G. Heers1 · J. Grifka1 · K.-N. An2 1 Orthopädische Universitätsklinik Regensburg 2 Mayo Clinic/Mayo Foundation,Orthopedic Biomechanics Laboratory Rochester
Biomechanische Über- legungen zur Schultergelenk- endoprothetik
Zusammenfassung Schlüsselwörter über der intramedullären Schaftachse
versetzt (sog. humeraler Offset), [5, Ein endoprothetischer Ersatz des Schulter- Endoprothetischer Gelenkersatz · 41, 46] (Abb. 2). gelenkes sollte die normalen anatomischen Biomechanik · Schultergelenk · Die Gelenkfläche ist gegenüber der Verhältnisse,das physiologische Bewegungs- Schulterpfanne · Oberarmkopf transepicondylären Achse um durch- ausmaß, sowie die natürliche Balance schnittlich etwa 18 Grad retrovertiert. zwischen den statischen und dynamischen Nimmt man dagegen eine Tangente an Stabilisatoren des Schultergelenkes wieder- Trochlea und Kondylus des distalen herstellen.Eine nicht gekoppelte Endopro- Humerus als Bezugspunkt, entspricht these erfüllt am ehesten diese Anforderungen. Glenohumerale Anatomie dieser Winkel durchschnittlich etwa Es liegen keine genauen Anhaltspunkte vor, 22 Grad [5], (Abb. 3). Insbesondere die wie exakt die Rekonstruktion des Oberarm- Die Anatomie des proximalen Retroversion der Gelenkfläche unter- kopfes sein muß.Biomechanische und klini- Humerus und des Glenoids liegt mit –7 bis 48 Grad bzw. –10 bis 57 sche Studien geben allerdings Hinweise Grad einer erheblichen Variationsbreite darauf, dass Differenzen zwischen dem ana- Die geometrische Form des Humerus- [5]. Diese Variationsbreite der anatomi- tomischen und prothetischen Oberarmkopf kopfes entspricht am ehesten einer schen Parameter war für das Prothesen- zu einer veränderten Gelenkmechanik führen Kugel [5], wobei die Gelenkfläche als design der sog. 3. Generation von großer können mit konsekutiver Funktionsein- Kreisbogenausschnitt etwa 1/3 der Ober- Bedeutung. schränkung. fläche einnimmt [Abb. 1], [28, 42]. Der Das Glenoid ist in der a.-p.-Projek- Neue Oberarmkopfprothesen (Endo- maximale Durchmesser der Gelenk- tion birnenförmig konfiguriert, wobei prothesen der dritten Generation) erlauben fläche beträgt 37 bis 58 mm [5], bei die untere Hälfte größer ist als die eine Berücksichtigung der individuell unter- einem dazugehörigen Kugelradius von obere (Abb. 4). In der kraniocaudalen schiedlichen Anatomie des proximalen etwa 20 bis 30 mm [5, 25, 37]. Die Höhe Orientierung misst die Gelenkfläche des Humeruskopfes.Weitere biomechanische des artikulären Kreisbogenausschnitts Glenoids 30 bis 48 mm,in der a.-p.-Ebene Studien sind jedoch notwendig,um die Über- liegt zwischen 12 und 24 mm [5, 25]. 20 bis 35 mm (untere Hälfte) [5, 25]. legenheit dieses Konzeptes nachzuweisen. Der Neigungswinkel der Gelenkfläche Die Entwicklung der optimalen Gelenk- (Schaft–Hals), definiert als Winkel pfanne bleibt eine Herausforderung für die zwischen der zentralen intramedullären Englische Volltextversion kann unter der Zukunft.Die verschiedenen Biomaterialien, Längsachse des Humerusschaftes und folgenden Internetadresse eingesehen die optimale Form und Krümmung,die Ober- der Basis der Gelenksegments, variiert werden: flächenbeschaffenheit, die Tiefe, sowie das zwischen 30 und 55 Grad [5, 25, 37]. Der http://link.springer.de/link/service/journals/ Verankerungssystem der Pfanne bedürfen Mittelpunkt des Humeruskopfes liegt 00132/fpapers/1030006/1030e354.pdf weiterer experimenteller Untersuchungen. dabei nicht auf einer Geraden mit der Das Endoprothesendesign ist zwar ein zentralen intramedullären Längsachse Dr. Guido Heers Orthopädische Universitätsklinik Regensburg, wichtiger Faktor im Gesamtkonzept der des Humerusschaftes. Kaiser-Karl V.-Allee 3, 93077 Bad Abbach, endoprothetischen Versorgung, das funktio- In der koronaren Ebene ist der E-Mail: guido.heers@klinik.uni-regensburg.de nelle Endergebnis wird aber weiterhin Oberarmkopfmittelpunkt durchschnitt- durch die Technik der chirurgischen Weich- lich um etwa 7 mm nach medial (Varia- Kai-Nan An PhD teilrekonstruktion und die nachfolgende tionsbreite: 3 bis 11 mm) und in der axia- Mayo Clinic/Mayo Foundation, Director, Orthopedic Biomechanics Laboratory, Rehabilitation bestimmt. len Ebene um ca. 2 mm (Variations- 200 First Street,S.W.,Rochester MN 55905,USA, breite: –1 bis 6 mm) nach dorsal gegen- E-Mail: an.kainan@mayo.edu
Biomechanical considerations for shoulder arthroplasty
Abstract
The biomechanical goals of prosthetic
reconstruction of the shoulder are to restore the normal anatomy and range of motion, and to recreate the normal soft tissue balance of the static and dynamic stabilizers of the Abb.1 Anatomie des proximalen Humerus: A Zentrum des Humeruskopfes; glenohumeral joint. A–C Radius des Humeruskopfes; B, C Höhe des gelenkbildenden Anteils, An unconstrained prosthesis design α Schaft-Hals-Winkel (Modifiziert aus Ianotti JP, Gabriel JP, Scneck SL, Evans BG, best reproduces the physiological articulation Misra S.The normal glenohumeral relationships.An anatomical study of one hundred and original anatomy of the shoulder. and forty shoulders. J Bone Joint Surg [Am] 1992; mit freundlicher Genehmigung) Humeral head components have been recently developed, which are adaptable to the variable anatomy of the proximal humerus Während frühere Untersucher da- mit 3 Freiheitsgraden stabil. Die Gelenk- (third generation design).A precise recon- von ausgingen,dass die Gelenkfläche des flächen sind gemeinsam mit dem Labrum struction of the three dimensional structure Glenoids gegenüber der medialen Kante glenoidale und den kapsuloligamentären of the proximal humerus may lead to an aufgerichtet steht [2],zeigte dagegen eine Strukturen für die statische Stabilität improved functional outcome.However,there jüngere Studie, dass häufig das Gegenteil verantwortlich. Die komplexe Koordina- is still a lack of biomechanical data to der Fall war, wobei dieser Winkel von –13 tion der Schultermuskulatur bedingt die support this concept. bis +8 Grad variierte (+ = gegenüber der dynamische Stabilität insbesondere in The optimal design of the glenoid medialen Scapulakante aufgerichtet).Die den mittleren, aber auch in den end- component remains a challenge for future Fossa glenoidalis ist relativ zum Schulter- gradigen Bewegungsausschlägen dieses research.Specific issues including the choice blatt im Durchschnitt um etwa 6 Grad einzigartigen Gelenkes [33]. of biomaterials, the optimum shape, radius retrovertiert, wobei auch hier eine of curvature, surface area of the articulation, erhebliche Variationsbreite existiert (–2 bis Glenohumerale Konformität bzw. component height and stem design remain +13 Grad) (+ = Retroversion) [36]. glenohumerale Führung (constraint) under investigation.Although the prosthetic design represents an important factor in the Biomechanik des normalen Der Begriff der Konformität der Gelenk- success of glenohumeral arthroplasty, the Schultergelenks flächen bezieht sich auf den unter- surgical reconstruction of the soft tissues to schiedlichen Krümmungsradius von recreate the normal soft tissue balance as Das glenohumerale Gelenk ist trotz von Humerus und Glenoid. Der sub- well as postoperative rehabilitation deter- seines erheblichen Bewegungsumfangs chondrale Knochen ist normalerweise mine the functional outcome.
Keywords
Arthroplasty · Biomechanics · Shoulder joint ·
Glenoid · Proximal humerus
Abb.2 Kombinierter dorsaler und medialer Offset des Humeruskopfes relativ
zur zentralen Achse des intramedullären Kanals in der axialen Ansicht ( ∆M medialer Offset; ∆P posteriorer Offset. O’ zentrale intramedulläre Achse, O Zentrum der Humeruskopfes. (Aus Boileau P, Walch G.The three dimensional geometry of the proximal humerus. Implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone and Joint Surg [Br] 1997; mit freundlicher Genehmigung)
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Zum Thema: Schulterendoprothetik aufrecht, tragen aber auch zur Aufrecht- erhaltung des Gelenkkontaktdruckes bei, indem sie die in Richtung einer Luxation wirkenden Zugkräfte neutralisieren. Sie wirken vorwiegend vorwiegend in den endgradigen Bewegungsausschlägen. In Neutral-Null-Stellung limitieren das Lig. glenohumerale superius und coracohumerale die Außenrotation, sowie die Neigung zur inferioren Sublu- xation [51, 39]. In 45° Abduktion sind die Ligg. glenohumerale inferius und medius bereits angespannt, aber auch das Lig. glenohumerale superius steht unter Zugspannung [39]. In 90° Abduktionsstellung ist der Abb.3 Die anatomische Bemaßung in der axialen Ansicht: vordere Anteil des Lig. glenohumerale der Retroversionswinkel im Verhältnis zur transepikondylären Achse (β1) und zur Tangentenachse (β2), (∆M medialer Offset, inferius maximal angespannt; zusätzliche ∆P posteriorer Offset, O’ zentrale intramedulläre Achse, Belastung liegt dabei auch auf dem O Zentrum der Humeruskopfes).(Aus Boileau P,Walch G.The three Ligamentum glenohumerale medius dimensional geometry of the proximal humerus. Implications [39]. In dieser Stellung spannt sich zu- for surgical technique and prosthetic design. dem das Lig. glenohumerale inferius mit J Bone and Joint Surg [Br] 1997; mit freundlicher Genehmigung) zunehmender Innenrotation an [51]. Kontrakte Bandstrukturen sollten nahezu flach. Der Radius liegt bei der Rotation der Skapula um eine sagittale chirurgisch angegangen werden [38], da Mehrzahl der vermessenen Präparate Achse in einer frontalen Ebene (d. h. sie zu pathologisch veränderten Trans- über dem des Humeruskopfes [25, 37]. Abduktion oder Adduktion) eine wesent- lationsbewegungen des Oberarmkopfes Die Kongruenz der Gelenkflächen wird lichen Beitrag zur inferioren Stablität des auf dem Glenoid führen [20] und damit durch die nach peripher zunehmende Humeruskopfes leistet. Erklärt wird dies beispielsweise eine Lockerung der Knorpeldicke und das fibrocartilaginöse durch eine Art Nockeneffekt auf den glenoidalen Komponente begünstigen. Labrum erreicht [49]. unteren Glenoidrand mit einer Anspan- Als glenohumerale Führung (engl.: nung der Ligg. glenohumerale superius Dynamische Stabilisierung constraint) bezeichnet man die Fähig- und coracohumerale. keit der Gelenkflächen Translationsbe- Zur Stabilität des glenohumeralen Die dynamische Stabilität des Schulter- wegungen des Humeruskopfes auf dem Gelenks trägt aber auch der negative in- gelenks wird durch die Schultermusku- Glenoid zu widerstehen. Diese hängt traartikuläre Druck bei.Dies betrifft nicht zum einen von der Konkavität, zum nur die inferiore Stabilität [27], sondern anderen aber auch von dem Druckgra- auch alle anderen Bewegungsrichtungen dienten ab, mit dem der Humeruskopf [19].Tatsächlich kann die Neutralisierung in die Gelenkpfanne gepreßt wird des Unterdruckes,beispielsweise im Rah- (Konkavitätskompression) [34]. men einer Arthrotomie bei Prothesenim- plantation,zur kaudalen Subluxation füh- Labrum, Kapsel und Gelenkfläche ren. Visköse und intermolekulare Kräfte tragen zur Entstehung eines Adhäsions- Das Labrum glenoidale vertieft das Kohäsions-Effekts bei.Dieser ist abhängig Glenoid um etwa 5 bis 9 mm (a.-p.- bzw. vom jeweiligen Viskositätskoeffizienten s.-i.- Ebene) und verbessert dadurch die und Flüssigkeitsvolumen. Diese Kräfte Gelenkführung [23, 34]. können durch Veränderung der betref- Die Bedeutung der Retroversion des fenden Grenzflächen vermindert oder Humeruskopfes für die Schulterstabilität gar neutralisiert werden, beispielsweise wird in der Literatur kontrovers disku- durch den Einsatz von Polyäthylen oder tiert. Einige Untersuchungen zeigen, dass Metall beim Schultergelenkersatz [31]. eine unzureichende Retroversion ein wichtiger Faktor für die Entstehung Glenohumerale Bandstrukturen Abb.4 Anatomie des Glenoids: (a, b) kranio- einer vorderen Instabilität ist [47,48].An- kaudaler Durchmesser; (c, d) a.-p.-Durchmesser dere Untersucher widersprechen dieser Der Kapsel-Band-Apparat besteht aus (untere Hälfte). (Modifiziert aus Iannotti JP, Gabriel JP, Scneck SL, Evans BG, Misra S.The Auffassung [18]. Auch die Neigung der den Ligg. glenohumerale superius, normal glenohumeral relationships.An anatomi- Skapula kann die Stabilität des glenohu- medius und inferius sowie dem cal study of one hundred and forty shoulders. meralen Gelenks beeinflussen. Itoi [26] Lig.coracohumerale.Diese Bänder halten J Bone Joint Surg [Am] 1992; mit freundlicher beispielsweise konnte belegen, dass die zunächst den Gelenkkontakt passiv Genehmigung)
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entierung in Bezug auf das Glenoid zu einer gleichmäßigeren Kräfteverteilung am Glenoid führt als bei exzentrischer Krafteinleitung. Eine Funktionsstörung der Rotato- renmanschette führt in diesem Zusam- menhang konsequenterweise zu einer Fehlbelastung der Schulterpfanne. Diese wiederum kann zu den glenoidalen Lockerungsmustern führen, die sich bei einigen Patienten postoperativ nach- weisen lassen.
Die normale Kinematik
des Schultergelenks
Verschiedene Studien haben sich mit der
Analyse des skapulohumeralen Rhyth- mus befasst. Nach Ansicht der meisten Untersucher findet während der ersten 30 Grad die Bewegung vorwiegend im gle- no-humeralen Gelenk statt [3]. Farvad et al. [12] konnten dagegen in dieser frühen Phase kein regelmäßiges Muster finden. Jenseits dieser ersten 30° besteht ein Ver- hältnis von 1:2 für den skapulothorakalen gegenüber dem glenohumeralen Bewe- gungsanteil [3,12].Während der Elevation findet eine geringe Translation des Kopfes auf dem Glenoid von 1 bis 3 mm Abb.5 Die Muskeln der statt [12, 20, 22, 44]. Allerdings können Rotatorenmanschette wirken als Paare, um den Humerus- die Translationsbewegungen bei entspre- kopf in der glenoidalen chender Funktionsstörung der Rotato- Fassung zu fixieren (Konkavi- renmanschette oder auch bei Kapselkon- tätskompression). (Aus: trakturen stark zunehmen und so die Matsen FA III, Rockwood CA Schulterkinematik verändern. Jr., Wirth MA, Lippitt SB. Vereinfacht kann das Schulterge- Glenhumeral arthritis and its lenk als Kugelgelenk betrachtet werden, management. In: Rockwood CA, Matsen FA III, The das um den Mittelpunkt des Humerus- shoulder, WB Saunders, kopfes rotiert. Philadelphia, 1998) Der Mittelpunkt der Rotation liegt innerhalb 6±2 mm des geometrischen Zentrums des Humeruskopfes [44]. Eine latur gewährleistet. Im Allgemeinen den Oberarmkopf bewegungsabhängig jüngere Studie [12] etablierte 2 verschie- werden die Mm. supraspinatus und in die Fossa glenoidalis zentriert. Je dene Rotationszentren, etwa 5 mm deltoideus als die primären Abduktoren größer der Winkel ist, den das Glenoid voneinander entfernt. Eines wurde für des Schultergelenks betrachtet. Diese umfasst, desto größer ist der mögliche Bewegungen zwischen 0 und 60°, das Wirkung wird allerdings erst möglich Bewegungsumfang, der muskulär stabi- 2. für Bewegungen zwischen 60° und durch die stabilisierenden Einflüsse von lisiert werden kann (Abb. 5). Ist das maximaler Abduktion definiert. M. subscapularis, teres minor und infra- Glenoid andererseits durch Entzündung spinatus, die auch als sog. „transverse oder degenerative Vorgänge verkleinert, Prothesendesign force couple“ bezeichnet werden [8]. muss der effektive glenoidale Winkel Lippitt [34] weist auf die Bedeutung durch eine Arthroplastik wiederher- Da kraft- und formschlüssige (ge- der Konkavitätskompression hin. Damit gestellt werden. koppelte) Prothesendesigns – entwickelt bezeichnet er einen wichtigen Stabilitäts- Bei der Armelevation wirken die um auch bei fehlenden stabilisierenden faktor, der durch die Kompression des zentrierenden Muskelkräfte den bei der Muskelkräften ein funktionell befriedi- Humeruskopfes in die Konkavität der Bewegung auftretenden Scherkräften gendes Ergebnis zu erhalten –zu hohe Fossa glenoidalis erreicht wird. Die entgegen. Kompressions- und Scher- glenoidale Lockerungsraten erbrachten, Kompression wird durch eine koordi- kräfte zusammen bilden eine resultie- werden heute in der Regel nicht gekop- nierte Muskelkontraktion erreicht, die rende Kraftgröße, die bei zentraler Ori- pelte Prothesen verwendet.
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Zum Thema: Schulterendoprothetik Weichteilspannung (sog.„overstuffing“) zu einer Abnahme des Bewegungs- umfanges sowie zu Sehnenschäden führen [21] (Abb. 6). Im Allgemeinen führt eine Schulter- prothese eher zu einem „overstuffing“ des Gelenks. Der degenerativ veränderte und mitunter kollabierte Humeruskopf wird durch eine relativ große Prothese ersetzt und eine glenoidale Komponente hinzugefügt. Der durch den Prothesen- hals geschaffene Spalt kann ebenfalls hierzu beitragen, auch wenn ein Kopf verwendet wird, dessen Volumen dem des ursprünglichen Kopfes ent- spricht [21]. Andererseits kann aber auch ein zu kleiner Prothesenkopf zu einer Bewe- gungseinschränkung führen, indem es durch eine Reduktion der zur Verfügung stehenden Artikulationsfläche zu einem frühzeigten Anschlag des Tuberculum majus an das Glenoid kommt (poste- riores, bzw. glenoidales Impingement) [28]. Zusätzlich vermindert ein zu kleiner Kopf die Weichteilspannung und kann so zu einem Kraftverlust und zu Instabilitätsproblemen führen. Abb.6 Die Wahl einer korrekten Humeruskopfgröße bedarf verschiedener Wird der anatomische Inklinations- Überlegungen. A Ein kleiner Kopf kann durch ein Nachlassen der Spannung im Muskel- winkel,bzw.der mediale Offset (koronare Weichteil-Mantel zu einer verstärkten Translation, zu einer Instabilität, zu einem Ebene) nicht respektiert, kann ein inneren Impingement und zu einem reduzierten Bewegungsumfang führen. B Korrekte subacromiales (bei zu hoher Positionie- Größe der Kopf-Komponente. C Ein zu großer Kopf erhöht die Spannung im Muskel- rung der Prothese) oder ein glenoidales Weichteil-Mantel mit einer möglichen Verschiebung des Rotationszentrums. Als Folge Impingement (bei zu „tiefem“ medialen kann es zu einer Einschränkung der Beweglichkeit, sowie zu einer Ruptur der Weichteile kommen. (Aus: Matsen FA III, Rockwood CA Jr., Wirth MA, Lippitt SB. Glenhumeral Offset) resultieren. arthritis and its management.In: Rockwood CA, Matsen FA III,The shoulder,WB Saunders, Auch eine Nichtbeachtung von Philadelphia, 1998) posteriorem Offset oder der anato- mischen Retroversion (axiale Ebene) kann zu Impingement-Problemen und Der Versuch, unter Wiederherstel- imitieren zu können, die bei identischen auch zu glenohumeralen Instabilitäten lung der physiologischen Anatomie eine Kopf- und Pfannenradien nicht mög- (durch eine asymetrische Weichteil- Schultergelenkprothese zu entwickeln, lich ist. spannung) führen [11]. wurde verschiedentlich unternommen. Um die drei-dimensionale Anatomie Grundsätzlich können alle Verände- Die sog. 1. Generation von Schulterpro- mit den individuell unterschiedlichen rungen zwischen originärer Anatomie thesen, entwickelt von Neer, entsprach anatomischen Parametern (Retroversion, und der Prothese zu Veränderungen des einem dem Humeruskopf entsprechen- Inklination, medialem und posteriorem Rotationszentrums des Kopfes führen. den Kreisflächenausschnitt, verfügbar in Kopfversatz [Offset]) nachzuempfinden, Pearl et al. [43] beobachteten eine Ver- verschiedenen Stärken. Die 2. Prothesen- wurden die Prothesen der 3. Generation schiebung des Rotationszentrums der generation nutzte erstmals modulare kreiert. Prothesen nach kranial und lateral (in Bauweisen mit einer erheblich größeren der koronaren Ebene). Zusammen mit Variabilität für Schaft, Kopf und Glenoid. Humeruskopfkomponenten damit verbundenen Verschiebungen der Zudem wurden hierbei Modelle ein- muskulären Hebelarme sind exzentri- geführt, die einen nicht identischen Veränderungen des Rotationszentrums, sche Belastungen des Glenoides denk- Pfannen- und Kopfradius hatten der Muskel-Weichteilspannungen und bar. (sog. nonkonformes Glenoid, in der Impingement-Phänomene sind denk- Obgleich die Fehlstellung des angelsächsischen Literatur auch als bar, wenn die Prothesenkomponenten Humeruskopfes und Veränderungen im „mismatch“ bezeichnet). Der Pfannen- nicht exakt an die physiologischen Muskel-Weichteil-Gleichgewicht theore- radius wurde grösser als der Kopfradius Parameter angepaßt werden. tisch Veränderungen der wirksamen gewählt, um die natürliche Translation Eine zu große Kopfkomponente Gelenkkräfte und der Verteilungsdrücke des Humeruskopfes auf dem Glenoid kann durch Zunahme der Muskel-
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Fixierung der glenoidalen Komponente
Einige Finite-Elemente-Studien befassten
sich mit der Lastverteilung beim anato- mischen und künstlichen Glenoid. Sie zeigten, dass die Belastungen nach Im- plantation einer zementierten reinen Polyäthylenpfanne den Verhältnissen am intakten Glenoid am ehesten ent- sprachen [15, 50]. Orr et al. [40] fanden, dass reine Polyäthylenpfannen den auf- genommenen Druck zentral weiter- Abb.7 Translationsbewegungen einer kongruenten Schulterendoprothese führen gaben, während Hybridpfannen (Metall– zu einem unmittelbaren Anschlag des Kopfteils an den glenoindalen Ring. Als Folge kommt es zu Polyäthylenabrieb und Deformationen, die ein „Rocking Horse Phenomenon“ Polyäthylen) den Druck gleichmäßiger hervorrufen.(Aus Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II.Practical evaluation an den Knochen abgaeben. Stone et al. and management of the shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1994) [50] berichteten darüber hinaus, dass unzementierte Hybridpfannen bei ex- zentrischer Kraftwirkung zu einer ge- hervorrufen können, fehlen aussage- sind zuverlässige Berichte über entspre- ringeren subchondralen Belastung füh- kräftige Studien zu diesem Thema. chende Qualitätssprünge selten. ren als reine Polyäthylenpfannen. Daher Vielleicht sind die Prothesen der 3. könnten unzementierte Hybridpfannen Generation besser geeignet, den physio- Konformes versus für eine Schulter mit geschädigter Rota- logischen Knochenbelastungen, Mus- nicht-konformes Glenoid torenmanschette besser geeignet sein. kelkräften und Kontaktdrücken zu ent- Allerdings traten größere Belastungs- sprechen [7]. Hier sind jedoch weitere Eine konforme, kongruente glenoidale spitzen an den Polyäthylen-Metall- biomechanische Studien notwendig, um Komponente wird mit einer besseren Sta- Grenzflächen auf. Diese Belastungsspit- diese These zu untermauern. bilität in Verbindung gebracht. Der ver- zen könnten bereits bei geringeren Be- besserte Kontakt zum Kopf ist sowohl mit lastungen zu einem Implantatversagen Humerusschaft einer gleichmäßigeren Kraftverteilung führen, als dies bei reinen Polyäthylen- als auch mit einer besseren Zentrierung pfannen der Fall wäre. Die optimale Schaftlänge sollte dem des Kopfes in der Pfanne verbunden [42]. Allerdings ist dieser analytische 6fachen des Schaftdurchmessers entspre- Wenn allerdings in dieser Konstruk- Ansatz verschiedenen Limitationen un- chen. Dieser Wert erlaubt die Verteilung tion Translationsbewegungen auftreten, terworfen. Zweidimensionale Entwürfe der Kraft über eine große Fläche. Ande- stößt der Kopf unmittelbar an den Ring wurden für die Simulation der komple- rerseits gestattet sie fortgesetzte Kno- der glenoidalen Komponente. Dort führt xen 3D-Struktur der Glenoids verwandt. chenumbau- und -aufbauvorgänge an er zu Polyäthylenabrieb und Deformatio- Zukünftige Ansätze sollten echte 3D- der Prothesen-Knochen-Grenzfläche nen, die schließlich das sog. „Rocking Entwürfe, anisotrope Materialeigen- [17]. horse phenomenon“ hervorrufen schaften, Interfaceelemente und com- Zusätzliche Mikrobewegungen ge- (s. Abb. 6), [13]. Dieses Phänomen kann putergestützte Knochenumbausimu- ringen Ausmaßes an der bindegewe- sowohl in der vertikalen (z.B.bei Rotato- lationen integrieren. bigen Grenzfläche von unzementierten renmanschettenläsionen) als auch in der Auf die Relevanz eines kongruenten Schäften bzw. zum Zementmantel horizontalen Ebene (z.B.bei gleno-hume- subchondralen Kontaktes zwischen der können den Elastizitätssprung zwischen raler Instabilität) beobachtet werden. knöchernen Oberfläche des Glenoids Implantat und Knochen kompensieren Andererseits führt eine nichtange- und der Prothese im Zusammenhang [17]. formte Prothesenverbindung zu erhöhten mit dem „Rocking horse Phenomenon“ Kontaktbelastungen, die die Belastbar- wurde hingewiesen [9. 10]. Die ideale Schulterpfanne keitsgrenze der verwendeten Materialien Knochenkontaktfläche konnte noch übersteigen können [16]. Eine 3–4 mm nicht exakt definiert werden. Aktuelle Die Gefahr einer Lockerung der Pfanne betragende Inkongruenz in einer Schul- Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine stellt eine Herausforderung an das terprothese [29,30] reicht nach gegenwär- aufgerauhte Unterseite Vorteile gegen- Prothesendesign dar [6, 45]. Material, tigen Erkenntnissen aus, um eine annä- über einem glatten Design bezüglich des Geometrie, Kreisbogenradius, gelenken- hernd normale Humeruskopftranslation Lockerungsverhaltens haben könnte. der Oberflächenanteil, Materialstärke zu gewährleisten. Allerdings konnte die Darüber hinaus scheint eine konvexe und Schaftdesign müssen bei der optimale Differenz des Radius zwischen einer flachen Auflagefläche überlegen zu glenoidalen Komponente einer Schulter- Humeruskopf- und Glenoidkomponente sein [1]. endoprothese in besonderem Maße noch nicht bestimmt werden. Theoretische Vorteile einer mit Ver- berücksichtigt werden.Trotz anhaltender ankerungszapfen (sog. pegs) versehenen Bemühungen, die Eigenschaften des glenoidalen Komponente gegenüber verwendeten Polyäthylens zu verbessern, eines Kieles beziehen sich auf einen
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Zum Thema: Schulterendoprothetik geringeren Knochenverlust während der 16. Friedman RJ (1994) Biomechanics and design Präparation, eine größere Oberfläche Literatur of shoulder arthroplasties.In: Friedman RJ (ed) für den Zementkontakt und eine gerin- Arthroplasty on the shoulder. 1. Anglin C,Wyss UP, Nyffeler RW, Gerber C (2001) Thieme, Stuttgart New York, pp 27–40 gere Zementmenge [52]. Die bisherigen Loosening performance of cemented 17. Friedman RJ (1998) Humeral technique in total Laborergebnisse deuten eine Überlegen- glenoid prosthesis design pairs Clin Biomech shoulder arthroplasty.Orthop Clin North Am heit des Kiel-designs bei normaler 16: 144–150 29: 393–402 Knochenqualität an, während die „pegs“ 2. Basmajian JV, Bazant FJ (1959) Factors 18. 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Iannotti JP, Gabriel JP, Schneck SL, Evans BG, 14], (Abb. 7). Aber auch veränderte Edge displacement and deformation od Misra S (1992) The normal glenohumeral Muskelaktivitäten des Deltoideus oder glenoid components in response to eccentric relationships.An anatomical study of one der Rotatorenmanschette nach Gelenk- loading.The effect of preparation of the hundred and forty shoulders. glenoid bone.J Bone Joint Surg Am 74: 501–507 J Bone Joint Surg Am 74: 491–500 ersatz können eine Rolle spielen [24]. 11. Dee DT,Yang BY, McMahon PJ, Lee TQ (2001) 26. Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN (1992) Effects of malaligning posterior offset of the Scapular inclination and inferior stability of the humerus: A cadaveric study of shoulder shoulder.J Shoulder Elbow Surg 1: 131–39 Fazit für die Praxis hemiarthroplasty.Proceedings of the 68th 27. Itoi E, Motzkin NE, Browne AO, Hoffmeyer P, annual meeting AAOS, San Fransisco Morrey BF, An KN (1993) Intraarticular pressure Eine exakte dreidimensionale Rekonstruk- 12. Favard L, Desperiez M, Alison D (1999) of the shoulder.Arthroscopy 9: 406–413 tion des proximalen Humerus sollte zu Kinematics of anterior elevation in the normal 28. Jobe CM, Iannotti JP (1995) Limits imposed shoulder.In: Walch G, Boileau P (eds) Shoulder on glenohumeral motion by joint geometry. besseren funktionellen Ergebnissen führen. arthroplasty.Springer, Berlin Heidelberg J Shoulder Elbow Surg 4: 281–285 Allerdings fehlen immer noch biomechani- New York Tokio, pp 23–29 sche Daten, um diese Vorstellung zu unter- 29. Karduna AR,Williams GR,Williams JL,Iannotti JP 13. Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE (1988) (1997) Joint stability after total shoulder mauern. Die Gestaltung einer optimalen Glenoid loosening in total shoulder arthroplasty. arthroplasty in a cadaver model. glenoidalen Komponente ist eine Heraus- Association with rotator cuff deficiency. J Shoulder Elbow Surg 6: 506–511 forderung an die zukünftige Forschung. J Arthroplasty 3: 39–46 30. Karduna AR,Williams GR,Williams JL,Iannotti JP Besondere Fragestellungen wie die Wahl 14. Friedman RJ (1990) Biomechanics of the (1997) Glenohumeral joint translations before des günstigsten Materials, die optimale shoulder following total shoulder replacement. and after total shoulder arthroplasty. In: Post M, Morrey BF, Hawkins RJ (eds) Surgery A study in cadavera.J Bone Joint Surg Am Form, der optimale Kurvenflächenradius, of the shoulder.Mosby-Year Book, St.Louis, die Größe der Komponenten sowie das 79: 1166–174 pp 263–266 Design des Verankerungssystems sind 15. Friedman RJ, La Berge M, Dooley RL (1992) Gegenstand aktueller Untersuchungen. Finite element modeling of the glenoid component: effect of design parameters on stress distribution.J Shoulder Elbow Surgery 1: 261–270
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