LAMPIRAN PERJALANAN DINAS

Tiba di : Tiba di :
Hari / : Hari / :
Tanggal Tanggal

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

Tiba di : Tiba di :
Hari / : Hari / :
Tanggal Tanggal

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

Tiba di : Tiba di :
Hari / : Hari / :
Tanggal Tanggal

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.
Telah Tiba :
Telah Di Periksa dengan Keterangan bahwa
Kembali di : :
Hari / : perjalanan tersebut atas perintah dan
Tanggal
semata-mata untuk kepentingan pekerjaan
dimaksud dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

(...................................) (...................................)
Direktur Direktur