Anda di halaman 1dari 25

Penanganan Trauma Hepar

Saut Lumbantoruan
I. PENDAHULUAN
Hepar merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena
trauma setelah limpa. Ukuran dari hepar sendiri, menempati sebagian
besar kwadran kanan atas, melewati garis tengah dan meluas ke kekiri
pasien, ditempat yang signifikan untuk terjadinya resiko bila ada trauma
yang menembus abdomen. Posisi hepar di kanan dilindungi hanya oleh
sangkar tulang iga terbawah dan relatif tetap (fixed) dengan tulang
belakang serta kapsulnya yang tipis, membuat hepar mudah mengalami
trauma tumpul di daerah thorakoabdominal, salah satunya oleh benturan
langsung atau melalui cedera yang mengalami perlambatan (decelerating
injury) yang sering ditemukan pada pengemudi tanpa sabuk pengaman.
Di masa lampau sebagian besar dari trauma ini ditangani dengan
jalan pembedahan. Di dalam kepustakaan bedah dinyatakan 86% trauma
hepar, perdarahan berhenti pada saat dilakukan eksplorasi pembedahan
dan 67% operasi yang dilakukan pada trauma tumpul abdomen
merupakan non terapeutik.
Teknik pencitraan (imaging), terutama CT scan, telah membuat
perubahan besar dalam pengobatan pasien-pasien dengan trauma hepar.
Manfaat terbesar adalah penurunan dalam jumlah pasien yang
memerlukan pembedahan dan operasi-operasi non terapeutik. Hampir
80% dewasa dan 97% anak-anak diobati secara konservatif dimana
diperlukan kemampuan pengamatan klinis tanda-tanda fisiologis secara
adekuat dan dilakukan intervensi pembedahan segera jika penanganan
konservatif gagal.

II. ANATOMI HEPAR

Perawatan yang baik pada trauma hepar yang komplek


memerlukan pengetahuan mendalam tentang anatomi hepar dan
hubungannya dengan struktur perihepatal.

2.1 Anatomi Lobus


Ahli anatomi awalnya menganggap hepar adalah organ bilobus,
dipisahkan oleh ligamen falciforme menjadi lobus kanan yang besar dan
lobus kiri yang lebih kecil. Penelitian anatomi selanjutnya menunjukkan
lobus kanan dan kiri berukuran sama dan masing-masing dipisahkan
bidang tranversal fossa kandung empedu sampai vena cava inferior pada
sudut 75 derajat (Cantlie’s line). Bidang ini sebagian besar berisi vena
hepatika media, tetapi tanpa saluran empedu dan cabang-cabang dari
arteri hepatika atau vena porta.

2.2 Anatomi Segmental


Seperti digambarkan oleh Couinaud dan kemudian Bismuth
masing-masing lobus hepar selanjutnya dibagi secara fungsional menjadi
sektor dan segmen ditegaskan oleh pembuangan vena-vena hepatika.
Vena hepatika yang kanan menggambarkan sektor dua lobus kanan :
sektor posterolateral kanan ( berisi Segmen VI dan VII) dan sektor antero
medial kanan (berisi Segmen V dan VIII). Sedangkan vena hepatika kiri
membatasi sektor anterior (Segmen III dan IV) dan sektor posterior, yaitu
Segmen II. Segmen I adalah lobus Spigel, yang lebih posterior dan
mengalirkan langsung ke vena cava inferior. Setiap segmen mengalir ke
bile duct mereka masing-masing, yang masuk ke dalam duktus hepatikus
utama kanan atau kiri.

2.3 Vena-Vena Hepatika


Vena-vena hepatika adalah berdinding tipis, tanpa katup, pembuluh
beraliran tinggi dengan bagian ekstrahepatik yang sangat pendek (2 cm).
Vena-vena hepatika kanan dan kiri langsung masuk vena cava inferior,
vena hepatika media bergabung dengan vena hepatika kiri didapatkan
pada 84% pasien.

2.4 Vena Cava Inferior Retrohepatik


Vena cava inferior retrohepatik hampir sepanjang 8-10 cm dan
pada permukaan ventralnya menerima darah dari banyak vena hepatika
kecil-kecil. Bagian intersegmental dari vena hepatika, ekstrahepatiknya
pendek dan lokasi vena cava yang sangat dalam membuat kontrol dari
pembuluh-pembuluh ini sangat sulit dilakukan.

2.5 Vena Porta


Vena porta dibentuk oleh pertemuan antara mesenterika superior
dan vena-vena splenikus dibelakang pankreas. Vena porta tidak berkatup
berdiameter 0,8 cm dan mensuplai 75% dari total aliran darah hepatik.
Vena porta dibagi menjadi cabang kanan dan kiri, yang mensuplai
lobusnya masing-masing dan menyatu dengan cabang-cabang vena
hepatika.

2.6 Ligamentum-ligamentum
Mobilisasi yang adekuat dari hepar dapat dicapai hanya dengan
memisahkan perlekatan ligamentum yang tepat. Ligamentum koronaria
menunjukkan perlekatan diafragma peritoneal ke permukaan parietal dari
hepar. Terdiri dari bagian anterior dan posterior, yang gagal bertemu pada
permukaan hepatik posterior, berakhir pada “daerah kosong”.
Ligamentum triangulare adalah batas bebas lateral yang terletak lebih
disentral ligamentum koronaria. Perhatian yang lebih harus dilakukan
saat memotong bagian paling medial dari ligamentum koronaria untuk
menghindari laserasi dari vena-vena hepatika.

III. KLASSIFIKASI CEDERA


Di masa lalu, variasi sistem klassifikasi cedera hepar banyak
didapatkan dalam kepustakaan. Adanya sistem klassifikasi yang banyak
ini membuat perbandingan cedera, efektivitas teknik operasi dan hasil
perawatan diantara pusat-pusat pelayanan menjadi berbeda. Oleh karena
alasan tersebut American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
menunjuk Organ Injury Scaling Committee untuk menetapkan secara
menyeluruh dan obyektif sistem klassifikasi cedera hepar. Kerja komite
ini mencapai puncaknya pada Desember 1989 dengan dipublikasikannya
sistem klassifikasi baru untuk cedera hepar. Sistem klassifikasi AAST
terperinci dan spesifik, sistem ini menilai seluruhnya baik penilaian
preoperatif dan intraoperatif dari cedera hepar. Sistem klassifikasi ini
diharapkan menjadi standard dalam menggambarkan cedera hepar
diantara ahli bedah trauma diseluruh dunia. Sejak diperkenalkan tahun
1989, setiap pusat trauma telah mengadopsi penggunaannya.

IV.PENANGANAN AWAL
Saat pasien dengan cedera yang berat datang di ruang gawat
darurat, penanganan awal seharusnya sama tergantung dari sistem organ
yang cedera. Resusitasi dilakukan sebagai usaha standard. Hipotensi yang
terjadi setelah pemberian 2 liter cairan ringer laktat menunjukkan
kehilangan darah yang berlanjut dan memerlukan tindakan operasi
segera. Dengan kata lain, pasien yang mengalami trauma tumpul dimana
secara hemodinamik menjadi stabil dengan infus cairan yang cukup dapat
dilakukan evaluasi diagnostik lebih lanjut, seringkali dengan CT scan.
Jika didapatkan trauma hepar dan cedera-cedera intraabdominal lain telah
disingkirkan pada pasien dengan kesadaran yang cukup baik untuk
dilakukan pemeriksaan fisik serial, penanganan non operasi mungkin
dapat dilakukan.
Persyaratan yang harus ada untuk mendapatkan hasil akhir yang
baik pada cedera akibat trauma yang berat yang memerlukan penanganan
operasi adalah adanya pasokan darah yang cukup dari bank darah. Pada
situasi gawat darurat, darah tipe spesifik tanpa uji acak serasi seperti
darah O negatif dapat diberikan dalam jumlah yang banyak. Sebagai
tambahan, jumlah yang cukup dari plasma segar beku (FFP),
cryopresipitat dan platelet harus tersedia setiap saat.
Komponen yang juga sama pentingnya pada penanganan awal pada
pasien dengan cedera hepar yang komplek adalah mencegah hipotermia
sistemik. Hipotermia sistemik adalah komplikasi yang dapat dicegah dan
seringkali dapat dihindari jika sejumlah langkah-langkah khusus rutin
dilakukan. Manuver yang mudah dapat dimulai di ruang gawat darurat
seperti menyelimuti pasien dengan selimut hangat, memberikan infus
dengan cairan kristaloid hangat, memberikan transfusi dengan darah yang
telah dihangatkan, membersihkan rongga peritoneum dengan cairan
hangat dan penggunaan selimut dengan penghangat yang ditempatkan di
meja operasi serta penggunaan Bair Hugger (Augustine Med Inc., Eden
Praire,Minnesota) yang meniupkan udara panas ke seluruh ekstremitas
dan tubuh pasien, seringkali akan membatasi tingkat hipotermia.
Penggunaan dari manuver ini seringkali akan mengurangi perkembangan
koagulopati intraoperatif dan aritmia yang fatal.

V.DIAGNOSIS DAN PENILAIAN PASIEN DENGAN TRAUMA


TUMPUL

5.1 Insiden dan Mekanisme Trauma


Berdasarkan data dari pasien yang menjalani pembedahan karena
trauma tumpul di daerah thorakoabdominal menunjukkan bahwa hati
memiliki 15-45% kemungkinan untuk mengalami cedera. Benturan
langsung pada kuadran kanan atas, jatuh dari ketinggian dan karena
bermain sepeda adalah beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan
trauma tumpul hepar. Mekanisme yang paling sering karena kecelakaan
sepeda motor. Mengabaikan batas kecepatan, mengemudi saat mabuk
atau dibawah pengaruh obat-obatan, kurangnya pengertian masyarakat
akan pentingnya penggunaan sabuk pengaman, pencurian kendaraan yang
terburu-buru seringkali berakhir dengan kejar-kejaran berkecepatan tinggi
menyebabkan meningkatnya trauma tumpul abdomen dimana hampir dari
setengahnya mengenai hepar. Orang yang paling mudah terkena trauma
adalah pengemudi tanpa sabuk pengaman. Pengemudi mendapat trauma
kompresi dari setir mobil, khususnya selama periode deselerasi cepat.
Di Amerika Serikat trauma hepar meskipun tercatat 15-20% dari
keseluruhan trauma tumpul abdomen, tetapi bertanggung jawab pada
lebih dari 50% penyebab kematian oleh karena trauma tumpul abdomen.
Sebagian besar kematian disebabkan trauma tumpul abdomen
dibandingkan trauma tusuk (penetrating injuries). Baik trauma tumpul
maupun tusuk pada trauma hepar lebih sering terjadi pada laki-laki.

5.2 Diagnosis
Dahulu, pasien-pasien dengan trauma tumpul sering oleh karena
kecelakaan lalin, jarang ada yang sampai di rumah sakit dalam keadaan
hidup. Dengan majunya perawatan pre hospital, resusitasi di lapangan
termasuk intubasi, pemasangan infus dengan jarum intravena berukuran
besar, penggunaan collar brace dan pakaian anti syok, sehingga pasien-
pasien dengan cedera-cedera yang berat dan komplek sekarang dapat
sampai di unit gawat darurat dalam keadaan hidup.Pasien yang sampai
dengan hemodinamik yang tidak stabil disertai distensi abdomen telah
teresusitasi selama perjalanan dan dapat langsung ke kamar operasi tanpa
keterlambatan.
Stabilitas hemodinamik pasien seharusnya tidak membuat ahli
bedah menjadi lengah apalagi trauma intraabdominal khususnya hepar
yang terjadi akibat deselerasi kendaraan bermotor atau benturan
langsung. Trauma ini menimbulkan perdarahan secara perlahan-lahan dan
seringkali tanpa disertai tanda-tanda peritoneal yang sesuai dengan
trauma intraabdominal, yang tiba-tiba tidak dapat dikompensasi,
seringkali ditempat-tempat yang sulit seperti misalnya di tempat CT scan.
Kemampuan untuk menyimpulkan secara akurat ada atau tidaknya trauma
intraabdominal yang signifikan hanya dengan pemeriksaan fisik pada
pasien trauma tumpul adalah sangat sulit. Olsen dkk menemukan 21%
dari pasien yang diperkirakan mengalami trauma intraabdominal
didasarkan pada pemeriksaan fisik saja, dianggap sepele dan karena
trauma yang tidak signifikan. Lebih penting lagi, 43% pasien
diperkirakan memiliki “abdomen normal” pada pemeriksaan fisik
kemudian seringkali ditemukan trauma intraabdominal saat celiotomi.
Oleh sebab itu dokter bedah berkewajiban tidak meninggalkan pasien
sampai semua data telah dianalisa, penanganan dan rencana pengobatan
sudah diformulasikan dan pasien jika perlu sudah ditempatkan di
tempat/unit yang ada monitornya.

VI. TES-TES DIAGNOSTIK TAMBAHAN

6.1 Diagnostic Peritoneal Lavage


Sejak pertama diperkenalkan oleh Root dkk pada tahun 1965,
teknik diagnostic peritoneal lavage (DPL) sudah dipergunakan secara luas
sampai sekarang dalam mengevaluasi pasien-pasien yang diperkirakan
mengalami trauma intraabdominal.
Meskipun tingkat keakuratannya yang tinggi (diatas 95%), hanya
dengan 0,2% rata-rata positif palsu dan 1,2% rata-rata negatif palsu, DPL
juga memiliki kekurangan. Tiga kelemahan yang utama adalah : (1)
spesifisitas kurang, organ mana yang mengalami cedera (2)
oversensitivitas dalam mendeteksi sedikit darah di dalam cavum
peritoneal, sehingga gagal membedakan antara trauma yang signifikan
dan yang tidak berhubungan (3) ketidakmampuan untuk mendeteksi
cedera pada diafragma atau pada struktur retroperitoneal, yang paling
sering adalah pankreas, ginjal dan retroperitoneal kolon serta rektum.
Kelemahan ini dengan kemajuan teknologi seperti dengan teknik
pencitraan (CT scanning) dapat dikurangi sehingga peranan DPL pada
penanganan awal dari trauma tumpul abdomen berkurang.

6.2 Computed Tomographic Scanning


Walaupun antara DPL dan CT scan sama-sama mempunyai
pendukung, tapi keduanya tidak merupakan teknik diagnostik yang
sempurna. Kontroversi antara DPL dan CT scan pada 1980-an telah
berubah pada tahun 1990-an, dimana CT scan lebih disukai dibanding
DPL sebagai prosedur pilihan awal diagnostik tambahan pada pasien
yang dicurigai mengalami trauma tumpul hepar. CT scan dengan kontras
merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien-pasien trauma tumpul
abdomen.
Didapatkan cukup bukti pasien yang stabil secara hemodinamik
dengan cedera hepar terisolasi akan menjalani pembedahan yang tidak
perlu yang didasarkan pada hasil positif DPL. Disini harus ditekankan,
CT scan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hemodinamik
yang tidak stabil , dimana harus segera ke kamar operasi.
MRI mempunyai peran yang terbatas, untuk pengawasan /
monitoring pasien-pasien trauma hepar dan tidak lebih baik dari CT scan.
MRI sangat berguna untuk pasien-pasien muda dan wanita hamil dengan
trauma abdomen dimana dosis radiasi menjadi pertimbangan.
Penggunaan lain MRI pada pasien-pasien dengan gagal ginjal dan alergi
akan bahan kontras radiografi. Magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP) dapat berguna untuk diagnosis dan
follow-up observasi trauma kandung empedu.
Radionuklida study dengan menggunakan technetium-99m
iminodiacetic acid (IDA) merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien-
pasien dimana dicurigai dengan kebocoran cairan empedu..
6.3 Ultrasonografi
Bedside ultrasonografi sangat bergantung pada operator dan
memerlukan tidak saja peralatan yang canggih tapi juga keahlian
menginterpretasikan. Keuntungan dengan cara ini, tersedianya data yang
cepat di ruang emergensi sehingga keputusan jenis penanganan dapat
segera dibuat dan dapat dilakukan pada pasien yang tidak stabil, dimana
penyebab syok belum diketahui. Secara keseluruhan sensitifitas focused
ultrasound 46%, dan spesifisitas 94% pada trauma tusuk abdomen.
Pemeriksaan sonografi emergensi didasarkan, adanya cairan bebas,
cedera parenchim atau keduanya, dimana secara keseluruhan sensitivitas
sonografi untuk mendeteksi trauma tumpul abdomen adalah 72% dan
sensitivitasnya menjadi lebih tinggi (98%) untuk trauma grade 3 atau
lebih. Adanya hasil yang negatif pada ultrasonografi seharusnya tidak
menghilangkan kecurigaan adanya trauma hepar, dimana pasien
sebaiknya diobservasi selama 12 jam, jika nyeri abdomen menetap,
lakukan pemeriksaan CT scan.
Pengalaman dengan teknik ini di Amerika Serikat sekarang sangat
terbatas. Bedside ultrasonografi, bagaimanapun tidak diragukan lagi akan
menjadi bagian rutin dari tindakan pembedahan dan ahli bedah menjadi
lebih nyaman dengan prosedur ini.

6.4 Laparoskopi
Laparoskopi diagnostik harus dapat memberikan penilaian yang
akurat dari sebagian besar trauma hepar. Livingston dan rekan
melaporkan 8 dari 10 pasien dengan trauma hepar telah dievaluasi secara
tepat dengan laparoskopi diagnostik.

VII. PENANGANAN NON OPERASI


Keberhasilan penanganan non operasi trauma tumpul hepar pada
anak-anak telah banyak ditulis dalam literatur bagian anak. Hasil yang
baik telah mendorong pertimbangan bentuk pengobatan tersebut pada
orang dewasa. Keberatan-keberatan yang terdengar adalah : (1) jika ada
darah di cavum peritoneum, yang dipastikan dengan DPL, diperintahkan
untuk celiotomy tanpa menghiraukan status hemodinamik pasien. (2)
cedera intraabdomen yang bersamaan tidak dapat dideteksi dengan pasti
dan (3) ahli bedah akan tidak nyaman dalam menangani cedera hepar
yang tidak dapat dinilai secara nyata. Perkembangan di dalam teknik
radiologi imaging telah menghilangkan kelemahan-kelemahan tersebut.
CT scan dapat : (1) mendefinisikan patologi anatomi (2) menunjukkan
beratnya trauma (3) mengukur tingkat hemoperitoneum dan (4)
memberikan informasi yang benar secara keseluruhan baik organ-organ
intraperitoneal dan struktur-struktur retroperitoneal. Baik Meyer dan
kawan-kawan serta Andersson dan Bengmark melaporkan hasil yang
memuaskan dalam penanganan non operasi trauma tumpul hepar dewasa.
Sejak 1988 setidaknya 14 institusi telah menangani 16 atau lebih pasien
dewasa tanpa operasi. Pengalaman secara keseluruhan mencapai 495
pasien, dengan keberhasilan rata-rata 94% dan mean transfusion rate 1,8
unit.

7.1 Kriteria untuk Penanganan Non operasi pada Trauma Tumpul


Hepar
Keberhasilan penanganan non operasi pada trauma hepar
tergantung dari ketaatan dalam seleksi pasien yang meliputi : (1) stabilitas
hemodinamik (2) tidak adanya tanda-tanda peritoneal (3) integritas
neurologi (4) gambaran CT yang tepat dari trauma, tingkat perdarahan
bebas intraperitoneal dan tidak adanya trauma intraabdominal lain (5)
memerlukan tidak lebih dari dua transfusi darah (6) CT scan tampak
kemajuan atau stabilisasi dari waktu ke waktu.
Saat ini, persentase pasien yang mengalami trauma tumpul hepar
yang dirawat secara non operasi tidak diketahui. Diperkirakan lebih dari
50% pasien yang sesuai dengan kriteria akan dapat ditangani dengan cara
ini.
Sebagian besar pasien-pasien yang ditangani secara non operasi
diklassifikasikan sebagai cedera grade I sampai III. Ketidakpastian awal
dalam mengadopsi bentuk pengobatan ini untuk pasien dewasa, membuat
keterbatasan tingkat trauma yang dipertimbangkan aman untuk dirawat
tanpa operasi. Karena alasan tersebut Pachter dan teman-teman serta
Durham dan kolega awalnya membatasi penanganan non operasi mereka
untuk trauma hepar grade I sampai III. Akan tetapi Mirvis dan kawan-
kawan, berdalih bahwa status hemodinamik pasien lebih penting dari
grading trauma (CT scan), dimana status hemodinamik merupakan faktor
yang paling signifikan dalam menentukan intervensi operasi. Baik
Knudson dan kawan-kawan serta Boone dan kolega memperkuat konsep
ini, melaporkan bahwa 23% dan 33% dari pasien mereka diobati secara
non operasi meskipun diklassifikasikan grade IV sampai V. Meredith dan
teman-teman mendapatkan, 21% dari 70 pasien dengan trauma tumpul
hepar yang dirawat tanpa operasi, meliputi 10 dengan cedera grade IV
dan 5 pasien dengan cedera grade V. Trauma grade IV dan V yang
memenuhi semua kriteria untuk penanganan tanpa operasi, tidak
mengharuskan intervensi pembedahan.
Penanganan non operasi trauma tumpul hepar sangat bergantung
pada kemampuan CT scan untuk dapat dipercaya dan secara konsisten
menunjukkan adanya cedera intraabdomen non hepatik yang potensial
menjadi fatal ( pada usus, lien atau diafragma) dimana memerlukan
kewaspadaan setiap ahli bedah. Beberapa laporan mengindikasikan
insiden cedera yang berhubungan dengan intraabdominal yang luput
terdeteksi sebanyak 15%.
Saat ini, keakuratan CT scan dalam menilai tingkat dan beratnya
trauma hepar dipertanyakan. Croce dan Fabian menemukan grading
trauma hepar preoperatif dengan CT scan dihubungkan dengan penemuan
saat operasi hanya pada 16% pasien. Yang paling tinggi adalah insiden
41% dibawah perkiraan, luas trauma hepar pada CT scan dengan yang
didapatkan saat pembedahan. Semua pasien dalam penelitian ini
menjalani pembedahan, beberapa yang layak operasi hanya didasarkan
pada DPL yang positif. Pasien-pasien ini, 41% membutuhkan
pengobatan yang tidak spesifik, dimana 27% ditangani hanya dengan
agent-agent hemostatik topikal. Harus ditekankan disini bahwa keputusan
untuk mengambil tindakan intervensi operasi didasarkan pada stabilitas
hemodinamik pasien tanpa memperhatikan grading CT scan.
Kehilangan darah yang tidak perlu harus dihindari, karena akan
meningkatkan resiko hepatitis atau infeksi HIV. Pemeriksaan fisik serial,
yang dilakukan oleh pemeriksa yang sama sangat penting dikerjakan.
Penanganan non operasi sangat memerlukan tanggung jawab ahli bedah
saat memilih jenis pengobatan ini. Penyembuhan cedera yang signifikan
harus dicatat sebelum pasien dipulangkan. Kesalahan yang paling sering
ditemukan adalah mengulang CT scan pada hari ke 3 atau 4 setelah
trauma dan memulangkan pasien pada hari ke 7 tanpa mengulang
pemeriksaan ini. Tidak bisa dimengerti alasan dari cara ini, sejak pasien
stabil secara hemodinamik tanpa penurunan hematokrit, perubahan besar
pada cedera menjadi lebih baik atau memburuk tidak mungkin terjadi
pada hari ke 3 atau 4. Pada hari ke 7 akan tampak kearah mana cedera
akan menuju, dan keputusan untuk memulangkan pasien akan dapat
dibuat dengan lebih rasional. Yang sama pentingnya adalah komitmen
untuk mengobati pasien secara non operasi seharusnya tidak membuat
keragu-raguan tentang intervensi pembedahan segera, jika diperlukan.

7.2 Evaluasi Pasien dengan Trauma Tusuk Abdomen


Seperti pada trauma tumpul abdomen, pasien dengan luka tusuk
pada cavum abdomen dimana hemodinamiknya tidak stabil, distensi
abdomen atau nyeri abdomen memerlukan intervensi operasi segera tanpa
pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Jika mekanisme trauma adalah
peluru yang menembus cavum peritoneum, cedera viscera dan vaskuler
dapat terjadi pada 96-98% kasus. Meskipun pada pemeriksaan fisik
didapatkan bukti minimal, intervensi operasi dibenarkan karena
kemungkinan cedera yang signifikan sudah terjadi.

VIII. PENANGANAN OPERASI


Pasien-pasien yang menjalani laparotomi akibat trauma seharusnya
dieksplorasi dengan insisi midline. Insisi ini memberikan pemaparan
yang lebih baik dari seluruh hepar dan akses ke semua viscera
intraabdominal dan juga ke semua struktur-struktur retroperitoneal.
Adanya alat-alat bantu penarik mekanis yang dibuat khusus untuk
transplantasi hepar ( retraktor Rochard) telah meminimalkan keperluan
untuk memperluas insisi sampai thorak pada insisi abdomen dalam hal
untuk mendapatkan pemaparan yang cukup. Pada cedera yang melibatkan
vena cava retrohepatik atau vena-vena hepatika utama, insisi midline
diperluas ke kaudal sampai jugular notch, disertai median sternotomi.
Kombinasi dari dua insisi ini memberikan pemaparan yang optimal untuk
penempatan intracaval shunt.
Sebagian besar trauma hepar (70-90%) minor (grade I dan II) dan
sering perdarahan sudah berhenti saat dilakukan laparotomi atau dapat
ditangani dengan jahitan sederhana, elektrokauter atau agent hemostatik
topikal. Penanganan non operasi pada trauma tumpul hepar secara
rasional didasarkan pada penemuan bahwa sebagian besar trauma hepar
tidak memerlukan intervensi operasi untuk hemostasis. Trauma hepar
yang kompleks (grade III –V) seringkali disertai ketidakstabilan
hemodinamik yang diakibatkan oleh perdarahan yang terus menerus.
Perdarahan merupakan satu-satunya penyebab kematian yang paling
cepat pada pasien trauma hepar. Insisi awal pada cavum peritoneum dapat
disertai perdarahan yang terus menerus (profuse hemorrhage), dimana
merupakan tantangan yang berat bahkan untuk ahli bedah yang sudah
berpengalaman. Saat itu diperlukan ketenangan, usaha menghentikan
perdarahan dengan pembedahan definitif adalah respon yang alami dan
dapat dimengerti. Bagaimanapun, tindakan tanpa resusitasi intraoperatif
yang tepat adalah mengundang bencana. Jebakan ini harus dihindari.
Terlepas dari beratnya, sebagian besar trauma hepar dapat ditangani
sementara dengan kompresi manual saat laparotomi. Yang paling penting
dari manuver ini, lebih ditekankan pada memberi tim anasthesi waktu
yang cukup untuk mengoreksi hemodinamik dan asidosis laktat.
Kegagalan untuk mengoreksi hemodinamik dan ketidakstabilan
metabolik seringkali akan menyebabkan henti jantung dan berikutnya
kematian. Selama resusitasi intraoperatif, kompresi manual hepar
dilepaskan pelan-pelan sehingga penilaian yang lebih akurat dari trauma
dapat dikerjakan. Jika perdarahan yang signifikan berlanjut diantara
hepar, portal triad harus dihentikan dengan klem vaskuler yang non
traumatik ( Pringle maneuver).

8.1 Oklusi Portal Triad yang Aman


Batasan dari “warm ischemia” hepar tidak lebih dari 15 sampai 20
menit telah didukung penelitian-penelitian yang dibuat Raffucci tahun
1953. Raffucci beranggapan keliru bahwa hasil-hasil yang didapatnya
pada hewan percobaan anjing akan dapat digunakan pada manusia. Hati
manusia dapat mentoleransi secara rutin periode-periode ischemia
melebihi 20 menit adalah tak terbantahkan. Batas teratas normotermik
ischemia hepar sudah ditetapkan. Laporan-laporan terkini oleh Delva dan
kawan-kawan, Bismuth dan teman-teman serta Huguet dan Gavelli pada
pembedahan hepar elektif mendapatkan data warm ischemia hepar yang
aman dengan mean occlusion times 32,3 , 46,5 dan 67,5 menit. Delva dan
kolega menganalisa dua group pasien, satu diklem silang kurang dari 45
menit (119 pasien) dan lainnya lebih dari 45 menit (23 pasien).
Perbandingan dua group menunjukkan tidak ada perbedaan dalam lama
tinggal pasca operasi, rata-rata gagal hepar atau keseluruhan mortalitas.
Periode tambahan warm ischemia hepar lebih dari 90 menit tidak
menyebabkan gejala sisa (sequelae) yang merugikan.
Kemampuan hepar untuk mentoleransi normotermik ischemia saat
direseksi pada carcinoma, bagaimanapun tidak dapat diramalkan pada
kasus pasien-pasien trauma dengan cedera yang sangat berat. Tiga
perbedaan utama secara teori adalah : (1) kemampuan hepar untuk
mentoleransi normotermik ischemia saat direseksi pada carcinoma
berhubungan dengan berkembangnya pembuluh darah kolateral secara
spontan yang biasanya mengikuti tumor-tumor hepar yang besar tapi
secara jelas tidak ada pada hepar normal yang mengalami cedera, (2)
reseksi hepar elektif yang dikerjakan dengan normotermik ischemia
didasarkan pada pengisian volume maksimal yang terkontrol, biasanya
dititrasi pada cardiac output optimal pasien, suatu situasi dimana
keduanya tidak mungkin dipraktekkan di ruang trauma, (3) Cedera yang
berat, pada pasien trauma hepar komplek yang secara hemodinamik tidak
stabil biasanya mengalami periode hipotensi yang signifikan dan
kemudian hipoperfusi parenchim hepar.

8.2 Metode-metode untuk Memperpanjang Ischemia Normotermik


pada Hepar
Alasan memberikan perlindungan hepatosit sebelum oklusi portal
triad didasarkan studi eksperimental dan klinis yang menunjukkan
ischemia normotermik hepar dapat diperpanjang dengan : (1) hipotermia
regional, dimana secara teori menurunkan ambang batas kebutuhan
energi hepatosit dengan memperlambat metabolisme seluler atau (2) dosis
bolus tunggal (30-40 mg/ kg) methylprednisolone succinate
(Solumedrol). Mekanisme kerja bagaimana steroid memberikan
perlindungan pada hepatosit selama periode ischemia belum seluruhnya
terjelaskan, tapi mungkin sebagian berhubungan dengan kemampuannya
untuk menstabilisasi lisosom dan membran seluler.

a. Hipotermi
Secara klinis, Fortner dkk mencatat hubungan hipotermia dengan
peningkatan toleransi hepar terhadap ischemia. Metode yang
digambarkan oleh Fortner khusus digunakan untuk reseksi hepar elektif
dan sangat tidak efektif digunakan pada pasien-pasien trauma dengan
cedera yang berat. Hubungan antara hipotermia sistemik dan koagulopati
intraoperatif yang berakibat fatal serta aritmia telah lama dipublikasikan.
Hubungan ini menyebabkan keengganan ahli bedah untuk menggunakan
hipotermia topikal sebagai metode untuk memperpanjang durasi ischemia
hepar.Agar tidak terjadi komplikasi-komplikasi hipotermia sistemik,
beberapa manuver harus dilakukan . Sangat penting semua pasien yang
dicurigai mengalami trauma intraabdominal mayor dan memerlukan
intervensi operasi ditempatkan pada selimut berpenghangat sebelum
dilakukan insisi pembedahan. Langkah ini menjaga temperatur sistemik
tetap adekuat. Intraoperatif, probe temperatur digital dimasukkan jauh
didalam diantara parenchim hepar, dengan tujuan temperatur yang
dimonitor pada lokasi yang spesifik bukan merupakan cerminan core
temperatur keseluruhan hepar. Hepar kemudian diisolasi sebanyak
mungkin dari isi cavum abdomen yang lain, thorak dan mediastinum (jika
diperlukan) dengan menggunakan bantalan laparotomi, kemudian
membatasi berkembangnya hipotermia sistemik. Mendinginkan
parenchim hepar dengan ringer lactate es dimulai, sampai tercapai
temperatur 30-32C. Pencapaian tingkat pendinginan pada setiap lokasi
jauh diantara parenchim hepar memberikan sitoproteksi yang adekuat
pada hepatosit di seluruh parenchim hepar. Portal triad kemudian diklem
silang terus menerus sampai perdarahan diantara hepar dapat diatasi.

b. Steroid
Alasan penggunaan steroid dosis tinggi untuk memperpanjang
ischemia hepar didasarkan penelitian Delphin dkk serta Figueroa dan
Delphin. Dengan pemberian methylprednisolone succinate (Solumedrol)
pada binatang percobaan, mereka dapat menurunkan mortalitas dari
100% menjadi 10% saat portal triad dioklusi selama 30 menit. Beberapa
orang menentang penggunaan steroid seperti DeMaria dan kawan-kawan
dimana dikatakan pemberian steroid pada pasien-pasien dengan trauma
sistem saraf pusat memberikan resiko yang lebih besar untuk terjadinya
sepsis pasca operasi. Starzl mengatakan penggunaan steroid adalah terlalu
berlebihan.
Kesulitan terbesar untuk penggunaan rutin baik sebagai hipotermia
topikal atau steroid dosis tinggi (30-40 mg/kg Solumedrol) untuk
memperpanjang ischemia hepar menjadi kekurangan randomized
prospective clinical trial untuk membuktikan keampuhan tiap metode.

8.3 Hepatorhapy dengan Teknik Finger Fracture


Oklusi portal triad dengan klem vaskuler non traumatik, cedera
pada hepar didekatkan dengan cara finger fracture pada parenchim hepar
searah cedera. Kapsul Glisson pertama diinsisi dengan elektrokauter dan
robekannya diperbaiki dengan metode Lin. Pembuluh darah yang
mengalami laserasi dan kandung empedu akan cepat terpapar untuk
diperbaiki atau diligasi langsung. Meskipun pengalaman dengan teknik
finger fracture pada kedua pembedahan hepar elektif dan trauma hepar
telah banyak dilaporkan, penerimaan secara umum dari teknik ini masih
rendah. Ini disebabkan di bidang trauma, insisi parenchim hepar normal
sepanjang bidang non anatomi adalah sangat berbahaya karena resiko
perdarahannya. Patchter dan kawan-kawan melaporkan secara detail
perawatan 128 pasien trauma hepar komplek (grade III sampai V),
dimana dinyatakan 127 pasien (99%) telah dirawat dengan finger fracture
pada parenchim hepar ditempat cedera, hampir selalu sepanjang bidang
non anatomi dan tanpa komplikasi. Diantara 107 pasien dengan cedera
grade III dan IV, teknik ini digunakan dengan angka keberhasilan 94%.
Berdasarkan survei data-data terkini yang didapat dari tiga laporan
berbeda mencakup 3000 pasien dengan cedera yang diklasifikasikan
berdasarkan skala trauma hepar AAST memperkuat penerimaan dari
teknik finger fracture sebagai modalitas pengobatan yang aman pada 43%
pasien. Teknik finger fracture sangat berguna khususnya saat membuka
luka-luka dengan perdarahan aktif dan dalam yang disebabkan trauma
tusuk.
Saat menggunakan teknik finger fracture, dua hal penting harus
diingat : (1) posisi duktus hepatikus utama kanan dan kiri, apakah tidak
cedera karena kurang hati-hati (2) selalu mempertahankan hubungan
parenchim hepar normal, untuk menjaga viabilitas salah satu sisi dari
tempat finger fracture.

8.4 Jahitan Hepar Dalam


Penempatan jahitan hepar dalam untuk mengontrol perdarahan
hepar ( hepatorrhaphy) sangat menarik. Teknik ini terdiri dari
menempatkan matras horizontal dalam multiple atau jahitan massa
simple melalui parenchim hepar normal yang mencakup daerah cedera.
Efek penekanan yang dihasilkan dari pengikatan jahitan yang kuat sering
cukup untuk mengontrol perdarahan. Cara ini memiliki beberapa
kekurangan utama : (1) gagal untuk mengontrol perdarahan yang jauh di
dalam jahitan, dimana sering melibatkan cabang-cabang intralobaris vena
porta, (2) perdarahan persisten dari pembuluh-pembuluh ini dapat
disebabkan oleh hematom intrahepatik atau pembentukan abses dan (3)
daerah-daerah nekrosis dihasilkan dari penekanan ischemik jahitan
mattras horizontal, baik pada permukaan dan di dalam diantara
parenchim hepar. Oleh karena itu teknik ini secara umum telah
ditinggalkan, kecuali dalam keadaan dimana cedera-cedera multipel
mengharuskan perbaikan hepar cepat atau saat koagulopati memerlukan
packing perihepatik dan eksplorasi ulang. Jahitan segera ditempatkan dan
dieratkan, digunakan efek penekanannya dimana kemudian ditinggikan
dengan penempatan bantalan-bantalan laparotomi multipel.

8.5 Debridement
Untuk menghindari komplikasi pasca operasi nekrose hepar dan
bentukan abses perihepatik, jaringan yang mati pada hepar yang cedera
harus dihilangkan. Kriteria yang dapat dipakai untuk mengetahui
viabilitas jaringan adalah adanya perdarahan arteri dari parenchim hepar
yang sehat. Jangan menilai viabilitas parenchim hanya berdasarkan pada
penampakan hepar pada tingkat Glisson’s capsule. Lingkaran dari
parenchim hepar yang viable sedikitnya 5 mm lebarnya sering memberi
kesan yang salah dimana seluruh jaringan dibawahnya tampak viable jika
hanya dilihat dari Glisson’s capsule. Oleh karena itu sangat penting untuk
memeriksa jaringan dibawahnya diantara parenchim hepar sebagai
langkah awal debridement.

8.6 Packing Dengan Omentum Viabel


Kemampuan omentum untuk tamponade oozing vena-vena kecil
maupun perdarahan mayor parenchim hepar sama baiknya dan sudah
pernah didokumentasikan oleh Stone dan Lamb (1975) serta Fabian dkk.
Mortalitas pasca operasi dan rata-rata pembentukan abses dengan teknik
ini adalah 7% dan 8%.
Akan tetapi, pada penelitian menunjukkan peranan omentum pada
laserasi hepar sangat terbatas untuk modalitas pengobatan. Dua
parameter spesifik, kebocoran cairan empedu (bile leakage) dan
penyembuhan laserasi hepar yang diukur dengan sintesa kolagen, juga
dievaluasi dan tidak ada yang ditemukan dipengaruhi penambahan
pedicle omentum yang viable, dibandingkan dengan membiarkan luka
tetap terbuka. Penggunaan teknik finger fracture dimana memisahkan
hepar untuk mendapatkan hemostasis intrahepatik dan berikutnya
debridement parenchim hepar yang non viabel biasanya secara klinis
akan menyebabkan deadspace yang luas. Pilihannya dengan mengisi
deadspace diantara hepar dengan omentum pedicle, yang mendapat
makanan dari pembuluh-pembuluh gastroepiploika kanan dan kiri. Ada
beberapa keuntungan penggunaan pedicle omentum yang viable : (1)
Kemampuan yang baik dari omentum untuk tamponade perdarahan
mayor dan oozing minor, (2) menurunkan kemungkinan berkembangnya
abses dengan pengisian defek-defek yang luas diantara hepar, (3) peranan
omentum sebagai sumber yang kaya makrofag, dimana saat digunakan
pada hepar yang mengalami trauma mungkin akan berguna dalam
melawan sepsis. Disamping itu packing dengan omentum sangat mudah
dikerjakan pada daerah-daerah hepar yang sulit dijangkau seperti postero-
superior dan permukaan inferior dimana jahitan dalam sangat sulit untuk
dikerjakan. Patchter dkk sangat menyarankan penggunaan packing
dengan omentum pada pasien-pasien dengan trauma yang berat.
Saat penempatan pedicle omentum diantara hepar yang cedera
tidak dapat merangsang penyembuhan luka seperti yang diukur dengan
sintesa prokolagen messenger asam ribonukleat (mRNA) dalam model
penelitian, tidak ada yang dapat membantah kesuksesannya saat
digunakan secara empiris pada keadaan klinis.

8.7 Drain
Adanya drain telah diidentifikasi sebagai faktor resiko dalam
perkembangan komplikasi sepsis intraabdomen pada trauma hepar.
Penggunaan drainase rutin pada semua cedera hepar telah dibuktikan
pada Perang Dunia Kedua. Pengalaman selama konflik militer telah
dipraktekkan pada pasien trauma hepar seperti penggunaan Penrose drain
tanpa mempertimbangkan luas cedera atau kecepatan mekanisme trauma.
Jika telah didapatkan hemostasis yang adekuat dan tidak terdapat
kebocoran cairan empedu setelah repair cedera grade I atau II, drainase
tidak diperlukan. Trauma hepar mayor komplek (grade III sampai V),
dengan kata lain hasil disrupsi parenkhim atau laserasi struktur vaskuler
intralobar dan saluran empedu. Cedera-cedera ini seharusnya di drainase.
Penggunaan suction tertutup drain Jackson-Pratt akan menyisihkan darah,
cairan perihepatik dan pengumpulan empedu yang menyertai
pembedahan hepar. Walaupun jumlah darah dan kehilangan empedu
setelah trauma hepar mungkin sedikit, kombinasi dari keduanya jika
ditinggalkan dalam drain akan dapat memicu pembentukan perihepatik
abses.

8.8 Reseksi Hepar


Reseksi hepar dapat dilakukan dengan morbiditas dan mortalitas
minimal saat dilakukan secara berencana (elektif) dibawah kondisi
terkontrol. Reseksi hepar mayor pada trauma membawa banyak
mortalitas. Penelitian tahun 1983 pada 5000 trauma hepar menunjukkan
reseksi hepar hanya dilakukan pada 7,5% kasus dengan mortalitas 52%.
Reseksi hepar mayor pada trauma tampaknya lebih sering
digunakan diluar Amerika. Ahli bedah trauma Amerika jarang melakukan
reseksi hepar. Debridement reseksional (tidak dipertimbangkan reseksi
hepar) setelah hemostasis lebih lazim dilakukan. Analisa pada literatur-
literatur asing mengungkapkan hampir separuh kasus reseksi hepar
dilakukan debridement reseksional dibandingkan reseksi anatomi.
Reseksi hepar mayor seharusnya dikerjakan dengan hati-hati, misalnya
pada : (1) kasus destruksi total parenchim hepar normal, (2) cedera yang
meluas sehingga menghalangi “packing perihepatik”, (3) dimana cedera
sebenarnya memerlukan reseksi dan penyelesaiannya dilakukan dengan
beberapa klem tambahan, (4) kasus dimana reseksi hepar satu-satunya
metode untuk mengontrol perdarahan yang tidak bisa berhenti.

8.9 Mesh Pembungkus


Berdasarkan pengalaman awal yang sukses dengan menggunakan
mesh pembungkus yang dapat diserap dalam mengontrol perdarahan pada
trauma lien, teknik ini dipakai pada hepar. Alasan digunakannya teknik
ini untuk mencapai packing perihepatik tanpa menimbulkan komplikasi
akibat reoperasi untuk mengambil kembali packing dan efek-efek yang
mengganggu peningkatan tekanan intraabdominal baik pada preload
jantung dan fungsi ginjal.
Hal ini memerlukan tamponade yang adekuat tanpa adanya aliran
darah yang melalui porta hepatis atau vena cava. Diperlukan waktu untuk
melihat mesh pada tempatnya pada pasien yang tidak stabil dan
hipotermi. Feliciano berdalil bahwa dalam kondisi yang sama , pasien
lebih baik menjalani packing perihepatik dan pendekatan “jepitan
handuk” (towel clip closure). Keberhasilan prosedur ini meskipun
terbatas memerlukan evaluasi yang cermat untuk penggunaannya di masa
datang.

8.10 Packing Perihepatik


Gauze packing untuk mengontrol trauma hepar seringkali
digunakan pada saat Perang Dunia Kedua. Kemajuan saat ini dibidang
pelayanan pre hospital sudah menekan waktu yang dihabiskan pasien
dilapangan. Pada trauma yang hebat, dimana sering sulit disembuhkan
dengan metode pengobatan konvensional dan seringkali dipersulit dengan
perdarahan hebat, hipotermia dan gangguan koagulasi, packing telah
digunakan sebagai manuver penting untuk menyelamatkan jiwa. Packing
dan rencana re-eksplorasi paling berhasil pada tempat dimana koagulopati
menyulitkan usaha memperbaiki secara konvensional, atau disaat
perdarahan dapat dilokalisir secara tepat sebelum onset koagulopati.
Packing perihepatik hanya digunakan pada 4-5% kasus-kasus
operasi. Indikasi utama packing perihepatik adalah : (1) mulainya
koagulopati intraoperatif, (2) adanya cedera dua lobus (bilobar) yang luas
dimana perdarahan tidak dapat dikontrol, (3) hematom subkapsuler besar
atau meluas atau hematom yang ruptur, (4) kebutuhan untuk mengakhiri
pembedahan karena adanya hipotermia dimana seringkali menyebabkan
ketidakstabilan hemodinamik, dan (5) gagal dengan manuver-manuver
lain untuk mengontrol perdarahan (6) untuk pasien-pasien yang
memerlukan rujukan ke pusat trauma tingkat I (7) cedera pada vena cava
retrohepatik atau vena-vena lain pada kasus-kasus terseleksi.

a. Teknik Packing Perihepatik


Teknik untuk packing perihepatik memerlukan lipatan Steri-Drape
dengan pita perekat yang dapat dilepaskan dan ditempatkan langsung
diatas permukaan hepar. Bantalan laparotomi multipel kemudian
diletakkan diatas Steri-Drape sampai sebagian diafragma ipsilateral dapat
dijangkau. Penempatan plastik Steri-Drape diantara hepar yang trauma
dan bantalan laparotomi memberikan dua kegunaan. Pertama, akan
menghilangkan perdarahan yang seringkali terjadi saat bantalan
laparotomi atau gulungan gauze menguliti kasar permukaan hepar.
Kedua, efek tamponade pada pack secara signifikan dikurangi saat basah,
plastik Steri-Drape membantu merawat pack menjadi relatif kering,
dimana sangat penting jika teknik ini digunakan.
Harus ditekankan bahwa memasukkan pack tanpa pandang bulu
dan terlalu banyak adalah kontraindikasi, karena menyebabkan
peningkatan tekanan intraabdominal hebat ( abdominal compartment
syndrome). Sindrom klasik bila disertai distensi abdomen, penurunan
tekanan puncak saat inspirasi (peak inspiratory pressure) pada kontrol
ventilasi mekanis, dan oligouria oleh karena aliran keluar vena dari ginjal
menjadi menurun. Kecurigaan klinis jika hasil konfirmasi tercatat tekanan
intra abdomen 25 mmHg.
Usaha melakukan packing seringkali sama dengan situasi yang
menakutkan. Dalam keadaan ini pilihannya adalah menutup dengan cepat
abdomen dengan jepitan handuk (towel clips) dimana penutupan ini
memerlukan waktu beberapa menit dan mengirim pasien ke pelayanan
gawat darurat dimana penanganan dapat optimal, dan dengan mudah
dilakukan reoperasi untuk mengeluarkan pack.

b. Waktu Mengeluarkan Packing


Waktu yang optimal untuk mengeluarkan packing perihepatik
masih menjadi bahan perdebatan, sebaiknya diperhitungkan keadaan
pasien seperti hipotermia, asidosis dan koagulopati. Tidak adanya
abdominal compartment syndrome dini, packing perihepatik biasanya
diangkat antara 48 sampai 72 jam setelah dimasukkan. Packing
perihepatik berhubungan dengan faktor resiko terjadinya sepsis
perihepatik pasca operasi.

8.11 Ligasi Arteri Hepatika Selektif


Tingginya tingkat saturasi oksigen pada vena porta manusia selama
tidak disertai dengan bakteri dan banyaknya aliran arteri kolateral,
memungkinkan dilakukannya ligasi arteri hepatika tanpa menimbulkan
kerusakan fungsi hepar atau nekrosis hepar.
Alasan-alasan menurunnya penggunaan ligasi arteri hepatika
selektif adalah : (1) tidak perlu pada sebagian besar trauma hepar sejak
hal ini dapat diobati dengan metode-metode hemostasis intralobular yang
lebih selektif, (2) tidak efektif dalam mengontrol perdarahan tidak dari
cabang lobaris dari vena porta, atau dari vena-vena hepatika mayor atau
cabang-cabang intrahepatiknya, (3) penggunaan ligasi arteri hepatika
pada pasien hipotensi, berakibat penurunan perfusi hepar, pada akhirnya
membuat hepar cukup ischemik sampai menjadi nekrosis dan sepsis, (4)
54% mortalitas terjadi pada pasien-pasien dimana ligasi arteri hepatika
gagal mengontrol perdarahan. Walaupun ligasi arteri hepatika dapat
dilakukan dengan aman secara berencana, pada trauma hepar sebaiknya
dibatasi.
IX. Bahan-Bahan Hemostatik Tambahan
Bahan hemostatik topikal seperti, “Selulose Teroksidasi yang
Diperbaharui (Oxidized regenerated cellulose)” ( Oxycel, Becton
Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey ), microfibrillar collagen
hemostat (Avitene, Med Chem Products Inc, Woburn, Massachusetts ),
dan Instat (Johnson & Johnson, Raritan, New Jersey) sangat berguna
dalam hemostasis disaat perdarahan mayor telah terkontrol. Bahan-bahan
ini sering ditempatkan pada permukaan hepar yang kasar dan ditekan
secara manual dengan bantalan laparotomi selama lebih dari 15 menit.
Setelah tekanan dilepaskan permukaan hepar yang kasar diteliti untuk
melihat perdarahan yang berlanjut, saat itu biasanya dikontrol dengan
jahitan tambahan. Seringkali, bila perdarahan sudah teratasi, bahan-bahan
hemostatik ditinggalkan didalam tanpa diganggu.
Untuk trauma-trauma yang lebih ringan ( grade I dan II), bahan-
bahan hemostatik topikal sering mencukupi sebagai bahan tunggal untuk
mengontrol perdarahan superfisial sehingga drainase tidak diperlukan.

9.1 Lem Fibrin


Lem fibrin adalah campuran non autolog, konsentrat fibrinogen
dan faktor-faktor pembekuan dimana ditambahkan aprotinin, inhibitor
poten fibrinolisis. Menimbulkan koagulan, saat digunakan pada
permukaan hepar yang kasar dan oozing, sangat efektif dalam
menghentikan perdarahan. Keuntungan yang paling besar dari koagulan
hemostatik ini efektifitasnya baik pada trauma-trauma hepar superfisial
maupun jika terdapat celah yang dalam pada parenchim hepar. Bahan ini
juga dapat digunakan jika terdapat koagulopati berat. Lem fibrin juga
dapat disemprotkan ketempat yang mengalami trauma, atau seperti yang
disarankan Hauser disuntikkan ke dalam parenchim dimana efektifitasnya
sebagai bahan hemostatik meningkat. Pada cedera-cedera yang dalam dan
sulit dijangkau akan menjadi menarik untuk menyuntikkan lem fibrin
langsung ke dalam parenchim hepar yang mengalami cedera.
Berguer dan kawan-kawan melaporkan terjadinya hipotensi
temporer pada 2 pasien yang berhubungan dengan penggunaan lem fibrin
yang ditempatkan pada trauma hepar yang dalam. Pada penelitian
selanjutnya, menggunakan model sapi, ditemukan dapat menimbulkan
kolaps kardiovaskuler saat disuntikkan thrombin intravena (diperkirakan
sebagai bahan yang mendorong terbentuknya lem) , diperoleh hasil yang
hampir sama seperti pada 2 pasien yang menderita reaksi-reaksi yang
merugikan akibat lem tersebut. Komplikasi seperti sepsis intraabdomen
dan perdarahan, jarang dilaporkan. Lem fibrin belum disetujui oleh US
FDA untuk penggunaan rutin.
X. KOMPLIKASI

10.1 Perdarahan Berulang


Perdarahan pasca operasi setelah hari kedua cedera adalah
komplikasi yang tidak lazim pada trauma hepar. Komplikasi ini,
tergantung dari beratnya trauma, seharusnya terjadi tidak lebih dari 2-7%
pasien-pasien yang diobati. Manifestasi perdarahan pasca operasi
bervariasi dari yang nyata, perdarahan cepat dari drain intraperitoneal
sampai distensi abdomen parsial disertai penurunan hematokrit dengan
atau tanpa periode hipotensi. Perdarahan berulang selalu merupakan
tanda hemostasis intraoperatif yang tidak adekuat, dimana disebabkan
oleh low grade disseminated intravascular coagulation (DIC) yang dipicu
oleh transfusi intraoperatif yang berlebihan. Reoperasi untuk mengontrol
perdarahan yang berasal dari hepar yang cedera harus dilakukan dengan
cepat, tetapi sebaiknya setelah koreksi jika ada asidosis, hipotermia dan
gangguan koagulasi. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil,
penundaan operasi tidak dibenarkan, resusitasi intraoperatif dan kompresi
manual pada hepar yang cedera dapat mengontrol krisis perdarahan
secara adekuat. Pada saat reoperasi tidak dibenarkan tindakan konservatif,
ditunjukkan dengan optimisme bahwa perdarahan akan berkurang dengan
kompresi saja atau dengan penempatan strategis jahitan mass besar dan
kemudian mengidentifikasi sumber perdarahan tanpa ragu-ragu.
Perdarahan arteri persisten yang berasal dari dalam diantara
parenchim hepar, dimana hepatotomi lanjut dapat memotong struktur–
struktur vaskuler besar atau kandung empedu hepar, mungkin dapat
dikontrol dengan ligasi arteri hepatis ekstralobar (satu dari beberapa
indikasi penggunaannya). Jika pencarian gagal untuk menemukan sumber
perdarahan, koagulopati yang berhubungan dengan transfusi seringkali
sebagai penyebab perdarahan. Dalam keadaan seperti ini, packing
perihepatik dan rencana re-explorasi pada hepar yang cedera harus
secepatnya dilakukan. Bila pasien sangat tidak stabil untuk segera
dilakukan reoperasi setelah dibuat diagnosis awal perdarahan berulang,
harus dipertimbangkan untuk melakukan angiografi dan embolisasi
selektif pembuluh penyebab perdarahan.

10.2 Hemobilia

Hemobilia adalah komplikasi yang sangat jarang dan tidak lazim


terjadi pada trauma hepar. Bilamana parenchim hepar telah dilanggar, ada
kemungkinan perkembangan berikutnya hemobilia. Mekanisme invasif
hemobilia mencakup prosedur-prosedur diagnostik ( biopsi hepar,
manipulasi-manipulasi terapeutik), penempatan kateter drainase bilier
perkutaneus, trauma pada hepar sendiri atau cedera-cedera yang
disebabkan oleh penempatan jahitan-jahitan hepar dalam secara “blind”
untuk mengontrol perdarahan hepar. Hampir 30% pasien-pasien
hemobilia menunjukkan trias klasik dari perdarahan, nyeri kolik kwadran
kanan atas dan jaundice. Tanda dan gejala terjadi paling cepat hari
keempat setelah trauma atau dapat muncul sebulan kemudian. Secara
diagnostik, hemobilia terbukti sulit dipahami, sejak perdarahan intermiten
gastro-intestinal atas tanpa sumber yang jelas dimana hanya menunjukkan
gejala. Sekali anatomi vaskuler telah dikonfirmasi dengan angiografi,
pengobatan paling baik dengan embolisasi pembuluhnya ( dengan coil
besi, Gelfoam atau lem akrilat).

10.3 Hiperpireksia
Peningkatan temperatur sampai 38-39C sering tercatat pada
beberapa hari pertama pasca operasi pada pasien dengan trauma hepar
kompleks. Awalnya, demam ini, dimana sering berlangsung untuk
beberapa hari, diperkirakan disebabkan oleh perubahan mikroatelektasis
diantara parenchim paru-paru. Karena pendeknya durasi hiperpireksia,
seringkali tidak lebih dari 3-5 hari, sehingga sedikit diberi perhatian. Pada
tahun 1988 Cogbill dan rekan-rekan, menganalisa hasil 1335 pasien
dengan trauma hepar. Diantara 129 pasien yang terdiri dari Class III, IV
atau V trauma hepar, 64% febris pada periode awal pasca trauma. 11%
dari pasien ini menunjukkan hiperpireksia berat dengan temperatur
melebihi 39C selama 3 hari, dimana 63% diklassifikasikan sebagai
hiperpireksia sedang dengan temperatur lebih dari 38C selama 3 hari.
Setelah dianalisa 79% pasien yang diklassifikasikan hiperpireksia berat
adalah pasien yang telah mengalami trauma tumpul. Mekanisme yang
tepat dari fenomena ini tidak diketahui. Hipotesa kejadiannya termasuk
cascade yang diawali ischemia pada hepar yang mengalami trauma,
resorpsi parenchim hepar yang rusak ke dalam sistem vena dan kemudian
timbul febris.

10.4 Abses Intra-abdomen


Penyebab terbanyak dari morbiditas dan mortalitas lanjut pada
trauma hepar komplek adalah pembentukkan abses subphrenik,
intrahepatik atau intraabdominal. Sepsis perihepatik, terutama pada
pasien dengan multipel trauma, membutuhkan lingkungan yang
diperlukan untuk perkembangan septik shock, ARDS dan gagal organ
multipel. Walaupun mekanisme bagaimana komplikasi ini terjadi, baik
penyebab maupun efeknya sejauh ini dihindari, semuanya jelas
berhubungan dengan depresi myokard, insuffisiensi renal dan pulmonal
serta DIC, dimana sering berakhir dengan kematian.
Bermacam-macam faktor resiko telah diidentifikasi sebagai
penyebab berkembangnya abses pasca operasi setelah trauma hepar.
Pasien-pasien dengan risiko tertinggi untuk berkembang menjadi sepsis
pasca operasi yang menyertai trauma hepar komplek adalah yang
memerlukan transfusi multipel, mempunyai hubungan dengan trauma
colon, mempunyai drainase terbuka dan menunjukkan tanda-tanda
perdarahan persisten setelah pembedahan. Jumlah rata-rata pembentukan
abses disekitar dan diantara hepar dapat dihilangkan secara bermakna jika
dilakukan hemostasis, debridement yang adekuat dari parenchim hepar
yang non viabel dan adanya suction drainase terbuka.

10.5 Fistula Bilier


Kebocoran cairan empedu dari radikal-radikal bilier yang
mengalami laserasi sering pada trauma hepar, dilaporkan rata-rata
kejadiannya cukup rendah, bervariasi 1-5 %. Karena terisolasi,
ekstravasasi cairan empedu dari laserasi radikal-radikal bilier
intraparenchimal jarang menjadi perhatian, dan dapat ditangani dengan
drainase yang adekuat. Kebocoran cairan empedu perihepatik
didokumentasikan dengan teknik imaging nuklir (hepatic imino diacetic
acid (HIDA) dan berhubungan dengan peningkatan resiko abses
intraabdominal dan perihepatik.
Drainase bilier melebihi 50 mL perhari selama lebih dari 14 hari
sudah menunjukkan adanya fistula bilier. Drainase bilier yang berlanjut
lebih dari 2 minggu sulit untuk diabaikan, oleh karena itu pencatatannya
menjadi lebih akurat dibanding drainase bilier yang diserap spontan
dalam waktu yang lebih singkat. Rata-rata kejadian fistula bilier yang
pernah dilaporkan bervariasi 7-10%. Pasien-pasien dengan trauma hepar
komplek grade III dan IV cenderung mengalami komplikasi ini.
Intraoperatif adanya warna cairan empedu setelah dilakukan hemostasis
dianjurkan mencari dengan teliti sumber cairan empedu yang menggangu.
Radikal-radikal bilier sekunder dan tertier sering tertarik masuk ke dalam
hepar dan sulit dideteksi meskipun sudah dicari dengan teliti. Oleh
karenanya, dianjurkan menggunakan suction drainase tertutup untuk
menghindari akibat-akibat penumpukan cairan empedu intra dan
perihepatik yang tidak terdrainase. Adanya drainase yang adekuat, aliran
bebas cairan empedu kedalam duodenum dan tidak adanya obstruksi
distal, sebagian besar fistula bilier akan menutup secara spontan.
Modalitas diagnostik yang paling non invasif dan langsung untuk
mengetahui lokasi sumbernya adalah “fistulogram”. Dua situasi yang
paling sering memerlukan tindakan operasi adalah identifikasi fistulografi
dari laserasi duktal minor disertai obstruksi distal dan disrupsi ductal
mayor meskipun tanpa obstruksi distal. Sekali keputusan telah dibuat
untuk mengobati dengan pembedahan, pemasangan stent perkutaneus
transhepatik pada kantung empedu yang mengalami laserasi adalah
manuver preoperatif yang penting. Pemasangan stent transhepatik juga
memberikan kantung empedu yang mengalami laserasi untuk sembuh.
Stricture pada kantung empedu yang sudah sembuh, yang awalnya
ditangani dengan pemasangan stent perkutaneus, sekarang telah ditangani
dengan cara baik dilatasi balon perkutaneus atau penempatan self-
expanding stainless steel endoprosthesis.

10.6 Fistula Arteri-Vena Porta


Fistula arteri-vena porta adalah lesi yang jarang diketemukan yang
hampir selalu disebabkan oleh cedera traumatik dimana baik arteri dan
vena sudah mengalami laserasi. Bila dicurigai adanya fistula arteri-vena
porta, angiografi celiac adalah prosedur diagnostik dan therapeutik
pilihan yang disarankan. Fistula arteri-vena porta yang tidak diobati dapat
timbul pada hipertensi porta dan perdarahan varises, akibat peningkatan
yang mencolok aliran darah melalui vena porta. Perdarahan
gastrointestinal dari mukosa yang oedem adalah efek yang umumnya
terjadi pada fistula dan dapat muncul dengan sendirinya diantara 6 bulan
trauma.
Lesi-lesi sentral yang besar atau lesi-lesi pada portal triad
memerlukan pengobatan definitif, terbanyak adalah embolisasi dengan
panduan radiologi. Tindakan operasi dikerjakan jika embolisasi
angiografi mustahil dilakukan. Pendekatan (approach) yang disarankan
untuk meligasi semua pembuluh darah-pembuluh darah yang memberi
makanan sebelum ekstirpasi lesi.

10.7 Hematom Subkapsuler dan Intrahepatik


Penanganan hematom subkapsuler dan intrahepatik dimana sering
merupakan hasil trauma tumpul, masih menjadi kontrovesi. Cheatam dkk
serta Richie dan Fonkalsrud memprediksi jika diagnosis dapat dibuat
pada saat preoperatif penanganan non operasi dapat dilakukan dengan
aman. Gies dkk tanpa melihat keuntungan CT scan, menganjurkan
operasi dekompresi didasarkan pada rata-rata kegagalan 40% pada 6 dari
15 pasien hematom yang diobservasi. Pada penelitian yang lebih cermat,
hanya 2 dari 6 yang gagal memerlukan operasi untuk perdarahannya,
dimana sisanya dioperasi oleh karena abses hepar. Di era dimana
intervensi radiologi sangat tinggi, sebagian besar dari semua komplikasi
ini telah dapat ditangani secara perkutaneus dibandingkan dengan
celiotomi.
Kriteria untuk intervensi operasi selama observasi non operasi pada
hematom subkapsuler dan intrahepatik : (1) adanya bukti perdarahan
yang berlanjut, (2) ekspansi progresif hematom pada CT scan, (3) tanda-
tanda sepsis, dan(4) deteriorasi yang terlihat pada tes-tes fungsi hati.

XI. MORTALITAS
Oleh karena sebagian besar trauma hepar adalah minor (Grade I
dan II) mortalitas keseluruhan dari trauma hepar mendekati 10-15%.
Sebagian besar kematian segera (lebih dari 50%) disebabkan oleh
perdarahan dan pada periode lanjut pasca operasi oleh karena sepsis.
Trauma tumpul hepar menjadi lebih mematikan dan lebih sulit untuk
ditangani dibandingkan trauma tusuk. Penanganan non operasi pada
trauma tumpul hepar memperbesar penurunan mortalitas dimana dapat
dihindari prosedur operasi yang kompleks dan berbelit-belit.

DAFTAR PUSTAKA

Anonyme, Liver Injury- Trauma Handbook. Stony Brook University


Hospital and Health Sciences Center.ht. akses tgl 25-12-2004

Alonso, M., Brathwaite, C., Garcia, V., Patterson, L., Scherer, T.,
Stafford, P. et all. 1998. Patient Management Guidelines For Non-
Operative Management of Blunt Injury to the Liver and Spleen. Eastern
Association for the Surgery of Trauma, akses 25-12-2004

Beckingham, I.J. 2001. Liver and Pancreatic Trauma. Look Smart’s


FindArticles- British Medical Journal, akses 25-12-2004

EAST Practice Management Guidelines Work Group. 2000. Practice


Management Guidelines for The Nonoperative Management of Blunt
Injury to the Liver and Spleen. Winston-Salem (NC) : Eastern
Association for the Surgery of Trauma (EAST), 33. akses 25-12-2004

Estourgie, S.H., Werken, C.V.D, Leenen, L.P.H. 2002. The Efficacy of


Gauze Packing in Liver Trauma: an Evaluation of the Management and
Treatment of Liver Trauma. European Journal of Trauma, 3 : 190-195

Gupta, S.S., Ahluwalia, S.M., Anantharam, P. 1990. Liver trauma


(management in 105 consecutive cases). Journal of Postgraduate
Medicine, 36: 131-5

Khan, A.N. 2004. Liver Trauma. Available from : http://. www.


eMedicine. com/ akses 25-12-2004
Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V. 2000. Liver and Biliary Tract
Trauma. Trauma. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 4 : 633-680

Moore, E.E., Mattox, K.L., Feliciano, D.V. 2003. Liver and Biliary Tract
Trauma. Trauma Manual. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division,
240-248

Moore, K.L., Dalley, A.F. 1999. Liver. Clinically Oriented Anatomy.


Lippincott- Willkins Publishers, 4 : 263-272

Neal, D.D., Moritz, M.J., Jarrell, B.E. 2000. Liver, Portal Hypertension,
and Biliary Tract. The National Medical Series for Independent Study-
Surgery, 4 : 259-268

Peitzman, A.B., Rhodes, M., Schwab, C.W., Yealy, D.M. 1998. Liver. The
Trauma Manual. Lippincott-Raven Publishers, 248-255

Scaletta, T.A., Schaider, J. J. 2001. Abdomen : Blunt. Emergent


Management Of Trauma. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, 2 :
191-212