FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL

 Pencapaian proses
RCC  Sertifikasi  Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: (tulis judulnya)

PEMBATIK LEVEL 2

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01
1
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : PEMBATIK LEVEL 2
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

C.131340.002. Memindahkan Pola Batik dengan

1 SKKNI
01 Cara Ngeblat
C.131340.007. Menutup Bagian Motif Berwarna
2 01 dengan Malam SKKNI
(Mopok)
C.131340.008. Mewarnai Kain Batik dengan Cara
3 SKKNI
01 Mencolet
C.131340.011. Melepaskan Malam dengan Cara
4 01 Direbus SKKNI
(Nglorod)
C.131340.012. Melepaskan Malam dengan Cara
5 01 Dikerok SKKNI
(Ngerok)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit Kompetensi
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
C.131340.002.01
Memindahkan Pola
Batik dengan Cara
Ngeblat
C.131340.007.01
Menutup Bagian
Motif Berwarna
dengan Malam
(Mopok)
C.131340.008.01
Mewarnai Kain
Batik dengan Cara
Mencolet
C.131340.011.01
Melepaskan Malam
dengan Cara
Direbus
(Nglorod)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

2
C.131340.012.01
Melepaskan Malam
dengan Cara
Dikerok
(Ngerok)
Pemohon :
Rekomendasi :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

3