gerakan bulbus Doll’s eye movement (+) Doll’s eye movement (+)

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/endoftalmus (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya (+) menurun (+) menurun

Refleks akomodasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks konvergensi Sulit dinilai Sulit dinilai

N IV (Troklearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Sulit dinilai Sulit dinilai

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai


N V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggerakkan rahang Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengunyah Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

Divisi Oftalmika

Refleks kornea (+) (+)

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

Divisi maksila

Refleks masseter Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

Divisi mandibula

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

N VII Fasialis

Kanan Kiri

Raut wajah Plika nasolabialis kanan lebih datar

Sekresi air mata Normal Normal

Fisura palpebra Normal Normal

Menggerakkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai


Mencibir/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensasi lidah 2/3 Sulit dinilai Sulit dinilai

Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai

N VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri

Suara berisik Sulit dinilai Sulit dinilai

Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai

Rinne test Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Weber test Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Swabach test

Memanjang Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Memendek

Nistagmus (-) (-)

Pendular

Vertikal

Siklikal

Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N IX (Glossopharingeus)

Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks muntah/Gag reflex (+) (+)


N X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Di tengah

Menelan Sulit dinilai

Suara (+)

Nadi Teratur

N XI (Asesorius)

Kanan Kiri

Menoleh ke kanan Sulit dinilai Sulit dinilai

Menolah ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat bahu ke kanan Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat bahu ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

N XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Normal

Kedudukan lidah dijulurkan Sulit dinilai

Tremor Sulit dinilai

Fasikulasi Sulit dinilai

Atrofi Sulit dinilai


D. Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan

Keseimbangan:

Romberg test Tidak dapat dilakukan

Romberg test dipertajam Tidak dapat dilakukan

Stepping gait Tidak dapat dilakukan

Tandem gait Tidak dapat dilakukan

Koordinasi:

Jari-jari Tidak dapat dilakukan

Hidung-jari Tidak dapat dilakukan

Pronasi-supinasi Tidak dapat dilakukan

Test tumit lutut Tudak dapat dilakukan

Rebound phenomen Tidak dapat dilakukan

E. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Spontan

Duduk Sulit dinilai

B. Berdiri dan berjalan Gerakan spontan Sulit dinilai

Tremor Sulit dinilai

Atetosis Sulit dinilai

Mioklonik Sulit dinilai

Khorea Sulit dinilai

C. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan pasif pasif pasif pasif


Kekuatan Lateralisasi ke kanan

Trofi Hipotrofi Hipotrofi Hipotrofi Hipotrofi

Tonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus

F. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Sulit dinilai

Sensibilitas nyeri (+)

Sensibilitas termis Sulit dinilai

Sensibilitas sendi dan posisi Sulit dinilai

Sensibilitas getar Sulit dinilai

Sensibilitas kortikal Sulit dinilai

Stereognosis Sulit dinilai

Pengenalan 2 titik Sulit dinilai

Pengenalan rabaan Sulit dinilai

G. Sistem Refleks

1. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps ++ ++

Berbamgkis Triseps ++ ++

Laring APR ++ ++

Maseter KPR ++ ++

Dinding perut Bulbokavernosus

Atas Cremaster

Tengah Sfingter
Bawah

2. Patologis

Lengan Tungkai

Hoffman-Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)

Chaddoks (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha (+) (+)

Klonus kaki (+) (+)

3. Fungsi otonom

 Miksi : terpasang kateter

 Defekasi : baik

 Sekresi keringat : baik

4. Fungsi luhur

Kesadaran Tanda Dementia

Reaksi bicara Sulit dinilai Refleks glabela (-)

Fungsi intelek Sulit dinilai Refleks snout (-)

Reaksi emosi Sulit dinilai Refleks menghisap (-)

Refleks memegang (-)

Refleks palmomental (-)


2.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah

 Rutin

- Hb : 11,1 g/dl

- Leukosit : 6.170/mm3

- Trombosit : 262.000

- Hematokrit : 34 %

 Kimia Klinik

- GDS : 160 mg/dl

- Ureum/kreatinin : 21 mg/dL / 0,6 mg/dL

- Natrium/kalium/Cl : 135 mmol/L / 3,5 mmol/L / 98 mmol/L

Pemeriksaan Penunjang

LP LCS 12 Januari 2018

Analisa LCS:

□ Makroskopis : volume 2 cc, kekeruhan (+), warna bening kekuningan

□ Mikroskopis : jumlah sel 97/mm3, hitung jenis PMN 4 %, hitung jenis

MN 96 %

□ Kimia : protein reagen tidak ada, glukosa 78 mg/dl


Brain CT Scan + Kontras

Hasil Expertise Brain CT Scan :

- Sulci dan gyri baik

- Tak tampak lesi patologi hipo/hiperdens intraparenkimal kedua hemisfer

cerebri

- Tampak area enhance disulci kedua hemisfer setelah pemberian kontras

intravena.
- Sistem ventrikel dan sisterna melebar dan terpasang tip VP Shunt di

ventrikel lateral kanan kornu medial kanan

- Sella dan parasella baik

- Pons cerebellum dan CPA tak tampak kelainan

- Tampak defek di Os Parietal Kanan post pemasangan VP disertai

pembengkakan jaringan subgaleal kanan

Kesan : Sugestif meningitis dengan hidrosefalus dan Abses di subgaleal parietal

kiri.

2.5. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Meningitis subakut

Dianosis Topik : Leptomeningen

Diagnosis Etiologi : Susp meningitis bakterialis

Diagnosis Sekunder : Post VP Shunt ec hidrosefalus

2.6. PENATALAKSANAAN

- Umum : Elevasi kepala 30 derajat

IVFD Triofusin:NaCl 0,9 % = 1:2 8 jam/kolf

Awasi keadaan umum (ABCD)

O2 3L/menit

Pasang NGT, diet MC TKTP 1500 kkal/ hari, protein 70 gram,

NTS 3x150 kkal, putih telur 6 butir/hari, hepatosol 3x150 kkal

Kateterisasi urine, hitung balance cairan

- Khusus : Meropenem 3x1 gram IV

Levofloxacin 1x750 mg IV

Ranitidin 2x50 mg IV
Garam Kristal 3x500 mg po

Paracetamol 3x7750 mg po

Vitamin B Kompleks 3x2 tab po

Zinc 1x200 mg po

Vitamin C 3x1 tab po

Asam folat 1x1 tab po

Candistatin drop 6x2 gtt

2.7. RENCANA PEMERIKSAAN

- Kultur dan Sensitivitas Sputum

- Kultur dan Sensitivitas LCS

- MRI

2.8. PROGNOSIS:

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam


DISKUSI

Telah dirawat pasien perempuan, 23 tahun dengan diagnosis meningitis

bakterialis subakut. Alloanamnesis terhadap kakak kandung pasien, didapatkan

bahwa pasien datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1 minggu

SMRS yang terjadi secara berangsur-angsur. Sebelumnya pasien mengeluhkan

sakit kepala dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran soporous

dengan GCS 10 (E3V2M5) dan temperatur tubuh 38,7 o C, serta ditemukan tanda

ransangan meningeal berupa kaku kuduk dan kernig yang positif. Data dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas telah memenuhi trias meningitis, yaitu

nyeri kepala, demam dan kaku kuduk.

Pasien memiliki riwayat demam hilang timbul 1 bulan terakhir, disertai

batuk berdahak, lemah dan lesu, penurunan nafsu makan dan berat badan. Gejala

ini mengarah kepada gejala sugestif tuberculosis. Selain itu, sakit kepala yang

dialami pasien sudah berlangsung beberapa bulan sebelumnya dan penurunan

kesadaran terjadi secara berangsur-angsur. Menurut kepustakaan, sebagian besar

pasien meningitis tuberkulosis memiliki riwayat sakit kepala dengan keluhan tidak

khas selama 2-8 minggu sebelum timbulnya gejala iritasi meningeal. Gejala

nonspesifik ini meliputi malaise, anoreksia, rasa lelah, demam, mialgia dan sakit

kepala. Riwayat tuberkulosis hanya didapatkan pada sekitar 10% pasien. Durasi

gejala sebelum ditemukannya tanda meningeal bervariasi dari beberapa hari hingga

beberapa bulan. 13

Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 10 (soporous), suhu 38,7oc, tekanan

darah 110/80, nadi takikardi, nafas 21 x. Tanda peningkatan intrakranial tidak

ditemukan pada pasien ini, muntah proyektil tidak ada, pupil tampak isokor,
diameter 4 mm, hipertensi tidak ada, bradikardi tidak ada dengan tidak ada

takipneu. Pemeriksaan tanda ransangan meningeal positif, ditemukan kaku kuduk

dan kernig. Pada pemeriksaan motorik didapatkan lateralisasi ke arah kanan, refleks

fisiologis ++ dan reflek patologis negatif. Pada pasien juga ditemukan adanya

clonus dan peningkatan tonus otot.

Meningitis adalah suatu inflamasi pada membran araknoid, piamater, dan

cairan serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui ruangan

subaraknoid di sekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel.14

Patogenesis penyakit ini diduga terjadi dalam dua tahap. Pada tahap awal,

bakteremia membawa basil tuberkulosis ke sirkulasi serebral dan menyebabkan

terbentuknya lesi primer tuberkulosis di otak yang dapat mengalami dorman dalam

waktu lama. Pada tahap kedua, meningitis tuberkulosis terjadi akibat pelepasan

basil Mycobacterium tuberculosis ke dalam ruang meningen dari lesi subependimal

atau subpial (terutama di fisura Sylvii). Proses patologi yang menyebabkan defisit

neurologis pada meningitis tuberkulosis adalah eksudat dapat menyebabkan

obstruksi aliran CSS sehingga terjadi hidrosefalus, granuloma dapat bergabung

membentuk tuberkuloma atau abses sehingga terjadi defisit neurologis fokal, dan

vaskulitis obliteratif yang dapat menyebabkan infark dan sindrom stroke. Pada

beberapa kondisi, meningitis tuberkulosis dapat muncul sebagai penyakit yang

berat, dengan penurunan kesadaran, palsi nervus kranial, parese dan kejang. Pada

pasien telah ditemukan adanya penurunan kesadaran, hemiparese dextra dan

hidrosefalus ( post shunting). 15

Diagnosis pasti meningitis ditegakkan melalui analisis, pewarnaan dan

kultur cairan serebrospinal (CSS). Pada prinsipnya, prosedur pengambilan sampel


cairan serebrospinal melalui pungsi lumbal sebaiknya dikerjakan pada setiap

kecurigaan meningitis dan/atau ensefalitis. Kelainan CSS klasik pada meningitis

tuberkulosis adalah peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa, dan

adanya pleositosis dengan sel mononuclear predominant. Peningkatan protein

didefinisikan dengan ada atau tidaknya peningkatan protein >45 mgdL. Penurunan

glukosa didefinisikan ada atau tidaknya penurunan > 50% glukosa LCS

dibandingkan glukosa serum. Pleositosis dengan sel mononuclear predominat

didefinisikan ada atau tidak peningkatan kadar lekosit total LCS lebih dari 50

lekosit/mm3.16

Pada kasus ini, pada analisa LCS ditemukan cairan LCS warna bening

kekuningan, jumlah sel 97/mm3, hitung jenis PMN 4 %, hitung jenis MN 96 % dan

glukosa 78 mg/dl. Pada LCS ditemukan peningkatan jumlah sel dengan

peningkatan sel mononuklear yang lebih dominan dan penurunan glukosa > 50%

glukosa serum. Hasil LCS ini menyerupai hasil LCS pada meningitis TB.

Dengan pemeriksaan kultur, dapat ditemukan Mycobacterium tuberculosis

pada 75% pasien setelah 3-6 minggu biakan. Pemeriksaan lain yang dapat

dilakukan adalah pemeriksaan dengan teknik PCR dan diagnostik molekular

lainnya. Sensitivitas teknik PCR untuk deteksi DNA Mycobacterium tuberculosis

dalam CSS sekitar 54%, namun hasil positif-palsu juga dapat terjadi sekitar 3-20%

kasus.16,17

Pemeriksaan radiologi berupa CT Scan tidak selalu spesifik

menggambarkan adanya kelainan pada meningitis tuberkulosis. Gambaran

obliterasi sisterna basalis oleh eksudat isodens atau hiperdens ringan temuan yang

paling umum ditemukan. Gambaran yang lebih baik dapat ditemukan dari
pemeriksaan MRI, khususnya MRI dengan kontras yang menunjukkan penebalan

leptomeningeal dan eksudat sisterna. Manifestasi lainnya yang dapat ditemukan

pada gambaran radiologi meningitis tuberkulosis adalah komplikasi yang mungkin

terjadi, yaitu hidrosefalus, vaskulitis, infark dan neuropati kranial. Pada kasus ini,

hasil dari CT Scan menunjukan adanya hidrosefalus, yang merupakan salah satu

komplikasi dari meningitis.

Pada kasus ini, jika merujuk pada skor kriteria diagnosis meningitis TB,

diperoleh skor kriteria klinis 6, skor kriteria LCS 4, skor kriteria cerebral imaging

3, dengan total skor 13, sehingga pasien dapat didiagnosa dengan probable

meningitis TB.7

Tuberkulosis paru dan ekstraparu ditatalaksana dengan regimen

antituberkulosis yang sama, yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol

selama 2 bulan fase intensif dan rifampisin, isoniazid selama 4 bulan fase lanjutan

(2RHZE/4RH). Para ahli merekomendasikan pemberian terapi obat anti

tuberkulosis pada meningitis tuberkulosis selama minimal 9 hingga 12 bulan. Pada

dewasa, dosis obat harian OAT adalah isoniazid 5 (4-6) mg/kgBB, maksimum 300

mg/hari; rifampisin 10 (8–12) mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari; pirazinamid 25

(20– 30) mg/kgBB, maksimum 2.000 mg/hari; etambutol 15 (15–20) mg/kgBB,

maksimum 1.600 mg/hari; streptomisin 12-18 mg/kgBB. Dosis kortikosteroid

antara lain deksametason 0,4 mg/kgBB atau prednison 2,5 mg/kgBB.17

Peran kortikosteroid pada terapi meningitis tuberkulosis telah dilaporkan

bermanfaat dalam sejumlah penelitian. Angka mortalitas menurun dengan

pemberian kortikosteroid intravena. Terapi dengan deksametason atau prednisolon

yang ditappering off selama 6-8 minggu direkomendasikan pada pasien meningitis
tuberkulosis. Kortikosteroid sebaiknya diberikan intravena pada awalnya dan

dilanjutkan dengan pemberian per oral sesuai klinis pasien. Respon jaringan

terhadap inflamasi pada meningitis tuberkulosis adalah eksudat inflamasi

mendorong struktur pada bagian dasar otak, nervus dan pembuluh darah di daerah

ini. Proses ini yang mendorong penggunaan antiinflamasi kortikosteroid untuk

memodifikasi kerusakan jaringan yang terjadi. Pemberian kortikosteroid dapat

menekan respons inflamasi dalam ruang subaraknoid sehingga mengurangi risiko

edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial, gangguan aliran darah otak,

vaskulitis, dan cedera neuron. Selain itu, pemberian kortikosteroid terbukti

memperbaiki outcome dengan penurunan tingkat mortalitas dan keparahan dari

komplikasi neurologis. 18

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad malam. Prognosis berdasarkan

diagnosis pasien saat ini yaitu meningitis tuberkulosis dengan GCS 10 yang

memiliki risiko kematian yang tinggi. Tingginya angka mortalitas pada pasien

meningitis terkait dengan hidrosefalus, resistensi obat, gagal terapi, lanjut usia,

kejang, penurunan kesadaran dengan GCS 10 dan infeksi HIV. Pasien dengan

meningitis yang bertahan hidup sebagian besar mengalami sekuele neurologis.

Defisit neurologis pada 1 tahun follow up diketahui berhubungan dengan defisit

saat pasien masuk rumah sakit. Stroke terjadi pada 30- 45% pasien meningitis

tuberkulosis. Stroke pada meningitis dapat terjadi karena gangguan aliran darah

akibat inflamasi pada pembuluh darah yang meninggalkan meningen untuk masuk

ke otak.18
DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi Pertama. Gadjah Mada

University Press, Yogyakarta. 2005

2. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the

management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:

(9) 1267-84

3. T Ducomble, K Tolksdorf, I Karagiannis, B Hauer, B Brodhun, W Haas, L

Fiebig. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an

investigation of national surveillance data, Germany 2002 to 2009. Euro

Surveill. 2013; 18(12) 20436.

4. Meningitis tuberculosis. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis

Accessed February. 2018.

5. Bidstrup C, Andersen PH, Skinhøj P, Andersen AB. Tuberculous meningitis

in a country with a low incidence of tuberculosis: still a serious disease and

a diagnostic challenge.Scand J Infect Dis 2002;34:811e4.

6. Lype T, Ayyappan KP, AJITH c, Zinia TN, Chithra P, Dalus D,

Vijayakumar K. Major outcomes of patients with tuberculous meningitis on

directly observed thrice a week regime. Ann Indian Acad Neurol. 2014;

17:281-6

7. Nofareni. Status Imunisasi BCG dan Faktor Lain yang Mempengaruhi

Terjadinya Meningitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU.

2003; 1-13

8. Hasbu, Rodrigo, May 7, 2013. Meningitis. Article. Available at


http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#showall

Accessed February, 2018

9. Nicola Principi, Susanna Esposito. Diagnosis and therapy of tuberculous

meningitis in children. Department of Maternal and Pediatric Sciences,

Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale

Maggiore Policlinico. Via Commenda 9, 20122 Milan, Italy. Tuberculosis

2012: 92; 377-383

10. Marais, S., Thwaites, G., Schoeman, J. F., Török, M. E., Misra, U. K.,

Prasad, K., et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use

in clinical research. Lancet Infect. Dis. 10. 2010; 803–812.

11. Pedoman Nasional. Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. 2006

12. Emad. Neurologic Complications of Bacterial Meningitis. Journal. In tech.

Availablehttp://cdn.intechopen.com/pdfs/34319/InTecheurologic_complic

ations_of_bacterial_meningitis.pdf Accessed February 2012

13. Chin JH. Tuberculous Meningitis: Diagnostic and theurapeutic challenges.

Neurol Clin Prac. 2014; 4(3):199-205

14. Swartz MN, Nath A. Meningitis: bacterial, viral and other. Dalam: Goldman

L, Schafer AI, editor. Goldman’s-Cecil Medicine. Edisi ke-25. Philadelphia,

PA: Elsevier Saunders; 2016

15. Török ME. Tuberculous meningitis: advances in diagnosis and treatment.

British Medical Bulletin. 2015; 113:117-31

16. Pasco, P. M. Diagnostic features of tuberculous meningitis: a cross-

sectional study. BMC Res Notes. 2012


17. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. Edisi ke-

4. Geneva: WHO Press; 2010.

18. Van De Beek D, Brouwer M, Thwaites G. Advances in treatment of

bacterial meningitis. Lancet. 2012; 380:1693-702.