Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

Nefritis Lupus Refrakter

Oleh:

dr. Kartika Juwita


NPM. 1606927910

Chief of Ward:
dr. Selfie

Supervisor:
dr. Ginova Nainggolan, SpPD-KGH

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL CIPTO MANGUNKUSUMO
NOVEMBER 2017
LEMBAR PERSETUJUAN

Nefritis Lupus Refrakter

Makalah ini telah diperiksa dan disetujui oleh Chief of Ward dan Supervisor Lantai 7

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, sebagai salah satu tugas ilmiah
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam.

Jakarta, November 2017

Mengetahui dan Menyetujui:

Chief of Ward Supervisor

dr. Selfie dr. Ginova Nainggolan, SpPD-KGH


Dosen Pemb
2
LEMBAR PERNYATAAN ANTI PLAGIARISME

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa tugas makalah laporan kasus ini saya
susun tanpa tindakan plagiarisme, sesuai peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia.

Jika pada kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi dari Universitas Indonesia yang diberikan kepada
saya.

Jakarta, November 2017

dr. Kartika Juwita


NPM. 1606927910

SK Rektor Universitas Indonesia No. 208/SK/R/UI/2009 tanggal 17 Maret 2009


tentang Pedoman penyelesaian masalah plagiarisme yang dilakukan oleh sivitas
akademika Universitas Indonesia
Plagiarisme adalah tindakan seseorang yang mencuri ide atau pikiran yang telah
dituangkan dalam bentuk tertulis dan/atau tulisan orang lain dan yang digunakannya
dalam tulisannya seolah-olah ide atau tulisan orang lain tersebut adalah ide, pikiran,
dan/atau tulisan sendiri sehingga merugikan orang lain baik material maupun
nonmaterial, dapat berupa pencurian sebuah kata, frasa, kalimat, paragraph, atau bahkan
pencurian bab dari tulisan atau buku seseorang, tanpa menyebutkan sumbernya, termasuk
dalam plagiarisme adalah plagiarisme diri.

3
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..................................................................................................................... 1
LEMBAR PERSETUJUAN..........................................................................................................2
LEMBAR PERNYATAAN ANTI PLAGIARISME...................................................................3
DAFTAR ISI...................................................................................................................................4
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR..............................................................................................5
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 6
BAB II. ILUSTRASI KASUS ..................................................................................................... 8
BAB III. DISKUSI KASUS ........................................................................................................ 11
3.1. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK ..................................................................... 11
3.2. NEFRITIS LUPUS ....................................................................................................... 12
3.2.1 DIAGNOSIS .......................................................................................................... 14
3.2.2. GAMBARAN HISTOPATOLOGI ..................................................................... 15
3.2.3. MANIFESTASI KLINIS ...................................................................................... 16
3.2.4. TATA LAKSANA ................................................................................................. 17
3.2.5 TATA LAKSANA UMUM PADA NEFRITIS LUPUS .................................... 21
3.3. NEFRITIS LUPUS REFRAKTER ............................................................................. 22
BAB IV. KESIMPULAN ............................................................................................................ 28
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 29

4
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Hasil laboratorium dan riwayat terapi Nefritis Lupus pasien selama rawat jalan dan
rawat inap.........................................................................................................................10
Tabel 2. Kriteria diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan SLICC (Systemic Lupus
International Collaborating Clinics)...............................................................................11
Tabel 3. Klasifikasi Nefritis Lupus (NL) berdasarkan gambaran histopatologi............................15
Tabel 4. Manifestasi klinis Nefritis Lupus.....................................................................................17
Tabel 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis Nefritis Lupus jangka panjang.................27

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Patofisiologi Nefritis Lupus........................................................................................13
Gambar 2. Rekomendasi terapi Nefritis Lupus refrakter...............................................................26

5
BAB I
PENDAHULUAN

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) atau yang lebih dikenal dengan Systemic Lupus
Erythematosus atau SLE merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kompleks dan kronis
dengan etiologi yang belum diketahui, dengan manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan
prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini ditandai oleh adanya autoantibodi terhadap inti sel
yang dapat melibatkan berbagai sistem organ tubuh. LES terutama menyerang wanita usia
reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. Peristiwa imunologi yang memicu
timbuNLya manifestasi klinis LES belum diketahui secara pasti. Faktor genetik, imunologik dan
hormonal serta lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi LES. Lebih dari 100 macam
antibodi dilaporkan telah ditemukan pada serum pasien LES. Berbagai sitokin pro- dan anti-
inflamasi seperti TGF-B, IL-10, BAFF, IL-6, IFN-a, IFN,g, IL-17, dan IL-23 memainkan peran
patogenik yang penting. Pemahaman terhadap imunopatogenesis SLE merupakan hal yang sangat
penting agar klinisi yang terlibat dapat memberikan terapi yang sesuai.1,2
Nefritis Lupus (NL) merupakan salah satu komplikasi SLE yang melibatkan organ ginjal.
NL merupakan komplikasi SLE yang cukup sering ditemukan dan dapat dibuktikan melalui
pemeriksaan biopsi dan otopsi ginjal. Sebanyak 60% pasien dewasa akan mengalami komplikasi
ginjal yang nyata, walaupun pada awal SLE kelainan ginjal hanya didapatkan pada 25-50% kasus.
Insidens dan prevalensi SLE lebih tinggi pada wanita, namun pria dengan SLE memiliki insidens
yanag sama dengan wanita untuk mengalami NL. Perjalanan klinis NL sangat bervariasi dan hasil
pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain kecepatan menegakkan diagnosis,
kelainan histopatologi yang didapat dari hasil biopsi ginjal, saat mulai pengobatan, dan jenis
regimen yang dipakai.1
Komplikasi ginjal pada LES dianggap merupakan hal yang cukup serius karena dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien LES. Pada saat ini harapan hidup selama 15 tahun
penderita SLE dengan keterlibatan ginjal berkisar 80%. Hal ini telah mengalami perbaikan
dibandingkan pada tahun 1960, di mana harapan hidup 5 tahun penderita NL hanya berkisar 50%.
Dari beberapa studi yang pernah dilakukan didapatkan rerata angka harapan hidup pasien LES

6
dengan keterlibatan ginjal dan yang telah mengalami kerusakan ginjal ireversibel menurun hingga
mencapai 15,1 tahun dan 23,7 tahun, dibandingkan dengan populasi umum.3
Walaupun saat ini telah dijumpai berbagai kemajuan yang berarti dalam memberikan
terapi, akan tetapi insidensi terjadinya progresifitas gagal ginjal masih cukup tinggi, dikarenakan
masih sulitnya mengidentifikasi penderita LES dengan keterlibatan ginjal secara klinik karena
seringkali komplikasi NL terjadi secara tidak disadari, sementara gejala dini seringkali tidak
terdeteksi. Paradigma tatalaksana NL terkini umumnya diberikan setelah didapatkan hasil
pemeriksaan histopatologi dari biopsi ginjal. Pilihan regimen pengobatan didasarkan pada
gambaran histopatologi. Prinsip dasar pengobatan ditujukan untuk menekan reaksi inflamasi LES,
memperbaiki fungsi ginjal atau setidaknya mempertahankan fungsi ginjal agar tidak bertambah
buruk. Efek samping obat yang timbul juga harus diperhatikan karena pengobatan NL memerlukan
waktu yang relatif lama.1
Berdasarkan rekomendasi terbaru dari European League Against Rheumatism (EULAR)
dan European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA),
tata laksana NL seharusnya ditujukan untuk mencapai complete renal response (CRR) yang
didefinisikan sebagai Urine Protein Loss (Protein Urin Kuantitatif – PUK) < 0,5 g/24 jam atau
setidaknya nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) mendekati nilai normal. Hal ini didasarkan
pada bukti-bukti yang memperlihatkan bahwa pasien NL tipe proliferatif (tipe IV) atau
membranosa (tipe V) yang berhasil mencapai CRR memperlihatkan risiko jangka panjang untuk
berkembang menjadi end-stage renal disease yang lebih rendah.(PDF 5,6) Sementara itu, Partial
Renal Response (PRR) didefinisikan sebagai penurunan PUK > 50% dan nilai GFR yang normal
atau mendekati normal dalam 6-12 bulan setelah fase induksi atau inisiasi.3
Meskipun telah ada target terapi yang cukup jelas, proporsi pasien yang gagal mencapai
target tersebut ternyata masih cukup besar. Hal ini menggambarkan masih adanya tantangan yang
cukup besar di dunia kedokteran, yang memerlukan adanya suatu pendekatan tim multidisiplin
yang baik. Laporan kasus ini dibuat untuk menyampaikan suatu kasus NL yang secara teoritis
diduga resisten atau refrakter terhadap steroid.

7
BAB II
ILUSTRASI KASUS

Seorang perempuan usia 38 tahun, masuk rawat inap Ilmu Penyakit Dalam dengan keluhan
bengkak seluruh tubuh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Bengkak terutama
pada tangan dan kaki. Keluhan nyeri dada kiri, kuning, dan perut terus membesar tidak ada. BAK
tidak ada keluhan. Asupan cairan dan makanan dalam batas normal. Pasien dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan ditemukan hipoalbuminemia (1.8 mg/dL) lalu direncanakan untuk mendapat
tranfusi albumin.

Pasien sebelumnya sudah diketahui menderita SLE dengan keterlibatan mukokutan, ginjal,
dan hematologi sejak 2 tahun SMRS. Saat itu pasien mengeluhkan rambut mudah rontok, kulit
terasa perih, dan kemerahan di wajah bila terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan ngilu
di daerah persendian dan nyeri bila ditekan. Terdapat riwayat tranfusi darah merah dengan hasil
coomb’s test positif. Pasien kemudian berobat ke poli penyakit dalam RSCM.

Dari pemeriksaan didapatkan hasil Protein Urin Kuantitatif (PUK) yang meningkat, yaitu
2446 mg/24 jam. Pasien diterapi dengan methylprednisolon (MP) 2x16 mg dan direncanakan
untuk biopsi ginjal. Dari biopsi ginjal didapatkan hasil glomerulonefritis proliferatif difus. Pasien
kontrol rutin ke divisi alergi-imunologi dan divisi ginjal-hipertensi setiap 2 minggu sekali untuk
pemantauan terapi dan mengambil obat. Selama kontrol poli, pasien mengalami perbaikan dan
sudah mulai diturunkan perlahan dosis MP nya, namun pasien sempat putus obat 1 bulan, dan hasil
pemeriksaan PUK kembali meningkat, sehingga pasien diberikan tambahan obat Mycophenolate
mofetil (MMF) 2x1 gram, dan ditingkatkan dosis MP nya menjadi 16-16-12 mg. Pasien kemudian
dinyatakan resistensi steroid (MP) dikarenakan PUK tidak perbaikan atau responsif setelah
pengobatan selama 2 tahun.

Pasien juga dinyatakan TB (tuberculosis) paru sejak 2 bulan SMRS dengan riwayat efusi
pleura, telah dilakukan punksi cairan pleura, dan saat ini (saat pasien masuk rawat inap) sedang
dalam terapi TB fase intensif. Terapi dengan MMF dihentikan selama pengobatan TB paru.

Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal, serta tidak ada riwayat sakit seperti ini di
keluarga pasien.
8
Saat perawatan, dilakukan pemeriksaan fisik dan didapatkan kesadaran compos mentis
dengan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36.4oC, pernafasan 22x/menit, saturasi
O2 99% room air, Indeks massa tubuh 24.14 kg/m2. Pada pemeriksaan mata didapatkan
konjungtiva pucat, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, pemeriksaan jantung, paru,
dan abdomen dalam batas normal, terdapat pitting edema di ekstremitas inferior bilateral.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya anemia (Hb 7.4 g/dL), hipoalbuminemia


(1.8 g/dL), hipokalemia (2.9 meq/L), ureum 18 mg/dL, creatinin 1.1 mg/dL, GFR (glomerular
filtration rate) 63.6 ml/menit/1.73m2, gula darah sewaktu 120 mg/dL. Urin lengkap menunjukkan
warna urin kuning keruh, leukosit 1-2/lpb, eritrosit 20-25/lpb, albumin 2+, glukosa trace dan Hb
2+. Rontgen thorax dan pemeriksaan EKG tidak ditemukan kelainan. Ultrasonography (USG)
Ginjal pada tanggal 29 Juni 2016 ditemukan kalsifikasi renal dextra dan tidak ditemukan batu
ginjal. Hasil biopsi ginjal pada tanggal 18 November 2016 didapatkan glomerulonefritis
proliferatif difus yang sesuai dengan Nefritis Lupus klas IVG. Hasil Coomb’s test pada tanggal 28
Juni 2016 positif. Hasil Immunofluoresensi pada tanggal 27 Desember 2016 didapatkan endapan
Imunoglobulin (Ig) G +++, IgM ++, C3 +++, Fibrinogen + sangat lemah dan fokal, serta C1q +
dan tidak tampak endapan IgA. Selama perawatan di ruangan pasien juga telah diperiksakan kadar
protein urin kuantitif dengan meminta pasien untuk menampung urin 24 jam, dan didapatkan hasil
PUK mencapai 4.590 mg/24 jam. Pemeriksaan urin lengkap didapatkan hasil warna urin kuning
keruh, terdapat leukosit 5-6 /lapang pandang besar (LPB), eritrosit 13-16 /LPB, sel epitel 2+,
bakteri +, albumin 2+, glukosa Trace, dan darah / Hb 3+. Pemeriksaan ANA menunjukkan hasil
yang positif, anti ds-DNA normal (25,4 IU/mL), C3 rendah (61,8 mg/dL), dan C4 normal (19,8
mg/dL).

Selama perawatan pasien mendapat terapi MP 3x16 mg, MMF 2x1 gram, serta valsartan
1x80 mg. Pasien selanjutnya diizinkan pulang dengan kondisi perbaikan, dan direncanakan rawat
jalan untuk pemberikan siklofosfamid 500 mg tiap 2 minggu selama 3 bulan.

9
Tabel 1. Hasil laboratorium dan riwayat terapi Nefritis Lupus pasien selama rawat jalan dan rawat inap

Tanggal Protein PUK Ureum Kreatinin Terapi


Urin (mg/24
(mg/dL) jam)
30-06-15 2.446
18-11-15 648 14.126,40 MP 2x16 mg (25/11/15)
19-01-16 17 1,0 (GFR
72,1)
29-01-16 MP 2x8 mg
(keluhan membaik)
02-02-16 299 4.754,10 27 1,2 (GFR
57,9)
04-03-16 17 1,0 (GFR
72,1)
27-06-16 2.446 (sempat putus obat 1 bulan)
MMF 2x1 gram
MP 16-16 mg (19/07/16)
21-07-16 589 8.098,75 23 1,3 (GFR
52,2)
08-11-16 503 4.275,5 50 1,2 (GFR Pasien masuk RWI (24/10-21/11/16) karena sesak
57,5) napas (efusi pleura)
Dilakukan biopsi ginjal tgl 18/11/16

MMF 2x500 mg (25/10/16)  2x1 gram (2/11/16)


MP 2x16 mg  1x125 mg  1x62,5 mg  3x16 mg
(21/11/16)
24-11-16 25 1,3 (GFR
52,2)
09-12-16 MP 2x16 mg
MMF 2x1 gram
20-12-16 600 4.200 24 1,1 (GFR
63,8)
23-12-16 MMF 2x1 gram
MP 3x16 mg
11-01-17 255 4.590 17 0,9 (GFR MMF 2x1 gram
81,4) MP 3x16 mg  MP 1x62,5 mg (09/01/17)  1x500
mg IV selama 3 hari (12/01/17), dilanjutkan 1x16 mg
28-01-17 2.400 19.200 14 1,1 (GFR MMF 2x1 gram
63,8) MP 1x16 mg  2x16 mg (01/02/17)
27-02-17 MMF  Mycophenolate Acid 2x360 mg
MP 2x16 mg
13-04-17 MP 16-8-0
Mycophenolate Acid 2x360 mg

10
BAB III
DISKUSI KASUS

3.1. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK


Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus atau SLE) merupakan
penyakit inflamasi autoimun yang kompleks, ditandai oleh adanya autoantibodi terhadap inti sel,
dan melibatkan berbagai sistem organ dalam tubuh. Patogenesis SLE diawali oleh adanya interaksi
antara faktor predisposisi genetik dengan faktor lingkungan, faktor hormon seks, dan faktor sistem
neuroendokrin. Interaksi faktor-faktor ini akan mempengaruhi dan mengakibatkan terjadinya
respons imun yang menimbulkan peningkatan aktivitas sel-T dan sel-B, sehingga terjadi
peningkatan auto-antibodi (DNA-anti-DNA). Sebagian dari auto-antibodi ini akan membentuk
komplek imun bersama nukleosom (DNA–histon), kromatin, C1q, laminin, Ro (SS-A), ubiquitin,
dan ribosom; yang kemudian akan membentuk deposit (endapan) yang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan di berbagai organ tubuh.1,2
Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik (LES) ditegakkan berdasarkan kriteria American
Rheumatitism Association (ARA), dimana tegak diagnosis apabila didapatkan > 4 kriteria
(mencakup setidaknya 1 kriteria baik klinis maupun laboratorik, atau terbukti Nefritis Lupus
berdasarkan hasil biopsi, dengan ANA atau anti-ds DNA yang positif). Sementara diagnosis NL
ditegakkan apabila ditemukan kelainan ginjal seperti proteinuriaa dengan atau tanpa hematuria,
hipertensi, glomerulonefritis akut, sindrom nefrotik, dan gagal ginjal, yang dipastikan melalui
pemeriksaan biopsi ginjal.4

Tabel 2. Kriteria diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan SLICC (Systemic Lupus International
Collaborating Clinics)
Kriteria Klinis Kriteria Imunologis
Lupus kutaneus akut ANA
Lupus kutaneus kronis Anti ds-DNA
Ulkus oral atau nasal Anti-Sm
Alopesia tanpa jaringan parut Antibodi antifosfolipid
Artritis Kadar komplemen (C3, C4, CH50) rendah
Serositis Tes Coomb’s positif (tidak diperhitungkan pada anemia
hemolitik)

11
Keterlibatan Ginjal
Keterlibatan neurologis
Anemia hemolitik
Leukopenia
Trombositopenia

Saat masuk perawatan pasien sudah tidak menunjukkan klinis LES yang jelas yang sesuai
dengan kriteria SLICC. Namun pasien sebelumnya telah tegak diagnosis LES dengan keterlibatan
mukokutan, ginjal, dan hematologi sejak 2 tahun SMRS, dengan keluhan awal rambut mudah
rontok, kulit terasa perih, dan kemerahan di wajah bila terkena sinar matahari, ngilu di daerah
persendian, serta terdapat riwayat tranfusi darah merah dengan hasil coomb’s test positif.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Pemeriksaan ANA menunjukkan hasil yang positif, anti
ds-DNA normal (25,4 IU/mL), C3 rendah (61,8 mg/dL), dan C4 normal (19,8 mg/dL),
kemungkinan disebabkan pasien telah dalam pengobatan kortikosteroid dan MMF.

Pasien kemudian juga tegak diagnosis NL dikarenakan pemeriksaan laboratorium


menunjukkan adanya peningkatan PUK (14.126,40 mg/24 jam) dan dari hasil biopsi ginjal
didapatkan hasil glomerulonefritis proliferatif difus

3.2. NEFRITIS LUPUS


Nefritis Lupus (NL) merupakan salah satu komplikasi SLE yang melibatkan organ ginjal.
Komplikasi ini cukup sering ditemukan dan umumnya dapat dibuktikan melalui pemeriksaan
biopsi maupun otopsi ginjal. Gambaran klinisi kerusakan glomerulus pada NL dihubungkan
dengan lokasi terbentuknya deposit kompleks imun. Deposit pada mesangium dan subendotel
letaknya proksimal terhadap membran basalis glomerulus, sehingga memiliki akses dengan
pembuluh darah. Deposit pada daerah ini akan mengaktifkan komplemen yang selanjutnya akan
membentuk kemoatraktan C3a dan C5a yang menyebabkan terjadinya influks sel netrofil dan
mononuklear.1
Deposit pada mesangium dan subendotel secara histopatologis memberikan gambaran
mesangial, proliferatif fokal, dan proliferatif difus yang secara klinis memberikan gambaran
sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit, leukosit, silinder sel dan granular), proteinuria, dan

12
sering disertai fungsi ginjal. Sedangkan deposit pada subepitelial juga akan mengaktifkan
komplemen, namun tidak terjadi influks sel-sel inflamasi, karena kemoatraktan dipisahkan oleh
membrana basalis glomerulus dari sirkulasi. sehingga jejas hanya terbatas pada sel-sel epitel
glomerulus. Secara histopatologi memberikan gambaran nefropati membranosa, dan secara klinis
hanya didapatkan proteinuria.1
Tempat terbentuknya kompleks imun dihubungkan dengan karakteristik dari antigen dan
antibodi: kompleks imun yang besar atau antigen yang anionik, yang tidak dapat melewati sawar
dinding kapiler glomerulus yang juga bersifat anionik, akan diendapkan dalam mesangium dan
subendotel. Banyaknya deposit imun ini akan menentukan apakah pada pasien akan berkembang
gejala penyakit yang ringan (deposit imun pada mesangium), atau terdapat gejala yang lebih berat
(proliferatif fokal atau difus). Hal lain yang menentukan tempat terbentuknya kompleks imun
dihubungkan dengan muatan antibodi dan daerah tempat berikatan dengan antigen. Antibodi dapat
berikatan dengan antigen pada berbagai temapt di dinding kapiler sehingga menimbulkan
manifestasi histologis dan klinis yang berbeda.1

Kompleks imun soluble

Kompleks imun pada glomerulus

Aktivasi sistem pembekuan Aktivasi sistem komplemen

Agregasi trombosit dan fibrin Kerusakan nefron MAC (membrane attack


complex of complement)

Manifestasi klinis (ginjal)

Gambar 1. Patofisiologi Nefritis Lupus1

13
3.2.1 DIAGNOSIS
Adanya hematuri, proteinuria atau sedimen urin yang patologik pada pemeriksaan urinalisa
dapat menunjukkan adanya NL. Diagnosis klinis NL ditegakkan bila pada pasien SLE didapatkan
proteinuria (PUK) > 500 mg/24 jam dengan/atau hematuri (> 8 eritrosit /LPB) dengan/atau
penurunan fungsi ginjal hingga mencapai 30%. Proteinuriaa umumnya diperiksa dengan cara
mengukur jumlah protein secara kuantitatif dengan mengumpulkan urin selama 24 jam. Cara lain
yang lebih praktis dan sekarang mulai banyak dilakukan ialah dengan mengukur protein dengan
kreatinin pada sampel urin sewaktu. Pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan, dan terutama
dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya perbaikan dari segi jumlah protein urin setelah
dilakukan pengobatan.1,5
Beberapa tes serologik yang dapat diperiksa pada pasien NL adalah:
a. Tes Antinuclear Antibody (ANA). Tes ini sangat sensitif namun kurang spesifik untuk SLE.
ANA juga dapat ditemukan pada pasien dengan artritis rematoid, skleroderma, sindrom
Syogren, polimiositism dan infeksi HIV. Titer ANA kurang memiliki korelasi yang baik
dengan adanya kelainan ginjal pada SLE.
b. Tes anti double-stranded DNA (anti ds DNA). Tes ini lebih spesifik dibandingkan ANA
namun kurang sensitif untuk mendeteksi adanya SLE. Tes ini dapat positif pada kira-kira
75% pasien SLE aktif yang belum diobati. Tes ini dilakukan dengan menggunakan tehnik
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay immunosorbent assay). Anti ds DNA
memiliki korelasi cukup baik dengan adanya kelainan ginjal pada SLE.
c. Pemeriksaan lain adalah antibodi anti-ribonuklear seperi anti-Sm dan anti-nRNP. Antibodi
anti-Sm sangat spesifik untuk SLE. Beberapa penelirian menunjukkan bahwa antibodi-
anti-Sm memiliki hubungan dengan peningkatan insidens penyakit ginjal dan susunan
sarag pusat serta menunjukkan prognosis yang buruk. Antibodi anti-nRNP ditemukan pada
35% pasien SLE, juga pada penyakit-penyakit reumatologik terutama jaringan ikat.
d. Kadar komplemen serum menurun pada saat fase aktif SLE, terutama pada NL tipe
proliferatif. Kadar C3 dan C4 serum sering sudah berada di bawah normal sebelum gejala
lupus bermanifestasi. Normalisasi kadar komplemen dihubungkan dengan perbaikan NL.
Defisiensi komplemen lain seperti C1r, C1s, C2, C3a, C5a, dan C8 juga didapatkan pada

14
SLE. Kadar komplemen total kemungkinan tetap berada di bawah normal meskipun
penyakit dalam keadaan inaktif.

Pada pasien ini didapatkan peningkatan PUK > 500 mg/24 jam, ditambah dengan sudah
tegaknya diagnostik dari SLE dan hasil biopsi ginjal yang menunjukkan adanya glomerulonefritis
proliferatif difus, sehingga pada pasien ini dapat dinyatakan sebagai NL.

3.2.2. GAMBARAN HISTOPATOLOGI


Kelainan ginjal yang ditemukan pada pemeriksaan histopatologi mempunyai nilai yang
sangat penting. Gambaran ini mempunyai hubungan dengan gejala klinis yang ditemukan dan juga
menentukan pilihan pengobatan yang akan diberikan. Karena itu biopsi ginjal merupakan hal yang
harus dilakukan bila tidak ditemukan kontraindikasi.
Pada tahun 2004, The International Society of Nephrology/Renal Pathology Society
(ISN/RPS) membuat klasifikasi sebagai berikut.

Tabel 3. Klasifikasi Nefritis Lupus (NL) berdasarkan gambaran histopatologi (ISN/RPS 2003) 6
Klas I Nefritis Lupus mesangial minimal
Glomerulus normal pada pemeriksaan MC, namun didapatkan deposit imun mesangial
melalui pemeriksaan IF
Klas II Nefritis Lupus mesangial proliferatif
Hiperselularitas mesangial dalam berbagai tingkat atau didapatkan ekspansi matriks
mesangial pada MC, disertai deposit imun mesangial
Sedikit deposit subepitel atau subendotel yang terisolasi yang dapat dilihat dengan IF atau
ME, tapi tidak terlihat dengan MC
Klas III Nefritis Lupus fokal
Fokal aktif atau inaktif, GN endo atau ekstra kapiler segmental atau global, meliputi <
50% dari seluruh glomeruli, tipikal dengan deposit imun subendotel fokal, dengan atau
tanpa perubahan mesangial
III (A) Lesi aktif: Nefritis Lupus proliferatif fokal
III (A)/C Lesi aktif dan kronis: Nefritis Lupus proliferatif fokal dan sklerosis
III (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut (scars) glomerular: Nefritis Lupus fokal
sklerosis
Klas IV Nefritis Lupus difus
Difus aktif atau inaktif, GN endo atau ekstrakapiler segmental atau global, meliputi >
50% dari seluruh glomeruli, tipikal dengan deposit imun subendotel difus, dengan atau
tanpa perubahan mesangial. Klas ini dibagi dalam Nefritis Lupus segmental difus (IV-S)
di mana > 50% glomeruli memiliki lesi segmental, dan Nefritis Lupus global difus (IV-
G) di mana > 50% glomeruli mempunyai lesi global. Segmental: bila lesi glomerulus
meliputi < 50% glomerula tuft
IV-S(A) Lesi aktif: Nefritis Lupus proliferatif segmental difus

15
IV-G(A) Lesi aktif: Nefritis Lupus proliferatif global difus
IV-S(A/C) Lesi aktif dan kronis: Nefritis Lupus proliferatif dan sklerosis segmental difus
IV-G(A/C) Lesi aktif dan kronis: Nefritis Lupus proliferatif dan sklerosis global difus
IV-S(C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut (scars): Nefritis Lupus sklerosis segmental
difus
IV-G(C) Lesi inaktif kronis degan jaringan parut (scars): Nefritis Lupus sklerosis global difus
Klas V Nefritis Lupus membranosa
Deposit imun subepitel global atau segmental atau sequelae moefologi pada pemeriksaan
MC, IF, dan ME, dengan atau tanpa perubahan mesangial
NL klas V dapat terjadi dengan kombinasi dengan klas III atau IV
NL klas V dapat menunjukkan sklerosis lanjut

Klas VI Nefritis Lupus sklerotik lanjut


> 90% glomeruli menunjukkan sklerosis global tanpa aktivitas sisa

(MC: mikroskop cahaya; ME: mikroskop elektron; IF: immunofluoresens)

Pada beberapa keadaan diperlukan biopsi ulang pada pasien NL. Biopsi ulang
direkomendasikan bila terdapat:1
a. Sindrom nefrotik yang menetap, meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat
b. Sedimen urin aktif yang menetap (eritrosit, kristal eritrosit) meskipun telah diberikan
pengobatan yang adekuat, atau muncul kembali sedimen urin aktif setelah terjadi remisi
c. Hasil pemeriksaan serologi tetap aktif meskipun telah diberikan terapi induksi yang adekuat
d. Kreatinin serum yang meningkat

Pada laporan kasus, pasien sudah dilakukan biopsi ginjal dimana dari gambaran
histopatologi biopsi ginjal menunjukkan adanya glomerulonefritis proliferatif difus yang sesuai
dengan NL klas IVG (A/C). Hal ini sesuai dengan klasifikasi NL yang dibuat oleh ISN/RPS, dan
menjadi tegak diagnostik NL yang didukung oleh gambaran klinis pasien.

3.2.3. MANIFESTASI KLINIS


Manifestasi kelainan ginjal berupa proteinuria didapatkan pada semua pasien, sindrom
nefrotik pada 45-65% pasien, hematuria mikroskopik pada 80% pasien, gangguan tubular pada 60-
80% pasien, hipertensi pada 15-50%, penurunan fungsi ginjal pada 40-80% pasien dan penurunan
fungsi ginjal yang cepat pada 30% pasien.1

16
Gambaran klinis yang ringan dapat berubah menjadi bentuk yang berat seiring perjalanan
penyakitnya. Beberapa prediktor yang ditemukan pada saat pasien diketahui menderita NL
dihubungkan dengan perburukan fungsi ginjal, antara lain ras kulit hitam dan hispanik, hematokrit
< 26%, kreatinin serum > 2,4 mg/dL, kadar C3 < 76 mg/dL, adanya serebritis, dan NL klas IV.5

Tabel 4. Manifestasi klinis Nefritis Lupus1


Nefritis Lupus Proteinuriaa Hematuria Hipertensi Sindrom nefrotik Gangguan fungsi ginjal
Klas I 1 gr/24 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Klas II 1-3 gr/24 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Klas III > 3 gr/24 jam pada Ada Ada Ada ↑ kreatinin pada 25%
25-35% pasien pasien
Klas IV > 3 gr/24 jam pada Sering Sering Sering ↑ kreatinin
50% pasien
Klas V > 3 gr/24 jam Ya/Tidak Ya/Tidak Sering Normal atau ↓
Klas VI 1 gr/24 jam Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak ↓ lambat

Pada laporan kasus ini, pasien seorang perempuan usia 38 tahun yang sudah didiagnosis
SLE sejak 2 tahun SMRS, masuk rawat inap dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 2
minggu SMRS terutama pada ekstremitas bawah (pitting edema). Pemeriksaan fisik didapatkan
hipertensi, namun dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hipoalbuminemia. Urin lengkap
menunjukkan eritrosit 20-25/lpb, albumin 2+ dan Hb 2+ yang menandakan adanya proteinuriaa
dan hematuria, serta didapatkan adanya peningkatan PUK > 3 gr/24 jam, di mana hal ini sesuai
dengan temuan laboratorik dari NL. Pada pasien ini belum terjadi penurunan fungsi ginjal (Cr 1,1
mg/dL), namun hal ini bisa dikarenakan pengobatan yang sudah dilakukan secara dini sehingga
dapat mengontrol fungsi ginjal secara laboratorik. Meskipun demikian, tetap dibutuhkan evaluasi
secara berkala meliputi pemeriksaan fungsi ginjal serial.

3.2.4. TATA LAKSANA


Pengobatan NL sebaiknya diberikan setelah didapatkan hasil pemeriksaan histopatologi
dari biopsi ginjal. Pilihan regimen pengobatan berdasarkan gambaran histopatologi. Prinsip dasar
pengobatan ialah menekan reaksi inflamasi lupus, memperbaiki fungsi ginjal agar tidak bertambah

17
buruk. Perlu pula diperhatikan efek samping obat yang timbul karena pengobatan NL memerlukan
waktu yang relatif lama.
Bila pasien tidak bersedia di biopsi atau belum memungkinkan untuk dibiopsi oleh karena
keadaan umumnya, atau tidak ada fasilitas untuk biopsi maka diperlukan suatu penilaian dari
gejala klinis, untuk menenutkan kemungkinan kelianan histopatologinya. Beberapa gejala klinis
yang dinilai adalah sebagai berikut:1
1. jumlah proteinuriaa
2. adanya hematuria
3. adanya sindrom nefrotik
4. gangguan fungsi ginjal

Hubungan klasifikasi NL dengan rekomendasi pemberian terapi adalah sebagai berikut:


1. NL Klas I
Tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan lebih ditujukan pada gejala-gejala ekstra
renal.1

2. NL Klas II
Jika tidak disertai oleh proteinuriaa yang bermakna (> 1 g/24 jam) dan sedimen tidak aktif,
maka tidak diperlukan pengobatan yang spesifik.1
Jika disertai dengan proteinuriaa yang bermakna, titer anti-ds-DNA yang tinggi dan hematuri,
diberikan prednison dengan dosis 0,5-1,0 mg/kg/hari selama 6-12 minggu. Kemudian dosis
diturunkan perlahan-lahan (5-10 mg) tiap 1-3 minggu dan dilakukan penyesuaian dosis untuk
menekan aktivitas lupus.1,5

3. NL Klas III dan IV


a. Terapi Induksi
Tujuan terapi induksi adalah untuk mencapai keadaan remisi aktivitas lupus yang ditandai
oleh resolusi gejala-gejala ekstra renal, manifestasi serologik menjadi lebih baik, serta resolusi
dan hematuri, kristal seluler, dan konsentrasi kreatinin serum berkurang atau paling tidak
menetap. Obat-obatan yang dipakai untuk terapi induksi adalah:1

18
Pulse Glukokortikoid
Pada pasien dengan lupus yang sangat aktif (Acute Kidney Injury, Rapidly Progressive
Glomerulonephritis, dan kelainan ekstra renal yang berat), dapat diberikan MP pulse dose
sebanyak 500-1000 mg IV/hari untuk menginduksi efek anti-inflamasi yang cepat. Setelah
3 hari pemberian, dilanjutkan dengan pemberian prednison dengan dosis 0.5-1.0 mg/hari.
Prednison dapat diberikan bersamaan dengan obat-obat imunosupresan lainnya.

Siklofosfamid
Siklofosfamid dapat diberikan dengan dosis 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan.
Diberikan bersama prednison dengan dosis 0,5 mg/kg/hari, yang kemudian diturunkan
perlahan-lahan sampai dosis 0,25 mg/kg/hari terutama untuk mengontrol gejala ekstra
renal

Mycophenolate mofetil (MMF)


Sejak kurang lebih 10 tahun terakhir, MMF dipakai untuk terapi induksi NL klas III dan
IV, terutama untuk menghindari efek samping siklofosfamid (hipoplasia gonad dan sistitis
hemoragik). Untuk terapi induksi, dosis yang dianjurkan 1 gram, 2 kali sehari, diberikan
sampai 6 bulan.

Azatioprin
Diberikan dengan dosis 2 mg/kg/hari, dikombinasikan dengan prednison 0,5 mg/kg/hari.
Dosis prednison kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai 0,25 mg/kg/hari. Untuk
terapi induksi, azatioprin dapat diberikan selama 6 bulan.

Rituximab
Merupakan suatu anti CD-20 yang bekerja pada limfosit B. Digunakan untuk menginduksi
remisi pada pasien NL yang berat, yang tidak memberikan respons dengan pemberian
siklofosfamid atau MMF. Meskipun hasil beberapa penelitian tidak menunjukkan
perbedaan bermakna, tetapi masih dimungkinkan pemberian rituximab pada pasien yang
resisten, mencegah flare, dan mengurangi jumlah atau dosis immunosupresan lain.

19
Regimen yang terdiri dari tacrolimus + MMF atau azitioprin + steroid disebut
imunosupresan multitarget.

Obat lain
Beberapa obat lain yang juga dipakai untuk induksi adalah:
 Imunoglobulin
 Siklosporin
 Leflunomid
 Antibodi monoklonal
 Inhibitor komplemen
Pemakaian obat-obatan ini terbatas dan hasil pengobatan masih belum jelas.

b. Terapi Pemeliharaan
Tujuan terapi pemeliharaan adalah untuk mencegah relaps dan menekan aktivitas penyakit,
mencegah progresifisitas ke arah penyakit ginjal kronis, dan mencegah efek samping
pengobatan yang lama. Kortikosteroid merupakan komponen utama dalam terapi
pemeliharaan NL dan tidak ada studi klinis yang tidak menggunakan steroid dalam terapi
pemeliharaan. Dosis kortikosteroid dipertahankan seminimal mungkin, dimana dengan dosis
tersebut aktivitas lupus tetap terkontrol.5
Siklofosfamid diberikan dengan dosis 0,75 gram IV setiap 3 bulan sampai 2 tahun. Saat ini
pemakaian siklofosfamid > 3-6 bulan sebaiknya dihindari karena efek siklofosfamid seperti
alopesia, sistitis hemoragika, kanker kandung kencing, kerusakan gonad, dan menopause yang
lebih awal.1
Terapi pemeliharaan lainnya yang dapat digunakan adalah sebagai berikut:1
 MMF, dosis diberikan sebanyak 1-2 gram sehari, sekurang-kurangnya selama 2
tahun
 Azatioprin, diberikan dengan dosis 2 mg/kg/hari sekurang-kurangnya selama 2
tahun.
 Siklosporin, diberikan dengan dosis 2-2,5 mg/kg/hari, selama 2 tahun

20
 Rituximab, sebagai terapi aditif pada pengunaan dengan MMF atay siklofosfamid
iv
 Abatacept, suatu modulator selektif sel T
 Belimumab, suatu antibodi monoklonal yang mengikat stimulator limfosit B
soluble
 ACTH, merupakan pilihan terapi yang potensial terutama ada NL klas V.

Untuk mengurangi efek samping siklofosfamid yang mungkin terjadi pada pemberian
untuk waktu yang lama, beberapa penelitian menganjurkan pemberian Azatioprin atau MMF
setelah induksi dengan siklofosfamid.5

4. NL Klas V
Bila pada hasil biopsi ginjal didapatkan tipe campuran NL klas V dengan klas III atau Klas
IV, maka terapi diberikan sesuai untuk terapi NL klas III dan IV.
Pada NL Klas V diberikan prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari selama 6-12 minggu.
Prednison kemudian diturunkan menjadi 10-15 mg/hari selama 1-2 tahun. Beberapa penelirian
mengkombinasikan prednison dengan siklosporin, klorambusil, azatioprin atau MMF.
Pengobatan optimal untuk NL Klas V belum jelas. Perjalanan klinis dan prognosisnya pun sangat
bervariasi, meskipun dari beberapa penelitian penggunaan MMF untuk terapi induksi dan
pemeliharaan sudah banyak dilaporkan.1

5. NL Klas VI
Pengobatan lebih ditujukan pada manifestasi ekstra renal. Untuk memperlambat penurunan
fungsi ginjal dilakukan terapi suportif seperti restriksi protein, pengobatan hipertensi, pengikat
fosfat, dan vitamin D.5

3.2.5 TATA LAKSANA UMUM PADA NEFRITIS LUPUS


Restriksi protein 0,6-0,8 gram/kgBB/hari bila sudah terdapat gangguan fungsi ginjal, dan
diberikan ACE-inhibitor atau ARB untuk mengurangi proteinuria.1

21
 Mengontrol faktor risiko seperti dislipidemi dan hipertensi dengan target tekanan darah <
130/80 mmHg, kontrol gula darah dengan target HbA1C < 7%. Dapat pula diberikan
vitamin D.
 Mengontrol efek samping obat, seperti terjadinya sindrom antifosfolipid, yaitu dengan
pemberian aspirin.
 Monitoring respon pengobatan dapat dilihat dari berkurangnya gejala ekstra renal,
berkurangnyya aktivitas sedimen urin, berkurangnya proteinuria, membaiknya kadar C3,
C4 dan anti-ds DNA.

3.3. NEFRITIS LUPUS REFRAKTER


Tujuan utama dari terapi NL adalah perlindungan jangka panjang fungsi ginjal untuk
meningkatkan angka kelangsungan hidup penderita NL. Untuk mencapai tujuan ini, pencegahan
terjadinya flare dan hal-hal negatif yang berhubungan dengan terapi NL merupakan hal yang
utama.1,3
Meskipun outcome NL proliferatif telah semakin meningkat dari tahun 1990 dengan
adanya pilihan terapi yang semakin luas yang menyertakan siklofosfamid dan kortikosteroid,
ternyata masih ditemukan sejumlah pasien yang gagal mencapai target terapi. Sekitar 20-70%
pasien NL dilaporkan resisten terhadap terapi imunosupresan.7
Istilah ‘Nefritis Lupus refrakter’ umumnya digunakan pada pasien yang tidak atau hanya
sebagian menunjukkan respon terhadap terapi lini pertama yaitu cyclophosphamide (CYP) atau
MMF. Berdasarkan konsensus di Eropa tahun 2009, respon komplit terhadap terapi didefinisikan
sebagai sedimen urin inaktif, penurunan proteinuriaa hingga < 0,2 gram/24 jam dan fungsi ginjal
yang normal atau stabil. Perbaikan respon yang bertahan selama 3-6 bulan dapat diperhitungkan
sebagai remisi, namun belum dapat dikatakan respon komplit bila tidak disertai data biopsi.
Respon parsial didefinisikan sebagai sedimen urin inaktif, proteinuriaa < 0,5 gram/24 jam, dengan
fungsi ginjal yang normal atau stabil.7,8
Rekomendasi terbaru dari European League Against Rheumatism (EULAR) dan European
Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) mendefinisikan
complete renal response (CRR) sebagai rasio protein urin:kreatinin urin < 50 mg/mmol dan nilai
glomerular filtration rate (GFR) yang normal atau mendekati normal. Sementara itu partial renal

22
response (PRR) didefinisikan sebagai penurunan > 50% proteinuriaa dan nilai GFR yang normal
atau mendekati normal. Kondisi-kondisi ini harus dicapai setidaknya dalam 6 bulan dan sebaiknya
tidak melebihi 12 bulan sejak dimulainya terapi inisiasi atau induksi. Kebutuhan penggantian
terapi lini pertama (CYP atau MMF) direkomendasikan bagi pasien yang tidak menunjukkan
adanya perbaikan dalam 3-4 bulan sejak dimulainya terapi, atau pasien yang tidak mencapai PRR
dalam 6-12 bulan atau CRR dalam 2 tahun. Hal ini menjadi penting diperhatikan karena adanya
bukti-bukti yang menunjukkan bahwa pasien NL tipe proliferatif (klas IV) atau membranosa (klas
V) yang berhasil mencapai CRR memperlihatkan risiko yang lebih rendah untuk berkembang
menjadi end-stage renal disease (ESRD) dibandingkan pasien yang tidak.9 Adanya flare pada
kasus NL yang diindikasikan oleh adanya peningkatan proteinuriaa, kreatinin serum, dan sedimen
aktif pada urin atau penurunan creatinine clearance (CCT) juga dapat menjadi pertimbangan
dibutuhkannya terapi imunosupresi yang lebih agresif karena risiko berkembang menjadi ESRD
yang lebih tinggi.3,7,10
Saat pasien masuk rawat inap, pasien sedang dalam terapi steroid (MP) dosis 2x16 mg
sesuai dengan guideline NL klas IV yaitu prednison 1 mg/kgBB/hari atau sesuai dengan
methylprednisolon 64 mg. Pasien juga sudah diberikan MMF dengan dosis 2x1 g yang disesuaikan
dengan guideline EULAR dan ERA-EDTA untuk NL klas IVG. Yang menjadi permasalahan
adalah pasien telah dinyatakan SLE sejak 2 tahun SMRS. Didapatkan data protein urin kuantitatif
(PUK) dalam 24 jam yang pertama kali diketahui adalah 14.126 mg/24 jam yang berdasarkan data
rekam medis pasien menjadi dasar dimulainya pemberian steroid methylprednisolon (MP) 2x16
mg. Pasien tegak diagnosis NL klas IV berdasarkan hasil biopsi ginjal dan sudah mulai
mendapatkan terapi MMF sejak 4 bulan sebelum tegak diagnosis, bersamaan dengan tetap
diberikannya steroid MN. Sepanjang perjalan terapi, kondisi PUK pasien mengalami peningkatan
dan penurunan, namun tidak pernah mencapai penurunan > 50% dalam 6 bulan sesuai dengan
definisi PRR yang dikeluarkan oleh EULAR dan ERA-EDTA dan menjadi dasar ditegakkannya
diagnosis NL refrakter. Pemberian MMF sempat dihentikan dikarenakan terdapat fokus infeksi
yaitu TB paru, dan setelah mendapat OAT 2 bulan, pasien kembali diberikan MMF 2x1g. Untuk
tatalaksana farmakologi lainnya, pasien ini juga memiliki hipertensi yang sudah diberikan
golongan ARB (valsartan), sesuai dengan guideline, yang berfungsi untuk mencegah terjadinya

23
proteinuriaa sekaligus mengontrol tekanan darah pasien. Pasien juga diberikan pola diet asupan
dengan jumlah protein 45g/hari (0.7 g X 65 kg/hari).
Tidak tercapainya target remisi pada NL dapat menjadi pertimbangan untuk beralih pada
agen terapi alternatif lainnya. Sebagai contoh, apabila pasien telah mendapat terapi lini pertama
MMF dan tidak terlihat adanya remisi, terapi dapat dialihkan menjadi CYP, dan begitu juga
sebaliknya.7 Pilihan terapi lain berikut ini juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi alternatif
pada kasus-kasus NL refrakter.
1. Inhibitor Kalsineurin
Siklosporin (Cyclosporine atau CsA) merupakan suatu prodrug yang apabila telah berikatan
dengan reseptor cyclophyllin di sitoplasma kemudian akan berikatan dengan calcineurin, dan
mempengaruhi produksi IL-2, dimana akan mempengaruhi aktivasi sel-T yang berikutnya
akan mempengaruhi produksi sitokin. Terapi ini juga akan menyebabkan terhentinya siklus
sel pada fase G0-G1 yang dapat mengakibatkan terganggunya proliferasi sel-T. Selain itu obat
ini juga dapat menstabilkan rangka aktin dari podosit yang berdampak pada berkurangnya
proteinuriaa. Berdasarkan studi-studi yang ada, obat ini terbukti cukup berhasil dipergunakan
sebagai terapi alternatif pada NL refrakter. Sebuah studi yang melibatkan 18 pasien dengan
NL tipe proliferatif menunjukkan pemberian CsA dengan dosis 5 mg/kg/hari menggantikan
terapi lini pertama NL memperlihatkan adanya perbaikan proteinuriaa serta fungsi ginjal dan
mampu menurunkan dosis kortikosteroid yang sedang digunakan. Sementara itu studi lain
yang membandingkan antara pemberian CYP dengan CsA sebagai terapi induksi
memperlihatkan efektivitas kedua obat yang kurang lebih sama.3,7

2. Leflunomide
Obat yang saat ini sering digunakan sebagai terapi modifikasi penyakit pada artritis rematoid
ini menunjukkan efektivitas yang cukup baik pada NL refrakter yang tidak toleran pada terapi
standar lini pertama. Sebuah studi yang melibatkan 19 pasien NL dimana 12 di antaranya
refrakter terhadap CYP kemudian diberikan leflunomide dosis awal (loading dose) yaitu 100
mg/hari selama 3 hari diikuti dengan dosis 20 mg/hari selama rerata 52 minggu menunjukkan
bahwa 17 dari pasien-pasien NL tersebut memperlihatkan adanya CRR pada 5 pasien, dan
PRR pada 8 pasien.7,11

24
3. Imunoglobulin IV
Suatu studi RCT menunjukkan bahwa pemberian Imunoglobulin intravena dengan dosis 400
mg/kg setiap bulan selama 18 bulan menunjukkan hasil yang kurang lebih sama efektifnya
dengan pemberian CYP pulse dose (dosis 1 gram/m2 setiap 2 bulan selama 6 bulan dilanjutkan
setiap 4 bulan selama 1 tahun) sebagai terapi pemeliharaan pada pasien dengan NL tipe
proliferatif yang refrakter terhadap lini pertama.3,7

4. Terapi Sel-B
Berbagai agen biologis yang diharapkan dapat digunakan sebagai terapi alternatif pada NL
refrakter saat ini telah banyak diteliti. Salah satu agen ini adalah terapi sel-B langsung (B-cell
directed thrapies). Sel B dianggap sebagai fokus penting dalam patogenesis terjadinya NL.
Sel ini dapat memproduksi autoantibodi patogen yang bertugas sebagai antigen presenting
cells terhadap sel-T yang bersifat autoreaktif, mengakibatkan terstimulasinya aktivasi sel-T
yang kemudian akan memproduksi berbagai sitokin inflamasi antara lain IL-6 dan TNF-ɑ.
Agen biologi ini antara lain bekerja dengan mendeplesi sel-B, menghambat aktivasi sel-B, dan
mengganggu kelangsungan hidup sel-B dan sel plasma. Agen yang bekerja dengan
mendeplesi sel-B antara lain adalah Rituximab yang merupakan antibodi monoklonal
perpaduan tikus-manusia yang bekerja langsung dalam menyerang molekul permukaan CD20
pada sel-B.7

25
NL Proliferatif (Klas III/IV) NL Membranosa (Klas V)

Induksi: Induksi: Induksi:


MMF + Kortikosteroid CYP + Kortikosteroid MMF + Kortikosteroid

RESISTEN RESISTEN

Ganti CYP +
Ganti MMF +
kortikosteroid Ganti CYP + Tambahkan/ganti
kortikosteroid
atau kortikosteroid menjadi CsA
atau
Tambahkan/ganti
Ganti menjadi CsA
menjadi CsA

RESISTEN RESISTEN

?Ganti menjadi/tambahkan ?Ganti menjadi/tambahkan


Rituximab Rituximab

Gambar 2. Rekomendasi terapi Nefritis Lupus refrakter5

26
Terdapat banyak faktor yang dapat menentukan prognosis dari NL. Faktor risiko individual
umumnya sangat heterogen dan sangat bervariasi, serta dapat mempengaruhi dampak keseluruhan
yang dapat ditimbulkan. Adanya kondisi klinis lain yang menyertai seperti adanya sindrom
nefrotik, azotemia, ditemukkan antibodi antifosfolipid, indeksi aktivitas lupus yang tinggi, adanya
gambaran perubahan histopatologi kronis, NL klas III, klas IV, ataupun kombinasi klas IV/V
mengindikasikan prognosis NL yang lebih buruk berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan.
Studi Euro-Lupus yang melibatkan follow up jangka panjang menunjukkan bahwa respon awal
terapi yang didefinisikan sebagai tercapainya penurunan kreatinin serum < 1 gram/24 jam dalam
6 bulan merupakan prediktor survival jangka panjang yang baik. Angka kesintasan selama 10
tahun ditemukan lebih baik pada pasien yang mencapai CRR (95%) atau PRR (76%) dibandingkan
dengan pasien yang tidak mencapai baik CRR maupun PRR (45%). Hasil lain menunjukkan bahwa
kegagalan mencapai CRR dalam 6 bulan dapat dikaitkan dengan terjadinya ESRD jangka
panjang.7

Tabel 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis Nefritis Lupus jangka panjang7


Demografis
 Ras kulit hitam, jenis kelamin laki-laki, onset juvenile
Klinis
 Hipertensi, kehamilan, kegagalan atau keterlambatan (> 2 tahun) mencapai remisi
Laboratorium
 Azotemia, sedimen urin aktif, sindrom nefrotik, antibodi antifosfolipid, anemia, trombositopenia
Histologis
 NL tipe proliferatif atau kombinasi membranosa dan proliferatif, indeks aktivitas KES yang tinggi

27
BAB IV
KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas dapat diambil kesimpulan, bahwa penegakkan diagnosis dari
Nefritis Lupus refrakter serta tatalaksananya tidaklah mudah. Dibutuhkan kerjasama yang baik
antara tim multidisiplin dan dibutuhkan kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien beserta
keluarga agar tatalaksana tercapai atau penyakitnya terkendali dan terpantau. Untuk tatalaksana
NL refrakter juga dibutuhkan dari segi non farmakologis disamping farmakologis. Dengan adanya
laporan kasus ini, diharapkan tim medis dapat lebih terbuka terhadap tingginya kemungkinan
terjadinya NL refrakter, sehingga tatalaksana yang diberikan dapat lebih terarah.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Dharmeizar, Bawazir LA. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nefritis Lupus. In: Setiati S,
Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Interna Publishing; 2015. p. 3380–5.

2. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia


Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. In: Diagnosis dan
Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2011. p.
1–54.

3. Fanouriakis A, Bertsias G. Management of refractory lupus nephritis. EJM Nephrol.


2015;3(1):83–9.

4. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus
International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2012;64(8):2677.

5. Kalloo S, Aggarwal N, Mohan P, Radhakrishnan J. Lupus nephritis: Treatment of resistant


disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(1):154–61.

6. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan S V., Alpers CE, Appel GB, et al. The
classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int.
2004;65(2):521–30.

7. Habibi S. R eview Review of refractory lupus nephritis R eview. 2013;8:61–72.

8. Liang MH, Schur PH, Fortin P, St.Clair EW, Balow JE, Costenbader K, et al. The
American college of rheumatology response criteria for proliferative and membranous
renal disease in systemic lupus erythematosus clinical trials. Arthritis Rheum [Internet].
2006;54(2):421–32. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/art.21625

9. Touma Z, Urowitz MB, Ibanez D, Gladman DD. Time to Recovery from Proteinuria in
Patients with Lupus Nephritis Receiving Standard Treatment. J Rheumatol.

29
2014;41(4):688–97.

10. Chen YE, Korbert SM, Katz RS, Schwartz MM, Lewis EJ, Roberts JL, et al. Value of a
complete or partial remission in severe lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3(1):46–53.

11. Tam L, Li E, Wong C, Lam C, Li W, Szeto C. Safety and efficacy of leflunomide in the
treatment of lupus nephritis refractory or intolerant to traditional immunosuppressive
therapy: an open label trial. Ann Rheumatol Dis. 2006;65(3).

30